Глава 6. Возможности комбинированной терапии

Основы современной медикаментозной терапии психических расстройств при эпилепсии складывались в 1950-1960-е годы в связи с широким внедрением в практику новых противоэпилептических и психотропных средств.

В последующие три десятилетия совершенствовались методы медикаментозного лечения эпилепсии. Одним из результатов исследований явилось установление влияния различных противоэпилептических средств на психическое состояние пациентов и, в частности, обоснование концепции альтернативного психоза (Н. Landolt, 1953, и др.).

Среди побочных действий традиционных и новых противоэпилептических препаратов отмечаются седативный эффект, сонливость, раздражительность, головные боли и другие. Например, по данным П. А. Темина и соавт. (1997), до 10 % пациентов, принимающих вигабатрин, могут иметь «резкие перепады настроения, и иногда депрессию».

По мнению К. Вольфа (1992), в связи с резким в последние годы увеличением числа противоэпилептических средств требуется разработка современных подходов к рациональному медикаментозному лечению эпилепсии, поскольку маловероятно, что применение других методов терапии (хирургическое лечение эпилепсии, электростимуляция и др.) изменит тенденцию в ближайшем будущем.

Влияние старых и новых применяемых антиэпилептических средств на формирование когнитивно-нейропсихологических дисфункций у детей Н. Mayer и соавт. (1997) считают фактором не менее значительного риска, чем припадки и субклинические нарушения электрической активности мозга.

К. Вольф (1997) при обосновании стратегии лечения эпилепсии рекомендует в первую очередь учитывать терапевтический эффект антиконвульсантов. Хотя все они оказывают тормозящее воздействие на активность мозга: одни - посредством снижения возбуждения в коре, другие - путем усиления процессов ингибирования в мозге, - при лечении больного нужно стремиться лишь к подавлению избыточного возбуждения в мозге, не оказывая при этом влияния на нормальный баланс между процессами возбуждения и торможения в коре. Как на наиболее частый (11 % случаев) побочный эффект вигабатрина у детей автор указывает, например, на наличие у них гиперкинезии.

A. Izmeth (1997) полагает в этой связи необходимой во всяком случае лечения эпилепсии оценку у пациентов «адекватности поведения, внимания, активности, неутомимости, самопомощи, сна и настроения».

R. G. Beran и соавт. (1997) сообщают о чрезвычайно специфическом синдроме агрессивного поведения, провоцируемого ламотриджином - у пациентов с эпилепсией и задержкой развития. Т. Betts и соавт. (1997) - о «депрессивных расстройствах» и «параноидных психозах» у больных в период лечения топираматом. U. M H. Klumpers и соавт. (1997) - о рекуррентном постпароксизмальном психозе у пациента на фоне пятилетнего лечения вигабатрином. I. M Ravnic и соавт. (1997) - о проявлениях каталепсии и негативизма у больного эпилепсией, лечившегося этим же препаратом. По данным F. Monaco (1997), вигабатрин является причиной поведенческих и психотических симптомов у 3,4 % взрослых и у 6 % детей с эпилепсией, лечащихся большими дозами препарата.

Ряд исследователей связывает появление психических расстройств у пациентов с резистентностью проводимой противоэпилептической терапии, в том числе и новыми препаратами, достигающей 20-30 % (A.

Cerullo и соавт., 1997; P. Dodd и соавт., 1997; A. Horvath, 1997; S. S. M Jawad и соавт., 1997; P. Veggiotti и соавт., 1997; D. Schmidt и соавт., 2002; S. Arroyo и соавт., 2002).

Проводятся исследования, в процессе которых когнитивные эффекты традиционных и новых противоэпилептических средств оцениваются с использованием нейропсихометрических тестов (L. С. Hartlage и соавт., 1980; К. J. Meador, 1997; А. О. Ogunrin, 1997, и др.)

К настоящему времени известны (А. Максутова, В. Фрешер, 1998; М Я. Киссин, 2009; В. В. Сойко, 2009; R. G. Beran и соавт., 1998; S. I. Johannessen, 2011; A. Khan и соавт., 1999; E. H. Kossoff и соавт., 2001; J. W. A. S. Sander и соавт., 1991; и др.) следующие негативные влияния противоэпилептических препаратов на психику больных эпилепсией.

Барбитураты. - Степень седативного влияния различна и у некоторых пациентов может проявляться при весьма низких дозировках. Страдает краткосрочная память. У детей возможно гиперактивное поведение с агрессивностью и раздражительностью, у взрослых и пожилых - проявления депрессии, сонливости, летаргия, депрессия, атаксия.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин). - Атаксия, сонливость, усталость. У некоторых пациентов отмечаются черты агрессивности в поведении, психозы.

Фенитоин (дифенин). - Утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, поведенческие расстройства, расстройства влечений, сонливость, бессонница, нервозность, тремор, анорексия, психоз.

Препараты вальпроевой кислоты. - В дозах, превышающих среднетерапевтические, оказывают отчетливое седативное действие. Реже - вызывают преходящие проявления агрессивности. При длительном применении вальпроатов возможно развитие «вальпроевой энцефалопатии» с тремором, атаксией и расстройствами сознания.

Сукцинимиды. - В некоторых случаях при повышении дозировок бра-дифрения, либо повышенная раздражительность, страхи, агрессия, анорексия. В редких случаях - развитие психоза.

Бензодиазепины. - Утомляемость, физическая и психическая слабость на фоне некоторой заторможенности, у детей - эпизоды раздражительности и гиперактивного поведения.

Вигабатрин. - Наиболее часты утомляемость, психическая и физическая слабость, раздражительность и агрессивность, у некоторых пациентов проявления депрессии. Чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы. В редких случаях - «вигабатриновая энцефалопатия» с признаками измененного сознания.

Ламотриджин. - Редко преходящие проявления агрессии, ажитации; сонливости или бессонницы, анорексии, утомляемости, раздражительности, тремора, атаксии, импульсивности, непоседливости, эпизоды спутанности сознания, психозы.

Фелбамат. - Седативное действие, раздражительность, утомляемость, депрессии.

Габапентин. - Депрессии, раздражительность, беспокойство, утомляемость, нарушения мышления, амнезия, изменения аппетита, расстройства сна, тревога, тремор, атаксия, импотенция.

Окскарбазепин. - Агрессивность, утомляемость, обнубиляция, нарушения концентрации внимания, расстройства сна, страхи, депрессии, психическая лабильность, ажитация, амнезия, астения, атаксия, тремор.

Тиагабин. - Слабость, утомляемость, раздражительность, нарушения концентрации внимания, нарушения памяти, пониженное настроение, эмоциональная лабильность, психозы.

Tiagabine. - Weakness, fatigue, irritability, the disturbance of the concentration of attention, disturbance of memory, the lowered mood, emotional lability, psychoses.

Топирамат. - Слабость, утомляемость, психозы, депрессии, спутанность сознания, нарушения концентрации внимания, замедление ассоциативных процессов, амнезия, эмоциональная лабильность, страхи, раздражительность.

Леветирацетам. - Сонливость, головокружение, анорексия, атаксия, астенический синдром, тремор, амнезия, агрессия, ажитация, депрессия, тревога, психозы.

Зонисамид. - Сонливость, атаксия, анорексия, ажитация, раздражительность, депрессии, психозы.

Лакосамид. - Сонливость, тремор, сниженная координация, депрессия, усталость.

Руфинамид. - Сонливость, бессонница, анорексия, тревога.

Стирипентол. - Потеря аппетита, заторможенность, когнитивное снижение, атаксия, агрессия, анорексия, расстройства сна, возбудимость, гиперкинезия, раздражительность.

Мы придерживаемся взгляда, согласно которому понятие альтернативного психоза должно использоваться только в явных случаях «замены» припадка психозом в результате терапевтического воздействия, но никак не в более широком смысле. Как показали наши исследования, при оценке динамики и особенностей чередования синдромов при эпилепсии, в том числе и при многолетнем ее медикаментозном лечении, необходимо исходить из того, что вслед за личностными изменениями по так называемому эпилептическому типу, являющимися наиболее ранним дифференциально -диагностическим признаком, у больных наступает период активного развития пароксизмального синдрома, а этот последний сменяется у них периодом преобладания в клинической картине болезни психотических расстройств, которые нередко, в свою очередь, уступают место стадиям формирования эпилептической деменции.

Каково влияние регулярной противоэпилептической терапии на формирование подобного стереотипа развития эпилептической болезни - ответ на этот вопрос может быть, вероятно, получен в ходе специальных исследований.

Целью настоящей главы является изучение возможностей комбинированного лечения эпилепсии с использованием противопароксизмальной терапии, психофармакотерапии, психотерапии и социотерапии.

Сочетание противосудорожного (М David и соавт., 1953) и антипсихотического (J. Delay и соавт., 1953) эффектов аминазина с самого начала его применения привлекало внимание многих исследователей. При острых эпилептических психозах J. Delay и соавт. (1953) рекомендовали применение препарата одновременно с физическим охлаждением. Эффективным было применение аминазина при эпилептическом делирии, кататоническом возбуждении и различных других формах острого эпилептического психоза (Т. А. Невзорова, 1960; Е. С. Ремезова, 1965, и др.). Рекомендовалось использование аминазина для потенцирования действия барбитуратов в целях сглаживания и предупреждения эксплозивности у больных (Н. П. Стаценко, 1961; В. С. Поздняков, 1963, и др.).

При лечении больных предлагалось комбинировать аминазин с антидепрессантами и транквилизаторами (В. П. Беляев, 1964; Л. П. Лобова и Т. А. Доброхотова, 1964; В. С. Поздняков, 1967 и др.). Действие антиконсультантов противопоставлялось эффективности хлорпромазина и этаперазина при лечении галлюцинаторно-параноидных состояний и кататонических проявлений (Т. Negishi, 1965; В. С. Поздняков, 1967). Эффективным при лечении эпилептических психозов признавалось сочетание карбамазепина с аминазином, тизерцином или галоперидолом (Т. А. Невзорова, 1960, и др.).

Если все же учесть, что в России на протяжении многих десятилетий преобладающее число больных эпилепсией, находящихся под наблюдением участкового психиатра, принимают активное медикаментозное лечение так называемыми противосудорожными препаратами и первоначальный смысл понятия альтернативного психоза в значительной мере сохраняет свое значение, единственно адекватным методическим подходом к проверке правомерности существования данного понятия следует признать клиническое исследование.

Для ряда работ периода 1970-1980-х годов было характерно стремление обобщить многолетнюю практику активного лечения эпилептических психозов, найти новые методы к лечению терапевтических резистентных случаев. Для преодоления многообразных переплетающихся между собой обратимых и необратимых синдромов в качестве обоснованного терапевтического подхода к решению проблемы предлагалось комбинированное лечение (L. Diehl и Н Heimchen, 1973). Как прогностически неблагоприятные в плане терапевтического прогноза оценивались случаи сочетания большого полиморфизма припадков с транзиторными и особенно с затяжными психотическими состояниями (Е. С. Ремезова, 1974; В. P. Hermann и соавт., 1982). В качестве соответствующей профилактической меры использовалось взаимное потенцирование и длительное применение противосудорожных и психотропных средств в малых и средних дозах (Р. Г. Голодец, 1971; О. З. Голубков и Р. Г. Гисматулина, 1971; A. Stoudemire и соавт., 1983).

Например, в связи со снижением эффективности карбамазепина после 1,5-2 лет его непрерывного применения рекомендовалось для лечения депрессивно-ипохондрических состояний комбинировать этот препарат со смесью Серейского, люминалом, гексамидином, хлораконом, препаратами брома, седуксеном, тазепамом, элениумом, тизерцином (Р. Е. Гальперина и соавт., 1971; М. В. Левин и соавт., 1971), амитриптилином (Н. Н Андреева, 1972), либо назначать его в качестве добавочного средства к основному противосудорожному лечению (В. Ф. Лексикова, 1971; V. Below, 1973; Л. Я. Висневская 1976).

С учетом возможности развития психоза в период прекращения припадков

предусматривалось наряду с противосудорожными средствами длительное применение психотропных препаратов (Н Heimchen, 1973; 3.Д. Гаврилюк, 1981; D. Blumer, 1982, и др.). В частности - триптизола и лептрила (Р. Г. Голодец, 1971; Ю. И. Афанасьев и соавт., 1972), нейлептила (В. К. Каубиш и соавт., 1971), мезоридазина (Ю. И. Афанасьев, 1975), нитразепама (М. Ш. Вольф и соавт., 1973; J. Huszar и соавт., 1973), хлорметиазола (Н. Gebelt, 1973), сультиама (J. Huszar и соавт., 1973, и др.), мельперона (S. Kosanic, 1979).

При затяжных эпилептических психозах указывалось на возможность достижения различного качества терапевтических ремиссий при массивном нейролептическом воздействии (А. Р. Мердеев и соавт., 1972, и др.), сочетании сульфозина и инсулиншоковой терапии (Н. О. Нарбутович, 1972), удалении структур миндалевидного и частично гиппокампального комплекса височной доли (Б. М. Рачков и В. А. Федоренкова, 1978; Н. М. Панченко и соавт., 1982).

Р. А. Харитоновым и соавт. (1976) и О. З. Голубковым и соавт. (1981) были разработаны схемы лечения эпилептических психозов в случаях резистентности последних

к медикаментозной терапии. При неэффективности противоэпилептических

и антипсихотических средств назначалось, в частности, лечение холинолитическими комами. Отмечая необходимость применения более низких, чем при лечении так называемых эндогенных психозов, дозировок антидепрессантов и нейролептиков, Н. Penin (1978) в каждом случае эпилептического психоза признавал целесообразным стремиться к прекращению эпилептических припадков, поскольку всякая терапевтическая резистентность, по его мнению, является условием для развития психоза.

В данной связи представляется интересным обратиться к дискуссии последних лет относительно целесообразности сочетания при лечении эпилепсии антиконвульсантов, психотропных, дегидра тационных и других лекарственных средств для преодоления ее резистентности.

Что касается комбинаций самих антиконвульсантов, то наиболее приемлемыми из них признаются сочетания карбамазепина и вальпроата натрия, карбамазепина и вигабатрина, ламотриджина и вигабатрина (I. Stolarek и соавт., 1993; Е. Perucca, 1995; Е. В. Сорокова, 2004; W. Loescher, 2011; J. French, 2011). При этом под «резистентностью» подразумевается отсутствие эффекта при последовательном применении монотерапии всеми возможными антиконвульсантами (использовании всех так называемых очередей выбора), а также всех возможных их комбинаций (М Ю. Никанорова, 1997).

Вальпроаты как средства преодоления резистентной эпилепсии быстрее, чем другие антиконвульсанты (дифенин, фенобарбитал, гексамидин), проникают через гематоэнцефалический барьер. Они оказывают не только антиконвульсивное действие, но улучшают психическое состояние больных (П. А. Темин и соавт., 1997).

Особое место в лечении резистентной эпилепсии, по данным Э. Бродткорб (1997) и К. Вольфа (1997), занимают некоторые из новых антиконвульсантов - вигабатрин, ламотриджин, габапентин, фелбамат. Е. Maxoutowa (1997) считает, что помимо нормотимического эффекта, ламотриджин по антиконвульсивным эффектам может сравниваться с карбамазепином и вальпроатом. F. Monaco (1997) обращает внимание на два аспекта действия вигабатрина: он может обусловливать развитие психоза, но при адекватном применении он же может использоваться и для устранения депрессии.

Э. Бродткорб (1997) полагает, что больные с интеллектуальной недостаточностью или органическим поражением мозга нередко нуждаются в комбинированной терапии антиконвульсантами и нейролептиками, однако при этом придерживается мнения, что высокие дозы нейролептиков могут провоцировать припадки, объясняя это отчасти их седативными свойствами. Наиболее «эпилептогенными» нейролептиками (J. A. Cold и соавт., 1990) считаются хлорпромазин и клозапин, в то время как пиперазиновые фенотиазины (перфеназин) влияют на порог судорожной готовности умеренно, а бутирофеноны и тиоридазин - незначительно. В данной связи представляет интерес недавнее сообщение P. Shiozawa и соавт. (2011) об успешном лечении случаев «рефрактерной шизофрении» комбинацией ламотриджина и клозапина.

Карбамазепин по химической структуре близок к трициклическим антидепрессантам и является препаратом первой очереди выбора при лечении парциальных эпилептических пароксизмов, включая припадки с вторичной генерализацией (К. Вольф, 1997).

Следует сказать, что проблеме резистентных форм эпилепсии в последнее время уделяется особое внимание. В общей популяции взрослых больных эпилепсией, регулярно посещающих клинику, J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) считают резистентными к медикаментозной терапии 37 % пациентов. По данным D. Besana и соавт. (1997), из общего числа детей с эпилепсией, направленных в госпиталь, резистентную эпилепсию обнаруживают 12 %. По данным М С. Picot и соавт. (1997), распространенность резистентной эпилепсии в населении составляет 0,1 %.

В комплекс комбинированного лечения в таких случаях включаются антидепрессанты, поведенческие техники, хирургическое лечение (F. М С. Besag и соавт., 1997), альтернативная терапия (Т. Betts, 1997; С. Uhlmann и соавт., 1997). С другой стороны, Н. Mayer и соавт. (1997) отмечают, что противоэпилептическое лечение может быть фактором, способствующим оптимизации когнитивной терапии.

Комплексное применение вазоактивных средств и нейропротекторов L. Mouzitchouk и соавт. (1997) считают одним из факторов, способствующих преодолению резистентной эпилепсии.

В настоящей главе приводятся результаты проведенного нами анализа длительного (13,3+/-0,6 года) диспансерного наблюдения за эффективностью лечения 450 больных (234 мужчин, 216 женщин) эпилепсией, протекающей с психическими расстройствами.

В качестве основного было принято положение о том, что при разработке клинических критериев социально-трудового прогноза на отдаленных стадиях течения эпилептического процесса невозможно обойтись без оценки эффективности использования современной комбинированной (противоэпилептическими и психотропными препаратами) медикаментозной терапии, применяемой в целях профилактики наступления либо утяжеления у больных инвалидности. Многими авторами признается, что организация лечебной помощи больным эпилепсией, целью которой является профилактика утяжеления состояния больных, зависит от уровня организации в стране службы здоровья (S. M Al Deeb, 1997; L. Andermann, 1997;

A. Bener и соавт., 1997; N. Е. Bharucha и соавт., 1997; S. Cerino и соавт., 1997, и др.) При этом даже в благополучных странах, по данным исследования, проведенного W. F. Arts и соавт. (1997), в 45 % случаев заболевания эпилепсией у детей прогноз оценивается как «плохой». Влияние лечения эпилепсии на качество жизни пожилых людей оценивается более оптимистично - неблагоприятный прогноз отмечается у них в 30 % случаев (G. Baker и соавт., 1997). J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) выделяют ряд факторов, способствующих утяжелению терапевтического прогноза при эпилепсии: отказ пациента от своевременной лекарственной терапии, использование традиционной медицины, нерегулярность применяемой медикации и др.

По мнению К. Вольфа (1997), оптимальная продолжительность лечения эпилепсии до отмены антиконвульсантной терапии составляет 2-3 года. Уточнение факторов риска возобновления пароксизмов после отмены антиконвульсантной терапии всегда является первостепенной прогностической задачей. Наиболее значимые факторы риска представлены в таблице 3.

По данным R. Nikolaishvili (1997), после отмены медикаментозного лечения спустя 2-3 года после прекращения припадков частота их рецидивов у больных составляет от 15 до 70 %.

Эффективность медикаментозной терапии оценивалась нами по возможности ее влияния на основную тенденцию развития болезни - тип течения эпилептического процесса.

Соответствующий статистический анализ (с применением коэффициента Юла) показал, что длительное применение средних доз классических противоэпилептических средств (фенобарбитала, гексамидина, дифенина, карбамазепина), а также средних и высоких доз нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола, трифтазина, модитен -депо) более эффективно при благоприятном течении эпилептического процесса. В случаях течения болезни с отставленной экзацербацией процесса и особенно при неблагоприятном ее течении медикаментозная терапия редко приводит к прекращению припадков и полному исчезновению психотических расстройств.

При учете всех основных принципов проведения противоэпилептической терапии, предложенных Е. С. Ремезовой (1965): комплексности, индивидуализации, своевременности начала, адекватности и своевременности применения доз лекарственных препаратов, непрерывности, длительности и ориентации лечения на изменение клинической картины заболевания, - наша оценка результатов терапии сводилась к следующему.

Таблица 3. Факторы риска возобновления припадков после отмены

антиконвульсантной терапии (К. Вольф, 1997)

Факторы Вероятность

возобновления

припадков

Неблагоприятное течение эпилептического синдрома Высокая
Парциальные приступы, особенно с вторичной генерализацией Дискуссионная
Органическая этиология эпилептического синдрома Высокая
Неврологический дефицит Дискуссионная
Психические нарушения Высокая
Значительная продолжительность болезни Дискуссионная
Неэффективность терапии на ранних этапах Высокая
Постоянные эпилептиформные паттерны на ЭЭГ Высокая
Пароксизмальные разряды на ЭЭГ Высокая
Быстрая отмена антиконвульсантной терапии Высокая
Первоначальное лечение барбитуратами или бензодиазепинами Высокая

В целом в двух из каждых трех изученных нами случаев заболевания можно было говорить о малой эффективности регулярно проводившейся терапии. Что касается неадекватности применения тех или иных лекарственных средств, позднего начала лечения и нерегулярности лечения, то, по полученным нами данным, эти факторы равномерно распределялись по типам и стадиям течения болезни. В то же время уровень эффективности медикаментозной терапии колебался как в случаях обострения болезни, так и в случаях отказа больных от лечения, а среди причин малой эффективности регулярной медикаментозной терапии в целом на первом месте было ее позднее начало.

Следует отметить, что в современной литературе активно разрабатывается вопрос о критериях эффективности применяемых методов терапии эпилептической болезни. Большинство авторов исходит из того, что антиконвульсивная терапия, особенно у лиц с психическими расстройствами, не должна быть жестко ориентирована на достижение полного контроля припадков, поскольку побочные эффекты лечения нередко наносят больший вред, чем сами эпилептические припадки (Э. Бродткорб, 1997).

Оптимальным методом лечения является антиконвульсивная терапия с минимально возможной дозой препарата (Е. Н. Reynolds и соавт., 1981). Среди четырех наиболее широко применяемых антиконвульсантов карбамазепин и вальпроат натрия, в сравнении с фенитоином и фенобарбиталом, в меньшей степени отрицательно влияют на познавательные функции (М R. Trimble, 1987). Вместе с тем необходимо помнить, что наличие и степень выраженности поражения мозга усугубляет негативное влияние антиконвульсанта на познавательные функции (С. Helmstaedter и соавт., 1993; R. J. Thompson, 1993).

«Необходимыми», согласно рекомендациям ВОЗ (1990), являются препараты, удовлетворяющие требованиям улучшения здоровья у большинства больных. К ним относятся карбамазепин, вальпроат натрия, фенитоин, фенобарбитал, диазепам и этосуксимид. Как отмечает К. Вольф (1997), менее четко обозначены «антиконвульсанты первой очереди выбора». В англо-американской литературе из перечисленных к ним относят первые четыре, в немецкой - первые два.

Положительным, на наш взгляд, является то, что в последние годы больше внимания при оценке эффективности проводимой противоэпилептической терапии исследователи обращают на соблюдение клинической однородности групп изучаемых пациентов.

G. Baker и соавт. (1997), например, с использованием разработанного ими опросника изучали эффективность влияния ламотриджина на тяжесть пароксизмов, настроение, поведение и общее качество жизни у 33 детей и подростков с эпилепсией и неспособностью к обучению. Эффективность лечения препаратом выражалась в том, что наряду с редукцией тяжести проявлений пароксизмов у пациентов имело место значительное улучшение поведения, способности к коммуникации и осознанию среды.

Для установления эффективности противоэпилептических средств G. A. Baker и соавт. (1997) предлагают создание согласованного протокола исследования результатов лечения пациентов через оценку их когнитивного функционирования.

Действенная и эффективная шкала оценки познавательных способностей у пациентов, несмотря на негативное влияние на них токсичных противоэпилептических препаратов, по мнению G. К. Banks и соавт. (1997), способствует развитию клинических испытаний препаратов. На трудности создания подобного инструмента оценки указывает В. Bourgeois (1997), полагая, что оценка познавательных функций и поведения больных эпилепсией в процессе их медикаментозного лечения колеблется в пределах от игнорирования до переоценки в зависимости от преобладания на сегодня той или иной точки зрения. Трудности в измерении успеха лечения отмечает также В. Brulde (1997), объясняя их неопределенностью целевой установки в разрешении вопроса о том, что считать критерием успеха: клиническое улучшение или повышение качества жизни. Свои сомнения относительно достаточной чувствительности измерений в различных группах пациентов в плане оценки изменений терапевтических эффектов высказывает также D. Chadwick (1997).

В качестве известного подтверждения правомерности подобного рода сомнений можно привести также данные D. Cavalcanti и соавт. (1997) о том, что в гомогенной популяции пациентов с медиальной височной эпилепсией, которых они лечили различными новыми противоэпилептическими средствами (вигабатрином, ламотриджином или габапентином), независимо от препарата, максимальный положительный клинический эффект терапии наблюдался ими в первые 3 месяца лечения и в равной степени был существенно редуцирован в течение года.

При аналогичных результатах лечения резистентных форм эпилепсии у детей фенобарбиталом, примидоном, клоназепамом и этосуксимидом с периодическими добавлениями метсуксимида, бромидов и сультиама Е. Korn-Merker и соавт. (1997) приходят к выводу о том, что точный анализ и диагноз, последовательно полное использование терапевтических доз и достаточное наличие противоэпилептических средств для обеспечения лимита совместимости помогают перевести эпилепсию в разряд лечимой.

По мнению В. Spilker (1997), качество жизни является окончательным пунктом оценки эффективности терапии (т. е. ее целью). Измерение соответствующих параметров в более утонченном виде, возможно, является делом будущего, и их изучение, возможно, сыграет более действенную роль в клинической практике, нежели это можно отметить сегодня.

Нами отдельно был изучен вопрос о значении проводимой участковыми психиатрами терапии для индивидуального прогноза в зависимости от основных форм течения эпилептического психоза. Было, в частности, установлено, что в случаях транзиторных психозов более выраженный терапевтический эффект имеет место на стадиях болезни до появления у больных признаков деменции. При приступообразных и хронических психозах устойчивые терапевтические ремиссии достигаются в периоды стабилизации эпилептического процесса на значительно более поздних его стадиях.

С учетом изложенного, представлялась необходимой разработка такой классификации эпилептических психозов, которая наряду с выявлением синдромов-мишеней обеспечивала бы соблюдение динамического принципа терапии (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988).

Проведенное нами с этой целью сопоставление типа течения эпилептического процесса с преобладающим у больных типом ЭЭГ позволило выявить корреляцию между преимущественной локализацией эпилептического процесса и регистром продуктивных психопатологических расстройств: аффективным, бредовым и кататоническим.

Как уже указывалось в предыдущих главах, преобладание у изученных нами пациентов аффективных и аффективно-бредовых расстройств было более характерно для благоприятного течения болезни, при котором среди пароксизмальных нарушений ведущее место занимают вегетативные пароксизмы. Скрытая, без признаков латерализации эпилептическая активность, выявляющаяся на ЭЭГ при фотостимуляции или гипервентиляции, свидетельствует о «центрэнцефальной» или «глубинной» локализации эпилептического процесса. Эпилепсии с отставленной экзацербацией процесса более свойственны, по нашим данным, галлюцинаторно-бредовые формы психоза и полиморфизм пароксизмальных проявлений. При этом типична резистентность к терапии височных припадков (психомоторных и психосенсорных), преимущественно теменно-височная и височная локализация очага эпилептической активности, так называемая височная эпилепсия.

Наконец, в случаях неблагоприятного течения заболевания нами были установлены корреляции между полиморфизмом психотических проявлений, наличием в структуре психоза кататонических расстройств, преобладанием в общей структуре пароксизмов генерализованных судорожных припадков и дисфорий при височно-лобной локализации эпилептического очага, так называемой лобной эпилепсии.

Приведенные клинико-электрофизиологические данные позволили нам считать целесообразным сочетание дифференцированной (по Е. С. Ремезовой, 1965) противоэпилептической терапии с направленным комплексным использованием транквилизаторов, антидепрессантов и нейролептиков. Как обязательным компонентам политерапии мы отдавали предпочтение средствам, обладающим не только «профилактическим», но и одновременно «прямым» эффективным действием как на разного рода пароксизмы, так и на широкий спектр психотических расстройств аффективного и аффективно-бредового регистра. К таким средствам в первую очередь были отнесены карбамазепин и соли вальпроевой кислоты.

Вопросам адекватности использования моно-, би- и политерапии эпилепсии в последние годы уделяется много внимания в связи с введением группы новых противоэпилептических средств.

Появление антиконвульсантов, спектр действия которых включает антипсихотические, антиобсессивные, тимолептические, нормотимические эффекты, в том числе карбамазепина, препаратов вальпроевой кислоты, ламотриджина и др., значительно расширяет возможности лечения пациентов (А. Максутова и соавт., 1998).

По справедливому мнению К. Вольфа (1997) и Е. Регисса (1997), дискуссия о стратегии антиконвульсантной терапии на протяжении многих лет имеет ряд чисто схоластических черт.

У авторов практически нет сомнений в том, что в большинстве случаев лечение нужно начинать с одного препарата. Подобная тактика у большинства больных обеспечивает полный контроль эпилептических припадков. Однако, как отмечает К. Вольф (1997), хорошо известно, что в ряде случаев даже при увеличении дозы до токсической припадки не купируются, и приходится решать вопрос о переводе лечения на другой препарат либо о прибавлении к имеющемуся препарату другого.

К. Вольф (1997) подчеркивает, что в настоящее время исследования, доказывающие синергизм действия нескольких препаратов, отсутствуют, однако ни одно из современных исследований не подтверждает также, что монотерапия при отсутствии терапевтического эффекта имеет преимущество перед политерапией.

Современную концепцию первой, второй и третьей очереди выбора препарата при проведении монотерапии К. Вольф (1997) обосновывает следующими положениями.

При проведении монотерапии в допустимых терапевтических дозировках противоэпилептическими средствами возникновение побочных эффектов менее вероятно, однако, несмотря на то, что при политерапии доза каждого препарата нередко ниже, чем при монотерапии, лекарственные взаимодействия подчас бывают непредсказуемыми, а концентрации препаратов в крови часто превышают требуемый уровень.

При политерапии возможно снижение концентрации именно того препарата, который оказывает максимальный терапевтический эффект.

Однако, как отмечает автор, в 25-30 % случаев отмечается неэффективность монотерапии препаратами любой очереди выбора. В таких случаях назначение комбинации препаратов необходимо и в основу политерапии должны быть положены определенные принципы.

Преимуществом обладают комбинации антиконвульсантов, имеющих различные механизмы действия.

Доза первого из назначаемых препаратов должна быть адаптирована с учетом возможных лекарственных взаимодействий при комбинации со вторым препаратом (например, вальпроат натрия ингибирует метаболизм многих препаратов, и это приводит к возникновению токсических реакций вследствие значительного увеличения концентрации первого препарата).

Взаимодействия ферментно-индуцирующих препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал) по своему влиянию на концентрацию в крови в значительной степени не предсказуемы.

Применять одновременно более трех препаратов, как считает К. Вольф (1997), не следует.

Вместе с тем М Я. Вайнтруб (1986) замечает, что больным с явными признаками прогредиентности эпилептического процесса уже на начальном этапе необходимо назначать комбинированное медикаментозное лечение.

Это находит подтверждение в последних данных N. Adachi и соавт. (1997), согласно которым 209 больных эпилепсией с ежемесячными припадками длительно принимают в среднем 2-3 различных противоэпилептических средства. Более 50 % пациентов в возрасте 60 лет и старше, по данным G. Baker и соавт. (1997), одновременно принимают фенитоин и карбамазепин. Такую же комбинацию препаратов использует A. Horvath (1997) при лечении больных эпилепсией «с психотическими реакциями». Улучшение психического состояния у «сниженных и неуклюжих» больных, прежде лечившихся одним препаратом, Н. Matthis (1997) отмечает после их двухлетнего наблюдения в «режиме смешанной (с ламотриджином) противоэпилептической медикации».

В качестве дополнительного к проводимой медикаментозной терапии средства при эпилепсии R. Beran и соавт. (1997) рекомендуют ламотриджин, который, по данным авторов, обладает широким спектром эффективности. «Хороший ответ» на применение на протяжении ряда лет ламотриджина F. M Besag и соавт. (1997) отмечают при добавлении препарата к лечению у пациентов частых абсансов вальпроатом натрия, этосуксимидом или метасуксимидом.

Увеличение в последние годы числа случаев проявлений интоксикации у больных от противоэпилептических средств Sh. Bibileishvili (1997) связывает с широким введением в клиническую практику монотерапии. После проведения интенсивной детоксикации и уменьшения дозы токсического препарата автор применяет таким больным битерапию в комбинациях: карбамазепин и фенобарбитал, карбамазепин и фенитоин, фенобарбитал и фенитоин, назначаемых им в средних терапевтических дозах, получая стабильный положительный эффект приблизительно через 2 года.

При медиальной височной эпилепсии D. Cavalcanti и соавт. (1997) к уже проводимой по крайней мере на протяжении 3 месяцев медикаментозной терапии присоединяют терапию вигабатрином, ламотриджином или габапентином и добиваются снижения в группе больных средней частоты припадков. По данным A. Richens и соавт. (1997), тиагабин является эффективным дополнительным терапевтическим средством при всех типах парциальных припадков.

Пациентам с резистентной височной эпилепсией L. Kalinina (1997) успешно применяет комбинацию карбамазепина и ламотриджина. По данным G. Regesta и соавт. (1997), любая комбинация двух препаратов подавляет припадки почти в трети до того резистентных случаев. Примерно такие же результаты приводят С. Viteri и соавт. (1997) при описании

«дополнительного лечения» вигабатрином 818 больных эпилепсией старше 14 лет, когда сообщают о том, что в условиях политерапии этот препарат «подавляет припадки в 32,2 % случаев».

По нашим данным, достаточно выраженным «комбинированным», т. е. одновременно антиконвульсивным и психотропным эффектом отличались также такие препараты, как мепробамат, нитразепам и феназепам. Их применение в сочетании с пиразидолом и бензоналом при лечении наших больных оказывалось наиболее благоприятным в случаях преобладания в клинической картине транзиторных и приступообразных аффективных психозов.

Результаты проведенного нами исследования подтвердили также отмеченную в литературе (М David и соавт., 1953; Т. Negishi, 1965) возможность эффективного воздействия на клинику эпилепсии малых доз аминазина и этаперазина. Во многих наблюдавшихся нами случаях их сочетание с карбамазепином или конвулексом хотя и не исключало, например, полностью возникновение пароксизмов при эпилептической болезни с отставленной экзацербацией процесса, однако оказывало выраженный антипсихотический эффект в виде снижения напряженности аффекта и дезактуализации бредовых идей.

Наконец, нами был выявлен несомненный терапевтический эффект френолона, неулептила, модитена-депо, этаперазина в сочетании с фенобарбиталом, выражавшийся не только в урежении пароксизмов, но также в снижении напряженности аффекта, уменьшении у больных проявлений негативизма, уменьшении выраженности ступорозных и субступорозных расстройств, профилактике выраженного психомоторного возбуждения в структуре сумеречных состояний при лечении больных с неблагоприятным типом течения эпилептического процесса.

Таким образом, с учетом того, что до настоящего времени длящееся десятилетиями противоэпилептическое лечение больных с кропотливым подбором адекватных для больного медикаментозных средств в большинстве случаев продолжает осуществляться преимущественно методом проб и ошибок и, благодаря этому, основной детерминантой прогноза остаются биологические факторы, формирующие стереотип развития заболевания, все более очевидной становится потребность дальнейшего поиска профилактических терапевтических мер по отношению к психотическим формам эпилепсии. Перспективным в этом направлении, по-видимому, является установление корреляций между качеством терапии, типом пароксизмальных расстройств и формой психоза на более ранних стадиях заболевания.

В качестве предпосылки к разработке стратегии противоэпилептической терапии важно установление возможностей проведения в каждом отдельном случае «прицельной» медикаментозной терапии с учетом данных о течении и преимущественной локализации эпилептического процесса. Предпочтительными методами комбинированной медикаментозной терапии, по-видимому, следует считать своевременную индивидуально адекватную монотерапию, направленную на купирование первичного или доминирующего эпилептического очага, а также тщательно организованную политерапию в качестве средства воздействия на заинтересованную функциональную систему в целом.

Исходя из приведенных данных, нам представляется возможным заключить, что современные методы медикаментозной терапии поздних проявлений эпилептической болезни не являются пока в достаточной мере патогенетически обоснованными. Можно допустить, что в ходе многолетней комбинированной медикаментозной терапии психических расстройств

при эпилепсии, как правило, устанавливается определенное равновесие между выраженностью деструктивной тенденции патологического процесса и степенью эффективности терапии, в результате чего хотя и не происходят радикальные сдвиги в течении заболевания, однако его клинические проявления, несомненно, редуцируются.

В данном отношении особого внимания требуют больные с так называемым олигофреническим типом дефекта, который свидетельствует о раннем прогредиентном течении эпилептического процесса и, по нашим данным, наблюдается при лобной эпилепсии.

Под данным Э. Бродткорб (1997), больные с умственной отсталостью и эпилепсией обычно получают большое число препаратов. Именно у этих больных, по мнению автора, особенно важно достичь баланса между контролем над эпилептическими пароксизмами и побочными эффектами терапии. Негативное влияние препаратов на познавательные функции может быть замаскировано имеющимся интеллектуальным дефицитом.

Особое место в лечении эпилепсии у больных с умственной отсталостью, по мнению Э. Бродткорб (1997) и других авторов, занимают некоторые из новых противоэпилептических средств - вигабатрин, ламотриджин, фелбамат. Вигабатрин является наиболее эффективным препаратом в лечении инфантильных спазмов, особенно при их сочетании с туберозным склерозом и другими повреждениями мозга (С. Chiron и соавт., 1991). Ламотриджин и фелбамат эффективны при симптоматических генерализованных эпилепсиях, в том числе синдроме Леннокса-Гасто (Е. Schlumberger и соавт., 1992, и др.).

Препаратами первой очереди выбора при лечении лобных и височных эпилепсий является карбамазепин и фенитоин (П. Шварцмайр и соавт., 1997).

Этосуксимид, как и вальпроат, является препаратом первой очереди выбора при типичных абсансах. Купирование припадков при лечении этосуксимидом наблюдается у 90 % больных. Метсуксимид имеет тот же антиконвульсантный профиль, что и этосуксимид. Однако он более эффективен при лечении простых и сложных парциальных пароксизмов и при некоторых видах миоклонических приступов. Имея частые и выраженные побочные эффекты, применяется как препарат третьей очереди выбора (К. Вольф, 1997).

Вероятно, следуя приведенным данным, патогенетическим или адекватным в настоящее время можно считать противоэпилептическое комбинированное лечение, достигающее такого состояния пациента, при котором наряду с признаками клинического улучшения отсутствуют выраженные токсические явления и больной в социальном отношении становится менее зависимым от своего недуга, чем до начала терапии. В свете этого положения следует, по-видимому, как актуальные рассматривать принципы противоэпилептической терапии, разработанные отечественными исследователями в последние десятилетия (Е. С. Ремезова, 1965; А. И. Болдырев, 1971; С. А. Громов, 1977; В. А. Карлов, 1990, и др.): принцип этиопатогенетического подхода к лечению эпилепсии, принцип клинико-фармакологической обоснованности лечения, принцип индивидуализации лечения, включая подбор оптимальных доз альтернативных препаратов и их взаимозаменяемость, принцип непрерывности и оптимальной длительности противоэпилептического лечения.

Если первые два принципа так или иначе были нами уже рассмотрены выше, то действенность остальных, по -видимому, должна быть проиллюстрирована специально.

На особую роль индивидуализации лечения в достижении надежности

противоэпилептической терапии в детском возрасте указывают данные, полученные W. F. Arts и соавт. (1997). G. Avanzini (1997) сообщает, что внутриклеточная запись в тех или иных человеческих тканях или тканях животных свидетельствует о том, что индивидуальные элементы эпилептических нейрональных агрегатов представляют рекуррентные пароксизмальные изменения поляризации, синхронные со спайками на ЭЭГ. В другой своей работе G. Avanzini (1997) приводит экспериментальные данные, которые, по его мнению, подтверждают гипотезу о том, что устойчивость к препаратам является результатом структурных эпилептогенных отклонений в головном мозге. В частности, по данным автора, сравнительное изучение экспериментально вызванных расстройств нейрональной миграции может представить доказательства наличия уклонений во взаимоотношениях между индивидуальными клеточными элементами. Это равно присуще и синаптической клеточной активности, которая, как следует из характера воздействия противоэпилептических средств, оказывается глубоко измененной.

В данной связи представляет интерес выделение А. Максутовой и В. Фрешером (1998), так называемых психопатологических синдромов-мишеней при лечении эпилепсии (Табл. 4). Что касается режима регулярности медикаментозного лечения эпилепсии, то среди наиболее частых причин «недостаточной податливости» последней J. Beaussart-Defaye и соавт. (1997) отмечают отказ от лекарственного лечения, нерегулярное использование медикаментов и самовольное прекращение приема лекарств.

Психопатологи­ческий синдром Препараты первой очереди выбора Препараты второй очереди выбора Предпочтитель­ный антиконвуль­сант для данного психотропного средства
Психомоторное

возбуждение

Галоперидол

Хлорпротиксен

Тизерцин

Аминазин

Транквилизаторы

Вальпроаты

Карбамазепин

Сумеречные

расстройства

Аминазин

Галоперидол

Тиоридазин

Тизерцин

Транквилизаторы

Карбамазепин

Барбитураты

Г алл юцинаторно-

параноидная

симптоматика

Галоперидол

Трифтазин

Триседил

Аминазин

Тиоридазин

Трифтазин

Карбамазепин

Вальпроаты

Фенитоин

Депрессии Амитриптилин

Кломипрамин

Мелипрамин

Тсрален

Эглонил

Ингибиторы

МАО

Азафен

Карбамазепин

Ламотриджин

Маниакальные

состояния

Резерпин

Аминазин

Солилития

Аминазин

Транквилизаторы

Вальпроаты

Карбамазепин

Клобазам

Клоназспам

(А. Максутова, В. Фрешер,

998)


Психопатологи­ческий синдром Препараты первой очереди выбора Препараты второй очереди выбора Предпочтитель­ный антиконвуль­сант для данного психотропного средства
Дисфории Галоперидол

Тизерцин

Мажептил

Хлорпротиксен

Аминазин

Транквилизаторы

Амитриптилин

Тиоридазин

Карбамазепин

Ламотриджин

Фенитоин

Неврозоподобные

синдромы

Транквилиза­

торы

Тиоридазин

Терален

Амитриптилин

Кломипрамин

Карбамазепин Ла­мотриджин Вальпроаты Клоназепам
Психопатоподоб­ные синдромы Неулептил

Тиоридазин

Транквилиза­

торы

Аминазин

Галоперидол

Амитриптилин

Карбамазепин

Клоназепам

Барбитураты

Гипобулия

Адинамия

Сиднокарб

Френолон

Мелипрамин

Ноотропы

Трифтазин

Мелипракип

Ноотропы

Ламотриджин

Карбамазепин

Малиазин


Ряд современных авторов рассматривают вопросы длительности противоэпилептической медикаментозной терапии, достаточной для достижения оптимального терапевтического эффекта.

G. Braathen и соавт. (1997) полагают, что индивидуальный прогноз может быть определен в зависимости от того, может ли лечение быть отменено через год после его начала или оно должно быть продолжено. D. Marinkovic и соавт. (1997) считают, что удовлетворительный контроль над припадками при использовании ламотриджина достигается в период лечения этим препаратом не менее 6-12 месяцев. V. Roman и соавт. (1997) обследовали 5 пациентов с отсутствием припадков в течение 3-7 лет, но с отклонениями на ЭЭГ. Во всех случаях, когда ими применялся ламотриджин, ЭЭГ значительно нормализовалась и припадков не наблюдалось. После одного года лечения вигабрином все пациенты P. Veggiotti и соавт. (1997) обнаружили урежение припадков более чем на 50 %, а часть из них - и урежение психотических симптомов.

По нашим данным, редукция клинических проявлений болезни лишь в определенной мере может способствовать решению вопросов социально -трудовой реабилитации больных, что в свою очередь не исключает, однако, необходимость разработки более адекватных подходов к поиску патогенетически обоснованной терапии.

В свете сказанного для уточнения симптомов (синдромов) - мишеней в процессе лечения психических расстройств при эпилепсии считаем необходимым сопоставить наши данные с данными М Ш. Вольфа (1991).

Наши наблюдения по своему клиническому содержанию совпадают с наблюдениями этого автора, указывающего на то, что помимо установленных в ходе

клинико-электроэнцефалографического обследования пациентов вариантов локализации эпилептического процесса существуют клинические признаки «взаимопереходов», «наслоений», «смешанных форм», проявляющихся в сложной структуре пароксизмов, непсихотических, психотических и интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией.

Нам представляется возможным в данной связи построить следующую схему.

При локализации эпилептических очагов «в диэнцефальной области» М Ш. Вольф использовал «слабое седативное, умеренно потенцирующее и сильное антигистаминное свойство» дипразина. С целью «тормозящего влияния на миндалевидные ядра лимбической системы» им применялся хлозепид - «полисинаптический межнейронный блокатор, обладающий седативными свойствами». При наличии очага ирритации в медиобазальных структурах мозга - диазепам с учетом его «антитревожного и антифобического действия». При «полярных колебаниях настроения» у больных автор применял тиоридазин, либо тазепам или мепробамат, а в целях «улучшения настроения» при депрессивных расстройствах - амитриптилин, обладающий также «выраженным противопароксизмальным действием», а также препараты вальпроевой кислоты, «оказывающие не только противопароксизмальное, но и тимонормализующее влияние». В данной связи следует отметить, что современные авторы связывают развитие депрессивных расстройств при эпилепсии с лимбической системой (A. Kanner, J. Nieto, 1999).

В случаях височной эпилепсии к «корректорам поведения» у больных с «выраженными психомоторными расстройствами» автор относил перициазин, лоразепам и осполот, также как и карбамазепин подавляющий височные психомоторные припадки. Для лечения психомоторных и психосенсорных пароксизмов рекомендовал амитриптилин и метиндион, а для лечения параноидных, галлюцинаторно-параноидных синдромов, синдрома Кандинского - аминазин и «различные психотропные средства с более мощным антипсихотическим действием». Для лечения же больных «с навязчивыми идеями» - седуксен, азафен и амитриптилин.

В случаях лобной эпилепсии для лечения «сумеречных состояний, дисфорий, а также эпилептических психозов, сопровождавшихся у больных аффективной напряженностью, гневливостью, психомоторным возбуждением и взрывчатостью», М Ш. Вольф использовал аминазин и тизерцин «как препараты неотложной помощи». Как препарат, в больших дозах подавляющий генерализованные судорожные припадки, особенно при серийном и статусном их лечении - седуксен. Для лечения генерализованных судорожных припадков - клоназепам в его сочетании с барбитуратами или дифенином, либо, в случаях особой их резистентности к терапии - вальпроаты. При выраженных проявлениях олигодинамии и брадипсихии автор применял ацефен (люцидрил, центрофенокаин, аналюкс) в качестве «кортико-субкортикального нейроанаболика со стимулирующим действием». В комплексе с другими

противоэпилептическими средствами - пантогам и в комбинации с дифенином, тегретолом или седуксеном - амитриптилин.

Больным с лобной эпилепсией с однообразным, монотонным поведением, не связанным с реальной ситуацией, перемежающимся двигательным возбуждением, М Ш. Вольф рекомендовал нейролептики (неулептил в сочетании с аминазином) или препараты вальпроевой кислоты.

Особый интерес для нашего исследования представляют наблюдения автора, содержание которых, на наш взгляд, можно интерпретировать в качестве доказательства существования взаимовлияния функциональных систем головного мозга, в различной степени заинтересованных в ходе развития эпилептического процесса. Именно возможность такого рода взаимовлияния требует использования политерапии - главным образом в виде комбинированного лечения с использованием классических противоэпилептических средств, транквилизаторов и нейролептиков.

М Ш. Вольфом была, в частности, отмечена высокая эффективность седуксена при лечении психомоторных припадков и псевдоабсансов, началу которых предшествовали различные вазовегетативные явления, и феназепама - «как средства неотложной помощи для купирования остро возникающих дисфорий», при применении которого через 1-2 дня у больных снижается аффективная напряженность, уменьшаются или исчезают тревога и страх, нормализуется сон, редуцируются и исчезают вазовегетативные пароксизмы. Эти примеры, на наш взгляд, могут указывать на взаимодействие медио-базальных височных, в целом височных и лобных образований.

О такого же рода взаимоотношениях церебральных структур можно думать, прослеживая проводимый автором анализ комплексного действия «нормотимика» карбамазепина, использовавшегося им для «профилактики аффективных психозов» и купирования «вторично генерализованных судорожных припадков с фокальным «височным» началом и особенно приступов «височной» эпилепсии, которые протекают «в виде психомоторных пароксизмов, оральных и глотательных автоматизмов, а также сноподобных состояний». Примечательно в данной связи также то, что сочетанное применение карбамазепина с другими противоэпилептическими традиционными средствами автор считал «особенно показанным больным эпилепсией с полиморфными припадками».

«Тягостное чувство страха, сочетающееся с общим аффективным напряжением при височной локализации процесса», «циркулярные расстройства настроения», «расторможенность эмоций и аффектов при преимущественном поражении лобной области», требуют, по мнению автора, комбинированного применения противосудорожных средств, транквилизаторов и антидепрессантов.

Следует подчеркнуть, что представленные нами на основании данных литературы и собственного опыта рекомендации являются лишь общей схемой, которой следует придерживаться при организации комбинированной медикаментозной терапии больных эпилепсией, протекающей с психическими расстройствами. Строгую индивидуализацию их лечения необходимо понимать как соблюдение старых принципов врачевания, заключающихся в том, что лечится не болезнь, а больной, что лечение больше искусство, чем наука, и что без создания атмосферы партнерства между врачом и пациентом адекватное лечение невозможно.

В данном отношении следует, например, признать справедливым замечание В. В. Калинина (2011) о том, что стандартных и единых критериев по выбору антидепрессантов при эпилепсии не существует, за исключением того, что выбираемый препарат не должен снижать порога судорожной готовности.

С этой точки зрения представляют также интерес ряд замечаний относительно взаимодействия противоэпилептических и антипсихотических препаратов, приведеных в обзоре R. Guamieri и соавт. (2004). По данным S. Koch-Stoecker (2002), эпилептогенный порог снижают все антипсихотические средства и фармакокинетические взаимодействия между ними и антипсихотическими препаратами могут изменять предполагаемые терапевтические влияния, что объясняет необходимость применения сколько возможно низких доз тех и других. Вместе с тем автор отмечает, что при использовании фенотиазинов имеет место наименьший риск возникновения экстрапирамидных расстройств. M R. Trimble (1995) отмечает, что в данном отношении галоперидол является самым безопасным препаратом. Из атипичных нейролептиков для лечения эпилептических психозов D. Blumer и соавт. (2000) предпочитают рисперидон. R. Guamieri и соавт. (2004) при использовании комбинированной терапии

противоэпилептическими и антипсихотическими препаратами полагают целесообразным избегать резких изменений дозировок тех и других.

Что касается применения психотерапии в комплексном лечении больных эпилепсией, то в отечественной практике до настоящего времени в основном используется так называемая рациональная психотерапия. Необходимо отметить, что в последние годы внимание ВОЗ обращается не только к психотерапии, но и к так называемой традиционной или народной медицине. При этом указывается на то, что психотерапия занимает в народной медицине одно из ведущих мест. Однако следует признать, что в десятке всемирных медицинских ассоциаций, деятельность которых так или иначе одобрена ВОЗ и имеет отношение к лечению и реабилитации лиц с психическими нарушениями, сегодня не находится места аналогичного уровня для ассоциаций психотерапевтов. Не только у нас в стране, но и во всем мире специальность психотерапевта, несмотря на ее распространенность, все еще остается как бы не вполне признанной. В лучшем случае психотер апии отводится роль одного из дополнительных методов лечения.

Между тем диапазон возможностей использования психотерапии в медицинской практике и в том числе при лечении эпилепсии не поддается измерению, поскольку, как известно, все виды психического воздействия на больного, если они применяются врачом адекватно клинической картине заболевания и с обязательным учетом особенностей личности пациента, могут успешно применяться и могут называться психотерапией.

Следует отметить, что престиж отечественной государственной психиатрии в условиях развития рыночных отношений заметно снизился благодаря ее хроническому недостаточному финансированию, а также, в неменьшей степени, благодаря критике именно той ее ущербной стороны, которая связана с недостаточным распространением в психиатрической практике психотерапии и психологической коррекции. Ведь сколько бы ни доказывалась необходимость научных исследований в привычном для нас стиле, медицина в целом, и психиатрия в особенности, во многом остаются практикой и ремеслом и лучшим обоснованием целесообразности более широкого внедрения во врачебную деятельность психотерапии является растущий интерес больных эпилепсией и их родственников к альтернативным методам лечения.

Нельзя не видеть, что будучи как бы междисциплинарным видом медицинской помощи психотерапия адресована в первую очередь к эмоциональной сфере личности и стремится так или иначе отрешиться от психофармакотерапии, опыт использования которой, казалось бы, должен способствовать объединению этих двух методов в решении проблем большой и малой психиатрии. Психотерапия стремится занять свое место не только внутри стационарных и внебольничных психиатрических учреждений, но и в стационарах и поликлинических учреждениях общего профиля.

Это является следствием того, что в известном смысле общество стыдливо отворачивается от факта существования в природе психических расстройств. Ведь неспроста не только средства массовой информации называют психиатра психологом, неврологом, психоневрологом, психотерапевтом, но подобные наименования используют в своих официальных сообщениях представители органов управления здравоохранением. При этом все еще немногочисленные медицинские психологи в психиатрических учреждениях в основном исполняют высокую роль диагностов, но никак не специалистов, участвующих в процессе психотерапии.

В условиях возрастания значения немедикаментозных методов в лечении лиц, страдающих психическими расстройствами, увеличение числа психотерапевтов и медицинских психологов в практической психиатрии становится необходимым. Продолжает, однако, иметь место ситуация, когда достаточно разработанные методы психотерапии не находят в отечественной практике широкого применения.

В издаваемых монографиях, руководствах и в недавно изданной в стране психотерапевтической энциклопедии обобщается огромный опыт зарубежной и отечественной психотерапии, даются рекомендации по оценке ее эффективности, дифференцированные методические указания по применению ее методов при неврозах, алкоголизме, наркоманиях, психических и соматических заболеваниях, однако практические психиатры и тем более врачи других специальностей крайне редко применяют эти методы.

Первые шаги в организации системы непрерывного образования психотерапевтов и медицинских психологов, сделанные первой в России ассоциацией психотерапевтов, позволяют надеяться, что она в отличие от ранее существовавших в стране научных обществ явится организатором и идеологом в своей области, связующим звеном между

психиатрическими и непсихиатрическими учреждениями в плане обеспечения потребности в психотерапии, существующей у достаточно распространенной части граждан страны.

Из общего числа наблюдаемых психоневрологическими диспансерами психически больных трудоспособного возраста больные эпилепсией составляют около 40 %. Более половины из них являются инвалидами, и, по существу, их психическая деятельность в условиях социального кризиса и безработицы обречена на руинирование. Известно, что так называемая полная профессиональная реабилитация психически больных-инвалидов и в более благоприятных условиях составляет не более 2-3%. Проблема привлечения этих больных к труду в специально созданных условиях не может решаться без участия психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе.

В наибольшей мере это относится к группе больных эпилепсией с психотическими расстройствами и той или иной степенью интеллектуального снижения.

Среди больных эпилепсией с так называемыми непсихотическими психическими нарушениями достоверно преобладают лица, признаваемые полностью трудоспособными.

Однако и их работа и проживание в семье в настоящее время нередко сопряжены с проблемами, которые могли бы быть сняты с помощью психотерапии, психокоррекции и социотерапии.

Примерно у половины из 267 обследованных С. А. Громовым (1993) больных эпилепсией отмечены невротические реакции с фиксацией больных на жизненных трудностях и вопросах, связанных с их здоровьем. Психотерапевтическая и психокоррекционная работа с ними была направлена на устранение изменений в системе их отношения к своему заболеванию, социальному положению, трудовой занятости.

Кроме традиционных методов, таких как гипноз и внушение, автор использует программу психокоррекционных мер, на первом этапе осуществления которых между пациентом и психологом устанавливаются доверительные отношения, на втором этапе проводятся основные психодиагностические мероприятия, а на третьем осуществляются собственно психокоррекционные воздействия, заключающиеся в следующем.

Пациентам с сохранными познавательными функциями рекомендуются виды занятости и трудовой деятельности, связанные с выполнением счетных операций, письмом, чтением. «Эмоционально лабильным» пациентам рекомендуется аутотренинг. В индивидуальных и групповых беседах с пациентами обсуждаются вопросы их трудовой деятельности, семейных отношений. Образцы благополучного разрешения проблем способствуют снятию у них чувства неуверенности в будущем.

Терапевтические рекомендации при эпилепсии, по мнению J. Beaussart-Defaue и соавт. (1997), должны быть адресованы к личности и персональному окружению каждого пациента независимо от того, к каким случаям болезни («резистентным или податливым») он относится.

При обсессивно-компульсивных расстройствах у больных эпилепсией F. М С. Besag и соавт. (1997) применяют антидепрессанты в сочетании с использованием поведенческих техник. Поведенческие, когнитивные и консультативные техники психотерапии, оказывающиеся эффективными у некоторых больных с резистентными припадками, используют Т. Betts (1997) и R. Thorbecke и соавт. (1997). Обучение больных эпилепсией «эффективному самоуправлению» М Boyle (1997) и S. Ried и соавт. (1997) сводят к трем главным направлениям: осторожность изо дня в день, отрегулированный стиль жизни, информированное сознание.

Психотерапевтически ориентированную арттерапию больных эпилепсией с выраженными изменениями личности и снижением интеллекта рекомендуют А. Germanavicius и соавт. (1997), полагающие, что для лиц с «психической инвалидностью» их творчество обеспечивает их «самовыражение» и «осознание собственного внутреннего стержня», на котором они могут «основывать свою жизнь». К. Geurts (1997) подчеркивает, что фотография способна облегчить творческое выражение у больных эпилепсией, переводя обыденный язык врача на «интуитивный, глубинный, самоосознанный и исцеляющий». Наряду с использованием рисунков в психологической диагностике Z. Martinovic и соавт. (1997) систематически применяют в психотерапевтических целях рисование в группах детей, больных эпилепсией.

Некоторые исследования последних лет ориентированы на возрастной аспект психологического консультирования при эпилепсии.

Исследуя семейную терапию, A. Henley (1997) ставит вопросы о том, как она должна «повествоваться», чтобы быть «точно адресованной» к системе отношений больного ребенка к эпилепсии для перевода этих отношений в разряд оптимальных в плане самовосприятия.

При этом Z. Martinovic и соавт. (1997), описывая проводимый родителями тренинг больных сыновей в возрасте 6-9 лет, устанавливают параллели с мифом о Геракле. Например, каждый больной ребенок мужского пола является фаворитом у своего отца, который часто стимулирует его мужскую идентификацию путем его атлетического тренинга. Как герой, который проделал свои мифические подвиги при его сверхъестественности, ребенок и его родители объединяются перед бременем эпилепсии в своей стимуляции физических способностей для рассеивания страха перед неконтролируемостью тела, не раз обусловленной припадками.

S. Jarvie и соавт. (1997) отмечают, что, как и во взрослой популяции вообще, пожилые больные эпилепсией, в отличие от молодых, проявляют различного рода «психологические затруднения», обусловленные «соматическими, психиатрическими и социальными влияниями эпилепсии» и поэтому в большей мере нуждаются в «медицинских и психологических консультациях».

К данному виду консультаций, проводимых в условиях, обеспечивающих использование элементов поведенческой терапии, можно отнести работу так называемых «мастерских памяти», этапы которой D. Sawyer (1997) описывает следующим образом. «Начиная с музыки и рутинной релаксации местом действия является учреждение с шутливым наименованием. Изобличающие анекдоты помогают выработать индивидуальные ресурсы и стратегию достижения успеха. Призыв к пациентам найти гармонию и равновесие, используя память и различные приемы преодоления негативных мыслей, настроений и эмоций в целях формирования способности к длительному обучению и запоминанию. Двух-трех часовые образовательные курсы в мастерских».

Групповая терапия детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) с эпилепсией и задержкой исследующего поведения и приобретения социального опыта, по сообщению О. Sugiyama и соавт. (1997), отчетливо повышает уровень их социального развития после еженедельных сеансов ролевых игр.

Групповая поведенческая терапия взрослых пациентов с резистентной парциальной эпилепсией, успешно проводимая С. Uhlmann и соавт. (1997), основана на гипотезе существования «обратной биологической связи», проявляющейся в двух направлениях. Медленные корковые потенциалы рассматриваются как показатель корковой возбудимости, которая изменяется с развитием припадка. Обратная же связь дыхания чаще рассматривается как неспецифический эффект релаксации. По данным автора, 20 пациентов получали лечение «в группе медленных волн», 10 - «в группе дыхания». Лечение состояло из 35 занятий обратной биологической связи и дополнительной поведенческой терапии в течение 3 месяцев. На основании результатов терапии авторы приходят к выводу о том, что многие больные эпилепсией способны контролировать физиологические параметры при интенсивной тренировке.

Традиционно хирургическое лечение при эпилепсии рассматривается в качестве профилактического - в плане предупреждения развития стойких психических расстройств в случаях выявления ее форм, резистентных к лечению антиконвульсантами.

A. Ebner (1994) считает, что большинство больных с латеральной височной эпилепсией являются кандидатами для направления на нейрохирургическое лечение. С целью выявления клинической семиологии, позволяющей различать случаи медиальной и неокортикальной височной эпилепсии, Y. Kim и соавт. (1997) проанализировали структуру 105 припадков у 22 оперированных пациентов. У 17 из них был диагностирован склероз гиппокампа, у 5 - дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли и у 1 - нейроцистицеркоз. Двигательные автоматизмы чаще (р=0,02) встречались при мезио-темпоральной эпилепсии. Частота головокружений была наибольшей при неокортикальной эпилепсии (р=0,006).

По данным J. Engel (1993), полный контроль припадков при хирургическом лечении эпилепсии может быть достигнут в 50-70 % случаев истинной лекарственной резистентности. W. J. Kim и соавт. (1997) считают, что 38-40 % больных с мезиальным височным склерозом резистентны к медикаментозной терапии и могут быть подвергнуты успешному хирургическому вмешательству. По данным Y. Mayanagi и соавт. (1997) мезиальная височная эпилепсия является бесспорным показанием для хирургического лечения в случаях резистентности к лекарственной терапии, и хирургическое вмешательство при ней имеет хороший клинический прогноз.

В последние годы увеличивается число сторонников проведения хирургического лечения при некоторых психопатологических проявлениях эпилепсии. Например, дефицит познавательных функций не является явным противопоказанием для хирургического лечения эпилепсии. У больных с синдромом Леннокса-Гасто эффективной может быть передняя каллозотомия. По данным J. V. Murphy и соавт. (1997), D. Blumer и соавт. (2001), метод стимуляции блуждающего нерва успешно используется для лечения больных с резистентными эпилепсиями и трудностями обучения детей с симптоматическими генерализованными эпилепсиями.

О. Lapanogov и соавт. (1997) провели комбинированные операции у 52 детей с эпилепсией, включавшие криодеструкцию amygdala и нейротрансплантацию нервной ткани эмбриона в коре, nucleus caudatus и медиальной части amygdala. Цель трансплантации зависела «от типа психических расстройств и степени интеллектуального развития». После операции 50 % пациентов освободились от припадков, 41 % имели значительное улучшение. Улучшение интеллектуальных функций и редукция продуктивных психопатологических синдромов имели место у 83 % пациентов, в том числе - редукция аффективных расстройств, тревоги, дисфории. У 1/3 пациентов с имбецильностью в течение года после операции отмечалось улучшение речевой функции и мышления.

Катамнестические исследования лиц, перенесших нейрохирургическую операцию по поводу эпилепсии, указывают на возможность развития у них после височной лобэктомии обсессивно-компульсивных расстройств, которые, однако, поддаются лекарственной терапии (F. М С. Besag и соавт., 1997). Е. Garcia-Flores (1997) приводит долгосрочные (в среднем 13,2 года) результаты хирургического лечения эпилепсии у 100 взрослых пациентов, перенесших операции по поводу резистентных сложных парциальных припадков, и приходит к выводу о необходимости считать противопоказанием к операции наличие у больных хронических психических расстройств.

Задать вопрос врачу онлайн
<< | >>
Источник: Казаковцев Б.А.. Психические расстройства при эпилепсии. : Прометей; Москва;2015. 2015

Еще по теме Глава 6. Возможности комбинированной терапии:

  1. Стратегия антигипертензивной терапии при сахарном диабете. Комбинированная терапия
  2. Оценка безопасности комбинированной противовирусной терапии
  3. Клинико-лабораторные критерии назначения комбинированной противовирусной терапии
  4. Противовирусные средства для этиотропной комбинированной терапии хронических вирусных гепатитов у детей
  5. Глава 8 Терапия
  6. Глава 14.ИНТОКСИКАЦИЯ И ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
  7. Глава 5. ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
  8. Глава 11. Железнодорожная травма. 11.1. Возможные обстоятельства железнодорожных повреждений
  9. Глава 1.1. Классификация психофармакологических средств и общие принципы терапии
  10. Комбинированные мази
  11. Комплексно-комбинированное занятие
  12. Комбинированное применение антибиотиков
  13. Комбинированное применение противоопухолевых средств