МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

Основой нашего исследования является комплексный подход при изучении состояния здоровья больных хрониче­ским алкоголизмом и сопутствующим им депрессивным рас­стройствам.

Все пациенты-жители Воронежской области.

Объектом проводимого социального и клинико­психопатологического исследования были больные с алко­голизмом и депрессивными расстройствами, проходившие наблюдение и терапию на базе кУз ВО «Воронежский об­ластной клинический психоневрологический диспансер» и КУЗ ВО « Воронежский областной клинический нарколо­гический диспансер» с 2011 по 2016 гг.

проведены сбор, обработка, обобщение и анализ резуль­татов исследований включающих 490 больных во II стадии алкогольной зависимости, в состоянии ремиссии. Исследо­вание пациентов в период становления ремиссии, а также в стойкую ремиссию является крайне важным, так как у паци­ентов именно этой группы максимальные шансы для того, чтобы вернуться в нормальные взаимоотношения с социу­мом и с самим собой.

Для изучения социальных предикторов использовались- методы: социологический - анкетирование, которое было на­правлено на исследование социальных паттернов у больных с алкоголизмом и депрессивными расстройствами; истори­ческий, этот метод направлен на исследование и анализ - информации на тему работы и составление литературной выборки; статистический метод связан со сбором, анализом, обработкой информации и выявлением основных закономер­ностей; метод экспертных оценок направлен на выявление индивидуальных социально-гигиенических характеристик исследуемой группы; моделирование, связанное с выстраи­ванием математической модели, описывающей зависимость развития депрессивных расстройств и состояния здоровья больных от индивидуальных социально-гигиенических и клинико-психопатологических факторов риска. Используя полученную информацию, становится возможным создание прогноза заболеваемости депрессией при алкоголизме на индивидуальном уровне при варьировании соответствующих клинико-психопатологических и социально-гигиенических ха­рактеристик исследуемого контингента.

Для исследования клинико-психопатологических особен­ностей депрессивной симптоматики при алкоголизме при анализе 490 пациентов были выявлены клиническими и пси­

хопатологическими методами 120 лиц мужского пола и жен­ского пола, у которых были выявлены депрессивные рас­стройства (группа №1).

Критерием исключения из исследования пациентов слу­жило:

возраст старше 60 лет;

эндогенные психические расстройства;

сопутствующие тяжелые органические поражения ЦНС;

прием других ПАВ;

беременные и кормящие грудью женщины.

Оставшиеся 370 обследованных вошли во вторую (кон­трольную) группу (Группа, №2).

В соответствие с поставленными клинико­психопатологическими задачами использовались следую­щие методики: экспериментально-психологическая, клинико­психопатологическая, клинико-психометрическая. Состояние каждого больного оценивалось при включении в исследова­ние и раз в месяц в течение 12 месяцев. В дальнейшем - 1 раз в 4 месяца.

Квалификация состояния проводилась с учетом диагно­стических критериев МКБ-10. Учитывалось мнение видных зарубежных и отечественных специалистов о неполноцен­ности выводов о состоянии пациентов по критериям МКБ-10 (Тиганов А.С. с соавт., 2005; Полищук Ю.И., 2001; Boteva К et al., 2003; Huber G., 2002; Okasha A., 2003 и др.).

Алкогольная зависимость 2 стадии диагностировалась по критериям И.Н. Пятницкой (1973), A.A. Портнова, С.Г. А.Г.Гофмана (1985), МКБ-10.

В эти критерии вошли следующие: максимальная толе­рантность к алкоголю; наличие алкогольного абстинентного синдрома; постоянное употребление алкоголя; потеря кон­троля над выпитым; влечение к алкоголю компульсивного или обсессивного характера; потребность в физическом и (или) психическом комфорте, которое достигается в состо­янии алкогольной интоксикации; изменение в форме алко­гольного опьянения; присутствие личностных изменений. Все пациенты с алкогольной зависимостью II стадии ранее были госпитализированы в стационар по поводу алкогольно­го абстинентного синдрома.

Заключительный диагноз исследуемых пациентов ставил­ся согласно шифру МКБ-10 - синдром употребления алкого­ля (F10.24).

Для диагностики сопутствующей алкогольной зависимо­сти депрессивной симптоматики были использованы крите­рии С.Г Зайцева (1999), О.П. Вертоградовой (1987), мКб-10 (1994.

Помимо клинико-психопатологической оценки самочув­ствия пациентов, использовались объективные психометри­ческие стандартизованные шкалы:

HDRS - Hamilton Depression Rating Scale (шкала Гамиль­тона для оценки депрессии и тревоги), (Endicott J. et al, 1981; Hamilton M., 1967);

MADRS - Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (шка­ла оценки депресии Монтгомери-Асберга);

UKU - Udvald for Kliniske Undersogelser Scale (шкала для оценки негативных побочных действий);

CGI - Clinical Global Impression (шкала оценки общего кли­нического впечатления);

шкала оценки патологической тяги к алкоголю в постаб­стинентный период и период развития ремиссии (поведен­ческий, аффективный, идеаторный компоненты) (Альтшулер В.Б., Чередниченко Н.В., 1992).

Клинико-психологическое изучение пациентов проводи­лось также при помощи опросника А.Е.Личко (1985 г.), шкалы самооценки Ч.Д.Спилбергера -Ю.Л.Ханина.

Больным, помимо психопатологической квалификации психического статуса, проводилось клиническое исследова­ние соматического, неврологического статуса, изучались ла­бораторные данные. В оценке результатов терапии исполь­зовались методы статистического анализа. При уточнении анализируемых параметров применялось: расчет величины стандартного отклонения и средних показателей наблюдае­мой совокупности. Методы дисперсионного анализа и опре­деления медианы для выборок с нормальным распределе­нием использовались для сравнения средних величин.

Критериями оценки эффективности противоалкогольной терапии являлись:

1. снижение суммарных баллов по шкале для оценки ди­намики патологической тяги к алкоголю до 48% за 2 месяца лечебного курса;

2.значительное объективное улучшение самочувствия;

3. отсутствие рецидивов.

Помимо этого проводилась регистрация длительности абсолютного отказа от употребления спиртных напитков до возникновения рецидива болезни.

В исследуемой категории все больные со II стадией хрони­ческого алкоголизма. Исследование проводилось поэтапно.

На первом этапе исследования социальных предикторов формирования депрессивных расстройств выполнялось со­ставление программы и плана.

На втором этапе формировалась база данных о распро­страненности алкоголизма и аффективных расстройств, среди которых наибольшую часть составляет группа де­прессивных расстройств, на уровне Воронежской области и Центрально-Черноземного региона за 2007-2015 гг. (при­ложение 1); анкетирование больных депрессивными рас­стройствами и алкоголизмом по составленной специально для исследования социальных параметров данных паци­ентов программе (приложение 2). Оформление клинико­статистических документов проводилось под наблюдением автора исследования. Осуществление выкопировки из амбу­латорных карт и историй болезни по номерам с карт прово­дилась 2008-2016 гг.

Распространенность алкоголизма и аффективных рас­стройств населения на уровне Российской Федерации, Фе­деральных округов и областей в составе Центрального Чер­ноземного Района, оценивалась с использованием офици­альных данных МЗ РФ за 2005-2015 гг., опубликованных в 2006-2016 гг. в статистических материалах «Заболеваемость населения России в ... году», издаваемых ФГУ «Централь­ный научно-исследовательский институт организации и ин­форматизации здравоохранения».

Для исследования социальных факторов риска больных алкоголизмом и аффективными расстройствами была под­готовлена специальная «Клинико-статистическая карта», включающая медико-социальные характеристики, состоя­щая из 70 пунктов, из которых 7 заполнялись лечащим вра­чом, а остальные непосредственно пациентами.

Оформление статистической документации происходи­ло на добровольной основе. Клинико-статистическая карта включала следующие параметры: возраст, пол, вес, рост, адрес проживания, социальное положение, уровень образо­вания, материальное положение и жилищно-бытовые усло­вия; условия труда; общественно-профессиональная группа; характер питания и сна; сопутствующие заболевания; оцен­ка состояния здоровья; удовлетворенность медицинской помощью и др. Врач заполнял следующие пункты: диагноз, длительность лечения, сопутствующие заболевания, причи­ну депрессивных расстройств у пациента с алкоголизмом, полученное лечение. За рабочую гипотезу использовалось положение о том, что « на состояние здоровья больных хро­ническим алкоголизмом с депрессивными расстройствами оказывает влияние индивидуальный комплекс социальных и клинико-психопатологических факторов риска, связанных с их условиями жизни и труда».

На следующем этапе исследования социальных факторов риска возникновения депрессивных расстройств у пациентов с алкоголизмом проводился статистический анализ распро­страненности алкоголизма и аффективных расстройств по Воронежской области в период 2005-2015 гг. Для изучения дальнейшей динамики распространенности алкоголизма и аффективных расстройств по Воронежской области, было проведен краткосрочный прогноз на 2016-2018 годы с по­мощью методики экспоненциального сглаживания (модель Ханта).

Четвертый этап включал в себя статистическую обработ­ку данных проведенных социальных исследований условий жизни и труда пациентов с алкоголизмом и депрессивными расстройствами; проводилось изучение структуры индивиду­альных социальных характеристик, с помощью коэффициен­тов корреляции (г), выполнялась оценка взаимосвязей между ведущими результирующими и социальными показателями, характеризующими уровень заболеваемости депрессией. При значении коэффициента корреляции в интервале от 0,7 до 1,0, связь оценивалась как сильная, в интервале от 0,3 до 0,7 - средняя, менее 0,3 - слабая связь. Для исследований влияния социальных факторов (характеристик пациентов) на уровень заболеваемости алкоголизмом и депрессивными расстройством, помимо корреляционного анализа применя­лись следующие математические методики: метод эксперт­ного оценивания индивидуальных социальных характери­стик, метод априорного ранжирования, метод лингвистиче­ских переменных, регрессионный анализ.

Для статистической обработки и построения математиче­ских моделей все качественные показатели были преобразо­ваны к численному виду на основе методики, предложенной в работах [51, 91, 94, 95]. Результаты преобразования пред­ставлены в Приложении 3.

Полученные таким образом численные значения каче­ственных показателей, характеризующих факторы риска, были использованы в последующих расчетах при использо­вании методов моделирования и математической статисти­ки.

При исследовании значимости социальных факторов ри­ска развития депрессивных расстройств у больных хрониче­ским алкоголизмом, выполнялось сравнение показателей у лиц первой и второй групп по х² критерию Пирсона.

Для обеспечения возможности прогнозирования развития депрессивных расстройств у больных хроническим алкого­лизмом по индивидуальным социальным характеристикам требуется построение соответствующих моделей. Следует отметить, что для получения математического описания ис­пользуются методы активного и пассивного эксперимента

на основе регрессионно го анализа. Учитывая сп е цифи к⁽ решаемой в данномисследое^с^н^ь^и задачи,для построения МОДвЛеЙ быЛИСПОЛЬЗОВЭН пассивный эксперимент, который основан на имеющихся данных анкетирования.

Общая формула уравнения линейной регрессииимеет следующий вид:

п п п

У ⁼ Ьо⁺ Е Ь Хг + Е Ь X,- Х_}-⁺ Е Ь х] (2.1)

1=1 I, ] =1 1=1

где у—г^рогнос*ир)уема5ЯЕ^елк^чин^а1 (зависимая перемен­ная);

X., Х_у-факторы риска (независимые переменные);

Ь₀, Ь , Ь .. - коэффициенты уравнения регрессии;

п - количество независиМЫХ ПереМвННЫХ.

В случае, когда прогнозируемый показатель (У), является качествен ной переменной,котораяпринимает толькоодно из двух значений «0» или «1» (это может быть, например, факт развития депрессивного расстройства),невозможно применение уравнения линейнойрегрессии, таккакнеясно, как интерпретировать получ енные регрессионныезначения, которые представлены в непрерывнойшкале.

Поэтому в таком случае для решения задачи прогнози- рованиябыли !лспользованыспециальные регрессионные (логистические) модели, являющиеся моделями бинарного ЕЗЬэ|£^СЭра, иимеющие следующий вид:

Ь₀+ Ь₁х₁ +... + Ь^х^ +... + Ь_кх_к

При построениирегрессионныхуравнений исп