<<
>>

ПРАКТИКА

«Жизнь кажется проявлением общего великого закона, главные основные черты которого — добро и счастье»

(Короленко В. Г. «Парадокс», 1894).

Частная психиатрическая клиника «Психическое здоровье» была открыта в 2003 году в Нарофоминском районе Московской области на базе санатория «Изумруд».

Санаторий расположен на берегу реки и окружен лесом. Сравнительно недалеко от санатория «Изумруд» находится Московский областной центр психиатрической реанимации, где по показаниям возможно проведение электросудорожной терапии. На базе клиники «Психическое здоровье» возможно всестороннее обследование больных, включающее в себя нейрофизиологическое (транскраниальное дуплексное сканирование, ядерно-магнит- ный резонанс), биохимическое, гормональное (гормоны гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и половые гормоны), кардиологическое (электрокардиограмма в покое и с нагрузкой, холтеровс- кое мониторирование, мониторирование артериального давления), гастроэнтерологическое и др.

Первоначально в клинике «Психическое здоровье» было выделено 10 палат для больных, страдающих депрессией. Однако двухлетний опыт работы показал, что число пациентов, которые хотели бы пройти в клинике курс лечения по поводу депрессии, значительно превышает количество имеющихся мест. Следует отметить, что все 10 палат — одноместные, причем 5 из них — двухкомнатные и могут принять не только больных, но и тех родственников, которые хотели бы находиться рядом с пациентом на протяжении всего курса лечения. В каждой палате имеются все удобства, включая отдельный санузел. Отделение для лечения депрессии занимает двухэтажный корпус санатория и имеет отдельный вход. Наряду с одноместными палатами в отделении аффективной патологии развернуты: процедурный кабинет, психофизиологическая лаборатория (электроэнцефалография, полиграфические исследования сна, биологическая обратная связь), кабинет для лучевой терапии (лазерная терапия) и фототерапии.

В клинике имеется физиотерапевтическое отделение, кабинет иг- лорефлексоте-рапии, кабинет групповой и индивидуальной психо
терапии, тренажерный зал, водолечебница, кабинет массажа, бассейн (25 кв. м), зал для занятия лечебной физкультурой и танцевальной терапией, библиотека (психотерапевтическая гостиная), уютная столовая с возможностью диетического питания. Лечение пациентов, страдающих депрессией, включает в себя иппотерапию (лечение с помощью лошадей).

В отделении, предназначенном для лечения расстройств депрессивного спектра, работают три врача-психиатра, два психотерапевта, два врача-реабилитолога, три клинических психолога. Медицинские сестры, наряду с первоначальным средним медицинским образованием и опытом работы в медицине не менее 5 лет, имеют высшее психологическое образование (в суточной смене две медицинские сестры и два санитара).

В отделении также работает процедурная медицинская сестра, сестра-хозяйка, 2 социальных работника, горничная для уборки палат.

За группой больных, состоящей из 5 человек, объединенных, в первую очередь, исходя из клинической картины аффективной патологии (первый эпизод депрессии и резистентная депрессия), закреплена медицинская бригада с ведущей ролью врача-психи- атра. Каждая группа больных обслуживается врачом-психиатром, врачом-психотерапев- том, врачом-реабилитологом, клиническим психологом, социальным работником и медицинской сестрой.

Социальный работник проводит необходимую работу с каждым пациентом. Порядок закрепления младшего персонала за больными определяется заведующим отделением (кандидат медицинских наук, врач-психиатр, психотерапевт высшей категории).

Психологическое образование медицинских сестер дает возможность каждой из нихна протяжении суточного дежурства не менее двух часов в день эффективно заниматься с больными терапией творческим самовыражением, психосоциальной работой, а медицинское образование — целенаправленно работать с пациентами, информируя их об особенностях клинических проявлений депрессии, методах лечения и профилактике рецидивов заболевания (психообразовательная работа).

Двухлетний опыт работы отделения показал, что несколько чаще в клинику «Психическое здоровье» поступают пациенты с резистентной депрессией, реже — с первым эпизодом аффективной патологии (68 и 32% соответственно). Средний возраст больных с клиническими проявлениями резистентной депрессии составляет 46 ± 3,23 лет; с первым эпизодом аффективного расстройства 20 ± 4,12 лет. Чаще всего в клинику поступали женщины, реже — мужчины (86 и 14% соответственно). Средние сроки пребывания в клинике для больных с резистентной депрессии составили 28 ± 6,23 дня; для пациентов с первым эпизодом депрессии 21 ± 12 дней.

Устойчивая или резистентная к лечению депрессия представляет собой такие формы, которые не поддаются терапии, включающей в себя различные, нередко комплексные методы воздействия (терапия двумя антидепрессантами, сочетанная фармакотерапия и адекватная психотерапия, другие биологические методы лечения и т. д.).

Остается спорным вопрос, какую депрессию следует считать резистентной к лечению. Здесь следует отметить, что, согласно взглядам зарубежных исследователей, если при тяжелой депрессии удается уменьшить выраженность ее проявлений на 50%, то депрессию нельзя относить к стойкой по отношению к терапии.

Адекватность терапии зависела от правильно установленного диагноза, точно выбранного препарата, его достаточной дозировки, необходимой продолжительности лечения и, наконец, полноценной терапии сопутствующих соматических и неврологических заболеваний.

Следует иметь в виду, что в процессе терапии депрессии некоторыми антидепрессантами позитивный ответ на терапию можно получить даже в интервале 6—10 недель. Сложно определить то, что понимается под адекватностью дозировки антидепрессанта, поскольку в настоящее время при одной и той же дозировке препарата его концентрация в крови у различных людей бывает различной и не может быть измерена с достаточной точностью.

С учетом опыта лечения депрессии в клинике «Психическое здоровье», а также исследований отечественных и зарубежных специалистов, можно выделить такие факторы, предрасполагающие к формированию резистентной депрессии: пожилой возраст; затяжная депрессия, существующая несколько лет; структурные изменения в области желудочков мозга и его коры (расширение латеральных желудочков мозга, уменьшение объема коры); положительная проба на дексаметазон и сопутствующие соматические заболевания (сниженная функция щитовидной железы, синдром раздраженного кишечника, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма и др.); неврологические (стойкая боль, нарушения сна и др.); психические расстройства — тяжелые расстройства личности (40—60% случаев резистентной депрессии, характеризующейся ранним началом, частыми рецидивами депрессии, суицидальными попытками и отсутствием реакции на лечение антидепрессантами); бред, деменция. Причинами стойкой депрессии могут быть: злоупотребление наркотическими веществами, часто сопровождающееся высоким уровнем суицидов, расстройства пищевого поведения (особенно анорексия), панические атаки, навязчивые состояния. Ретроспективный анализ лечения пациентов, поступивших в клинику «Психическое здоровье», показал, что в 67% случаев наиболее частой причиной формирования резистентной депрессии следует признать неадекватную состоянию больного фармакологическую терапию. Это могла быть частая смена медикаментов, быстрое прекращение приема препаратов, низкие дозы антидепрессантов и применение лекарственных средств, не совместимых между собой, характеризующееся взаимным усилением побочных эффектов и ослаблением целевого действия антидепрессантов.

В ряде случаев в основе резистентной депрессии лежал нераспознанный психоз (шизофрения, шизоаффективное расстройство) с бредовыми синдромами (ипохондрический бред, бред отношения, воздействия и др.) Для преодоления устойчивости данных форм депрессии использовалась комбинация современного атипичного нейролептика с антидепрессантами (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, миртазепин). Так, например, для преодоления стойкой депрессии с сенесто-ипохондрической симптоматикой, за которой можно было предполагать наличие психоза, с успехом применялась комбинация таких препаратов, как рисперидон (рисполепт) и миртазепин (ремерон), или амисульпирид (солиан) и флуоксетин (прозак).

Причиной устойчивости депрессии чаще всего были: атипичность ее проявлений, характеризующаяся сменой настроения в зависимости от окружающей обстановки, усталостью, негативным отношением к запретам, нетерпимостью критики в свой адрес, вегетативными кризами, стойкими нарушениями сна, хроническими болевыми синдромами, гастроинтестинальными расстройствами.

К факторам, увеличивающим риск формирования резистентной депрессии, сравнительно часто приходилось относить: неблагоприятную семейную ситуацию, например, отсутствие под-дер- жки в семье больного, инвалидность, безработицу, финансовые проблемы. Наиболее частой социальной причиной формирования резистентной депрессии был разрыв семейных отношений. Способствовала затяжному течению депрессии и вторичная алкоголизация пациентов.

Для преодоления терапевтической резистентности использовались современные методы коррекции: внутривенная лазерная терапия, в ряде случаев сочетающаяся с чрескожным инфракрасным облучением различных зон; терапия иммуномодулирующими средствами (иммунофан), плазмоферез, гипертарическая оксигенация.

При поступлении больных в клинику «Психическое здоровье» каждому из них проводилось развернутое диагностическое исследование психической, неврологической и соматической сфер организма, обычно занимавшее 3—5 дней. Выявленные в процессе диагностики отклонения в дальнейшем находились под пристальным наблюдением специалистов клиники. Выраженность обнаруженной патологии периодически оценивалась повторно. Подобная оценка осуществлялась не менее двух раз за время пребывания пациента в клинике: в середине курса лечения и к моменту выписки больного из стационара.

Наряду с традиционной клинической диагностикой использовались клинико-психопатологические шкалы (Гамильтона, Монтгомери—Асберг) и самозаполняемые опросники (Бека, Цунга). Все больные проходили развернутое клинико-психологическое исследование (патопсихологическое, нейропсихологическое, личностное). Тщательно анализировались особенности функционирования нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, гастроинтестинальной, иммунологической систем.

В первый день поступления в клинику «Психическое здоровье» пациенты знакомились с распорядком дня. На каждого из них заводилась история болезни, диагностическая и лечебно-реабилитационная карта. Медицинские сестры отражали в дневниках наблюдения динамику состояния больных, совместно с пациентами заполняли таблицу, в которой действия больных оценивались с точки зрения удовольствия и результативности (10-балльная система оценки). Медицинская сестра также совместно с пациентами отражала на графике почасовую динамику основных клинических проявлений депрессии (тоска, тревога, апатия, основных соматических симптомов).

Распорядок дня пациентов клиники «Психическое здоровье»
8.00 - Подъем
8.00 - 8.30 - Утренний туалет
8.30 - 9.00 - Лечебная гимнастика
9.00-9.15 — Уборка палаты, фототерапия
9.15 - 10.00 — Врачебный обход
10.00 - 10.30 - Завтрак
10.30- 11.00 — Прием медикаментов, прием лечащего врача-
11.00 - 12.00 психиатра, психолога, социального работника, диагностические процедуры, медицинские процедуры, психофизиологические исследования, консультации специалистов — Занятия в бассейне
12.00 - 13.15 - Индивидуальная, групповая и семейная тера-
13.15 - 14.00 пия, биологическая обратная связь — Психологические тренинги
14.00 - 14.30 - Обед
14.30 - 15.30 — Физиотерапия, бальнеотерапия, массаж
15.30 - 17.00 - Спортивные игры, тренажерный зал, лучевая
17.00 - 18.00 терапия, консультации специалистов - Трудотерапия, иппотерапия, культурно-массо
18.00 - 19.00 вые мероприятия (концерты, экскурсии)

- Психотерапевтическая гостиная, арт-терапия,

19.00 - 19.30 настольные игры, бильярд, ландшафт-терапия — Ужин
19.30 - 20.30 — Психосоциальная работа
20.30 - 21.30 — Психообразовательная работа, просмотр учеб
21.30 - 22.00 ных видеофильмов, терапия творческим самовыражением — Врачебный обход
22.00 - 22.30 — Музыкальная терапия, библиотерапия, сеанс
22.30 - 23.00 релаксации

— Приготовление ко сну


Для лечения депрессии в клинике «Психическое здоровье» ввиду большого количества побочных эффектов и токсичности не использовались традиционные трициклические антидепрессанты (мелипрамин, амитриптилин и др.). Дифференцированно, в зависимости от клинической картины депрессии (ведущая модальность аффекта, соматические симптомы, особенности предыдущей терапии, сопутствующие заболевания и др.), пациентам обычно назначался один в адекватно подобранной дозировке антидепрессант (крайне редко — два) из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и более поздних антидепрессантов: милнаципран (иксел), венлафак- син-гидрохлорид (эффексор) и миртазапин (ремерон). В необходимых случаях для терапии сложных депрессивно-бредовых синдромов, затяжной сенесто-ипохондрической симптоматики применялись современные атипичные нейролептики, как правило, в небольшой дозировке.

Каждому пациенту, страдающему депрессией, в обязательном порядке проводилась когнитивно-бихевиоральная психотерапия (15 сеансов), групповая психотерапия (5 сеансов), семейная терапия (3—5 сеансов) и биологическая обратная связь (15 сеансов). Все пациенты обучались навыкам прогрессивной мышечной релаксации. Большинство больных в процессе лечения проходили экзистенциальную терапию (3—5 сеансов). Кроме того, в рамках работы клинического психолога проводились когнитивные тренинги, тренинги уверенности в себе, творческого самовыражения, общения. Использовались нетрадиционные методы лечения депрессии: терапия светом, избирательное лишение сна, лазерная терапия, в сравнительно редких случаях — электросудорожная терапия.


Родственники пациентов, находившиеся в условиях клиники, проходили курс терапии, направленный на коррекцию невротических и психосоматических расстройств, а также приобретали необходимые навыки общения с близким человеком, страдающим депрессией. По окончанию лечения родственникам пациента выдавалась специальная памятка.


3. Часто использовать слишком широкие обобщения, а не конкретные высказывания («Страдание», «Болезнь»)

4. Расспрашивать больного о его состоянии («Есть ли у тебя сегодня аппетит?», «Болит ли у тебя голова?»)

5. Часто приписывать неодушевленным объектам человеческие характеристики («Удача против нас», «Дождь зло стучит по крыше»)

6. Превращать кратковременные явления в долговременные («Ты всегда будешь таким»)

7. Обвинять себя, окружающих или, тем более, больного человека (« В том, что у него депрессия, виноват он сам», «Всему, что происходит, мы обязаны неправильному воспитанию»)

8. Часто пользоваться медицинскими терминами («Депрессия — это тяжелая патология»)

9. Поощрять стремление к совершенству, подбирая высшие из теоретически возможных стандартов, даже если больной не в состоянии их достичь, использовать их в качестве определения ценности личности («Ты не должен делать ошибок», «Ты должен стремиться стать первым»)

10. Оценивать понятия, которые в действительности располагаются на континууме, как один из двух противоположных вариантов («Все или ничего», «Плохо или хорошо», «В этом мире ты или победитель, или проигравший»)

11. Для каждого события предвидеть наихудший из возможных исходов («Если он хандрит, значит, тяжело болен», «Если он не сдаст этот экзамен, то будет никчемным человеком»)

12. Превращать «хочу» в «должен», «обязан», «надо» («Чтобы принять решения, ты должен быть уверенным в себе»)

13. Стараться объяснять все с точки зрения психологии («У тебя подсознательная тревога», «Тебе необходим личностный рост», «Ты потерпел крах, потому что стремился к этому», «Ты не добился успеха, потому что боялся его»)

14. Предпочитать простым объяснениям более сложные рассуждения

15. Материализовать абстрактное («У тебя меньше воли, чем у него», «Тебе не хватает смелости», «Ты, по своей сути, ленива», «У тебя расшатались нервы»)

16. Искать и требовать справедливости («Мир должен быть справедливым»)

17. Верить в то, что кто-то является причиной поведения и эмоций больного («Он сделал его несчастным», «Ты вызвал депрессию», «Тебя сглазили»)

18. Преувеличивать возможности и силу больного («Депрессию можно победить одной силой воли», «Все, что тебе нужно — это собраться»)

19. Убеждать больного, что если событие возможно, значит оно вероятно («Если что-то плохое может произойти, значит, оно неизбежно»)

20. Судить о ценности больного, сравнивая его с другими людьми («Ты будешь плохим специалистом, потому что есть студенты намного сильнее тебя»)

21. Объяснять явления метафизическим или эзотерическим образом («Особые переживания доказывают, что жизнь продолжается после смерти», «Я чувствую, что тебе не хватает энергии»)

22. Искать прошлые грехи и ошибки больного

23. Пытаться вместе с больным найти причину развития депрессии и происхождение ее симптомов

24. Стараться развлечь больного, отправлять его в путешествие или в дом отдыха

25. Говорить больному о слабости его воли

26. Требовать, чтобы он взял себя в руки

27. Обсуждать симптомы депрессии

28. Поддерживать стремление часто менять врачей

29. Вместе с больным изучать аннотации на медикаменты, выискивая побочные эффекты

30. Считать лечение антидепрессантами вредным, вызывающим зависимость

31. Способствовать быстрому прекращению приема медикаментов, лечению недостаточными дозами

32. Рекомендовать больному прием тех медикаментов, которые не были ему назначены специалистом по лечению депрессии (снотворные, транквилизаторы, лекарственные растения)

33. Бесконечно обследовать больного, пытаясь уточнить диагноз

34. Ставить перед больным сложные задачи, требующие напряжения сил (сдача экзаменов, ответственная работа)

35. Стремиться к частой смене мест

36. Ограничивать физическую активность больного, поощрять его бездействие и пассивность


Учитывая тот факт, что в клинику «Психическое здоровье» сравнительно часто поступали пациенты с затяжной депрессией и неудачным опытом предыдущей терапии, требовался определенный период времени для тщательного обследования больных (3—5 дней) и лечения неврологических и сердечно-сосудистых расстройств. Большинство пациентов прошли курс терапии, направленный на восстановление структур мозга, его функциональной активности и стабилизации вегетативной нервной системы с помощью парентерального введения современных медикаментозных средств, использующихся в неврологии (мексидол, милдронат, актовегин, мильгама, эмоксепин и др.), кардиологии (препараты орто-липоевой кислоты, эссенциале и др.).

В первые дни пребывания больных в клинике, они, как правило, бывали безынициативны, уклонялись от какой-либо деятельности, испытывали множество сомнений, медлили с принятием решений, предъявляли частые жалобы соматического характера, временами испытывали приступы тревоги и беспокойства. Пациенты не верили в успешность терапии, негативно относились к обследованиям, старались избегать одиночества или, напротив, стремились к нему. Вследствие вышесказанного особая нагрузка ложилась на средний

Алгоритм лечения резистентной депрессии (ООО «Психическое здоровье»)

1. Выбор антидепрессанта исходя из клинической оценки статуса и анамнеза больного, результатов параклинических методов исследования, диагностики коморбидных психических расстройств (тревога, обсессивно-компульсивные расстройства, деперсонализация, расстройства пищевого поведения, личностные расстройства и др.)

2. Достижение комплаенса

3. Подбор адекватной дозировки препарата (желательно определение концентрации препарата в плазме крови)

4. Соблюдение рекомендуемых сроков терапии антидепрессантом (адекватная продолжительность)

5. Диагностика и лечение сопутствующей соматической патологии

6. Исключение фактора негативного взаимодействия препаратов, лечение злоупотребления психоактивными веществами

7. Сочетание терапии антидепрессантами с различными немедикаментозными методами лечения (фототерапия, психотерапия в ее различных формах, диетотерапия, зоотерапия, депривация сна и др.), устранение действия неблагоприятных психосоциальных факторов

8. Антиоксиданты, ноотропы и стабилизаторы вегетативной нервной системы, витамины (мексидол, милдронат, эмоксипин, мильгама)

9. Замена антидепрессанта (одного серотонинергического препарата на другой, серотонинергический или норадренергический, или антидепрессант сбалансированного действия)

10. Комбинированное применение антидепрессантов исходя из особенностей их действия на нейротрансмиттеры (ТЦА + СИОЗС, венлафаксин + миртазепин, СИОЗС + милнаципран)

И. Комбинация антидепрессанта с атипичными нейролептиками в малых дозах (рисперидон, амисульпирид и др.)

12. Препарат лития

13. Гормональная терапия (трийодтиронин, ДЭГА-сульфат и др.)

14. Лазерная терапия (внутривенная лазерная терапия, чрескожная инфракрасная лазерная терапия)

15. Использование иммуномодуляторов (имунофан, тималин, лева- мизол и др.)

16. Применение электромагнитных излучений малой интенсивности (КВЧ-воздействие), электромагнитного поля

17. Плазмоферез

18. Гипертарическая оксигенация

19. Электросудорожная терапия


медицинский персонал. Медицинские сестры много времени проводили вместе с пациентами, ободряя и поддерживая их, стимулируя их активность профессиональными приемами (когнитивная репетиция), мотивировано побуждая их к физической активности и творчеству.

В результате комплексной индивидуально-дифференцированной терапии и полноценной всесторонней реабилитации большинство пациентов клиники в сравнительно быстрые сроки (2—3 недели) отмечали заметное улучшение своего состояния. Положительные результаты были достигнуты даже в случаях многолетних затяжных депрессий, резистентных к лечению. Для эффективной терапии депрессии существенное значение имело параллельное лечение сопутствующих соматических и неврологических заболеваний, индивидуальная психотерапия, психологический микроклимат, сложившийся в отделении клиники «Психическое здоровье».

<< | >>
Источник: Минутко В.Л.. Депрессия. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2006. - 320 с.: ил.. 2006
Помощь с написанием учебных работ

Еще по теме ПРАКТИКА:

  1. 3.3. Практика принятия решений региональными органами управления здравоохранением о внедрении новых технологий. 3.3.1. Метод эмпирического изучения практики принятия решений о внедрении новых медицинских технологий
  2. 5.2. СОДЕРЖАНИЕ ПРАКТИКИ
  3. 5.1.2. Как организуется непрерывная практика?
  4. Глава 1 Статистика и клиническая практика
  5. 5.1. ОБЩИЕ ЗАДАЧИ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
  6. Поведінка і практика лікаря
  7. Раздел 5. ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
  8. Лекарственные средства, применяемые в амбулаторнополиклинической практике
  9. 54.2. Несчастные случаи в медицинской практике
  10. практика медитации
  11. 5.1.3. В какой период лучше пройти практику?
  12. Глава 21. Неотложные состояния в практике спортивной медицины
  13. Часть 3. Практика применения фармакологических препаратов. ПРОЦЕДУРА ИНЪЕКЦИИ
  14. ААС в современной медицинской практике
  15. 53.2. Оценка неблагоприятных исходов в медицинской практике
  16. Практика применения антиэстрогенных препаратов
  17. РЕФЕРАТ. Вірусологія і проблеми практики.2017, 2017
  18. Глава 8. Психиатрическая помощь в общемедицинской практике
  19. Деятельность врачей общей практики в России и за рубежом