ГЛАВА XПолитика

Политика играет столь же значимую роль в современном определении депрессии, как и наука. Кто исследует деп­рессию; что в связи с нею делается; кого лечат; кого не лечат; кто виноват; кого обхаживают; за что платят; что игнориру­ют — все эти вопросы решаются в святилищах власти.

Определения депрессии сильно влияют на политические решения, которые, в свою очередь, отзываются на страдающих ею. Если депрессия — “обычная органическая болезнь”, то с ней надо обходиться, как мы обходимся с прочими органи­ческими болезнями: страховые компании должны обеспечи­вать страховое покрытие тяжелой депрессии, как они обеспе­чивают ущерб от рака. Если депрессия коренится в характере, то страдающие ею сами и виноваты, и защищать от нее следует не больше чем от врожденной глупости. Если она может пора-

зить каждого в любую минуту, то следует думать о профилак­тике; если это нечто такое, что поражает только бедняков, нео­бразованных или недостаточно представленных политически, то в нашем обществе неравенства ударение на профилактике будет гораздо слабее.

Политика американского правительства в отношении деп­рессии в последнее десятилетие изменилась и продолжает ме­няться; существенные сдвиги происходят и во многих других странах. На восприятие депрессии — и как следствие на осуще­ствление связанной с нею политики — на правительственном уровне влияют четыре основных фактора. Первый — отнесение ее к сфере медицины. Глубоко в американской психике сидит такое понятие, что мы не должны лечить болезни, которые че­ловек навлек на себя сам или приобрел вследствие слабости ха­рактера, хотя цирроз печени и рак легких как минимум по­крываются страховкой. В популярном сознании неколебимо убеждение, что посещение психиатра есть потакание собствен­ным слабостям, что оно более сродни визиту к парикмахеру, не­жели посещению онколога. Отношение к расстройствам душев­ного состояния как к болезни в медицинским смысле слова противостоит этой нелепице, снимает ответственность с чело­века, этой болезнью страдающего, и облегчает “обоснование” лечения. Второй фактор формирования восприятия — чрезмер­ное упрощение (на удивление несоразмерное с двумя с полови­ной тысячелетиями не слишком ясного понимания, что же такое депрессия). В частности, популярна гипотеза, что депрес­сия — результат пониженного уровня серотонина, как диабет — результат пониженного инсулина; идея, которую существенно подкрепляют и фармацевтическая промышленность, и FDA (Food and Drug Administration, Управление по делам продоволь­ствия и медикаментов). Третий фактор — компьютерная техно­логия создания визуальных образов (имеджинг). Если помес­тить изображение мозга пациента, находящегося в депрессии (окрашенное в соответствии с интенсивностью обмена ве­ществ) рядом с изображением мозга здорового человека, эф­фект будет поразительный: у первых мозг серый, а у вторых — яркий и разноцветный.

Самое, возможно, большое препятствие на пути прогрес­са — это, по-прежнему, социальное клеймо, прилепившееся к депрессии, как ни к какой другой болезни, которое Стивен Хайман, директор Национального института психического здоровья, назвал “катастрофой здравоохранения”. Многие из тех, с кем я беседовал во время написания этой книги, проси­ли меня не называть их имен и не раскрывать их личностей. Я спрашивал их, что, по их мнению, случится, если люди узна­ют, что они пережили депрессию. “Они узнают, что я сла­бак”, — сказал один, чей послужной список, отражающий фантастическую карьеру вопреки страшной болезни, на мой взгляд, указывал на его потрясающую силу. Люди, которые “выходили из подполья” и открыто говорили, что они гомо­сексуалисты, или алкоголики, или жертвы венерической бо­лезни (а в одном случае — даже и развратитель малолетних), — эти же люди чувствовали себя слишком неловко, чтобы гово­рить о своей депрессии. Мне стоило большого труда найти лю­дей, чьи истории фигурируют в этой книге: не потому, что деп­рессия редко встречается, а потому, что те, кто соглашается быть откровенным с самим собой и с внешним миром, — ред­кое исключение. “Мне перестанут доверять составление пла­нов на будущее”, — сказал юрист, который в предшествующий год некоторое время не мог работать по причине депрессии. Он изобрел себе целую легенду, чтобы объяснить пропущенные месяцы, и потратил немало энергии (в том числе фабрикуя от­пускные фотографии) на то, чтобы его сказкам поверили. Пока я ждал лифта в большом офисном здании, где проходила наша беседа, со мной заговорил некий юный сотрудник. Я придумал себе версию — будто бы мне нужно повидать юриста по поводу одного контракта; молодой человек спросил, чем я занимаюсь. Я отвечал, что работаю над этой книгой.

— Ух ты! — сказал он и назвал человека, с которым я только что беседовал. — Вот экземпляр прямо для вас, — юноша явно хотел помочь. — Прошел через настоящий, полный срыв: деп­рессия, психоз, что хотите. Одно время был полным психом.

Никогда в жизни не занимался я предметом, который вы­зывал бы столько откровенностей, как этот; люди рассказыва­ли мне удивительнейшие истории на званом ужине, в поезде и где угодно еще, стоило мне сообщить о теме моей книги, но почти все они прибавляли: “Но только никому не рассказы­вайте”. Одна особа, с которой я беседовал, потом позвонила и сказала, что мать грозится никогда с ней больше не разговари­вать, если она допустит, чтобы ее имя фигурировало в книге. Естественное состояние души — закрытость, и глубокие чув­ства обычно держат в секрете. Мы знаем людей только по тому, чтб они нам говорят. Никто из нас не может пробить стену чьего-то бездонного молчания. “Я никогда не упоминаю об этом, — сказал мне некто о своих усилиях, — потому что не вижу в этом никакой пользы”. Мы остаемся слепы к эпидеми­ческому размаху депрессии, потому что реальность озвучива­ется редко; а это происходит отчасти потому, что мы не осо­знаем, насколько она распространена.

У меня был удивительный случай, когда меня пригласили, наряду с другими гостями, на уик-энд в один английский дом. Меня спросили, чем я занимаюсь, и я послушно ответил, что работаю над книгой о депрессии. После ужина красивая жен­щина со светлыми волосами, уложенными в тугое кольцо на затылке, подошла ко мне в саду.

— Пожалуйста, — сказала она, когда наш разговор завер­шился, — никому ни слова об этом. Особенно мужу. Он ни в коем случае не должен знать. Он не поймет и не потерпит.

Я дал слово. Это был славный уик-энд — сияло солнце, ве­черами уютно пылал камин, и собравшиеся, включая мою кон­фидентку, мило болтали и шутили. В воскресенье после обеда я ехал верхом с мужем этой женщины. На обратном пути к ко­нюшням он вдруг повернулся ко мне и смущенно сказал:

— Я обычно столько не говорю, — и он остановил коня. Я думал, он собирается спросить о своей жене — он видел, как мы с ней разговаривали, и не раз. — Не думаю, чтобы многие люди это поняли. — Он кашлянул. Я подбадривающе улыбнул­ся. — Я о депрессии, — наконец сказал он. — Вы пишете о деп­рессии, а? — Я ответил утвердительно и ждал продолжения. — Что заставило человека вроде вас заняться такой темой? — Я отвечал, что у меня самого была депрессия — в общем, на­чал свои обычные объяснения, но он меня перебил. — У вас? У вас была депрессия и теперь вы о ней пишете? Видите ли, я не люблю об этом говорить, но это правда. Я переживаю ужас­ное время. Не представляю себе почему. Хорошая жизнь, хо­роший брак, хорошие дети, со всеми близкие отношения, но мне пришлось реально пойти к психиатру, и он посадил меня на эти чертовы пилюли. Так что я теперь немного лучше чув­ствую, что я — это я. Если вы понимаете, о чем я. Я бы нипо­чем не рассказал жене и детям, они не поймут, не примут, перестанут воспринимать меня как отца семейства и т.д. Я со­бираюсь скоро бросить лекарства, но знаете ли вы, кто я в этом мире?

В конце нашей краткой беседы он взял с меня клятву сек­ретности.

Я не сказал этому человеку, что его жена принимает те же лекарства, что и он; и его жене я не сказал, что муж был бы в состоянии понять ее положение. Я не сказал ни ему, ни ей, что жить с секретами трудно, что стыд, может быть, усугубляет их депрессию. Я не сказал, что брак, в котором не доверяют друг другу, — слабый брак. Однако я сказал обоим, что депрес­сия часто бывает наследственной и что им нужно последить за детьми, превознеся открытость как наш долг перед будущим поколением.

Недавние откровенные высказывания широкого круга зна­менитостей, несомненно, помогают стереть клеймо с депрес­сии. Если Типпер Гор^[92], и Майк Уоллас^[93], и Уильям Стайрон могут говорить, что пережили депрессию, то и менее заметные люди тоже могут. С изданием этой книги я отказываюсь от сво­его уютного уединенного частного пространства. Но должен сказать, что, когда я говорю о депрессии, мне становится легче переносить болезнь и легче предупреждать ее возвращение. Я бы рекомендовал открывать душу в отношении депрессии. Иметь секреты обременительно, это изматывает; надо точно вычислять, когда следует раскрывать информацию, которую держишь под замком, а это очень хлопотно.

Удивительно, но правда и то, что, независимо от того, что ты говоришь о своей депрессии, тебе не поверят, если ты не выглядишь депрессивным в тот самый миг, когда тебя видят и слышат. Я хорошо умею маскировать свои состояния; как ска­зал один психиатр, я “до боли сверхобщителен”. И все же меня поразило, когда один светский знакомый позвонил мне, что­бы сказать, что занимается в “Анонимных алкоголиках” и хо­тел бы чем-то возместить мне проявляемую им временами хо­лодность, которая, сказал он, была следствием не снобизма, но глубокой зависти к моей “совершенной на вид” жизни. Я не стал углубляться в бесчисленные несовершенства моей жизни, однако спросил, как он может говорить, что завидует моей ста­тье в The New Yorker, выказывать заинтересованность продви­жением этой книги и при этом считать, что моя жизнь выгля­дит совершенной.

— Я знаю, что вы какое-то время были в депрессии, — ска­зал он, — но она, кажется, не оказала на вас никакого воздей­ствия.

Я возразил: на самом деле она изменила и определила со­бой всю мою жизнь, но чувствовал, что мои слова до него не долетают. Он никогда не видел меня корчащимся в постели, и этот образ ему ничего не говорил. Мое частное пространство было непроницаемо. Недавно один редактор из The New Yorker сказал мне, что я на самом деле никогда не был в депрессии. Я возразил — люди, которые не были в депрессии, не склонны притворяться, но его было не убедить.

— Да ладно, — сказал он. — Какого черта тебе быть депрес­сивным, отчего?

Меня поглотило мое выздоровление. Моя история и про­должающиеся периодические приступы не имели отношения к делу, а то, что я публично заявлял, что принимаю антидеп­рессанты, его ничуть не трогало. Это удивительная обратная сторона позорного клейма.

— Я не покупаюсь на все эти штуки насчет депрессии, — сказал он мне. Как если бы я и люди, о которых я писал, были в заговоре, чтобы завоевать себе больше сочувствия со сторо­ны мира сего, чем нам положено. Я сталкиваюсь с этой пара­нойей снова и снова, и она не перестает меня изумлять. Никто никогда не сказал моей бабушке, что у нее на самом деле нет никакой болезни сердца. Никто не говорит, что учащение слу­чаев рака кожи — это игра общественного воображения. Деп­рессия же настолько пугает, настолько неприятна, что многие готовы отрицать существование болезни и отвергать страдаю­щих ею.

Однако существует тонкая грань между открытостью и на­зойливостью. Разговоры о депрессии угнетают, и нет ничего более занудного, чем человек, постоянно говорящий о своих страданиях. Находясь в депрессии, ты в каком-то смысле себя не контролируешь, к тому же все, что с тобой происходит, — это депрессия; но это не значит, что на всю оставшуюся жизнь эта болезнь должна стать первейшей темой твоих разговоров с людьми. Я часто слышал высказывания типа “Мне понадоби­лись годы, пока я сумел рассказать своему психиатру, что...” — и думал, какое безумие повторять на коктейле то, что говоришь своему психиатру.

Предубеждение, коренящееся в неуверенности, по-пре­жнему существует. Недавно мы с несколькими знакомыми проезжали мимо одной знаменитой больницы.

— Эй, смотрите, — сказал один из них, — вот здесь Изабель сидела на электрическом стуле, — и он покрутил указательным пальцем у левого виска — чокнутая, мол. Все мое нутро акти-

виста взбунтовалось; я спросил, что именно случилось с Иза- белью, и услышал, как и ожидал, что она проходила в этой больнице ЭШТ.

— Ей, видно, было нелегко, — сказал я, намереваясь защи­тить бедняжку, но не казаться чрезмерно серьезным. — Вооб­ражаю, как должен шокировать шок.

Он расхохотался.

— Я чуть на днях сам не устроил себе электрошок — чинил жене фен, — сказал он.

Я большой сторонник чувства юмора, и обижаться не стал, но попытался себе представить — и не смог, — как бы мы про­езжали мимо больницы, где Изабель проходила химиотера­пию, и вот так же шутили.

Закон об американцах, имеющих инвалидность (Americans with Disabilities Act, ADA), декрет конгресса, предусматриваю­щий значительные услуги инвалидам, требует, чтобы работо­датели не допускали унижения психических больных. Это под­нимает ряд трудных вопросов, многие из которых обсуждаются общественностью со времени выхода книги “Слушая прозак”. Позволять ли вашему боссу требовать, чтобы вы принимали антидепрессанты, если вы справляетесь с работой? Если вы за­мыкаетесь в себе, давать ли ему право уволить вас за то, что вы не делаете положенного в данной ситуации? Да, действитель­но, людям, чья болезнь под контролем, не следует мешать вы­полнять такую работу, какую они выполнять могут. С другой стороны, правда, пусть и безобразная, и то, что инвалид не может работать носильщиком, а полные девушки — быть топ- моделями. Если бы я взял на работу человека, который регу­лярно впадает в депрессию, я бы немало досадовал. Предубеж­дения и прагматизм взаимодействуют в ущерб страдающим депрессией — в одних сферах откровенно, в других менее явно. Федеральная авиационная ассоциация не позволяет людям, страдающим депрессией, водить самолеты; если пилот начи­нает принимать антидепрессанты, он должен подать в отстав­ку. Результатом, вероятно, будет немалое число депрессивных пилотов, отказывающихся от лечения, и я бы предположил, что пассажиры окажутся в гораздо меньшей безопасности, чем если бы самолет вел пилот, принимающий прозак. Все это так, человек может выдержать самый острый кризис, лекарства придают много сил; но есть пределы уступчивости. Я не стал бы голосовать за слишком хрупкого президента. Хорошо бы этого избежать. Хорошо бы, чтобы миром управлял кто-то, кто на собственном опыте знает, через что прошел я и другие по­добные мне. Я не смог бы стать президентом, и если бы попро­бовал, это оказалось бы катастрофой для мира. Немногочис­ленные исключения из этого правила — например, Авраам Линкольн или Уинстон Черчилль, каждый из которых страдал депрессией, — используют свое беспокойство и озабоченность как основу своего лидерства, но это требует воистину неорди­нарной личности и подразумевает особого рода депрессию — такую, которая не выводит из строя в критические моменты.

С другой стороны, депрессия не делает человека бесполез­ным. Когда я впервые соприкоснулся с Полом Бейли Мейсо­ном, большую часть своей предыдущей жизни он страдал деп­рессией; собственно, это было в пятидесятую годовщину его первого раунда ЭШТ. Жизнь его была полна травм; мать, когда у него появились подростковые “дисциплинарные проблемы”, натравила на него нескольких доброжелательных “куклукс­клановцев”. Позже его против воли поместили в психушку и там избивали до полусмерти; ему удалось наконец бежать во время бунта пациентов. Почти двадцать лет он получал полно­масштабное социальное пособие по инвалидности. За это вре­мя он защитил две диссертации на степень магистра. Прибли­жаясь к семидесяти, под двойным бременем — возраста и истории болезни — он обращался за помощью в поисках ра­боты, и чиновники всех уровней отвечали, что для такого, как он, работы нет и ему не стоит даже стараться. Я знаю, каким продуктивным работником был Мейсон, потому что читал длинную вереницу писем, которые он слал в реабилитацион­ную службу Южной Каролины, где живет, в офис губернатора и всем, кто, по его мнению, имеет к этому отношение, копии которых он передал мне. Принимая лекарства, он мог большую часть времени функционировать нормально. Богатство его словаря поражало. Мейсону сказали, что рабочие места, дос­тупные людям в его положении, связаны лишь с ручным тру­дом, а если он хочет интеллектуальную работу, то это его труд­ности. Берясь за эпизодические преподавательские занятия, требовавшие в большинстве случаев невообразимо дальних поездок, он ухитрялся удерживать душу в теле и одновременно писать сотни и сотни страниц, отстаивая свои права, объясня­ясь, взывая о помощи, — что принесло ему в общей сложности горстку формальных отписок. Читая их, я сомневаюсь, дохо­дили ли письма Пола хоть до кого-то, кто мог бы ему помочь. “Депрессия творит собственную тюрьму, — писал он мне. — Я сижу здесь, в этой квартире, которую едва могу терпеть, и борюсь за помощь в поисках работы. Когда мне становится не­выносимо оставаться одному, как на прошлое Рождество, я иду и катаюсь по Атланте в подземке. Это самый близкий из дос­тупных мне в моем нынешнем положении контакт с людьми”. Его чувствам вторили многие другие, с кем я встречался. Одна женщина, чувствовавшая себя в социальной изоляции из-за профессиональных неудач, писала: “Я уже задыхаюсь под этой тяжестью — не иметь работы”.

Ричард Барон был одно время членом совета Международ­ной ассоциации психолого-реабилитационных служб (Inter­national Association of Psychosocial Rehabilitation Services, IAPSRS), организации для немедицинских психиатрических работников, в которой ныне состоит около двух тысяч членов. Сами депрессивные люди, говорит он, “начинают вслух выс­казывать глубокую озабоченность пустотой своей жизни без работы, которая предоставляла бы такие преимущества, как выстраивание своего Я, налаживание социальных связей и личный доход, и тем самым демонстрируют, как упрямо ра­бота сохраняет свою роль существенной части процесса вос­становления”. Анализ существующих программ помощи выяв­ляет серьезную проблему. Те депрессивные в Соединенных Штатах, которые могут добиться, чтобы их сочли инвалидами, имеют право на инвалидную страховку системы социального обеспечения (Social Security Disability Insurance, SSDI) и на вспомогательное социальное вспомоществование (Supple­mentai Security Income, SSI); они также, как правило, могут получать “медикейд”^[94], оплачивающий продолжительное ле­чение, которое имеет тенденцию быть дорогостоящим. Люди, которые получают SSDI и SSI, не устраиваются на работу из страха их потерять; известно, что менее полупроцента получаю­щих SSDI или SSI соглашаются отказаться от них ради возвра­щения в ряды трудящихся. “В субкультуре серьезного психичес­кого заболевания, — пишет Барон, — нет “народной мудрости” настолько нерушимой (и насквозь ошибочной), как понятие, что люди, которые возвращаются на работу, немедленно поте­ряют все свои льготы по SSI и никогда не смогут получить их снова. Система здравоохранения в области психиатрии при­знает важность трудоустройства, но так и пребывает в парали­че в отношении его способности оплачивать реабилитацион­ные услуги”.

Хотя наиболее практические исследования в области пси­хического здоровья производятся в фармацевтической про­мышленности, первичные механизмы деятельности мозга вы­являет в США Национальный институт психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH), расположенный на широко раскинувшемся, необъятном кампусе в городе Вифез­да, штат Мериленд. В бюджете двадцати трех национальных институтов здравоохранения ему уделена отдельная строка; еще одна строка выделена для Управления по злоупотреблению наркотическими веществами и службам психического здоро­вья (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA), которое ведет некоторую работу, относящуюся к депрессии, но не входит в состав NIMH. И в NIMH, и в SAMHSA немедленная польза от прикладных исследова­ний рассматривается как второстепенная по сравнению с до­бычей знаний о человеке с помощью фундаментальных ис­следований. “Если суметь раскрыть секреты болезни, — прагматически говорит депутат Джон Портер, — можно с очень большой вероятностью предотвращать ее. Вкладывать деньги в исследования — значит в конечном итоге сохранять жизни и уменьшать количество страдания. Люди начинают видеть, что выгоды чрезвычайно велики по сравнению с вложениями”.

В начале 90-х годов конгресс США попросил шестерых видных Нобелевских лауреатов в области науки назвать два объекта для крупных исследований. Пятеро из шестерых выб­рали мозг. Конгресс объявил 1990—2000 годы “Десятилетием мозга” и направил на его исследования огромные ресурсы. “Это будут помнить как один из самых наиважнейших эдик­тов, какие только принимал конгресс для продвижения знаний человечества о самом себе”, — говорит депутат Боб Уайз (де­мократ от Западной Вирджинии). В “Десятилетие мозга” фи­нансирование психиатрии невероятно увеличилось и “люди стали понимать, что психическая болезнь — такая же болезнь, как другие болезни, — говорит Портер. — Раньше психичес­кую болезнь рассматривали как бездонную пропасть, поглоща­ющую все деньги, требующую непрестанного лечения, когда счетчик постоянно щелкает, а прогресс сомнителен. Новые препараты все это изменили. Однако теперь меня тревожит то, что мы начинаем отворачиваться от людей, которые не полу­чают или не могут получить помощи от этих лекарств”.

Самыми видными поборниками совершенствования зако­нодательства о здравоохранении в области психиатрии в пра­вительстве США выступают сенатор Пол Уэллстоун (демократ от Миннесоты) и сенатор Пит Доменичи (республиканец от Нью-Мексико). В настоящее время политическая борьба на главной сцене идет вокруг равноценного медицинского стра­хования. Даже те американцы, у которых есть всеобъемлющая страховка, часто имеют ограничения в сфере психического здо­ровья; известно, что 75% страховых планов в США предостав­ляют меньшее покрытие психических расстройств, чем других заболеваний. Максимально возможные страховые суммы на психические расстройства, как на протяжении всей жизни, так и годичные, бывают менее 5% от максимальных сумм на “обыч­ные” заболевания. Начиная с 1998 года американские компа­нии, насчитывающие более 50 работников и предоставляющие медицинскую страховку, по закону не имеют права понижать потолок выплат на психиатрию, хотя и вправе иметь более вы­сокую доплату (то, что платит пациент, в отличие от того, что платит страховая компания) за психиатрическое лечение, чем за какое-либо другое; по сути дела, эти больные застрахованы хуже. “То, что большинство страховок не покрывает затрат на лечение моей дочери, у которой депрессия, так, как если бы у нее была эпилепсия, просто невероятно, — говорит Лори Флинн, глава Союза защиты психически больных (National Alliance for the Mentally 111), крупнейшей в стране организации такого рода. — На лечение моего ревматического полиартрита положена вполне приличная доплата, потому что это “реаль­ная” болезнь, а у моей дочери, выходит, “нереальная”? Психи­ческое здоровье очень трудно определить — мало кто совершен­но здоров психически. Наше общество не обязано и не может позволить себе предоставлять мне страховку моего личного сча­стья. Но с психической болезнью все гораздо проще. Мы пристраиваемся к веренице непривилегированных групп насе­ления, которые поднимают голову и требуют той доли, что по­ложена им по справедливости”. Закон об американцах, имею­щих инвалидность, (Americans with Disabilities Act, ADA) защищает людей “с психической и физической инвалиднос­тью”, но психическая болезнь по-прежнему стоит большим препятствием трудоустройству и запятнана предрассудками. “У людей по-прежнему такое чувство, что если ты действитель­но сильный человек, — говорит Флинн, — то с тобой это не слу­чилось бы. Если бы ты был действительно порядочен, хорошо воспитан, правильно мотивирован, то этого бы не случилось”.

Как и все политические движения, это тоже сильно полага­ется на упрощенчество. “Это всего лишь химический дисба­ланс, как в почках или печени”, — говорит Флинн. На самом деле, здесь очевидно желание получить и лечение, и защиту. “Мы разработали план пятилетней кампанию за отмену диск­риминации — сделать так, чтобы эти болезни понимали как расстройство мозга, и не более того”. Дело хитрое, поскольку эти болезни — расстройство мозга и нечто более того. Роберт Бурстин страдает биполярным расстройством и состоит в чис­ле наиболее заметных психически больных людей в стране. Он стал народным представителем по вопросам психических за­болеваний. “В этом “движении” есть люди, — говорит он, — которые буквально слетают с катушек, когда слышат слово “помешанный” в неверном употреблении”.

Организации охраны здоровья (Health maintenance orga­nizations, НМО) не особенно радуют депрессивных. У Сильвии Симпсон, работающей в клинике Джонса Хопкинса, которой приходится по роду своей деятельности регулярно вступать в противоборство с НМО, в запасе только кошмарные истории. “Я провожу все больше и больше времени, беседуя по телефо­ну с представителями контролирующих медицинское обслу­живание организаций, стараясь убедить их в необходимости оставлять у нас пациентов. Если пациент все еще серьезно бо­лен, но в этот день фактически не суицидален, мне велят его выписывать. Я объясняю, что ему надо остаться, а они просто говорят: “Отказываю”. Я велю родным звонить юристам, бо­роться. Сам пациент для этого слишком болен. Мы считаем, что должны держать пациента у себя, пока не станет достаточ­но безопасно отправлять его куда-либо еще. В итоге семья по­лучает счет; если они платить не в состоянии, мы просто его списываем. Мы не можем делать так постоянно, к тому же это играет на руку страховым компаниям. Кроме того, это еще боль­ше повергает людей в депрессию. Все это просто ужасно”. В ме­нее богатых больницах с менее решительным руководством та­кое принятие на себя долгов пациента часто невозможно, а депрессивные пациенты отнюдь не в той форме, чтобы отста­ивать свои права у страховых компаний. “Нам известно немало случаев, — утверждает Флинн, — когда еще не готовых к вы­писке людей выписывали по указанию НМО, а вскоре они кончали с собой. От такой политики люди просто умирают”. “Если ты приставил к виску пистолет, — говорит Джин Ми­ранда, — страховая компания, возможно, заплатит за твое ле­чение. Опусти его — и ты снова сам по себе”.

Депрессия — чертовски дорогостоящая болезнь. Мой пер­вый срыв стоил мне и моей страховой компании пяти месяцев работы, 4 тысячи долларов на визиты к психофармакотерапев­ту, 10 тысяч — на психотерапию и 3,5 тысячи — на лекарства. Я, конечно, сэкономил на другом — я не говорил по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду и, живя у отца, меньше платил за электричество. Но экономика тут не­веселая. “Предположим, ваша страховка покрывает 50% сто­имости двадцати визитов к психиатру в год, — говорит Роберт Бурстин. — Плюс, после первой тысячи долларов, — 80% ле­карств. Это считается хорошей страховкой. Кому все это по карману? Когда меня во второй раз помещали в больницу, моя страховая компания заявила, что достигла потолка, и моему брату пришлось заплатить по карточке American Express 18 ты­сяч долларов, чтобы меня только положили”. Впоследствии Бурстин подал в суд на страховую компанию и добился урегу­лирования, но у кого же есть средства на подобные иски! “Я сейчас трачу около 20 тысяч долларов в год на поддержание своего психического здоровья, причем без госпитализации.

Даже легкая депрессия обходится минимум в 2—2,5 тысячи долларов в год, а трехнедельная госпитализация начинается с 14 тысяч долларов”.

Действительно, The Journal of the American Medical Association недавно оценил годовые затраты на депрессию в США в 48 мил­лиардов долларов: 12 миллиардов прямых затрат и 31 миллиард косвенных. Из этой суммы 8 миллиардов теряется из-за преж­девременной смерти потенциально продуктивных представите­лей трудового населения и 23 миллиарда — из-за отсутствия на рабочих местах или пониженной производительности труда. Это означает, что средний работодатель теряет около 6 тысяч долларов в год на каждом депрессивном работнике. “Модель, использованная в этом исследовании, — пишет журнал, зани­жает истинную цену, которую платит общество, потому что не включает в себя усугубляющих эффектов физической боли, душевного страдания и других вопросов, касающихся образа и уровня жизни. Более того, эти оценки крайне осторожны, по­скольку исследование не принимало в расчет других важных затрат: дополнительных расходов родных, дополнительной госпитализации по поводу непсихических расстройств, выз­ванных депрессией, и, кроме того, дополнительных диагнос­тических анализов и тестов для постановки общеклинических диагнозов, когда депрессия является причиной других симп­томов пациента”.

С тех пор как в 1996 году сенатор Уэллстоун впервые внес законопроект о здравоохранении в области психиатрии, он ве­дет борьбу за то, чтобы объявить вне закона подобную дискри­минацию психической болезни в сравнении с физическим за­болеванием. Пока законодательство о паритете ждет своего часа, идея о том, что существует разделение между физическим и психическим заболеванием, рушится, и теперь политически целесообразно, даже необходимо, примыкать к биологическим воззрениям, чтобы “химия” снимала личную ответственность, делая психическую болезнь соразмерной с тяжелым физичес­ким заболеванием. “Было бы интересно возбудить когда-ни­будь иск против страховой компании, отказавшейся соблюдать паритет, и сказать, ссылаясь на равенство по закону, что пси­хические расстройства суть физические расстройства, поэто­му вы не можете исключать психическую болезнь, если претен­дуете на то, что страхуете против всех физических заболеваний, определяемых и описываемых врачами”, — говорит сенатор Доменичи. Недавно был принят первоначальный закон о па­ритете, но, по выражению депутата Марси Каптур (демократка от Огайо), “в нем множество лазеек, как в кастрюле с макаро­нами”. Этот закон не распространяется на бизнес с малым чис­лом сотрудников; допускает ограничение общей суммы выплат на медицинское обеспечение; позволяет страховым компани­ям устанавливать жесткие ограничения на продолжительность госпитализации или амбулаторного лечения психически боль­ных и разрешает им требовать более высокой доплаты и более высокой первоначальной (не оплачиваемой страховой компа­нией) суммы за психические, чем за физические заболевания. Хотя дух этого закона бодр, он мало что изменяет в нынешнем положении вещей. Уэллстоун и Доменичи надеются внести бо­лее жесткий законопроект.

Трудно найти кого-либо в конгрессе, кто в принципе про­тивился бы лечению психически больных; “оппозиции нет, есть соревнование”, — говорит депутат Джон Портер. В то вре­мя как декларации о трагической природе самоубийства и об опасностях психических недугов накапливаются на страницах “Записей конгресса”, законодательство, относящееся к такой статистике, принимается нелегко. Когда объем страхового по­крытия увеличивается, расходы растут; в нынешней американ­ской системе это значит, что страховку получит меньшее число людей. На каждый процент повышения стоимости страховки 400 тысяч человек выпадают из страховых реестров: если пари­тет здравоохранения в области психиатрии приведет к повы­шению стоимости медицинского обслуживания на 2,5%, еще один миллион американцев останутся без страховки. Экспери­менты с паритетом показывают, что он не обязательно повы­сит стоимость более чем на 1%. Люди, получающие адекват­ную психиатрическую помощь, гораздо более других способны следить за своим питанием, заниматься физическими упраж­нениями и вовремя ходить к врачам, что делает профилакти­ческую медицину более эффективной; страхование психи­ческого здоровья во многом самоокупаемо. Более того, при накапливающихся свидетельствах о том, что люди с серьезной депрессией гораздо более, чем в среднем по населению, под­вержены самым разнообразным болезням (включая инфекции, рак и сердечно-сосудистые заболевания), здравоохранение в области психиатрии становится частью экономически и со­циально сбалансированной программы борьбы за телесное здоровье. В тех местах, где введен паритет, общие дополнитель­ные затраты на семейную страховку в первый год составляют менее 1%. Страховочное лобби, однако же, как всегда, боится, что стоимость страховки взлетит за облака, где ее уже не пой­маешь, а споры в зале заседаний сената показывают, что в со­знании многих экономика здравоохранения в области психи­атрии по-прежнему очень проблематична.

“Отсрочка вмешательства из-за страховых ограничений не ведет к экономии средств, — категорически утверждает член палаты представителей Мардж Рукима (республиканка от Нью-Джерси). — Фактически ты встраиваешь повышенные расходы”. Палата сформировала Рабочую комиссию по психи­ческому здоровью (после того как название “Рабочая комис­сия по психическим болезням” было признано слишком зло­вещим) под председательством депутатов Рукимы и Каптура. В сенате идут обсуждения паритета как вопроса гражданских прав. “Сам-то я человек рынка, — говорит сенатор Домени- чи, — но считаю, что мы нарушаем гражданские права, когда берем большую группу, как эта, и просто говорим: “Ну, валяй­те, боритесь”. Мы не можем обходиться с психическими боль­ными, как с какими-то выродками”. Сенатор Гарри Рид (де­мократ от штата Невада) говорит: “Если я вижу молодую женщину, у которой проблемы с менструацией, мы тут же от­правляем ее к врачу; или юноша с астмой — о нем очень быст­ро позаботятся. Но если эта юная леди или этот юноша ни с кем не разговаривают, весят сто пятьдесят килограммов при росте метр шестьдесят — что с того? Я недавно сказал: “Госпо­дин председатель, мы должны провести слушания по само­убийству”. Мы тратим и тратим деньги на то, чтобы люди водили машины безопасно. Мы много работаем, чтобы обес­печить безопасность самолетов. А что мы делаем по поводу 31 тысячи жизней в год, которые уносят самоубийства?”

Палата представителей сосредоточена на идее, что психи­чески больные люди опасны. Притчей во языцех стали различ­ные эпизоды насилия, связанные с душевным расстройством: покушения Джона Хинкли на Рональда Рейгана; Унабомбер; расстрел двух полицейских на Капитолийском Холме Расселом Уэстоном-младшим; случай, когда больной с диагнозом “ши­зофрения” Эндрю Голдстин столкнул женщину под поезд в нью-йоркской подземке; стрельба в почтовых отделениях и, более всего, страшная стрельба в школах — в Литтлтоне и Атланте, в Кентукки, Миссисипи и Орегоне, в Денвере и Аль­берте. Согласно недавним пресс-релизам, более тысячи убийств в 1998 году было совершено людьми с психическими заболеваниями. Депрессия реже замешана в этом, чем маниа­кально-депрессивный психоз и шизофрения, но ажитирован- ная депрессия реально приводит людей к насильственным дей­ствиям. Концентрация внимания на тех психически больных, что представляют опасность, делает ярче клеймо и усугубляет негативное отношение публики к людям, страдающим душев­ными расстройствами. Для сбора же средств она чрезвычайно эффективна; многие люди, которые никогда не дадут денег на помощь незнакомым, охотно заплатят за то, чтобы защитить себя, и использование довода “такие, как они, убивают таких, как мы” придает сил политическим акциям. Недавнее иссле­дование, проведенное в Великобритании, показало, что, хотя лишь 3% душевнобольных считаются опасными для окружаю­щих, статьи о психически больных в прессе почти на 50% со­средоточены на их опасности. “Большие интеллектуалы в кон­грессе скорее будут зарывать голову в песок, чем постараются понять состояние, которое обусловливает эти ужасающие по­ступки, — говорит депутат Каптур, — и потому хотят строить заграждения из колючей проволоки и усиливать полицейский контроль, чтобы уходить от проблемы, которую надо решать, повышая финансирование психиатрии. Мы расходуем милли­арды, обороняясь от этих людей, тогда как за гораздо меньшие деньги могли бы им помочь”. Президент Клинтон, за которым стоит внушительный послужной список защиты прав психи­чески больных и который поддержал инициированную Типпер Гор Конференцию Белого дома по психическим заболеваниям, сказал мне: “Теперь остается только надеяться, что после тра­гедии в Литтлтоне, после Атланты, после расстрела этих поли­цейских на Капитолийском холме люди слезут с печи и обра­тят внимание на неотложность проблемы. Нужны коренные изменения законодательства в этой сфере — ведь она порож­дает трагедию за трагедией”.

“Люди, сидящие здесь, принимают решения не потому, что они правильны в каком-то отвлеченном моральном смысле, — указывает депутат Линн Риверс. — Надо донести до широкой публики, что это в ее интересах”. Линн Риверс — большой сто­ронник законопроекта, предложенного Рукимой и Каптур, и, подобно этим двум депутатам, оправдывает принятую в нем фразеологию. Там нет морального лексикона этической ответ­ственности. Возникший на волне уэстоновской стрельбы на Капитолии, он говорит о самозащите. “Конечно же, мы хотим помогать не склонным к насилию душевнобольным людям так же, как мы хотим держать под контролем буйных, — сказала мне Рукима. — Но мы бежим по внутренней дорожке. Чтобы добиться сколько-нибудь существенной поддержки, мы долж­ны показать обществу, что с этим необходимо что-то делать, поскольку это служит их самым неотложным личным интере­сам. Мы должны говорить о предотвращении зверских пре­ступлений, которые в любой момент могут настигнуть их или их избирателей. Мы не можем говорить просто о лучшем, бо­лее преуспевающем и более гуманном государстве”. Экономи­ческие доводы приводятся сравнительно редко, и идея пе­ревода людей из системы социальной поддержки в капиталис­тическую систему все еще темна для конгресса, хотя недавнее исследование, проведенное Массачусетским технологическим институтом (MIT), показало, что, когда у людей тяжелая деп­рессия, их способность выполнять работу резко падает, но ле­чение антидепрессантами возвращает ее к базовому уровню. Два других исследования демонстрируют, что поддерживаемое трудоустройство психически больных — наиболее экономичес­ки выгодный способ обхождения с ними.

Исследования последнего времени, связывающие депрес­сию с другими заболеваниями, начинают приобретать вес сре­ди законодателей и даже среди НМО. Если нелеченная депрес­сия реально делает нас более подверженными инфекции, раку и сердечно-сосудистым заболеваниям, то это такая болезнь, игнорировать которую обойдется дорого. Благодаря преврат­ностям политики, чем дороже обойдется депрессия, которую не лечили, тем больше денег будет выделяться на лечение этой болезни. Джон Уилсон, баллотировавшийся в мэры Вашинг­тона и покончивший жизнь самоубийством, однажды сказал: “Я полагаю, что от депрессии умирает больше людей, чем от СПИДа, сердечных заболеваний, повышенного артериального давления, чего угодно, просто потому, что считаю: все эти бо­лезни приносит депрессия”.

В то время как бушуют споры о страховом паритете, никто не обсуждает, что делать с депрессией среди незастрахованных. Medicare и Medicaid предоставляют разные уровни услуг в раз­ных штатах, но не осуществляют программ охвата, а большин­ство неимущих депрессивных не в состоянии собраться с си­лами и обратиться за помощью. Доводы в пользу лечения неимущих депрессивных представляются мне неоспоримыми, и я отправился на Капитолийский холм, чтобы поделиться опытом, о котором говорил в предыдущей главе. Я пришел туда в странном качестве — журналиста, который время от времени принимает участие в активистских движениях. Я хотел узнать, что там делается, но, кроме того, надеялся убедить американ­ское правительство ускорить реформы, которые будут служить интересам нации и тех людей, чьи истории меня так глубоко затронули. Я хотел поделиться знаниями человека, который смотрит на ситуацию изнутри. Сенатор Рид вполне владел си­туацией: “Несколько лет назад я переоделся в бомжа — бейс­больная фуражка, всякое старое барахло — и провел полдня и ночь в ночлежке в Лас-Вегасе, а на следующий день — в Ри­но. Можете писать сколько угодно статей о прозаке и обо всех современных чудодейственных лекарствах, которые останав­ливают депрессию. Этому классу людей прозак не поможет”. Рид и сам рос в нищете, а его отец покончил с собой. “Теперь я знаю, что, если бы отцу было с кем поговорить и окажись у него хоть какое-нибудь лекарство, он, может быть, не покон­чил бы с собой. Но в настоящее время мы над этой проблемой не работаем”.

Когда я встретился с сенатором Доменичи, одним из спон­соров Акта о паритете психических заболеваний, я выложил перед ним все собранные мною конкретные примеры и стати­стические данные и вызвался полностью задокументировать тенденции, которые со всей очевидностью вытекают для меня из этих историй. “Допустим, — сказал я, — мы сумеем свести воедино эти неопровержимые данные и все вопросы пристра­стности, неадекватной информированности и партийной од­носторонности смогут быть решены. Допустим, мы сможем сказать, что солидное психиатрическое обеспечение для глу­боко депрессивных неимущих послужит на пользу американ­ской экономике, Комитету по делам ветеранов, социальному благополучию — всем налогоплательщикам, которые платят сокрушительно высокую цену за последствия проигнориро­ванной депрессии, — и получателям этих вложений, которые живут на грани отчаяния. Каким будет тогда путь к реформе?” “Если вы спрашиваете, можно ли ожидать больших пере­мен просто потому, что они послужили бы к всеобщей пользе и в экономическом, и в гуманитарном отношении, — сказал До- меничи, — то я с сожалением вынужден ответить “нет”. На пути разработки федеральных программ ухода за неимущими стоят четыре фактора. Первый и самый, пожалуй, трудно пре­одолимый, — структура национального бюджета. “Мы загна­ны в программы и затраты на них, — сказал Доменичи. — Пе­ред нами стоит вопрос: будет ли описываемая вами программа разрастаться и требовать новых затрат, а не о том, принесет ли она общую экономию министерству финансов США”. Немед­ленно сокращать другие расходы нельзя: нельзя в один год изъять деньги из пенитенциарной системы и из “велфэра”, чтобы оплатить ими новую систему охвата населения служба­ми психического здоровья, потому что экономический эффект от работы этих служб накапливается медленно. “Наша оценка систем медицинского обеспечения не ориентирована на ко­нечный результат”, — подтвердил Доменичи. Второй фактор: республиканцы, лидирующие в конгрессе США, которые не любят давать указания индустрии здравоохранения. “Это было бы командным методом, — сказал Доменичи. — Есть люди, которые и хотели бы поддержать такого рода законодательство на всех уровнях, но которые идеологически против командных методов в отношении штатов, страховых компаний, кого угод­но”. Федеральный закон, а именно Акт Маккарена—Фергюсо­на, отдает управление медицинским страхованием в ведомство штатов. Третий фактор: трудно заставить людей, избранных на ограниченный срок, сосредоточиваться на долгосрочном со­вершенствовании социальной инфраструктуры вместо быст­рой демонстрации непосредственного видимого влияния на жизнь избирателей. И четвертый, по печальным и ироничным словам сенатора Уэллстоуна: “Мы живем в системе представи­тельной демократии. Люди отстаивают дела, которыми озабо­чены их избиратели. Неимущие, депрессивные люди в день выборов лежат дома в кровати с натянутым на голову одеялом, и это значит, что здесь они не представлены. Неимущих деп­рессивных не назовешь мандатным слоем населения”.

Когда от интенсивного общения с отверженными перехо­дишь к столь же интенсивному общению с могущественными людьми, чувствуешь себя, по меньшей мере, странно. Разгово­ры с членами конгресса взбудоражили меня столь же сильно, как и разговоры с депрессивными бедняками. Тема паритета служб психического здоровья пересекает партийные границы; республиканцы и демократы, по словам Доменичи, “воюют, как на аукционе, — кто больше любит NIMH”. Конгресс пос­ледовательно голосует за предоставление NIMH бблыпих сумм, чем предусмотрены бюджетом; в 1999 году президент Клинтон выделил 810 миллионов долларов, а конгресс, ведо­мый депутатом палаты представителей Джоном Портером — крайне эффективным председателем подкомиссии по ассигно­ваниям, состоящим в конгрессе одиннадцатый срок подряд и большим поклонником фундаментальных научных исследова­ний, — поднял эту цифру до 861 миллиона. Целевую федераль­ную субсидию штатам на местные здравоохранительные служ­бы на 2000-й календарный год конгресс повысил на 24%, доведя до 359 миллионов долларов. Президент попросил свою кадровую службу идти навстречу ищущим работу людям с пси­хическими заболеваниями. “Если мы собираемся быть состра­дательными консерваторами, — сказала Рукима, — почему бы не начать отсюда”. Каждый значительный законопроект по охране психического здоровья находит спонсоров среди де­мократов и республиканцев.

У большинства людей, сражающихся в конгрессе за психи­чески больных, есть собственные истории, приведшие их на арену этой борьбы. У сенатора Рида отец покончил с собой; у сенатора Доменичи дочь больна шизофренией; у сенатора Уэллстоуна брат — шизофреник; депутат Риверс сама страдает тяжелым биполярным расстройством; депутат Рукима вот уже почти пятьдесят лет замужем за психиатром; депутата Боба Уайза подвигнуло заняться общественным служением одно лето во время обучения в колледже, которое он провел, рабо­тая в психиатрическом отделении, где у него завязались взаи­моотношения с психически больными пациентами. “Так не должно быть, — сказал Уэллстоун. — Хорошо бы, чтобы я при­шел к пониманию этих вещей исключительно с помощью ис­следований и этичных запросов. Но для многих людей про­блемы душевного здоровья по-прежнему в высшей степени абстрактны, а их актуальность становится очевидной только вследствие глубокого недобровольного в них погружения. Нам нужны образовательные инициативы, которые мостили бы до­рогу законодательным”. Когда в 1996 году в зале заседаний се­ната слушался законопроект о паритете, Уэллстоун, который говорит о душевнобольных с таким состраданием, будто они все ему родня, встал перед конгрессом и в поразительно выра­зительной речи описал собственные переживания. Доменичи, человек отнюдь не сентиментальный, преподнес более крат­кую экспозицию собственного опыта, и затем несколько дру­гих сенаторов вышли на трибуну и рассказали истории о своих друзьях и родственниках. Тот день в сенате больше напоминал сеанс ЭШТ, чем политические дебаты. “Перед голосованием люди подходили ко мне, — вспоминал Уэллстоун, — и говори­ли: “Это очень-очень для вас важно, да?” — и я отвечал: “Да, важнее всего”. Так мы и набрали голоса”. С самого начала это был акт скорее символический, чем вводящий реальные пере­мены, потому что оставлял решение о том, увеличивать ли об­щие расходы на лечение, в руках страховых компаний. Каче­ства ухода за пациентами он не повысил.

Муниципальным программам здравоохранения, в большин­стве своем урезанным из-за бюджетных сокращений конца 90-х, систематически ставят в вину насильственные действия тех, кого им надлежит опекать; если бы они могли сделать так, что­бы все молчали, то по меркам большей части мира считалось бы, что они со своей работой справляются. Их неспособность эффективно защищать здоровых от больных дает повод прессе сдирать с них кожу. Вопрос о том, служат ли эти программы ин­тересам здоровых людей, поднимают часто; помогают ли они тем, на кого нацелены, — об этом вспоминают редко. “На эти программы направляются огромные федеральные деньги, — го­ворит депутат Рукима, — но имеются убедительные свидетель­ства о том, что эти доллары перечисляют на другие, не имею­щие отношения к делу местные проекты”. Депутат Уайз сказал, что клинтоновские дебаты 1993 года о здравоохранении “сами по себе уже вгоняют в депрессию”, а Национальный институт здравоохранения не предоставляет конкретной информации, которая показывала бы местным торговым палатам, почему универсальный паритет был бы им на пользу. Муниципальные клиники по охране психического здоровья, там, где они есть, склонны концентрироваться на сравнительно несложных про­блемах, таких как развод. “Их предназначение — давать лекар­ства, вести лечение и предоставлять беседы-консультации по всему спектру жалоб”, — сказала депутат Каптур.

Помещение душевнобольных в специальные заведения — камень преткновения между сообществом юристов, защища­ющих гражданские свободы, и сообществом социальных ра­ботников и законодателей, видящих страдающих безумцев и считающих, что не вмешаться — преступно. “Защитники граж­данских свобод, придерживающиеся в этих вопросах крайних взглядов, и некомпетентны, и непоследовательны, — говорит Рукима. — Под прикрытием гражданских свобод они навлека­ют на людей жестокое и необычное наказание, несмотря на то, что у общества есть наука, позволяющая все устроить много лучше. Это жестокость; если бы мы проделывали это с живот­ными, Американское общество борьбы против жестокого об­ращения с животными уже бы нас преследовало. Если люди не принимают лекарств и не доводят до конца своего лечения, мо­жет быть, следует принудительно возвращать их в специальные заведения”. У такого курса имеются прецеденты. Один из при­меров такого рода — лечение туберкулеза. Если у человека ту­беркулез и он не достаточно дисциплинирован, чтобы вовремя принимать нужные лекарства, в некоторых штатах к нему бу­дет послана медсестра, в обязанности которой входит ежеднев­но давать ему изониазид. Да, туберкулез заразен и, если его не держать под контролем, может мутировать и вызвать кризис общественного здоровья; но раз душевная болезнь опасна для общества, вмешательство можно обосновать по модели борь­бы с туберкулезом.

Законы о принудительной госпитализации вызвали боль­шой резонанс в 1970-е — годы расцвета психиатрических боль­ниц. В наши дни многим людям, стремящимся лечиться, трудно попасть в больницу; крупные заведения закрываются; клиники кратковременного пребывания выписывают больных, еще не способных самостоятельно встретиться с миром. “В действи­тельности, — писал в 1999 году The New York Times Magazine, — больницы не спешат как можно скорее избавляться от [пациен­тов]”. Но при этом существуют люди, которых заточают против их воли. Гораздо лучше, когда это возможно, привлекать людей к лечению, чем толкать насильно. Далее, важно выработать все­общие нормы, на основании которых можно будет применять силу. Самые страшные злоупотребления имеют место, когда не уполномоченные на это лица или прямые злоумышленники присваивают себе власть судить, кто болен, а кто нет, и заточать людей без соблюдения должной процедуры.

Можно, например, госпитализировать больных в учрежде­ния с открытыми дверями. Большинство пациентов в больни­цах длительного пребывания могут свободно выходить на улицу; под круглосуточным надзором или в судебно-психиат­рических отделениях содержится лишь ограниченное число людей. Контракт между лечебным учреждением и его обитате­лями подписывается добровольно. Ученые-правоведы склон­ны позволять людям самим управлять своей жизнью, даже если они ведут себя к уничтожению, тогда как психиатрические со­циальные работники и все прочие, кто реально вплотную стал­кивается с психически больными, склонны к вмешательству. Кто должен решать, когда предоставлять кому-либо психичес­кую свободу, а когда отказывать в ней? В самых общих чертах, взгляды правых таковы, что безумных следует запирать на за­мок, чтобы они не тянули общество назад — даже если от них не исходит активной угрозы. Левые считают, что на чьи бы то ни было гражданские свободы не может посягать никто, дей­ствующий вне первичных структур власти. Центристы убежде­ны, что одних людей следует лечить принудительно, а других нет. Поскольку отсутствие критического отношения к себе и неверие в исцеление числятся среди симптомов болезни, при­нудительная госпитализация остается необходимой частью ле­чения.

“Надо обходиться с этими людьми как с людьми, уважать их личность и соединять с остальным населением”, — объяс­няет депутат Каптур. Американский союз за гражданские сво­боды (American Civil Liberties Union, ACLU) занимает умерен­ную позицию. Он опубликовал заявление о том, что “свобода шляться по улицам, будучи больным, сумасшедшим, распада­ющейся личностью, лечением которой никто не занимается, когда есть довольно реальная перспектива эффективного ле­чения, — это не свобода; это заброшенность”. Проблема в том, что зачастую выбор стоит между полным лишением свободы и полной заброшенностью; существующая система зиждется на категориальной концепции психоза и начисто лишена средств промежуточного ухода, который требуется большинству деп­рессивных пациентов. Мы должны отлавливать людей, бес­связно лопочущих на наших улицах, оценивать амплитуду их суицидальное™, определять их потенциальную опасность для других, а затем стараться понять, кто, невзирая на собственное сопротивление лечению, вылечившись, будет благодарен за то, что это лечение им навязали.

Никто не хочет быть больным, но есть люди, которые не хотят, чтобы их приводили в порядок, как этот порядок опреде­ляют другие. Какие варианты выбора должны быть у них? По­зволять ли им уходить в свою болезнь? Платить ли социальную цену за такой уход? Каким законным способом следует решать такие вопросы? Перспективы бюрократизации здесь ужасаю­щие, и деликатные переговоры о том, кто и в чем именно нуждается, никогда не разрешатся удовлетворительно. Если принять невозможность совершенного баланса, приходится признать, что есть две альтернативы: подвергать заключению некоторых из тех, кто должен быть на свободе, или отпускать некоторых из тех, кто уничтожит себя. Вопрос на самом деле не в том, следует ли навязывать людям лечение, а скорее, когда оно должно быть навязано и кем. Рассуждая об этой проблеме, я не могу отвлечься от мысли о Шейле Хернандес, бедной ВИЧ-инфицированной женщине, которая боролась против своего заключения в клинику Джонса Хопкинса и хотела, что­бы ей предоставили свободу умереть: теперь она счастлива, что жива, и ее мобильник звонит каждую минуту. Но мне вспоми­нается и корейский парнишка с церебральным параличом, па­циент с множеством тяжелых заболеваний, в том числе и с фи­зическими увечьями, не позволяющими ему совершить само­убийство; его насильственно удерживают в такой жизни, в ко­торой никогда не будет радости и уйти из которой ему не позволено. Как бы я ни рассуждал, что бы ни брал в соображе­ние, правильного ответа на этот вопрос я найти не могу.

Проблема агрессивности порождает оборонительные зако­ны; хотя мало кто из страдающих депрессией буен, все они по­падают в зону действия законодательства о шизофрении. Пси­хически больные — это неоднородная масса, и единый подход к законам о психической болезни служит причиной глубоких страданий. После 1972 года, когда был возбужден историчес­кий иск против Уиллоубрука, медицинского учреждения для умственно отсталых, которое, помимо прочих дел, проводило эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами, общепризнанной стала политика предоставления “как можно менее ограничительной госпитализации”. Тогда как психичес­ки больных могут лишать прав за их агрессивное поведение, они также ущемляются в правах тем, что государство берет на себя власть отеческой заботы — parens patriae, занимая в отно­шении этих людей ограничивающую позицию, как в отноше­нии несовершеннолетних. ACLU не считает, что следует упот­реблять parens patriae, и уж, во всяком случае, parens patriae было предметом злоупотреблений в таких местах, как Советс­кий Союз; это выражение уж слишком ассоциируется с поли­цейской властью. Но сколько страданий можно оправдывать в защиту подобного юридического принципа?

Центр пропаганды лечения (Treatment Advocacy Center, TAG), расположенный в Вашингтоне, — самая консервативная организация такого рода, и ее позиция такова, что людей сле­дует изолировать от общества, даже если они не представляют отчетливой сиюминутной опасности. Джонатан Стэнли, заме­ститель директора центра, жалуется, что лечение предоставля­ют только преступному элементу. “Люди обращают гораздо больше внимания на одну двухмиллионную вероятность того, что их столкнут под поезд подземки, чем на стопроцентную вероятность в любой день наткнуться на два десятка психичес­ки больных в центральном парке Нью-Йорка”. Стэнли счита­ет, что отказ от госпитализации — печальный результат того, что поборники гражданских свобод в своей защите “не тех, кого надо”, просто рехнулись по поводу сокращения расходов. Отказ от госпитализации должен был, по замыслу, обернуться многообразными формами ухода в муниципальном масштабе, но ничего подобного не произошло. Последствием отказа от госпитализации стало исчезновение многоярусной системы ухода, с помощью которой людей мягко и постепенно встраи­вали обратно в их привычное окружение: теперь слишком, слишком часто пациентов либо подвергают полному заточе­нию, либо оставляют на произвол судьбы. Идея обеспечения полновесного штата социальных работников, которые выводи­ли бы людей из тисков отчаяния на высокий уровень функци­онирования, в правительственных кругах еще не привилась. TAG — активный сторонник законодательных инициатив типа закона Кендры — принятого в штате Нью-Йорк акта, который позволяет возбуждать иски против психически больных, не принимающих прописанные им лекарства, тем самым крими­нализируя больных. Депрессивных тащат в суд, штрафуют и отпускают обратно на улицу, чтобы они сами о себе заботи­лись, ибо ни места, ни денег на более обширное лечение нет. Если они причиняют слишком много неприятностей, их арес­товывают, как преступников: итогом отказа от госпитализации часто становится перемещение людей из больниц в тюрьмы. А в тюрьмах, где им предоставляют отнюдь не адекватное и не подходящее обхождение, они причиняют ужасающее количе­ство неприятностей. “Никто другой, — утверждает Стэнли, — так сильно не желает хорошей системы охраны психического здоровья, как тюремщик”.

Находящийся на другом конце спектра Bazelon Center в Ва­шингтоне считает, что госпитализация должна быть только добровольной, и определяет душевную болезнь как проблему интерпретации. “То, что считается отсутствием у человека мыслительных способностей, — говорят в Bazelon Center, — часто оказывается не чем иным, как несогласием с лечащим специалистом”. Иногда это и так, но не всегда.

Управление по делам ветеранов, по-прежнему убежденное, что здоровякам военным не пристало жаловаться на психичес­кие отклонения, тратит на психиатрию менее 12% своего ис­следовательского бюджета. На самом же деле психические от­клонения могут быть самой распространенной проблемой у ве­теранов, среди которых наблюдается высокий процент боль­ных с посттравматическим стрессовым расстройством, бездом­ных, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Учитывая, что немало денег налогоплательщиков уже ушло на профессио­нальную подготовку этих мужчин и женщин, такое пренебре­жение ими особенно беспокоит и еще больше демонстрирует политическую наивность существующего подхода к здравоох­ранению в области психиатрии. Депрессивные ветераны, в ча­стности воевавшие во Вьетнаме, составляют большую часть американского бездомного населения. Эти люди пережили две травмы подряд. Первая травма — сама война, ужас убийств, разрушений, долгого пребывания в страшной опасности. Вто­рая — принудительная близость и изменение окружения; мно­гие ветераны приобрели чуть ли не наркотическое пристрас­тие к армейской структуре и совершенно теряются, когда их выбрасывает обратно к их собственным ресурсам и необходи­мости самим обустраивать свои дела. По оценке Комитета ве­теранов около 25% приходящих в госпиталь участников войн имеют первичным диагнозом психическое расстройство. Учи­тывая, что более половины врачей в Соединенных Штатах про­ходят ту или иную форму подготовки в госпиталях для ветеранов, предубеждения, гнездящиеся в этих заведениях, распространяются, заражая собою гражданские больницы ипункты “Скорой помощи”.

Депутат Каптур рассказывает, как она посетила госпиталь Управления по делам ветеранов близ Чикаго. Она была на пун­кте “Скорой помощи”, когда полиция привела туда человека в очень плохом виде, и дежурный социальный работник сказа­ла: “А, это один из моих завсегдатаев”. Каптур спросила, что она имеет в виду, и та объяснила, что этого человека принима­ют по поводу психических проблем уже в семнадцатый раз. “Мы его принимаем, отмываем, даем положенные лекарства и отпускаем; через несколько месяцев он снова тут”. Что можно сказать о системе здравоохранения, в которой происходит по­добное? “Семнадцать госпитализаций через “Скорую по­мощь”, —'говорит Каптур. — Сколько денег можно было бы направить на помощь другим людям, если бы вместо семнад­цати госпитализаций мы предоставили ему хороший уход на муниципальном уровне! Затраты на плохое лечение гораздо выше, чем на хорошее”.

Похоже, замыкая круг, мы приходим к принудительной гос­питализации. Мы прошли путь от монолитной и суровой сис­темы здравоохранения в области психиатрии к раздробленной и ограниченной. “Дела идут лучше, чем при старой системе, при которой людей гноили в запертых камерах, — говорит Бесс Харулес из нью-йоркского Союза гражданских свобод, — но, учитывая, сколько мы теперь знаем о происхождении и лече­нии душевных болезней, наша государственная система отста­ет еще больше, чем двадцать лет назад”. Реальность такова, что некоторые люди не в состоянии принимать самостоятельных решений и потому требуют принудительной госпитализации, а другие, хотя и больны, не требуют. Лучше всего было бы уст­роить систему постепенного ухода, способную предоставлять широкий спектр услуг на разных уровнях и включающую в себя активную программу охвата тех амбулаторных больных, кото­рые, вероятнее всего, будут нарушать прописанный им режим лечения. Необходимо выработать директивы надлежащей пра­вовой процедуры и проводить всех, кому требуется госпитали­зация, через одно и то же тестирование, в которое должен быть встроен принцип ограничения и равновесия. Эта правовая про­цедура должна принимать в расчет и угрозу, которую больной может представлять для общества, и страдания, которые он испытывает без необходимости. Необходимо установить стан­дарты, по которым людей будут направлять в тюрьму, на при­нудительную психиатрическую госпитализацию, на принуди­тельное или добровольное психиатрическое лечение. Надо оставить место для тех, кто при полной информированности и без значительной обузы для окружающих захочет воздержать­ся от лечения. Должна быть создана эффективная и объектив­ная система надзора над этими процессами

Линн Риверс — единственная из членов конгресса США, кто вынес на люди историю собственной борьбы с душевной болезнью. Она забеременела в восемнадцать лет, вышла замуж и была вынуждена содержать семью продажей приготовленной ею дешевой еды. Вскоре после рождения первой дочери у нее начали развиваться симптомы депрессии. Болезнь прогресси­ровала, и она пошла к врачу. У ее мужа, автопромышленного рабочего, была семейная страховка от Blue Cross/Blue Shield^[95]. “По-моему, она распространялась на шесть посещений психи­атра”, — саркастически рассказывала она мне. На протяжении последующих десяти лет половина приносимых ею и мужем домой денег уходила на оплату счетов от психиатра. К двадца­ти одному году ей стало трудно работать и страшно отвечать на телефонные звонки. “Это было ужасно. Долго. Депрессивные состояния длились месяцами, и я не вставала с постели. Спала по двадцать два часа в сутки. Здесь многие воспринимают деп­рессию как состояние грусти: что бы я ни говорила коллегам- законодателям, они не слышат. Они не понимают, какая это опустошенность, какое бездонное ничто”.

Чтобы справиться с расходами на лечение, муж Риверс ра­ботал в двух местах, а часто и еще на полставки: сохраняя за собой место на автозаводе, работая в университете и вечерами разнося пиццу. У него была своя территория разносчика газет, и одно время он работал на фабрике игрушек. “Не знаю, отку­да у него брались силы, — говорит Риверс. — Не знаю, как мож­но это было выдержать. Не могу себе представить, как можно пройти через тяжелую душевную болезнь без поддержки со стороны семьи. Все равно, это было ужасно, и если бы мои род­ные, если бы злоба... — она замолчала. — Не знаю, как можно было выдержать. Он еще и ухаживал за мной. У нас было двое маленьких детей. Я могла немного бывать с ними, но недолго. Каким-то образом мы смогли приподняться над реальностью, и это нас спасло”. Риверс все еще ощущает вину перед детьми, “хотя, если бы у меня был перелом позвоночника после авто­мобильной аварии, я была бы не ббльшим инвалидом, чем тог­да, но зато имела бы все оправдания для столь же длительного лечения. А так всякий раз, когда у детей случались неприятно­сти в школе или какие-нибудь проблемы, я думала: вот, это из- за меня, потому что меня там не было, потому что я не сделала то и не сделала се. Чувство вины сопровождало меня постоян­но — вины за то, что было не в моей власти”.

В начале 90-х Риверс нашла наконец “идеальный набор” ле­карств; теперь она принимает литий (дозировка доходила до 2200 мг в день, хотя сейчас она стабилизировалась на 900 мг), дезипрамин и буспар. Как только достаточно поправилась, она начала делать политическую карьеру. “Я — ходячая и говоря­щая реклама в пользу психиатрических исследований. Я это до­казываю. Если вы готовы вложить в меня деньги, я вам отплачу. Так происходит с большинством людей, страдающих этим рас­стройством: им просто нужна возможность быть продуктивны­ми”. Риверс училась в колледже и вела хозяйство; окончила учебу с отличием; поступила на юридический факультет и окончила его. Ближе к тридцати годам, держа болезнь более или менее под контролем, она добилась избрания в отдел народно­го образования в Энн-Харборе^[96]. Два года спустя ей, по не от­носящимся к психиатрии причинам, удалили матку, и вслед­ствие развившейся анемии она шесть месяцев не работала. Когда решила баллотироваться в конгресс, “мои соперники уз­нали, что у меня была душевная болезнь и пытались доказать, что я не работала из-за нервного срыва”. Риверс давала интер­вью на радио в телефонно-интерактивном режиме; подставной радиослушатель позвонил и спросил в эфире, правда ли, что у нее были проблемы с депрессией. Риверс, не колеблясь, при­зналась, что да, были и что ей понадобилось десять лет, чтобы стабилизироваться. После интервью она отправилась на сове­щание местной организации демократической партии. Как только она вошла, местный партийный деятель спросил:

— Линн, я слышал тебя по радио. Ты что делаешь, спятила?

Она спокойно отвечала:

— Конечно, об этом и шла речь на радио.

Ее невозмутимый, сдержанный подход сделал свое дело — вопрос потерял актуальность. Она победила на выборах.

Несколько других депутатов палаты поведали Риверс о сво­их депрессивных расстройствах, но сообщать об этом своим избирателям они боятся. “Один коллега сказал, что хотел бы рассказать людям, но чувствует, что не может. Я не знаю его электората. Возможно, и не может. В большинстве случаев люди с депрессией не могут точно оценивать ситуацию, пото­му что замучены чувством вины. Эта болезнь делает человека очень одиноким. Точно так же, как мои друзья-геи говорят, что вылезти из подполья для них означает сбросить огромный гнет, так освободилась и я: вопрос о моей депрессии больше для меня не стоит”. Депутат Боб Уайз называет душевную болезнь “семейным секретом, который есть у всех”.

“Приходится делать все самому, — говорит Линн Риверс. — Надо самому отыскивать психиатрические службы по месту жительства. Можете записать в протокол, что я усмехнулась, когда вы упомянули “местные службы по охране психического здоровья”. Если вы ожидаете, что заводской рабочий пойдет по цеху, найдет своего профсоюзного представителя и скажет: “У моего сына шизофрения, у жены — маниакально-депрес­сивный психоз, а у дочери — психопатические приступы”, — не ждите, этого не случится... Наша страна, — утверждает она, — продвинулась вперед не настолько, чтобы мы могли рассчитывать на заботу такого рода, которая нам нужна. Да что там, рецепты часто выписывают недостаточно знающие врачи; НМО же в своих усилиях экономить деньги спускают им фор­муляры, ограничивающие число лекарств, которые они могут прописывать. Если отклик вашего уникального организма на лекарства из этого списка недостаточен — для вас все конче­но... Даже если болезнь стабилизирована, вам придется пере­страивать механизмы отношений с миром: то, что помогало справляться в контексте болезни, не годится в контексте здоровья”. Риверс ужасает урезание финансирования долго­срочной психодинамической поддержки, которое, по ее убеж­дению, только увеличит общие социальные затраты. “Это сплошной кавардак”, — говорит она.

Джо Роджерс, исполнительный директор Ассоциации служб психического здоровья юго-восточной Пенсильвании (Mental Health Association of Southeastern Pennsylvania), — большой добродушный человек с непринужденными манерами, чудако­ватым обликом слегка взъерошенного начальника и быстрой, располагающей к себе речью. Он может быть болтливым и фи­лософствовать, а может быть проницательным и прагматич­ным, ни на миг не сводящим глаз со своей цели. Когда мы впервые встретились за ланчем в пенсильванской гостинице, на нем был синий костюм с полосатым галстуком, и из недр его дипломата так, казалось, и исходил начальственный дух. Пока я смотрел меню, он сообщил, что одно время жил в Нью- Йорке.

— А, и где вы жили? — спросил я.

— Вашингтон-сквер, — ответил он, взяв из стоявшей на столе хлебной корзинки круглую булочку.

— Я тоже живу вблизи от Вашингтон-сквер, — заметил я, захлопывая меню. — Прекрасный район. Где именно?

Он едва заметно улыбнулся и сказал:

— Вашингтон-сквер. Прямо там. На скамейке. Девять ме­сяцев. Был в моей жизни такой период — я оказался бомжом.

Джо Роджерс, как и Линн Риверс, прошел от “потребитель­ского” конца сети здравоохранения в области психиатрии до “поставщического” конца. Один из четырех детей в семье, он рос с матерью-алкоголичкой и отцом, постоянно державшим в кармане пистолет; обычно он отсутствовал, а когда появлялся, бывал суицидален. Хотя его родители происходили из сравни­тельно зажиточной среды, их дисфункциональность привела семью в состояние реальной нужды. “Мы жили в разваливав­шемся доме, тараканы так и шныряли повсюду, — вспоминает Роджерс. — Случалось, отложенные на еду деньги исчезали куда-то, а позже я узнал, что у отца было настоящее пристрас­тие к игре, так что мы не видели даже тех денег, что он зараба­тывал. Мы не голодали, но по сравнению со средой, откуда происходили мои родители, мы жили в настоящей нищете”. Тринадцати лет Роджерс бросил школу. Время от времени отец буднично доставал свой “люгер” и объяснял сыну, что готов убить себя, и Роджерс научился искусно справляться с такой ситуацией. “Когда мне было двенадцать, я научился прятать от него пистолет”. Тем временем материнский алкоголизм про­грессировал, ее часто клали в больницу; у нее тоже бывали су­ицидальные попытки, хотя их Роджерс называет “полусерьез­ными”. Отец умер, когда Роджерсу не исполнилось еще и шестнадцати, мать — когда ему было двадцать.

“Оглядываясь назад, я думаю, что отец отозвался бы на ле­чение, — говорит Роджерс. — Насчет матери не знаю”. Сам Роджерс был во многом пассивен в возрасте 13—18 лет, но за­тем стал заниматься, стремясь получить государственный эк­вивалент аттестата об общем образовании; встретил женщину, которая ему понравилась; пытался выстроить свою жизнь. На собрании квакеров он познакомился с психологом, и тот пы­тался предоставить ему некоторую помощь. Наконец грянул кризис, и однажды он очнулся в своей машине перед светофо­ром, не зная, ехать ли ему вперед, назад, вправо или влево. “Я просто сидел в машине, чувствуя себя абсолютно потерян­ным”. Вскоре он стал остросуицидален. Его приятель-квакер устроил его в больницу, где ему поставили диагноз и прописа­ли литий. Шел 1971 год, деваться ему было некуда. Женщина его бросила, родители умерли, он жил на государственное по­собие по нищете.

Роджерс прошел несколько госпитализаций. Лечение деп­рессии было в то время примитивным, и он жил на транквили­заторах, от которых “чувствовал себя мертвецом”. Он ненави­дел больницу. “Я начал вести себя лучше, потому что хотел оттуда смыться”. Роджерс до сих пор не может говорить о госу­дарственных больницах без содрогания. “В одной я провел шесть месяцев и — один запах чего стоит! Они тратят 125 тысяч долларов на пациента в год, могли бы хоть прилично оборудо­вать здание. А то палаты на троих, на четверых. Ты заперте ни­ми в маленьком помещении. По части персонала ничего осо­бенного — и без особой подготовки, и никогда не слушают, что ты говоришь. Часто грубят. Они очень властны, а мне с моей бунтарской натурой это очень не по душе. Тюрьма, да и только. Пока финансирование продолжается, никто и не думает тебя выписывать, у них и должности такой нет, чтобы распутывать бюрократическую волокиту, в которой они погрязли. Пробыть в таком месте долго — личность распадается”. В больницах ему прописывали сильные успокоительные, и это делало его “уп­равляемым”, хотя часто не действовало на него сколько-ни­будь существенно; задавленные лекарствами тревога и раздра­жительность без лечения антидепрессантами — это просто погружение в туман страдания. Роджерс не считает правиль­ным принудительное лечение людей на том основании, что они будут потом этому рады. “Если вы пойдете в бар, схватите упившегося посетителя и упрячете в вытрезвитель, посовето­вавшись с его женой, он, может, и будет потом рад, что вы так поступили, но это будет некое нарушение наших социальных норм и его гражданских свобод”, — говорит он.

Для меня самого посещение государственных психиатри­ческих больниц — шок. Когда ты безумен в сравнительно здра­вом мире, это неприятно и сбивает с толку, но быть замурован­ным в месте, где безумие есть норма, — совершенно убий­ственно. Я собрал множество всевозможных историй о зло­употреблениях в государственной системе. Журналист Кевин Хелдман, проводя блестящее и мужественное тайное рассле­дование, лег в Вудхолл-госпиталь в Бруклине, притворившись потенциальным самоубийцей. “Общая обстановка была тю­ремной, а не лечебной”, — пишет он и затем цитирует Дарби Пенни, специального ассистента комиссара Отдела здравоох­ранения в области психиатрии штата Нью-Йорк, сказавшего: “Знаю по собственному опыту, что, будь я в эмоционально смя­тенном состоянии, меньше всего на свете я хотел бы оказаться в психиатрическом отделении государственной больницы”. Ни одно из существенных официальных правил, установленных штатом в отношении психиатрического лечения, в Вудхолле не соблюдалось. Пациентам не давали возможности говорить или взаимодействовать с психиатрами; их время никак не органи­зовывалось, и они просто смотрели телевизор по десять часов подряд; палаты были грязными; они не могли узнать, какими лекарствам их лечат; им без малейшей необходимости прину­дительно давали успокоительные средства и стесняли в пере­движениях. Единственная сестра, с которой Хелдман хоть не­много пообщался, сообщила ему, что помочь в его депрессии может рождение ребенка. И за такой сервис штат Нью-Йорк платил больнице 1400 долларов в день!

Изучая подобные заведения, я интересовался скорее каче­ством хорошей больницы, чем убожеством плохой. Моей це­лью было не столько выискивание злоупотреблений, сколько выяснение, а не порочна ли сама модель государственного ле­чебного учреждения. Вопрос о помещении душевнобольных в больницы очень сложен, и я не нашел на него ответа. Больни­цы кратковременного пребывания могут быть хорошими или плохими; я провел довольно значительное время в корпусах таких учреждений и не колеблясь, лег бы, скажем, в клинику Джонса Хопкинса, будь у меня нужда в таком уходе. Но госу­дарственные учреждения для хронических больных, куда люди поступают на годы или навсегда, — это нечто абсолютно дру­гое, ужасающе другое. Я несколько раз подолгу посещал Нор­ристаунский госпиталь близ Филадельфии, заведение, которым управляют люди, преданные делу помощи своим пациентам. На меня произвели благоприятное впечатление врачи, с которы­ми я знакомился, социальные работники, ежедневно общаю­щиеся с больными, надзиратель заведения. Мне понравились и несколько пациентов. Несмотря на все это, в Норристауне у меня сводило челюсти и била дрожь, и его посещение было одной из самых гнетущих и трудных задач в моих исследовани­ях. Нет, уж лучше, много лучше иметь дело с самыми дикими формами своего личного отчаяния, чем провести продолжи­тельное время в Норристауне. Госпитализация — лучше этого у нас, может быть, ничего и нет, а проблемы, выдвигаемые Нор­ристауном, могут не быть вполне разрешимыми, но их суще­ствование необходимо признать, если мы хотим создать недо­стающее звено в законе о психиатрическом вмешательстве.

Норристаунский госпиталь имеет кампус, напоминающий на первый взгляд территорию какого-нибудь колледжа второ­го эшелона на Восточном побережье. Он раскинулся на вер­шине зеленого холма, с которого открывается панорамный обзор. Большие, полнокронные деревья бросают тень на ухо­женные газоны; здания красного кирпича, выстроенные в нео- федеральном стиле, увиты плющом; входные ворота весь день открыты. С эстетической точки зрения пациентам по большей части лучше в госпитале, чем вне его стен. Реальность же этого места адски напоминает телесериал “Заключенный” или без­радостный вариант Алисиной Страны Чудес, где явление не­постижимой логики создает ложное представление о полном распаде всякой логики. У этого места свой специальный лек­сикон, который я постепенно изучил. “О, она не очень-то в по­рядке, — скажет, бывало, одна пациентка о другой эдаким кон­фиденциальным тоном. — Если она не прекратит, ей не миновать пятидесятого корпуса”. Спрашивать кого-то, что происходит в “пятидесятом корпусе”, бесполезно: в глазах па­циентов этот корпус — неотложная помощь — страшное про­клятие. Когда я наконец попал туда, там оказалось совсем не так страшно, как страшна была угроза в это место попасть; с другой стороны, тридцатый корпус оказался воистину кошмар­ным. Большинство его постояльцев находились в ограничива­ющих движения устройствах и под постоянным надзором, чтобы не дать им себя изувечить. Некоторые были опутаны се­тями, удерживающими их от активных попыток самоубийства.

Я не заметил, чтобы применяли неподобающее лечение; лю­дям, которых так лечили, по большей части именно такое ле­чение и требовалось, но смотреть на них было тем не менее страшно, особенно на всех вместе, согнанных в кучу, как вос­ковые фигуры преступников в подвале мадам Тюссо. Иерархия корпусов и номеров, и страх, и эмбарго на свободу на приглу­шенных устах всего кампуса не могли не усугублять состояние человека, уже страдающего депрессией.

Мне было отвратительно там находиться. Слишком точный удар. Если бы я был беден и одинок, если бы мою болезнь не лечили, неужели я кончил бы таким вот местом? От одной мыс­ли о такой возможности мне захотелось с воплем бежать вон из красивых ворот в уют моей постели. У этих людей не остава­лось во внешнем мире ничего, что можно было бы назвать до­мом. Даже когда там присутствовал весь состав врачей и соци­альных работников, душевнобольные превосходили их всех числом, и у меня появилось отвратительное чувство “они и мы”. Поскольку расстройства аффективной сферы числятся вторым по частоте диагнозом в государственных психбольни­цах, я не мог сообразить: сам-то я отношусь больше к “нам” или к “ним”? Мы живем по нормам консенсуса и придержива­емся разумного, потому что оно снова и снова подтверждается. Если вы отправитесь в такое место, где все наполнено гелием, вы перестанете верить в гравитацию, ибо мало что будет о ней свидетельствовать. В Норристауне я чувствовал, как рвется моя связь с реальностью. В подобном месте не остается никакой уверенности ни в чем, и здравый смысл становится в той об­становке столь же чужероден, как безумие во внешнем мире. Каждый раз, отправляясь в Норристаун, я чувствовал, как моя психика теряет устойчивость и начинает рушиться.

Мой первый визит, обговоренный с администрацией, вы­пал на прелестный весенний день. Я уселся рядом с одной деп­рессивной женщиной, которая вызвалась поговорить со мною. Мы сидели в беседке на вершине живописного холма и пили дрянной кофе из пластиковых стаканчиков, которые отчасти растворялись в чуть теплом пойле. Женщина, которую я ин­тервьюировал, говорила связно и была “презентабельна”, но мне было не по себе, и не только от кофе с привкусом пласти­ка. Как только мы начали разговор, люди, совершенно несве­дущие в социальных условностях, стали подходить к нам, вле­зать между нами, перебивать, спрашивать, кто я такой и что делаю, а один даже потрепал меня по загривку, будто я бедлин- гтонский терьер. Какая-то женщина, которую я прежде в глаза не видел, постояла какое-то время метрах в трех, уставившись на нас, и вдруг разрыдалась, и все плакала, плакала, несмотря на мои попытки ее успокоить. “А, да это просто плакса”, — уте­шил меня кто-то. Люди, поступившие сюда не безумными, должны были стать такими по выходе. Население Норристау­на сильно сократилось по сравнению со временами расцвета психиатрических богаделен, и потому половина корпусов на кампусе стояли заброшенными. Эти пустые сооружения, мно­гие из которых строились в 60-х годах в утилитарном, модер­нистском стиле школ городских трущоб, источают какую-то могильную угрозу; запертые на амбарные замки, пустующие годами, они вызывают в воображении зеленое буйство жизни, гноящейся между их балками и в Их праздном безмолвии.

Больные шизофренией стоят по всей территории Норрис­таунского госпиталя и разговаривают с марсианами, которых мы, все прочие, не видим. Гневный юноша колотит кулаками в стену; другие, на грани ступора, уставились на него слепы­ми, остекленевшими лицами, неподвижные, депрессивные или подавленные лекарствами. Мебель, при изготовлении ко­торой пользовались лишь одним критерием — чтобы об нее было невозможно ушибиться, — потрепана и изношена; она такая же усталая, как пользующиеся ею люди. Холл обрамляют выцветшие картонные украшения, сделанные к какому-то дав­нему празднику, наверно, когда пациенты еще ходили в детс­кий сад. Но никто так и не подумал наделить этих людей взрос­лостью. Я ездил в Норристаун раз двенадцать, и каждый раз кто-нибудь, настаивающий, что я его мать, заваливал меня вопросами, на которые у меня никак не могло быть ответов, а некто по виду весьма беспокойный и раздражительный велел мне уходить, немедленно сматываться, пока не начались не­приятности. Мужчина с сильно изуродованным лицом назна­чил себя моим другом и говорил мне, чтобы я не обращал вни­мания и оставался на месте; за месяц все ко мне привыкнут. “Ты ничего, не такой уж урод, оставайся, привыкнешь”, — он говорил абстрактно, произнося некий монотонный монолог,

к которому я был едва ли причастен. Неприлично толстая жен­щина требовала у меня денег и для убедительности все хватала за плечи. И ни разу я не сумел отвлечься от basso continue — бессловесного гама, постоянно звучащего в Норристауне за всеми словесными разглагольствованиями: кто-то чем-то бренчит, кто-то вопит, кто-то храпит в голос, кто-то лопочет без умолку, кто-то плачет, кто-то издает странные звуки, слов­но его душат, или бесстыдно выпускает газы, и, кроме того, этот мучительный кашель мужчин и женщин, чье единствен­ное в жизни удовольствие — курение. В этих местах не затеря­лась никакая любовь; только споры, споры, споры сочатся из стен и полов. В Норристауне не хватает помещений, несмотря на закрытые здания и акры травы. Его пациенты обречены на свое жалкое состояние. 40% больных в подобных заведениях находятся там по поводу депрессии; они пришли лечиться от нее в одно из самых гнетущих мест на свете.

При этом Норристаун был лучшим казенным заведением для долгосрочного пребывания из всех, которые я посещал, а люди, работающие там, произвели на меня впечатление не только своей преданностью, но и интеллектом и добротой. Большинство пациентов были в наилучшем состоянии, како­го они только могут достичь. Это место вряд ли назовешь Бед­ламом; все накормлены, все принимают правильно назна­ченные лекарства, а опытный персонал держит на каждом доброжелательный отеческий глаз. Обижают людей в Норрис­тауне редко. Все чисто и аккуратно одеты. Обычно люди могут назвать свою болезнь и сказать, почему они здесь. Персонал героически изливает на своих подопечных неожиданно много любви, и, хотя чувствуешь себя там безумцем, ощущаешь так­же, что ты в безопасности. Пациенты защищены и от внешне­го мира, и от своего пугающего внутреннего Я. Недостатки же там те, что свойственны всем лечебным учреждения долго­срочного ухода.

После нескольких лет госпиталя Джо Роджерса перевели в реабилитационный центр во Флориде, где ему предоставили лучшее лечение и более приличные лекарства. “К этому мо­менту я начал воспринимать себя как психиатрического паци­ента. Мне сказали, что я неизлечим и идти учиться бессмыс­ленно. Мне было около двадцати пяти лет. Мне сообщили, что необходимо садиться на пособие и жить только так. Кончилось тем, что я совершенно свихнулся и потерял всякое ощущение себя”. Роджерс выписался и стал жить на улице, прожив так большую часть года. “Чем сильнее я старался все собрать, тем больше все разваливалось. Я попробовал “географическую” терапию. Настало время уйти прочь от моих привычек и свя­зей. Я решил, что в Нью-Йорке все пойдет прекрасно. Но я и представления не имел, что там делать. Кончилось тем, что я нашел скамейку в парке, что оказалось не так уж и плохо; тог­да в Нью-Йорке не было столько бомжей, а я был симпатич­ный белый парнишка. Я был лохмат, но не грязен, и люди про­являли ко мне интерес”.

Роджерс охотно рассказывал свою историю незнакомцам, подававшим ему пятаки, но никогда не открывал ничего, что могло бы привести его обратно в больницу. “Я знал: если попа­ду туда, уже не выберусь. Я боялся, что меня собираются упря­тать, оставил всякую надежду, но слишком боялся боли и по­тому не мог покончить с собой”. Шел 1973 год. “Помню, вдруг этот шум, все радуются; спрашиваю, в чем дело, — окончилась война во Вьетнаме. Я говорю: “О, это здорово!” Но я не пони­мал, что это такое, что происходит, хотя, помню, раз ходил на антивоенную демонстрацию”. Стало холодать, а у Роджерса не было пальто. Он спал на пирсе на Гудзоне. “К этому времени я свыкся с мыслью, что настолько отдалился от человечества, что если приближусь к кому-нибудь, то испугаю. Я уже давно не мылся и не менял одежды. Наверно, я был вполне отврати­телен... И тогда пришли эти люди из церкви. Я знал, что они наблюдали, как я там шастал, и они сказали, что отведут меня в YMCA^[97] в Ист-Ориндже. Если бы они сказали, что отправят меня в больницу, я мчался бы сто миль, только бы убежать, и они бы никогда больше меня не увидели. Но они ничего по­добного не сказали; они следили за мной и ждали, когда я буду готов, и тогда предложили то, на что я мог согласится. Терять мне было нечего”.

Так Роджерс впервые столкнулся с программой, которой предстояло стать краеугольным камнем его социальной поли­тики. “Людям изолированным и потерянным обычно до смер­ти нужна хоть маленькая человеческая связь, — говорит Род­жерс. — Программа охвата может работать. Надо быть готовым выходить на улицу и заговаривать с ними, и привлекать вни­мание, пока они не согласятся пойти с тобой”. Джо Роджерс страдал от депрессии; но депрессия — это болезнь, которая подавляет индивидуальность, а скрытая индивидуальность Роджерса оказалась очень “настойчивой”. “Самым, может быть, решающим фактором было чувство юмора, — говорит он теперь. — В своем самом безумном и самом депрессивном со­стоянии я всегда находил хороший повод для шутки”. Не­сколько месяцев Роджерс прожил в УМ С А в Ист-Ориндже; там он нашел работу на автомойке. Потом переехал в УМСА в Мон­тклер, и там встретил свою жену. Женитьба стала серьезным “стабилизирующим фактором”. Роджерс решил пойти в кол­ледж. “Мы как бы сменяли друг друга. То она проходит через период депрессивного состояния, а я за ней ухаживаю, то мы меняемся ролями”. Роджерс начал работать на добровольных началах в сфере психиатрии — “единственной сфере жизни, о которой я тогда хоть что-нибудь знал”, — когда ему было двадцать шесть. Хотя он сильно не любил государственные больницы, но “для людей, серьезно нуждавшихся в помощи, нужно было что-то делать, и я решил, что мы сможем рефор­мировать больницы, сделать их лучше. Я потратил на это годы, но понял, что реформировать эту систему невозможно”.

Ассоциация служб психического здоровья юго-восточной Пенсильвании — благотворительная организация, которую ос­новал Роджерс. Она направлена на придание сил психически больным людям. Роджерс способствовал превращению Пен­сильвании в один из самых прогрессивных штатов в отноше­нии психиатрии, лично добивался закрытия государственных больниц и выдвигал отличные инициативы по охране психи­ческого здоровья, которые воплотились в учреждениях, сум­марный годовой бюджет которых близок к 1,4 миллиарда дол­ларов. Если вы собираетесь развалиться на куски, лучше всего делать это в Пенсильвании; и в самом деле, многие люди из соседних штатов перебираются в Пенсильванию, чтобы вос­пользоваться преимуществами местных программ. Бездом­ность — традиционная проблема Филадельфии, и, когда изби­рался нынешний мэр, он был сторонником открытия закрыв­шихся психиатрических больниц и заполнения тех, что все еще функционировали. Роджерс убедил его закрывать учреждения в пользу новых систем ухода за больными.

Руководящий принцип ныне действующей системы в Пен­сильвании состоит в том, что людей не следует погружать в больничную среду, где безумие есть данность, но давать им жить в расширенных сообществах и постоянно подвергаться благотворному воздействию психически здоровых. Пациенты с серьезными заболеваниями живут в Пенсильвании в обуст­роенных для долгосрочного проживания учреждениях. Это не­большие заведения, до пятнадцати коек, в которых предлага­ется интенсивная помощь и тщательный уход с постоянным акцентом на интеграцию. В них осуществляется интенсивный контроль за каждым случаем, что позволяет социальным ра­ботникам устанавливать личные отношения с пациентом. “Это такой человек, который вроде как ходит за тобой повсюду, сле­дит, что с тобой происходит, немного встревает, — говорит Род­жерс. — Это должна быть агрессивная программа. Один чело­век, с которым я работал в начале своей карьеры, грозил мне судебным запрещением. Я не принимал отказа и все равно до­бивался своего, а если бы понадобилось, вышиб бы ему дверь”. Эти заведения также предоставляют программы пси­хосоциальной реабилитации, нацеленные на помощь людям в практических деталях “нормальной” жизни. У около 80% па­циентов, госпитализированных по поводу депрессии в Пен­сильвании, в таком окружении улучшается состояние. Полно­масштабное вмешательство — вплоть до принудительного лечения и помещения в приют — применяется, когда кто-либо представляет опасность для окружающих или для самого себя, например если человек живет на улице в сильный холод. Ус­тойчиво сопротивляются лечению такого рода только душев­нобольные наркоманы, особенно героинщики; такие пациен­ты должны сначала вылечиться от наркомании, и только потом государственная система здравоохранения в области психиат­рии предложит им свои услуги.

Роджерс также создал сеть так называемых “открытых убе­жищ”, расположенных на первом этаже, с выходящими на ули­цу дверями, укомплектованных обычно людьми, которые и са­ми поправляются после душевной болезни. Это создает рабо­чие места для людей, которые только начинают справляться с “нормальным” окружением, а людям в плохой форме предла­гает место, куда можно пойти, пообщаться, получить внятный совет. Однажды познакомившись с такими заведениями, без­домные, страшащиеся более активного вмешательства, будут возвращаться снова и снова. Открытые убежища предоставля­ют людям промежуточную зону от психической изоляции к нормальному человеческому общению. В Пенсильвании сей­час создана мощная система служб, которая слегка отдает по­лицейским государством, но зато предохраняет людей от паде­ния в пропасть и исчезновения. База данных включает в себя все формы лечения в государственной системе, в том числе каждое посещение отделения “Скорой помощи” каждым па­циентом. “Я ввел свое имя, — говорит Роджерс, — и был по­трясен тем, что она выдала”. Если пациент в Пенсильвании уходит в самовольную отлучку, социальные работники найдут его и будут следить за ним постоянно. Уйти из-под такого кон­троля можно только путем выздоровления.

Слабое место этой программы в ее хрупкости. Говоря праг­матическим языком, она нестабильна финансово: крупные психиатрические больницы — это гиганты с установившимся балансом затрат, тогда как программы ухода за пациентами вне лечебных учреждений во времена бюджетных кризисов легко урезать. Далее, внедрение психически больных людей в обще­ство требует терпимости даже в непредвзятых, преуспевающих районах. “Все они либералы, все стоят за отказ от госпитали­зации, пока на их крыльце не появится первый бомж”, — гово­рит депутат Боб Уайз. Самая же большая проблема заключает­ся в том, что некоторым психически больным людям вся эта самостоятельность и погружение в общество оказываются про­сто не по силам. Многие из них не могут функционировать вне тотально изолированного окружения, подобного больничному. Таких людей систематически выталкивают в мир, пребывание в котором затруднительно, и это не полезно ни им, ни тем, кто с ними работает или помогает заботиться о них.

Роджерса все это не обескураживает. Он добивается закры­тия больниц методом кнута и пряника, завоевывая доверие высокопоставленных правительственных чиновников и пода­вая на иных из них коллективные иски со ссылкой на Закон об американцах, имеющих инвалидность. Моделью для деятель­ности Роджерса служит движение Ассоциации объединенных сельскохозяйственных рабочих (United Farm Workers) под ру­ководством Цезаря Чавеса: он, по сути дела, попытался объе­динить душевнобольных по принципу профсоюзов, чтобы это крайне разбросанное сообщество обездоленных людей высту­пало с коллективным голосом. В 1950-х годах, во времена рас­цвета госпитализации, в учреждениях в районе Филадельфии было заперто около 15 тысяч пациентов. Роджерс закрыл два из них, а последнее оставшееся, Норристаун, исчисляет своих пациентов сотнями. Главная оппозиция коллективным искам Роджерса исходит от профсоюзов рабочих (в основном по тех­ническому обслуживанию) больниц. Закрытие больниц дости­гается переводом людей, как только они достаточно укрепят­ся, в муниципальные учреждения долгосрочного пребывания. “Мы закрываем их постепенно, методом изнурения”, — гово­рит Роджерс.

Если в крупных больницах совершаются чудовищные зло­употребления, то не исключено, что муниципальные програм­мы приведут к еще большему злу. Применять к таким програм­мам систему ограничения и равновесия трудно. Множество чиновников и работников служб психического здоровья царят в своих крохотных княжествах ухода за больными, в каждом из которых свои внутренние издержки. Как можно сделать дея­тельность таких центров полностью прозрачной для тех, кто должен над ними надзирать, — людей, которые обычно прояв­ляют свое существование редкими и краткими визитами? Воз­можно ли поддерживать высокие стандарты контроля, когда сама власть вырождается?

Вопрос о том, что составляет психическую болезнь и кого следует лечить, во многом зависит от популярного восприятия психического здоровья. Есть психическая норма, и есть безу­мие, и разница между ними и качественная, и количествен­ная — и по роду, и по степени. В конце концов, можно говорить о существовании некой политики в отношении того, чего сле­дует ждать от собственных мозгов и от мозгов окружающих. Ни­чего плохого в такой политике нет: она составляет существен­ную часть нашего самоопределения, краеугольный камень общественного устройства. Зло заключается в высматривании стоящего за нею заговора; пока не веришь, что консенсус по сложному вопросу может быть достигнут без какого-либо “под­купа”, приходится работать с этой любопытной смесью личных мнений и общественной истории, которая определяет все наши особенности как социальных животных. Проблема не столько в политике по отношению к депрессии, сколько в нашем неуме­нии осознать, что подобная политика существует. От нее не сво­боден никто. У людей без денег свободы меньше, чем у тех, кто пользуется привилегиями финансового достатка; эта политика эхом вторит всей остальной жизни. Те, у кого легкая форма бо­лезни, имеют больше свободы, чем тяжелобольные; видимо, так и должно быть. В конце 1970-х годов Томас Жаж, известный бо­лее всего своей защитой права на самоубийство, выдвинул до­воды против использования медикаментов, утверждая, что нет такого естественного закона, по которому психиатр имеет пра­во вмешиваться своими рецептами в личную жизнь пациента. Это интересно — узнать, что у тебя есть право пребывать в деп­рессии. Неплохо также знать, что в должных, рациональных об­стоятельствах ты можешь принять решение отказаться от ле­карств. Однако Жаж превысил свои полномочия и насадил среди своих пациентов веру в то, что они, отказываясь от меди­каментов, мощно самореализуются. Политический ли это акт? Некоторые из пациентов Жажа считают именно так. Наши оп­ределения “ответственного поведения” со стороны психиатров тоже политические. Мы, как общество, возражаем против взглядов Жажа, и ему пришлось заплатить 650 тысяч долларов вдове одного своего пациента после того, как тот покончил с со­бой особенно зверским и мучительным способом.

Что важнее — защитить человека от смерти или предоста­вить гражданскую свободу избегать лечения? Проблема ши­роко обсуждается. Особенно смущает недавняя статья в New York Times, написанная неким психиатром из консервативно­го Центра исследований деятельности мозга в Вашингтоне в ответ на отчет нового министра здравоохранения о психичес­ком здоровье нации. В статье высказывается мнение, что по­могать легкобольным значило бы лишать помощи тяжело­больных, будто забота о психическом здоровье — это месторождение полезных ископаемых определенной мощно­

сти. Автор статьи категорически утверждает, что заставить не­поднадзорных людей принимать лекарства невозможно, и высказывает предположение, что тем душевнобольным (“с разрушительными формами болезни, такими как шизофрения и биполярное расстройство”), которые кончают тюрьмой, там, вероятно, и место. В то же время она предполагает, что те 20% американских граждан, что несут гнет той или иной ду­шевной болезни (включая, по-видимому, всех тех, кто страда­ет тяжелой депрессией), во многих случаях не нуждаются в психотерапии и потому не должны ее получать. Ключевое сло­во здесь “нуждаются” — поскольку вопрос нужды — вопрос качества жизни, а не существования жизни вообще. Да, мно­гие люди могут оставаться в живых, невзирая на тяжелую деп­рессию, также, как они могут жить, скажем, и без зубов. То, что некто может протянуть остаток дней на йогурте и бананах, еще не резон оставлять всех современных людей беззубыми. Человек может спокойно прожить и с косолапостью, но в наши дни нет ничего необычного в том, чтобы принять меры к исправлению стопы. Довод, в сущности, сводится к тому же, что снова и снова доносится из мира, внешнего по отноше­нию к душевной болезни: подвергаться лечению должны толь­ко те люди, которые представляют непосредственную угрозу или вводят в расходы окружающих.

Врачи, особенно не связанные с клиниками при медицин­ских факультетах, часто узнают о прогрессе медицины от сбы­товиков фармацевтической промышленности. С одной сторо­ны, это хорошо, с другой — плохо. Это дает гарантию, что врачи все же получат дальнейшее образование и узнают о дос­тоинствах новых продуктов по мере их поступления на рынок: но это вовсе не достаточная форма дальнейшего образования. Фармацевтика концентрируется на лекарствах больше, чем на других методах лечения. “Это помогает расположить нас к ле­карствам, — говорит Эллиот Валенстайн, почетный профес­сор психологии и неврологии Мичиганского университета. — Компании производят замечательные препараты, и мы благо­дарны им за их изготовление, но как жаль, что образователь­ный процесс не сбалансирован лучше”. Мало того; поскольку эта индустрия финансирует многие из самых крупных и все­сторонних исследований, то патентоспособные вещества изу­чаются лучше, чем непатентоспособные, такие, например, как зверобой; проводится больше исследований в поисках новых методов медикаментозной терапии, чем других новых мето­дов, таких как десенсебилизация и терапия движением глаз (EMDR). У нас нет национальных программ, способных урав­новесить работу, спонсируемую фармацевтическими компа­ниями. В недавней статье в “Ланцете”, ведущем медицинском журнале, профессор Джонатан Риз предложил полностью пе­ресмотреть процесс патентования, чтобы создать стимул при­быльности в тех методах терапии, которые сейчас непатенто­способны, в том числе тех, которые он называет “геномикой и информатикой”. Но пока еще в этой области финансовых стимулов мало.

Работники фармацевтической промышленности знают, что в условиях свободного рынка самые лучшие средства лечения станут, вероятнее всего, и самыми успешными. Поиски хоро­ших лекарств, разумеется, переплетены у них с поисками ба­рыша; но я считаю, в отличие от некоторых играющих на публику политиков, что капитаны фармацевтики не столь бе­зудержны в эксплуатации общества, как люди большинства других отраслей. Многие из открытий, отличающих современ­ную медицину, стали возможны лишь благодаря крупнейшим программам исследований и разработок, проводимых фарма­цевтикой, которая тратит примерно в семь раз больше средств на разработку новых продуктов, чем на другие отрасли. Подо­плека этих программ — прибыль; но, пожалуй, более благород­но извлекать прибыль, изыскивая исцеление для больных, чем изобретая мощное вооружение или издавая своднические жур­налы. “Это должно было произойти в нашей отрасли”, — ска­зал Дэвид Чау, один из трех ученых компании Eli Lilly, участво­вавший в разработке прозака. Уильям Поттер, перешедший из NIMH в ту же Lilly, сказал: “Именно ученые нашей лаборато­рии продвигали разработку прозака. Важные исследования финансирует именно эта отрасль. Общество сделало такой вы­бор и доверило нам эту систему — систему большого прогрес­са”. Страшно подумать, где я был бы сейчас, если бы эта от­расль не разработала лекарства, которые спасли мне жизнь.

Однако, несмотря на все добро, которое сделала фармацев­тика, это все же индустрия, зараженная всеми особенностями современного капитализма. Сколько раз бывал я на просвети­тельных сессиях, проводимых компаниями, которые разрыва­ются между исследованиями и материальными соблазнами! На одной из них, в Балтиморском аквариуме, предлагали выбор между лекцией “Нейробиология и лечение биполярного пси­хоза” и “Кормлением ската с презентацией для специальных гостей и членов их семей”. Случилось мне также присутство­вать при запуске в продажу в США одного из знаменитых антидепрессантов, которому вскоре предстояло захватить зна­чительную долю рынка. Хотя мероприятие проходило под над­зором сурового органа власти — Управления по делам продо­вольствия и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA), которое диктовало, что можно, а чего нельзя говорить о продукте, получилось нечто вроде цирка; эмоции регулирова­лись с такой расчетливостью, какая и не снилась летающим цирковым гимнастам Валленда. Более того, это была безудер­жная, дикая фиеста, изобиловавшая танцами, барбекю и за­вязывавшимися романтическими знакомствами. Это было олицетворение корпоративной Америки, опьяненной своим изобилием. Именно так поощряют любого сбытовика прода­вать свой товар на высококонкурентном, агрессивно-реклам­ном американском рынке, и вся эта шумиха была, по-моему, совершенно безвредной; но было что-то аномальное в таком продвижении продукта, предназначенного для людей, страда­ющих тяжелым недугом.

Послушать программные речи распространители собра­лись в громадном конференц-центре. Наплыв участников — более двух тысяч — впечатлял. Когда все мы уселись, прямо из сцены поднялись, как коты в мюзикле “Коты”, музыканты це­лого оркестра и заиграли “Забудь печали, давай будь счастлив” (Forget Your Troubles, С’топ Get Happy), и затем из альбома дуэта Tears for Fears “Всякий хочет править миром” (Everybody Wants to Rule the World). На этом фоне голос, как в “Волшебнике стра­ны Оз”, пригласил всех нас дать старт новому фантастическо­му продукту. На семиметровых экранах появились изображе­ния Большого каньона и лесного ручья, зажглись прожекторы и высветили декорации, напоминающие строительную пло­щадку. Оркестр заиграл выдержки из “Стены” Pink Floyd. В глубине сцены медленно выросла стена из гигантских кирпи­чей, а на ней названия конкурирующих продуктов. Пока кор­дебалет в горняцких шлемах и с кирками в руках спортивно изголялся в канкане на электронно-управляемых подмостках, радуга лазерных лучей в форме логотипа нового лекарства уст­ремилась из бутафорского космического корабля, стоявшего позади зала, и затмила собой другие антидепрессанты. В то время как танцовщицы задирали выше головы свои рабочие сапоги и исполняли непристойную ирландскую джигу, кирпи­чи, сделанные, как видно, из бутафорского гипса, рушились вниз и глухо шлепались в пыль. Глава всех сбытовиков, попи­рая ногами руины, издавал ликующие вопли на фоне появляв­шихся на экране цифр; он ликовал о будущих прибылях так, будто только что победил в “Поле чудес”.

Этот разгул меня сильно смутил. Всех же других он, похо­же, лишь взбудоражил. Прыгающие девчонки в группах под­держки на перерыве бейсбольного матча не вызывают такого энтузиазма зрителей. К концу этого бурлеска толпа была впол­не настроена плевать страданию в лицо. После церемоний открытия зазвучал серьезный призыв к гуманности распрост­ранителей. Свет в зале погас, на экране пошел короткометраж­ный фильм, снятый специально для данного случая и демонст­рирующий людей, принимавших продукт во время Третьей фазы исследований. Эти реальные люди избавились от ужас­ных страданий; некоторые обрели в новом лекарстве облегче­ние от упрямой депрессии, полжизни выводившей их из строя. Образы были все навазелиненные, вполне в строку с прочими деталями презентации, но люди-то были реальные, и я видел, что пережитые ими невыдуманные ужасы глубоко трогали тор­говых представителей. Чувство миссии, с которым люди поки­дали гигантскую аудиторию, было вполне искренним. Такой противоречивый тон царил на презентации еще несколько дней; агрессивность торговцев и сочувствие к страдающим по­ощрялись в равной мере. Впрочем, в конце всех просто забро­сали подарками: я принес домой футболку, тенниску, ветровку, блокнот, бейсбольную фуражку, сумку, двадцать ручек и кучу всяких других вещей с логотипом нового продукта, броским, как этикетка Гуччи.

Дэвид Хейли, бывший секретарь Британской психофарма­кологической ассоциации, ставит под сомнение процесс ут­верждения методов лечения депрессии. По его мнению, ис­пользуемый фармацевтикой термин “ингибиторы обратного захвата серотонина” (SSRI) — ложное упрощение функции препаратов. Хейли пишет: “Лекарства, блокирующие обрат­ный захват серотонина, могут быть антидепрессантами, как и соединения, которые избирательно блокируют обратный захват катехоламина. Действительно, есть серьезные основа­ния полагать, что в тяжелых случаях депрессии некоторые из прежних соединений, которые действуют на уровне несколь­ких систем, могут быть более эффективными, чем новые. ЭШТ почти наверняка наименее всего избирательна по отношению к какой-либо конкретной нейромедиаторной системе, а мно­гие клиницисты считают ее самым быстрым и эффективным из всех существующих методов лечения. О чем это свидетель­ствует? О том, что депрессия не является дисфункцией одного типа нейромедиаторов или конкретных рецепторов, но при депрессивных расстройствах каким-то образом ставятся под угрозу, или отключаются, или десинхронизируются сразу не­сколько физиологических систем”. Это наводит на мысль о том, что те самые свойства препаратов, которые многие фар­мацевтические компании так широко рекламируют, на деле могут оказаться не так уж и полезны потребителям этих ле­карств. Базируясь на бактериальной модели заболевания, вве­денная в 1960-х годах федеральная система контроля исходит из того, что для каждой болезни имеется противоядие, и каж­дое противоядие действует на конкретную болезнь. Несомнен­но, фразеология, принятая в FDA, в конгрессе США, в фарма­цевтических компаниях и среди широкой публики, отражает укоренившееся понятие о том, что депрессия внедряется в че­ловека, а соответствующее лечение может ее изгнать. Имеет ли смысл категория “антидепрессант”, которая предполагает су­ществование болезни под названием “депрессия”?

Если депрессия — болезнь, поражающая целых 25% насе­ления в мире, может ли она действительно быть болезнью? Не есть ли это нечто заменяющее собою “реальную” индивидуаль­ность страдающих ею людей? Мне удалось бы написать эту книгу вдвое быстрее, если бы я мог функционировать при че­тырех часах сна в сутки. Меня сильно выводит из строя необ­ходимость спать. Я не мог бы стать государственным секрета­рем: эта должность требует большего, чем то, что можно “впих­нуть” в пятнадцатичасовой день. Одна из причин того, что я стал писателем, в том, что я могу сам управлять своим распи­санием, и всякий, с кем я когда-либо работал, знает: по утрам я не участвую ни в каких встречах, разве что по принуждению. Время от времени я принимаю лекарство, отпускаемое без ре­цепта, — оно называется кофе, — позволяющее мне обойтись меньшим количеством сна, чем мне требуется без него. Это вовсе не идеальный препарат; он вполне эффективен для крат­косрочного лечения моего расстройства, но если принимать его в качестве заменителя сна долго, он вызывает беспокой­ство, тошноту, головокружение и снижение производительно­сти. Поэтому кофе недостаточно действенен, чтобы я мог с его помощью взяться за работу с таким расписанием, как у госсек­ретаря. Кажется весьма вероятным, что если бы Всемирная организация здравоохранения провела исследования и выяс­нила, сколько полезных человекочасов теряется ежегодно из- за людей, которым требуется более шести часов сна в сутки, то эти потери оказались бы, очень возможно, еще более тяжелы­ми, чем потери от депрессии.

Я знаю людей, которым требуется четырнадцать часов сна в сутки, и им, как и людям с тяжелой депрессией, трудно фун­кционировать в социальном и профессиональном мире наших дней. Они находятся в крайне невыгодном положении. Где же границы болезни? И кого, если появится лучшее лекарство, чем кофеин, надо будет относить к разряду больных? Примем ли мы за идеал расписание сна госсекретаря и начнем ли реко­мендовать лекарство каждому, кто спит больше четырех часов в сутки? Будет ли это дурно с нашей стороны? Что случится с людьми, которые откажутся лечиться лекарствами, а станут спать столько часов, сколько для них естественно? Они не смо­гут функционировать на одном уровне со всеми; быстрый темп современной жизни стал бы еще быстрее, если бы большин­ство людей имело доступ к этому гипотетическому снадобью.

“В течение 1970-х годов, — пишет Хейли, — тяжелые пси­хические расстройства стали определять как нарушения в ра­боте конкретных нейромедиаторных систем и их рецепторов. Свидетельств в поддержку этих предположений никогда не было, но эти формулировки мощно поддержали превращение психиатрии из дисциплины, воспринимающей себя в размер­ных (количественных) терминах, в дисциплину, занимающуюся ка­тегориальными (качественными) моделями”. Действительно, это, пожалуй, самое тревожное в нынешней премудрости в отношении депрессии: она отбрасывает идею непрерывности и утверждает, что пациент либо болен депрессией, либо не болен, либо депрес­сивен, либо нет, как будто бы быть “немного” депрессивным — то же самое, как быть “немного” беременной. Категориальные модели привлекательны. В эпоху, когда мы все более отчужда­емся от своих чувств, нас может утешить мысль о том, что док­тор, сделав анализ крови или сканирование мозга, скажет, была ли у нас депрессия и какого именно вида. Но депрессия — это эмоция, которая существует у всех, и она то поддается, то не поддается контролю; депрессия как болезнь есть избыточ­ность чего-то обычного, а не внесение чего-то чуждого. Она — разная у разных людей. Что делает людей депрессивными? С таким же успехом можно спросить, что делает людей доволь­ными.

Врач может помочь подобрать дозировки, но когда-нибудь может оказаться столь же легко “подсесть” на какой-нибудь 88Ы1, как сегодня — постоянно принимать витамины-антиок­сиданты: польза от них в долгосрочной перспективе очевидна, побочные эффекты минимальны, они совершенно не опасны для жизни и легко контролируемы. ББЫ содействуют психи­ческому здоровью, вещи хрупкой; они держат разум в форме. Неверные дозировки или непоследовательный прием помеша­ет этим лекарствам действовать, как им положено, но, отмеча­ет Хейли, “люди ведь принимают лекарства, для которых не нужен рецепт, достаточно осторожно”. Обычно мы не допус­каем передозировки. Сколько следует принимать, мы выясня­ем методом проб и ошибок (что, в общем-то, делают и врачи, прописывая БЭШ). БЗШ не смертельны и не опасны даже в крайних передозировках. Хейли считает, что статус продава­емых по рецепту придает лекарствам пикантность, что особен­но странно в отношении антидепрессантов, которые имеют сравнительно мало побочных эффектов и используются для лечения болезни, которая пока еще существует только в опи­сании пациента: ее невозможно проанализировать никакими медицинскими средствами, кроме как через собственное опи­сание больного. Не существует способа определить, необходим ли пациенту антидепрессант, кроме как спросить у него само­го, — а спрашивают чаще всего терапевты, у которых не более информации об этих таблетках, чем у начитанного непрофес­сионала.

Мой лекарственный режим сейчас тщательно и узконап­равленно сбалансирован, и у меня не хватило бы знаний прой­ти через последний срыв без консультаций со знающим специ­алистом. Но многие из моих знакомых, принимающих прозак, просто отправлялись к врачу и просили рецепт. К тому време­ни они уже сами ставили себе диагноз, а у врача не было при­чин сомневаться в их понимании собственной психики. Прием прозака без необходимости не производит никакого видимого эффекта, и те, кому он ничего не дает, скорее всего, бросят его. Почему бы не позволить людям принимать такие решения са­мостоятельно?

Многие из тех, с кем я беседовал, принимают антидепрес­санты от “легкой депрессии” и ведут благодаря этому лучшую, более счастливую жизнь. Я поступил бы так же. Вероятно, то, что они хотят изменить, это, на самом деле, их индивидуаль­ность, как предположил Петер Краймер в “Слушая прозак”. Весть о том, что депрессия лишь химическая или биологичес­кая проблема, — рекламный трюк; мы могли бы, хотя бы тео­ретически, обнаружить химические процессы в мозге, объяс­няющие насилие, и при желании даже долго изучать их. Идея о том, что всякая депрессия — нападающая извне болезнь, зиждется либо на необъятном расширении понятия “бо­лезнь”, включающем в него всевозможные качества (от сон­ливости до хамства и тупости), либо на удобной современной фикции. Тем не менее тяжелая депрессия — это губительное состояние, теперь поддающееся лечению, и его надо лечить со всей возможной настойчивостью во имя справедливого обще­ства, в котором люди живут богатой, здоровой жизнью. На нее должна распространяться страховка, страдающих ею должны защищать акты конгресса, на нее должны быть направлены усилия крупных исследователей, ибо это вопрос огромной важности. Тут есть видимый парадокс, указывающий на экзи­стенциальные вопросы о том, что составляет человеческую личность и что составляет ее бедствия. Наши права на жизнь и свободу достаточно просты и естественны; наше право на стремление к счастью с каждым днем озадачивает все больше и больше.

Одна моя немолодая приятельница однажды сказала, что секс оказался уничтожен публичностью. “Во времена моей молодости, — сказала она, — меня саму и моих первых возлюб­ленных вели в поисках чего-то нового только самые простые инстинкты”. У них не было никаких конкретных ожиданий друг от друга, никаких стандартов. “А теперь читаешь множе­ство статей о том, кто и сколько должен иметь оргазмов, когда именно и как, — сказала она мне. — Тебе велят, что делать и в каких позициях и что при этом чувствовать. Тебе объясня­ют, как правильно и как неправильно — во всем. Какая же те­перь остается возможность для открытий?”

Психическое расстройство тоже когда-то могло быть делом частным, несмотря на воспроизведенную в данном томе исто­рию. К нему приходили безо всяких ожиданий, и то, каким образом все начинало идти вкривь и вкось, было в большой мере индивидуально. То, как вели себя в связи с этим окружа­ющие, было тоже глубоко индивидуально. Теперь мы вступаем в психическое страдание, имея для него руководство. Мы пи­таемся искусственными категоризациями и упрощающими формулами. Когда депрессия вылезла из коллективного под­полья, она стала заданной извне последовательностью. Вот тут-то политика и встречается с депрессией. Сама эта книга безнадежно увязла в политике болезни. Прочтя эти страницы внимательно, вы научитесь правильно вести себя во время деп­рессии: что чувствовать, о чем думать, что делать. Тем не менее каждый человек борется с депрессией по-своему. Депрессия, как секс, хранит неугасимый ореол тайны — она всякий раз новая.