<<
>>

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинически значимые симптомы депрессий часто зани­мают ведущие места при различных нервно-психических расстройствах. На данный момент, существует огромное ко­личество психопатологических работ, которые посвящены проблемам эндогенной депрессий.

Однако, недостаточно изученными остаются вопросы медико-социальных преди­кторов, типологии депрессий при множестве экзогенных со­стояниях на региональном уровне, в частности в Воронеж­ской области. Нет современного анализа различных психо­патологических тревожно-аффективных симптомов, а также конгруэнтного лечения депрессивных расстройств при пси­хоневрологических заболеваний неаффективного спектра, в частности в структуре болезни зависимости. Нами проведен тщательный анализ социальных предикторов, особенностей клинической картины, течения депрессивного расстройства при синдроме зависимости от алкоголя, создана компьютер­ная профилактическая модель маршрутизации таких паци­ентов, определена лечебная тактика ведения больных с де­прессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя.

Цель настоящего исследования - разработать и научно обосновать практические рекомендации по улучшению пси­хопрофилактических и лечебных мероприятий с учетом со­циальных и клинико-психопатологических аспектов форми­рования депрессивных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя на этапе ремиссии.

Впервые на уровне Воронежской области представлены основные тенденции и построены прогнозы распространенно­сти депрессии при синдроме зависимости от алкоголя среди населения на областном уровне. Сформирована программа комплексного социального и клинико-психопатологического исследования больных с депрессивными расстройства­ми при хроническом алкоголизме в период ремиссии, по­зволившая провести анализ индивидуальных социальных, клинико-психопатологических характеристик, оценив уровень их значимости.

Выделены основные факторы риска в формировании депрессивных расстройств, построены про­гностические индивидуальные модели. Нами подготовлены рекомендации, направленные на совершенствование ока­зываемой медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами и синдромом зависимости от алкоголя в пе­риод ремиссии, профилактике их заболеваемости. Изучены классификационные признаки депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к алкоголю в период ремиссии в различные ее сроки. В первый раз, на представ­ленных клинических материалах были проведены целена­правленные комплексные исследования, направленные на клинико-психопатологические особенности, динамику и взаи­мосвязь с симптомами других заболеваний при алкоголизме. Изучена клинико-катамнестическая картина депрессий раз­личных психопатологических образований и нозологических принадлежностей при проведении психологической работы и медикаментозной фармакотерапии; проведено исследова­ние факторов, влияющих на успешность проводимой тера­пии заболевания и отдельных аффективных расстройств.

Определена роль депрессии как основополагающей при­чины короткой ремиссии и возникновения рецидива синдро­ма зависимости от алкоголя на различных этапах течения алкоголизма. Также проведено изучение прогностической значимости данного расстройства на различных ступенях развития аффективного расстройства и патологическое вле­чение к алкоголю.

В соответствии с критериями предполагаемого отбора в исследование нами были включены: 490 пациентов с син­дромом зависимости от алкоголя []. Степень тяжести ААС при поступлении в стационар средняя - у 310 больных, и тя­желая - у 180 больных. При оценке психиатром-наркологом клинической картины психопатологических нарушений, с учетом типа ведущего аффекта в состоянии ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя, были выявлены следую­щие ведущие синдромы:

а) дисфорический;

б) астено-депрессивный;

в) тоскливо-депрессивный;

г) тревожно-депрессивный;

д) синдром адинамической депрессии .

Учитывая терапевтическую динамику и клиническую кар­тину нестойких указанных депрессивных нарушений, они квалифицировались в рамках неспецифического компонен­та аффективного психопатологического влечения к алкого­лю. Мы изучли изменения состояния у больных в начале ре­миссии синдрома зависимости от алкоголя. У 120 больных (24,44% от общего числа наблюдений) к концу первого ме­сяца терапии, после ААС, были отмечены изменения само­чувствия в связи с усилением различной отчетливой симпто­матикой депрессии. Выраженных изменений в соматическом состоянии не отмечалось. Если учитывать синдромальные особенности и динамические изменения депрессий, то их можно, прежде всего, отнести к аффективному проявлению, некому «индикатору», патологического влечения к алкоголю. Проведенный анализ взаимосвязей между развитием в кли­нической картины депрессивного круга в момент становле­ния ремиссии, показывает усиление патологических влече­ний к спиртному.

Установлено, что разнообразная аффективная симпто­матика, которая свидетельствовала об усилении тяги к ал­коголю, развивалась у пациентов с крайне высоким темпом прогредиентности формирования алкоголизма (р < 0,01) и у тех больных, в терапевтическую программу которых не вхо­дили антидепрессанты (р < 0,02).

Было показано, что различные симптомы депрессии, ко­торые свидетельствуют об усилении ПВА, развиваются у па­циентов с высоким уровнем развития алкоголизма, а также у тех, кто не получал терапию антидепрессантом, что под­тверждает предположение - высокий эффект применения антидепрессантов как препаратов, предупреждающих обо­стрения патологического влечения к алкоголю.

Мы делаем вывод, что на этапе становления ремиссии сенситивность шкал депрессии Гамильтона и Монтгомери­--------------------------- 117 ----------------------------------------------------

Асберг к лабильности симптомов депрессий, которая ре­гистрируется у больных зависимости от алкоголя, намного ниже, чем при устранении симптомов алкогольного абсти­нентного синдрома.

У пациентов с алкогольной зависимостью и депрессивным расстройством чаще встречаются акцентуации гипертимного, психастенического, шизоидного типов. Изучались взаимосвя­зи между синдромальным типом, который преобладает при становлении ремиссии при синдроме отмены алкоголя, сим­птомами депрессии и разными клинико-демографическими показателями. Было определено, что усиление тех или иных симптомов зависело от особенности личности пациента: у пациентов, которые имели гипертимные и шизоидные черты проявлялись преимущественно дисфорические нарушения, в то время как у пациентов с такими чертами как психасте­ния, неустойчивость, неуверенность, пассивность - депрес­сивные симптомы с преобладанием тревоги, подавленности, слезливости (р < 0,05). Мы доказательно показали в своей работе, что особенности личности формируют депрессивную симптоматику той или иной психопатологической структуры у пациентов с алкоголизмом на различных отрезках заболе­вания.

Изменение настроения установлено практически перед каждым рецидивом алкоголизма. Это дает возможность ква­лифицировать депрессивные колебания и их появление и усиление - как надежный клинико-психопатологический пре­диктор обострения патологического влечения к алкоголю. Выявлено, что у одного и того же больного, при воздержании от приема алкоголя, отмечатаются атипичные депрессивные корни с различными синдромами. В случаях, когда отме­чался тоскливо-депрессивный синдром, синдром адинами- ческой или астенической депрессии рецидив алкоголизма развиваеся значительно реже. В тех ситуациях, когда были более выражены симптомы дисфории, тревоги рецидив ал­коголизма развиваеся чаще (р < 0,05).

Анализ психофармакотерапии пациентов на отрезке ре­миссии выявил, что при назначении антидепрессантов с се­-------- 118 ---------------------------------------------------- дативным эффектом (венфлаксин) выраженная психопато­подобная реакция возникает объективно реже.

Оценка самочувствия 25-ти пациентов показала, что ча­стота развитий депрессивных симптомов выше, если на эта­пе становления ремиссии антидепрессант не назначается.

После анализа вышеописанных данных можно свиде­тельствовать в пользу использования антидепрессанта в качестве средства, которое предупреждает обострение па­тологического влечения к алкоголю на этапе становления ремиссии.

Для лечения острых фаз патологических влечений к ал­коголю использовались в терапии лекарственные средства различных групп: нейролептики, антидепрессанты, антикон­вульсанты, транквилизаторы. При анализе эффекта от раз­ных видов терапии было установлено, что спонтанное сни­жение настроения, являющееся симптомом обострения ПВА, лучше всего купируется использованием антидепрессантов и, одновременно, высокими дозировками антиконвульсантов (особенно карбамазепина).

При дальнейшем катамнестическом наблюдении пациен­тов с алкоголизмом, которые находятся в ремиссии, наблю­дались симптомы депрессий. Особенностями депрессивных симптомов были: синдромальная незавершенность, их не­стойкость и лабильность.

Анализировались случаи пациентов с развившимся «сры­вом» и / или развернутым рецидивом алкоголизма. У таких пациентов был установлен факт различных изменений в на­строении перед каждыми «срывами» и рецидивами алкого­лизма. Симптомы менялись по незначительному поводу или, в большей или меньшей степени, в виде лабильности аф­фекта, в виде изменчивых полиморфных симптомокомплек­сов или без характерных суточных колебаний состояния.

Такие данные квалифицируют вышеописанные аффек­тивные колебания в структуре специфических психических нарушений в рамках патологического влечения к алкоголю, а при их усилении, демонстрируют обострение ПВА.

Анализ анамнеза пациентов с аффективными расстройствами выявил, что на всем протяжении воздержания от приема алкоголя у одного и того же пациента, отмечались атипичные симптомы депрессии.

Рецидив приема алкоголя развивался реже, если симпто­мы проявлялись в виде неустойчивости настроения, плакси­вости, обидчивости, утомляемости. И наоборот чаще, если это была раздражительность, конфликтность, дисфория (р < 0,05).

Такие данные могут свидетельствовать о том, что для интенсивных обострений патологического влечения к алко­голю, приводящие к развития рецидивов, характерны дис- форические окраски атипичных симптоматик депрессий, при меньших интенсивностей обострений ПВА жалобы дисфо­рий проявлялись реже.

Доказаны влияния преморбидных личностных особенно­стей больного и интенсивности его патологического влече­ния к алкоголю на непосредственное формирование психо­патологической картины депрессии на этапе формирования ремиссии.

Для определения факторов, влияющих на достижение длительной ремиссии при алкогольной зависимости, про­водилось изучение клинико-демографических показателей больных, а также их сопоставление с продолжительностью периода ремиссии. Доказано, что довольно большое влияние имели: продолжительность терапии, проводимой непосред­ственно для поддержания достигнутого эффекта, скорость озлокачествления течения заболевания, контроль лечения со стороны близких, а также занятость в трудовом коллек­тиве, в котором не приветствуется употребление спиртных напитков.

Доказана связь между продолжительностью ремиссии и ко­личеством случаев возникновения симптомов депрессии (чем выше была частота симптомов депрессии, тем ниже продол­жительность периода ремиссии), выраженностью депрессии, оцениваемой по шкале MADRS и шкале Гамильтона.

Таким образом доказано,что в рамках клинико­психопатологической картины депрессивного круга на струк­туру патологического влечения к алкоголю оказывают влия­ние личностные преморбидные особенности пациента, сте­пень патологического влечения к алкоголю, преобладание дисфорического или тревожного синдрома в рамках аффек­тивного расстройства.

Наибольшая частота усиления патологического влечения к алкоголю коррелирует с наибольшей интенсивностью де­прессивной сипмтоматики. Усиление патологического влече­ния к алкоголю наблюдалось особенно в течение первых 2-х - 3-месяцев после выписки из наркологическогог отделения стационара, и на 8 -10 месяц курации, при условии - полного воздержания от приема алкоголя.

Выявлено, что ранние рецидивы реже развиваются, ког­да в течение 3-х месяцев после выписки продолжают прини­мать поддерживающую терапию. Полученные данные про­демонстрировали, что поддерживающее лечение (в течение 2-х месяцев после выписки из госпиталя) является одной из самых эффективных в системе профилактики ранних реци­дивов алкоголизма и собственно депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме.

Наиболее высокие значения коэффициента ранговой кор­реляции Спирмена выявлены для нижеописанных следую­щих показателей (по убыванию): жесткий контроль, прием сенсибилизирующего лечения, микросоциальное окружение (родственники и сотрудники по работе); доминирование ипо­хондрических и/или астенических особенностей в компози­ции личности пациента; наличие работы, занятость (важно наличие трезвеннической установки среди коллег); непере­носимость родных к употреблению пациентом алкоголя. В результате изучения катамнеза пациентов страдающих ал­коголизмом, пребывающих в ремиссионном периоде, вы­явлено наличие симптоматики депрессивных расстройств. Важным признаком данных нарушений, было отсутствие синдромальной незавершенности симптомов, лабильность и нестойкость симптоматики. По результатам, полученных при обследовании пациентов с использованием различных пси­хометрических шкал, наибольшая чувствительность выявле­на у шкалы динамики психопатологических симптомов в со­ставе постабстинентного периода. При оценке параметров, оказывающих влияние на устойчивость ремиссионного пе­риода у пациентов страдающих алкоголизмом, наибольшее значение имели факторы «длительность поддерживающей терапии», и «осуществление контроля родственниками». Депрессивные расстройства в составе психопатологических признаков алкоголизма играют огромное значение. Развитие депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализи­ровании патологического влечения к алкоголю. Продолжи­тельный поддерживающий курс терапии пациентов с алко­голизмом является результативным способом профилактики рецидива ПВА.

Изучена эффективность лечения (устойчивость и про­должительность достигнутой ремиссии) после проведенной терапии, когда больным советовали продолжительную (не менее года) индивидуальную терапию антидепрессантами, не взирая на наличие или отсутствие проявлений депрессии при амбулаторном наблюдении. У многих пациентов при вы­писке из стационара отмечалось: хорошее самочувствие, ровное настроение, отсутствие признаков усиления ПВА. Был проведен сравнительный анализ данных и эффектив­ности лечения пациентов, которым не была рекомендована длительная поддерживающая терапия на этапе становления ремиссии, этапе длительной ремиссии.

Уже в первый месяц отмечалась разница между количе­ством больных, принимавших поддерживающую терапию, и больными, которым данная терапия не проводилась. При изучении катамнеза данное различие сохранялось.

Наибольшие различия между эффективностью предше­ствовавшего и настоящего курсов лечения определялись у больных с нестойкой ремиссией, в случае раннего рециди­ва. Особое значение длительная поддерживающая профи­лактическая терапия приобретает в случаях неудовлетвори­тельного результата предыдущего лечения.

Временной промежуток перед непосредственным разви­тием рецидивов у больных после настоящих и предыдущих курсов терапии составил 11,8 ± 3,7; 6,5 ± 4,9 месяца соответ­ственно (р < 0,02) .То есть, при включении в терапию анти­депрессантов ремиссия объективно была более продолжи­тельной.

Данное клиническое исследование позволило показать эффективность и безопасность антидепрессанта из группы СИОЗСиН в качестве как терапевтического, так и профилак­тического средства на этапе становления ремиссии.

Следовательно, симптоматика депрессивного круга игра­ет довольно большую роль в непосредственных проявлениях симптомов алкогольной зависимости. Полученный результат имеет огромную значимость для терапии и профилактики де­прессий у пациентов с алкогольной зависимостью и позволя­ет назначать длительный курс лечения венлафаксином как в терапии, так и в составе комплексной профилактической программе аффективного расстройства при синдроме за­висимости от алкоголя и собственно назначать данный вид лечения при патологическом влечении к алкоголю с целью нивелирования последнего.

Нами определены рекомендации для психиатров и психиатров-наркологов. При планировании лечебной и про­филактической помощи пациентам с депрессивными рас­стройствами при хроническом алкоголизме в период ремис­сии должны учитываться прежде всего основные закономер­ности формирования заболеваемости населения региона, краткосрочные полученные прогнозы. С целью прогнози­рования развития депрессивных расстройств при хрониче­ском алкоголизме в период ремиссии и совершенствования системы формирования диспансерных групп больных сле­дует учитывать выявленные социальные и медицинские ин­дивидуальные факторы риска. Доказано, что мониторинг за состоянием здоровья больных с депрессивными расстрой­ствами при хроническом алкоголизме, в период ремиссии, в комплексе с использованием индивидуальных прогности­ческих моделей, позволяет повысить эффективность про­филактической и лечебной помощи исследуемым больным. Для обеспечения должного уровня медицинской помощи пациентам с депрессивными расстройствами при хрониче­ском алкоголизме в период ремиссии необходимо использо­вать автоматизированное рабочее место врача-психиатра или врача-психиатра-нарколога, дополненное специальной программой «Информационная система прогнозирования развития депрессивных расстройств у больных с синдро­мом зависимости от алкоголя по социальным и клинико­психопатологическим факторам риска». Сравнительное изу­чение депрессивных расстройств показало, что, чаще всего, они являются облигатными в структуре патологического вле­чения к алкоголю и проявляют себя сложным спектром пси­хопатологических феноменов, аффективные расстройства в структуре синдрома алкогольной зависимости имеют специ­фические особенности, четко коррелирующие с личностным характеристиками.

<< | >>
Источник: ЩЕРБАК Е.А., КУТАШОВ В.А.,СИВОЛАП Ю.П.. ДЕПРЕССИЯ И АЛКОГОЛИЗМ. клинико-социальные взаимоотношения. МОСКВА-2018. 2018

Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  1. 3.3. Заключение эксперта
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. Заключение
  4. 31.2. Формулировки заключения эксперта
  5. 30.4. Формулировки заключения эксперта
  6. 32.2. Формулировки заключения эксперта
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. Заключение
  9. Заключение
  10. Заключение
  11. 45.7. Оформление «Заключения эксперта»
  12. Заключение
  13. Заключение
  14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  16. Заключение
  17. ЗАКЛЮЧЕНИЕ