ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинически значимые симптомы депрессий часто зани­мают ведущие места при различных нервно-психических расстройствах. На данный момент, существует огромное ко­личество психопатологических работ, которые посвящены проблемам эндогенной депрессий.

Цель настоящего исследования - разработать и научно обосновать практические рекомендации по улучшению пси­хопрофилактических и лечебных мероприятий с учетом со­циальных и клинико-психопатологических аспектов форми­рования депрессивных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя на этапе ремиссии.

Впервые на уровне Воронежской области представлены основные тенденции и построены прогнозы распространенно­сти депрессии при синдроме зависимости от алкоголя среди населения на областном уровне. Сформирована программа комплексного социального и клинико-психопатологического исследования больных с депрессивными расстройства­ми при хроническом алкоголизме в период ремиссии, по­зволившая провести анализ индивидуальных социальных, клинико-психопатологических характеристик, оценив уровень их значимости.

Определена роль депрессии как основополагающей при­чины короткой ремиссии и возникновения рецидива синдро­ма зависимости от алкоголя на различных этапах течения алкоголизма. Также проведено изучение прогностической значимости данного расстройства на различных ступенях развития аффективного расстройства и патологическое вле­чение к алкоголю.

В соответствии с критериями предполагаемого отбора в исследование нами были включены: 490 пациентов с син­дромом зависимости от алкоголя []. Степень тяжести ААС при поступлении в стационар средняя - у 310 больных, и тя­желая - у 180 больных. При оценке психиатром-наркологом клинической картины психопатологических нарушений, с учетом типа ведущего аффекта в состоянии ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя, были выявлены следую­щие ведущие синдромы:

а) дисфорический;

б) астено-депрессивный;

в) тоскливо-депрессивный;

г) тревожно-депрессивный;

д) синдром адинамической депрессии .

Учитывая терапевтическую динамику и клиническую кар­тину нестойких указанных депрессивных нарушений, они квалифицировались в рамках неспецифического компонен­та аффективного психопатологического влечения к алкого­лю. Мы изучли изменения состояния у больных в начале ре­миссии синдрома зависимости от алкоголя. У 120 больных (24,44% от общего числа наблюдений) к концу первого ме­сяца терапии, после ААС, были отмечены изменения само­чувствия в связи с усилением различной отчетливой симпто­матикой депрессии. Выраженных изменений в соматическом состоянии не отмечалось. Если учитывать синдромальные особенности и динамические изменения депрессий, то их можно, прежде всего, отнести к аффективному проявлению, некому «индикатору», патологического влечения к алкоголю. Проведенный анализ взаимосвязей между развитием в кли­нической картины депрессивного круга в момент становле­ния ремиссии, показывает усиление патологических влече­ний к спиртному.

Установлено, что разнообразная аффективная симпто­матика, которая свидетельствовала об усилении тяги к ал­коголю, развивалась у пациентов с крайне высоким темпом прогредиентности формирования алкоголизма (р < 0,01) и у тех больных, в терапевтическую программу которых не вхо­дили антидепрессанты (р < 0,02).

Было показано, что различные симптомы депрессии, ко­торые свидетельствуют об усилении ПВА, развиваются у па­циентов с высоким уровнем развития алкоголизма, а также у тех, кто не получал терапию антидепрессантом, что под­тверждает предположение - высокий эффект применения антидепрессантов как препаратов, предупреждающих обо­стрения патологического влечения к алкоголю.

Мы делаем вывод, что на этапе становления ремиссии сенситивность шкал депрессии Гамильтона и Монтгомери­--------------------------- 117 ----------------------------------------------------

Асберг к лабильности симптомов депрессий, которая ре­гистрируется у больных зависимости от алкоголя, намного ниже, чем при устранении симптомов алкогольного абсти­нентного синдрома.

У пациентов с алкогольной зависимостью и депрессивным расстройством чаще встречаются акцентуации гипертимного, психастенического, шизоидного типов. Изучались взаимосвя­зи между синдромальным типом, который преобладает при становлении ремиссии при синдроме отмены алкоголя, сим­птомами депрессии и разными клинико-демографическими показателями. Было определено, что усиление тех или иных симптомов зависело от особенности личности пациента: у пациентов, которые имели гипертимные и шизоидные черты проявлялись преимущественно дисфорические нарушения, в то время как у пациентов с такими чертами как психасте­ния, неустойчивость, неуверенность, пассивность - депрес­сивные симптомы с преобладанием тревоги, подавленности, слезливости (р < 0,05). Мы доказательно показали в своей работе, что особенности личности формируют депрессивную симптоматику той или иной психопатологической структуры у пациентов с алкоголизмом на различных отрезках заболе­вания.

Изменение настроения установлено практически перед каждым рецидивом алкоголизма. Это дает возможность ква­лифицировать депрессивные колебания и их появление и усиление - как надежный клинико-психопатологический пре­диктор обострения патологического влечения к алкоголю. Выявлено, что у одного и того же больного, при воздержании от приема алкоголя, отмечатаются атипичные депрессивные корни с различными синдромами. В случаях, когда отме­чался тоскливо-депрессивный синдром, синдром адинами- ческой или астенической депрессии рецидив алкоголизма развиваеся значительно реже. В тех ситуациях, когда были более выражены симптомы дисфории, тревоги рецидив ал­коголизма развиваеся чаще (р < 0,05).

Анализ психофармакотерапии пациентов на отрезке ре­миссии выявил, что при назначении антидепрессантов с се­-------- 118 ---------------------------------------------------- дативным эффектом (венфлаксин) выраженная психопато­подобная реакция возникает объективно реже.

Оценка самочувствия 25-ти пациентов показала, что ча­стота развитий депрессивных симптомов выше, если на эта­пе становления ремиссии антидепрессант не назначается.

После анализа вышеописанных данных можно свиде­тельствовать в пользу использования антидепрессанта в качестве средства, которое предупреждает обострение па­тологического влечения к алкоголю на этапе становления ремиссии.

Для лечения острых фаз патологических влечений к ал­коголю использовались в терапии лекарственные средства различных групп: нейролептики, антидепрессанты, антикон­вульсанты, транквилизаторы. При анализе эффекта от раз­ных видов терапии было установлено, что спонтанное сни­жение настроения, являющееся симптомом обострения ПВА, лучше всего купируется использованием антидепрессантов и, одновременно, высокими дозировками антиконвульсантов (особенно карбамазепина).

При дальнейшем катамнестическом наблюдении пациен­тов с алкоголизмом, которые находятся в ремиссии, наблю­дались симптомы депрессий. Особенностями депрессивных симптомов были: синдромальная незавершенность, их не­стойкость и лабильность.

Анализировались случаи пациентов с развившимся «сры­вом» и / или развернутым рецидивом алкоголизма. У таких пациентов был установлен факт различных изменений в на­строении перед каждыми «срывами» и рецидивами алкого­лизма. Симптомы менялись по незначительному поводу или, в большей или меньшей степени, в виде лабильности аф­фекта, в виде изменчивых полиморфных симптомокомплек­сов или без характерных суточных колебаний состояния.

Такие данные квалифицируют вышеописанные аффек­тивные колебания в структуре специфических психических нарушений в рамках патологического влечения к алкоголю, а при их усилении, демонстрируют обострение ПВА.

Анализ анамнеза пациентов с аффективными расстройствами выявил, что на всем протяжении воздержания от приема алкоголя у одного и того же пациента, отмечались атипичные симптомы депрессии.

Рецидив приема алкоголя развивался реже, если симпто­мы проявлялись в виде неустойчивости настроения, плакси­вости, обидчивости, утомляемости. И наоборот чаще, если это была раздражительность, конфликтность, дисфория (р < 0,05).

Такие данные могут свидетельствовать о том, что для интенсивных обострений патологического влечения к алко­голю, приводящие к развития рецидивов, характерны дис- форические окраски атипичных симптоматик депрессий, при меньших интенсивностей обострений ПВА жалобы дисфо­рий проявлялись реже.

Доказаны влияния преморбидных личностных особенно­стей больного и интенсивности его патологического влече­ния к алкоголю на непосредственное формирование психо­патологической картины депрессии на этапе формирования ремиссии.

Для определения факторов, влияющих на достижение длительной ремиссии при алкогольной зависимости, про­водилось изучение клинико-демографических показателей больных, а также их сопоставление с продолжительностью периода ремиссии. Доказано, что довольно большое влияние имели: продолжительность терапии, проводимой непосред­ственно для поддержания достигнутого эффекта, скорость озлокачествления течения заболевания, контроль лечения со стороны близких, а также занятость в трудовом коллек­тиве, в котором не приветствуется употребление спиртных напитков.

Доказана связь между продолжительностью ремиссии и ко­личеством случаев возникновения симптомов депрессии (чем выше была частота симптомов депрессии, тем ниже продол­жительность периода ремиссии), выраженностью депрессии, оцениваемой по шкале MADRS и шкале Гамильтона.

Таким образом доказано,что в рамках клинико­психопатологической картины депрессивного круга на струк­туру патологического влечения к алкоголю оказывают влия­ние личностные преморбидные особенности пациента, сте­пень патологического влечения к алкоголю, преобладание дисфорического или тревожного синдрома в рамках аффек­тивного расстройства.

Наибольшая частота усиления патологического влечения к алкоголю коррелирует с наибольшей интенсивностью де­прессивной сипмтоматики. Усиление патологического влече­ния к алкоголю наблюдалось особенно в течение первых 2-х - 3-месяцев после выписки из наркологическогог отделения стационара, и на 8 -10 месяц курации, при условии - полного воздержания от приема алкоголя.

Выявлено, что ранние рецидивы реже развиваются, ког­да в течение 3-х месяцев после выписки продолжают прини­мать поддерживающую терапию. Полученные данные про­демонстрировали, что поддерживающее лечение (в течение 2-х месяцев после выписки из госпиталя) является одной из самых эффективных в системе профилактики ранних реци­дивов алкоголизма и собственно депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме.

Наиболее высокие значения коэффициента ранговой кор­реляции Спирмена выявлены для нижеописанных следую­щих показателей (по убыванию): жесткий контроль, прием сенсибилизирующего лечения, микросоциальное окружение (родственники и сотрудники по работе); доминирование ипо­хондрических и/или астенических особенностей в компози­ции личности пациента; наличие работы, занятость (важно наличие трезвеннической установки среди коллег); непере­носимость родных к употреблению пациентом алкоголя. В результате изучения катамнеза пациентов страдающих ал­коголизмом, пребывающих в ремиссионном периоде, вы­явлено наличие симптоматики депрессивных расстройств. Важным признаком данных нарушений, было отсутствие синдромальной незавершенности симптомов, лабильность и нестойкость симптоматики. По результатам, полученных при обследовании пациентов с использованием различных пси­хометрических шкал, наибольшая чувствительность выявле­на у шкалы динамики психопатологических симптомов в со­ставе постабстинентного периода. При оценке параметров, оказывающих влияние на устойчивость ремиссионного пе­риода у пациентов страдающих алкоголизмом, наибольшее значение имели факторы «длительность поддерживающей терапии», и «осуществление контроля родственниками». Депрессивные расстройства в составе психопатологических признаков алкоголизма играют огромное значение. Развитие депрессивной симптоматики свидетельствует об актуализи­ровании патологического влечения к алкоголю. Продолжи­тельный поддерживающий курс терапии пациентов с алко­голизмом является результативным способом профилактики рецидива ПВА.

Изучена эффективность лечения (устойчивость и про­должительность достигнутой ремиссии) после проведенной терапии, когда больным советовали продолжительную (не менее года) индивидуальную терапию антидепрессантами, не взирая на наличие или отсутствие проявлений депрессии при амбулаторном наблюдении. У многих пациентов при вы­писке из стационара отмечалось: хорошее самочувствие, ровное настроение, отсутствие признаков усиления ПВА. Был проведен сравнительный анализ данных и эффектив­ности лечения пациентов, которым не была рекомендована длительная поддерживающая терапия на этапе становления ремиссии, этапе длительной ремиссии.

Уже в первый месяц отмечалась разница между количе­ством больных, принимавших поддерживающую терапию, и больными, которым данная терапия не проводилась. При изучении катамнеза данное различие сохранялось.

Наибольшие различия между эффективностью предше­ствовавшего и настоящего курсов лечения определялись у больных с нестойкой ремиссией, в случае раннего рециди­ва. Особое значение длительная поддерживающая профи­лактическая терапия приобретает в случаях неудовлетвори­тельного результата предыдущего лечения.

Временной промежуток перед непосредственным разви­тием рецидивов у больных после настоящих и предыдущих курсов терапии составил 11,8 ± 3,7; 6,5 ± 4,9 месяца соответ­ственно (р < 0,02) .То есть, при включении в терапию анти­депрессантов ремиссия объективно была более продолжи­тельной.

Данное клиническое исследование позволило показать эффективность и безопасность антидепрессанта из группы СИОЗСиН в качестве как терапевтического, так и профилак­тического средства на этапе становления ремиссии.

Следовательно, симптоматика депрессивного круга игра­ет довольно большую роль в непосредственных проявлениях симптомов алкогольной зависимости. Полученный результат имеет огромную значимость для терапии и профилактики де­прессий у пациентов с алкогольной зависимостью и позволя­ет назначать длительный курс лечения венлафаксином как в терапии, так и в составе комплексной профилактической программе аффективного расстройства при синдроме за­висимости от алкоголя и собственно назначать данный вид лечения при патологическом влечении к алкоголю с целью нивелирования последнего.

Нами определены рекомендации для психиатров и психиатров-наркологов. При планировании лечебной и про­филактической помощи пациентам с депрессивными рас­стройствами при хроническом алкоголизме в период ремис­сии должны учитываться прежде всего основные закономер­ности формирования заболеваемости населения региона, краткосрочные полученные прогнозы. С целью прогнози­рования развития депрессивных расстройств при хрониче­ском алкоголизме в период ремиссии и совершенствования системы формирования диспансерных групп больных сле­дует учитывать выявленные социальные и медицинские ин­дивидуальные факторы риска. Доказано, что мониторинг за состоянием здоровья больных с депрессивными расстрой­ствами при хроническом алкоголизме, в период ремиссии, в комплексе с использованием индивидуальных прогности­ческих моделей, позволяет повысить эффективность про­филактической и лечебной помощи исследуемым больным. Для обеспечения должного уровня медицинской помощи пациентам с депрессивными расстройствами при хрониче­ском алкоголизме в период ремиссии необходимо использо­вать автоматизированное рабочее место врача-психиатра или врача-психиатра-нарколога, дополненное специальной программой «Информационная система прогнозирования развития депрессивных расстройств у больных с синдро­мом зависимости от алкоголя по социальным и клинико­психопатологическим факторам риска». Сравнительное изу­чение депрессивных расстройств показало, что, чаще всего, они являются облигатными в структуре патологического вле­чения к алкоголю и проявляют себя сложным спектром пси­хопатологических феноменов, аффективные расстройства в структуре синдрома алкогольной зависимости имеют специ­фические особенности, четко коррелирующие с личностным характеристиками.