ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Эндоскопические методы исследования занимают одно из ключевых, мест в обследовании больных с хирургической патологией органов грудной полости. Для их выполнения используют специальные инструменты - эндоскопы, осна­щенные различными приспособлениями, позволяющими дополнить визуальную оценку состояния органов грудной полости взятием материала для мор­фологического изучения. Эндоскопы современных конструкций обеспечивают возможность выполнения в ходе обследования некоторых лечебных манипу­ляций, освобождающих многих больных от хирургических вмешательств: остановку кровотечения, извлечение инородного тела, удаление доброкачественной опухоли и т.п.

Организация проведения современных эндоскопических исследований во многом имеет сходство с оперативными вмешательствами. В связи с этим их выполнению всегда должны предшествовать предварительные диагностические мероприятия. Наиболее важным и непременным из них является рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Полученные при этом сведения определяют точность, целенаправленность выполнения эндоскопического иссле­дования.

С целью обеспечения безопасности эндоскопического иссле­дования, получения более полной информации о состоянии подлежащего обследованию больного, выполняют анализа крови и мочи, ЭКГ, оценивают функцию внешнего дыхания (при предполагаемой патологии легких), определяют групповую принад­лежность и резус-фактор крови.

Бронхоскопия относится к одному из наиболее информативных диагно­стических методов исследования трахеобронхиального дерева. В настоящее время широко применяют и постоянно усовершенствуют модели двух классов бронхоскопов: жесткого - дыхательного (типа Фриделя) и эластичного, сконструированного на основе световолоконной оптики – фибробронхоскопа.

Каждый из этих инструментов имеет свои особые не дублируемые достоинства, что определяет необходимость иметь на оснащении лечебного учреждения, занимающегося оказанием помощи больным с хирургической патоло­гией органов грудной полости обе модели бронхоскопов. Так, фибробронхоскоп обеспечивает осмотр и обследование просвета дыхательных путей до их ветвления на уровне 6-8 порядка, а дыхательный бронхоскоп, при меньших возможностях визуальной диагностики более надежно обеспечивает устране­ние каких-либо осложнений в ходе обследования, в большей степени пригоден для выполнения эндоскопических лечебных мероприятий. Кроме того, использование жесткой дыхательной модели бронхоскопа часто оказывается единственной возможностью проведения диагностического исследования у лиц повышенной эмоциональной лабильности, беспокойных, испытывающих непрео­долимый страх. В подобной ситуации настойчивые попытки проведения брон­хоскопии с помощью фибробронхоскопа под местной анестезией не только затрудняют или исключают возможность получить необходимую диагностическую информацию, но могут привести к ухудшению состояния больного, прогрессированию расстройств в грудной полости.

В отдельных случаях, когда исследование может быть выполнено только под наркозом с помощью дыхательного бронхоскопа, но требует особенно точного и детального изучения наиболее дистальные отделы бронхиального дерева, доступные осмотру лишь через фибробронхоскоп, этот прибор может быть проведен в ходе исследования через рукоятку и клинок дыхательного бронхоскопа, не нарушая режима ИВЛ. Такое комбинированное применение в ходе одного исследования обеих моделей эндоскопов позволяет получить полную диагностическую информацию в ситуациях, исключающих применение местного обезболивания.

Проведение бронхоскопических исследований выполняют в специально оборудованном для этой цели кабинете. В отдельных случаях - в качестве одного из приемов оказания неотложной помощи - бронхоскопию организуют в условиях операционной или палаты интенсивной терапии реаниматологического отделения.

Эндоскопический кабинет располагают в удобной близости к отделению лучевой диагностики, в помещении площадью 20-25 м2, удовлетворяющем требо­ваниям перевязочной или малой операционной. Оснащение кабинета эндоско­пии предусматривает все необходимое для проведения как плановых, так и неотложных диагностических исследований и лечебных процедур, осуществляе­мых с помощью различных моделей бронхоскопов. Сюда входят:

- фибробронхоскоп с источником света и вспомогательным инструментари­ем, включающем различные виды щипцов и экстракторов для биопсии и удаления инородных тел из просвета дыхательных путей, щеточки и катетеры для скарификационной и аспирационной биопсии,

- дыхательный бронхоскоп (типа Фриделя) с источником света, комплектом сменных тубусов и вспомогательным инструментарием включающим набор оптических телескопов прямого и бокового обзора, различные виды щипцов, катетеров-аспираторов, иглы для пункционной биопсии, стержни-держатели к сменным тупферам для механического освобождения слизистой оболочки бронхов от патологического содержимого и нанесение на ее поверхность лекарственных препаратов, гемостатических средств;

- стол для проведения бронхоскопий с регулируемым подъемом ножного и головного концов;

- кресло для проведения бронхоскопии в положении больного сидя;

- столик для размещения инструментария к эндоскопу;

- электроотсос;

- наркозный аппарат с набором для интубации трахеи и переходников к рукоятке дыхательного бронхоскопа для проведения ИВЛ;

- столик анестезиологической медсестры,

- инструментарий и средства для ларингоскопии и местного обезболивания;

- устройство-выход централизованной подачи кислорода и баллон с кислородом и редуктором для проведения инжекционной ИВЛ;

- стерилизатор для эндоскопических приборов;

- раковина-мойка для обработки инструментов;

- укладка - реанимационный набор;

- шкаф для инструментов и медикаментов;

- фотоаппаратура к эндоскопам.

В кабинете предусматривают место для непродолжительного отдыха больных после эндоскопии, возможности наблюдения за их состоянием. Целесообразно здесь же иметь парокислородный или аэрозольный ингалятор для проведения этой процедуры с целью снятия неприятных ощущений, нормализации самочувствия больных после завершения эндоскопического обследования.

Рис. 1
При выполнении бронхоскопии вне кабинета используют передвижной эндоскопический комплекс ( рис. 1 ) Он смонтирован на столике с колесами и включает бронхоскоп с блоком света, набор инструментов к нему, электроотсос, лекарственные препараты, гемостатические средства, все необходимое для выполнения временной эндобронхиальной окклюзии.

Безопасность и успешность выполнения диагностической бронхоскопии в значительной степени зависят от подготовки больных к обследованию. За 20-30 мин до выполнения процедуры с целью премедикации выполняют инъекцию I мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1-2мл 1% раствора димедрола или I мл 2% раствора промедола.

При применении фибробронхоскопа местное обезболивание производят 1-2% раствором тримекаина или 2-5% раствором лидокаина (в дозе не более 500мг). Анестезию верхних дыхательных путей и ротоглотки, через которые проводится тубус эндоскопа, осуществляют смазыванием и орошением. С помощью аэрозольного распылителя анестезирующее вещество наносят на область голосовых связок. Через 3-5 мин вводят эндоскоп и с его помощью поэтапно путем инстилляции анестетика выполняют местное обезболивание трахеи и бронхов.

Наркоз, в случае использования жесткой модели бронхоскопа, проводят по общим правилам, используя. 1% раствор гексенала или тиопентал натрия. Глубину наркоза доводят до I-II стадии. После введения мышечных релаксантов ИВЛ осуществляют, используя вначале маску наркозного аппарата, а после введения в трахею тубуса дыхательного бронхоскопа - с его помощью, подавая смесь воздуха с кислородом мехом наркозного аппарата или переходят на инжекционный способ ИВЛ.

Непременным условием, определяющим получение полной и достоверной информации при диагностической бронхоскопии, является последовательная, планомерная оценка состояния дыхательных путей на всем их протяжении - от голосовых складок, подскладочного отдела и далее: трахеи, ее бифуркации, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов. Особое внимание уделяют выяснению состояния топографо-анатомических взаимоотношений как в строении, так и в положении отдельных структур трахеобронхиального дерева. Отклонение или смешение в ту или иную сторону трахеи, ее бифуркации, сдавление и деформация отдельных участков воздухоносных путей, ограничение их подвижности, подтягивание вверх или необычное сближение долевых, сегментарных и более мелких бронхов - являются важным признаком патологических изме­нений в средостении, плевральных полостях.

Осмотр бронхиального дерева начинают со стороны, которая, по данным предварительного клинического и рентгенологического обследования, не вовле­чена в патологический процесс, приведший к развитию заболевания. Этим дос­тигают более точной визуальной оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей сопоставлением с теми или иными изменениями на стороне предполагаемых нарушений. Дополнительную информацию получают выполняя биопсию патологически измененных тканей, промыванием и аспира­цией содержимого просвета дыхательных путей.

Показаниями к проведению плановой диагностической бронхоскопии чаще всего являются: подозрение на опухоль трахеи или бронхов, длительно находящееся в просвете дыхательных путей инородное тело, бронхолитиаз, необходимость подтверждения или исключения аномалии развития легкого, рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов. Широкое применение этот диагностический метод получил при острых и хронических заболеваниях бронхов и легких, включая абсцессы и другие гнойно-деструктивные процессы у больных с бронхоэктазами, туберкулезом и в случаях заболевания органов дыхания неясной этиологии.

В неотложных ситуациях к выполнению диагностической бронхоскопии прибегают в случаях обоснованного предположение о прогрессирующем развитии кровохарканья, легочном кровотечении, проникновении в просвет дыхательных путей различных инородных тел, нарушении целости трахеи и бронхов вследствие закрытой травмы или ранения груди, а также при остро развившихся нарушениях дыхания в связи с ателектазом части или целого легкого неясного происхождения.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, в условиях проведения им ИВЛ диагностическая бронхоскопия может быть выполнена с помощью фибробронхоскопа. Тогда эндоскоп вводят через соединительное устройство, сохраняющее вентиляцию легких, в просвет эндотрахеальной трубки и осуществляют исследование.

Ограничением, противопоказанием к выполнению диагностической бронхоскопии в плановом порядке являются: острая коронарная недостаточ­ность, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения; нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада), гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления выше 110 мм рт.ст, тяжелое общее состояние больных, если бронхоскопия не является компонентом лечебных мероприятий.

В неотложных ситуациях противопоказания к проведению бронхоскопии могут быть сужены, особенно, если это связано с возникшими или нарастаю­щими нарушениями дыхания. Такой подход обусловлен тем, что в подобных случаях диагностическое исследование всегда завершается выполнением лечебных мероприятий - освобождением просвета дыхательных путей от патологического содержимого, эффективной их санацией.

Наиболее вескими противопоказаниями для выполнения диагностической бронхоскопии в неотложных ситуациях являются: острая: коронарная недостаточность и острый инфаркт миокарда; выраженные нарушения кровообращения и сердечного ритма.

Часть противопоказаний к бронхоскопии может быть снята проведением действенных мероприятий интенсивной терапии, выведением больных из тяже­лого состояния, улучшением и поддержанием на достаточном уровне функционирования основных жизненно важных систем их организма.

Достоверность результатов, получаемых в ходе диагностических эндо­скопических исследований с помощью современных моделей бронхоскопов и арсенала прилагаемых к ним приспособлений - биопсийных щипцов, щеточек-скарификаторов, различных аспираторов, превышает 95-97%.

Эзофагоскопия. Для эндоскопического исследование пищевода используют эластичные, сконструированные на основе волоконной оптики различные модели фиброэзофагоскопов. Их визуальные диагностические возможности существенно увеличены приданием комплекта щипчиков для биопсии, щеточек- -скарификаторов, зондов-аспираторов. Кроме того, современные фиброэзофагоскопы оснащены устройствами для извлечение из пищевода инородных тел, выполнения диатермокоагуляции.

Осуществляют эзофагоскопию в специально оснащенном для этой цели кабинете, оборудованном столом с поднимающимися головным и ножным концами. На нем больного размещают в положении на левом боку. В зависимости от общего состояния, возраста, эмоционального настроя больных, подлежащих диагностическому исследованию, эзофагоскопию выполняют под местным (оро­шение и смазывание) или общим (внутривенным) обезболиванием.

Результативность, качество и безопасность диагностического исследования пищевода с помощью фиброэзофагоскопа во многом определяются планомерным, поступательным выполнением отдельных его этапов, включающих осмотр, «инструментальную пальпацию», взятие материала для последующего морфологического изучения.

Осмотр пищевода включает определение величины и формы его просвета, изменения этих параметров при дыхании. Важную информацию дает оценка вида слизистой оболочки, выраженности и подвижности ее складок с определе­нием их активных и пассивных движений.

Обнаружение побледнения и уплотнения участка слизистой оболочки, различных ее дефектов на ограниченном протяжении, в разной степени выра­женного сужения или необычного расширения просвета пищевода, присутствия инородного тела, разрастания в виде полипа - с высокой долей вероятности дает основание предположить характер патологических изменений, лежащих в основе появившихся у больного расстройств здоровья. В этих случаях целенаправленно, под контролем зрения выполняют биопсию для морфологиче­ского изучения полученного материала. Если предполагается злокачественная|опухоль пищевода, то для определения не только характера патологических изменений, но и их распространенности (что особенно важно для принятия решения о допустимости и характере оперативного вмешательства) биопсию выполняют из нескольких мест, точно локализуя каждое из них. Такой подход позволяет в 96% случаев установить структуру пролиферативных изменений в пищеводе и с высокой достоверностью определить их протяженность.

В ряде случаев диагностическую фиброэзофагоскопию завершают выпол­нением лечебных мероприятий - удалением инородного тела, остановкой кровотечения.

Круг противопоказаний к выполнению диагностической эзофагоскопии включает: старческий возраст; тугоподвижность позвоночника с резко выраженным сколиозом или кифозом; короткую толстую шею больного; зоб, стесняющий дыхание; аневризму грудного отдела аорты; декомпенсированные пороки сердца; резко выраженную эмфизему легких; гнойно-деструктивный бронхит в фазе обострения.

В неотложных ситуациях, когда патологические изменения в пищеводе связаны с кровотечением, перфорацией, инородным телом - противопоказания к эзофагоскопии могут быть сужены. Тогда для выполнения лечебно-диагностической фиброэзофагоскопии на всех этапах: периода подготовки к исследованию, во время ее проведения и после завершения - прибегают к помощи специалистов-реаниматологов, использованию средств контроля и лечебного пособия в режиме интенсивной терапии. Таким больным фиброэзофагоскопию выполняют в палате отделения реаниматологии, используя передвижной эндоскопический комплекс.

Торакоскопия. Диагностическую торакоскопию относят к разряду малых оперативных вмешательств и выполняют в условиях операционной. В отдельных случаях, ввиду вынужденных обстоятельств, ее организуют в перевязочной отделения реаниматологии и интенсивной терапии. В специализированных торакальных хирургических клиниках оборудуют специальный торакоскопический кабинет, размещая его в операционном блоке или в непосредственной близости к нему. Это обусловлено нередко возникающей необходимостью выполнения вслед за диагностической торакоскопией экстренного хирургического вмешательства на органах грудной полости.

Под торакоскопический кабинет-операционную отводят помещение площадью 20-25 м2. Его окна должны иметь возможность надежного зашторивания, затем­нения. Оснащение предполагает все необходимое для выполнения как плановых, так и неотложных диагностических исследований, а также лечебных эндоскопических процедур и оперативных вмешательств. Сюда входят:

- торакоскоп жесткой конструкции с источником света и набором инструментов, включающих оптические телескопы прямого и бокового обзора, биопсийные щипцы, коагуляционный зонд, стержень-носитель, держатели для тампонов, щуп-манипулятор, микротроакар, аспираторы, иглы;

- операционный стол;

- столик для инструментов к торакоскопу;

- стол операционной сестры с набором стерильного материала, инструментов и укладкой для экстренной торакотомии;

- аппарат для наложения пневмоторакса;

- диатермокоагулятор;

- стерилизатор для эндоскопических приборов и инструментов;

- электроотсос;

- наркозный аппарат с набором для интубации трахеи;

- столик анестезиологической сестры;

- набор для реинфузии крови;

- набор для катетеризации подключичной вены;

- фотоаппаратура к эндоскопу.

Для выполнения торакоскопии можно использовать одну из моделей фибробронхоскопа. Длинный эластичный, легко управляемый тубус эндоскопа позволяет обследовать плевральную полость в широких пределах, а при необходимости - осуществить прицельную биопсию тканей.

К диагностической торакоскопии чаще всего прибегают при возникновении спонтанного пневмоторакса, при закрытых повреждениях или ранениях груди осложненных пневмотораксом, гемотораксом, для исключения повреждения органов средостения, перикарда. Это исследование весьма информативно в ситуациях, когда необходимо выяснить характер поражения плевральных листков при различных новообразованиях, сложно решить вопрос о целесооб­разности выполнения торакотомии, а показания, к ней представляются сомнительными.

Во всех случаях проведению диагностической торакоскопии должны предшествовать клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные методы обследования, а при показаниях - пункция или дренирование плевраль­ной полости. На основании этих данных могут быть выявлены изменения, зна­чительно повышающие риск исследования и даже являющиеся противопоказанием к диагностической торакотомии. В их число входят: нарушение свертываемости крови, облитерация плевральной полости, тотальный гемоторакс, гемоперикард и ранение сердца, нарушение дыхания III степени, расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы (аритмия, острая коронарная недостаточность), общее тяжелое состояние, гнойничковое поражение кожи в области груди. При сочетанных ранениях органов грудной и брюшной полостей противопоказаниями к торакоскопии являются внутрибрюшинное кровотечение и перитонит.

Выполняют диагностическую торакоскопию, используя местное обезболи­вание или под наркозом.

Местное инфильтрационное обезболивание осуществляют раствором тримекаина, лидокаина или новокаина в области, намеченной для введения инструмента. В ходе послойного введения раствора анестетика выполняют блокаду межреберных нервов двух смежных межреберий. При травмах груди анестезию дополняют загрудинной, шейной вагосимпатической и проводниковой паравертебральной (или субплевральной) блокадами.

Наркоз проводят по общим правилам внутривенным введением барбитуратов. При показаниях к ИВЛ интубируют трахею. В некоторых случаях диагно­стическую торакоскопию удобно выполнять при раздельной интубации бронхов с вентиляцией в ходе исследование одного легкого.

К общему обезболиванию прибегают в ситуациях, требующих для прове­дения диагностического исследования создания искусственного пневмоторак­са предварительным введением в плевральную полость до 2000 мл воздуха, что неизбежно сопровождается нарушением дыхания. Показанием к исследо­ванию под наркозом являются лабильность психики больного, детский возраст.

Для удобства выполнения диагностической торакоскопии и получения наиболее полной информации о характере патологических изменений в грудной полости используют различные варианты положения больных на столе.

При этом учитывают как их состояние, так и локализацию предполагаемых патологических изменений. Наиболее типичным является положение на здоро­вом боку с валиком, подложенным на уровне середины грудной клетки. Руку со стороны исследования отводят вперед и вверх, фиксируя в этом положении.

В случаях скопления в плевральной полости крови или экссудата, если их прослойка между париетальной плеврой и легким достаточно широка для безопасного выполнения торакоцентеза, предварительного наложения искусст­венного пневмоторакса не требуется,

Место введения троакара для последующего проведения через его гиль­зу торакоскопа определяют с учетом локализации наиболее выраженных патологических изменений в грудной полости. При этом принимают во внимание хоро­шо известные ориентиры, определяющие наиболее удобные, анатомически обоснованные места, предложенные для этой цели. Для правой плевральной полости они расположены в III или IV межреберье по задней подмышечной линии, для левой - во II или III межреберье по передней подмышечном линии.

В случаях тотального пневмоторакса, ранений и закрытых травм груди с повреждением внутренних органов, торакоскоп предпочтительнее вводить через IV или V межреберье по средней подмышечной линии.

При закрытых травмах груди торакоцентез выполняют вблизи основного очага повреждения - на удалении от него на одно-два межреберья, но не через зону наибольших патологических изменений.

При проникающих ранениях груди для торакоскопии используют только отдельный доступ: проведение инструмента через рану опасно - ввиду возмож­ности внесения с гильзой троакара инфекции в плевральную полость с развитием в последующем тяжелых гнойных осложнений. Кроме того, проведение торакоскопа через рану всегда затрудняет точную оценку ее характера, не позволяет установить источник кровотечения, а в случае его самостоятельной остановки может привести к смещению тромба с кровеносного сосуда и стать причиной рецидива кровотечения. Если рана груди проецируется на купол диафрагмы или перикард, то введение в нее торакоскопа в диагностическом отношении малоинформативно.

У пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди и живота, когда первоочередной задачей является выполнение лапаротомии, могут возникнуть затруднения с оценкой характера внутригрудных изменений, показаний к выполнению торакотомии. В подобных ситуациях О. М. Авиловой (1986) пред­ложен и разработан прием диагностической торакоскопии через диафрагму.

При этом после устранения повреждений органов брюшной полости выполняют наложение искусственного пневмоторакса. Вблизи предполагаемой зоны повреждения органов грудной полости на диафрагме намечают место прокола троакаром. При отсутствии признаков локальных изменений в грудной полости доступ для диагностической торакоскопии выполняют через диафрагму на расстоянии 4-5см от места ее прикрепления к грудной стенке в проекции передней подмышечной линии. К правой плевральной полости доступ может быть облегчен частичным рассечением серповидной связки печени.

Если в диафрагме имеется раневой дефект или разрыв, то торакоскоп проводят через образовавшееся отверстие. Для удобства введения и предох­ранения от случайного повреждения троакаром легкого диафрагму предварительно прошивают П-образным швом-держалкой, за который оттягивают ее книзу. Противопоказанием к введению торакоскопа в грудную полость через диафрагму является перитонит.

Диагностические возможности торакоскопии зависят от времени, прошед­шего от начала заболевания или травмы, надежности обезболивания, выбора места введения торакоскопа, а также доступности обзору и обследованию осматриваемой поверхности, степени коллапса легкого, наличия или отсутствия сращений. Ценность информации, получаемой при исследовании, определяется методичностью и последовательностью выполнения каждого ее этапа. Внутреннюю поверхность грудной стенки и органы грудной полости следует осматри­вать в определенном порядке: купол плевры; реберно-грудинную, реберную, реберно-позвоночную ее поверхности; легкое - по сегментам; диафрагму; области верхнего, переднего нижнего и заднего средостения.

При обнаружении в плевральной полости у пострадавших от травм или ранений более 300 мл крови ее аспирируют и используют для реинфузии. Для этого с помощью торакоскопа, под контролем зрения дренажную трубку подво­дят к месту максимального скопления крови.

В ходе торакоскопической диагностики выполняют «инструментальную пальпацию», частичное оттеснение органов грудной полости, зондирование, прицельную пункцию, биопсию, взятие материала для цитологического и бактериологического изучения.

Для распознавания бронхиальных свищей, выяснения нарушения целости воздухоносных путей, наличия дефектов в стенке пищевода используют дополнительные диагностические приемы: хромобронхоторакоскопию и хромоэзофагоскопию. Они состоят во введении в просвет бронхиального дерева (при исследовании под наркозом) или приеме через рот раствора метиленового синего. Наблюдаемое через торакоскоп поступление красителя в плевральную полость достоверно указывает на наличие сквозного дефекта и его местополо­жение.

Опытный исследователь может получить при диагностической торакоскопии объем информации, сходный с устанавливаемым в ходе диагностической торакотомии.

Медиастиноскопия - метод инструментальной диагностики, дающий возможность оценить состояние лимфатических узлов и анатомических струк­тур переднего средостения. Визуальная оценка патологических изменений в этой области может быть дополнена прямой или пункционной биопсией.

Впервые медиастиноскопия предложена в 1959 году E. Carlens для диагностики метастазов рака легкого в лимфатические узлы средостения. В последующие годы показания к ее клиническому применению были расширены. Медиастиноскопию с биопсией используют также для уточнения характе­ра недостаточно ясных в диагностическом отношении заболеваний легких, при которых отмечают увеличение медиастинальных лимфатических узлов: саркоидоза, туберкулеза, лимфогрануле­матоза и др.

Медиастиноскоп представляет сменный металлический тубус-трубку с боковым вырезом и каналом световода, надежно закрепляющийся на рукоятке, которая обеспечивает передачу потока света от внешнего источника и обеспечивает удобство манипуляций прибором.

В комплект входят дополни­тельные тубусы нескольких размеров, распатор, диссектор, биопсийные щипцы, пункционные иглы, держатели ваты.

Исследование выполняют в операционной под наркозом в положении боль­ного на спине с валиком под плечами и отведенной кзади головой.

Над яремной вырезкой рукоятки грудины в поперечной направлении выпол­няют разрез кожи и поверхностной фасции. Мышцы передней поверхности шеи разводят в стороны и рассекают претрахеальную фасцию. Проходящие здесь венозные сосуды смещают или перевязывают и пересекают, обеспечивая доступ к передней поверхности трахеи. По ней с помощью пальца расслаивают клетчатку, расположенную за грудиной. Этим приемом формируют канал для введения медиастиноскопа. Тубус прибора под контролем зрения вводят в глубже расположенные отделы переднего средостения до уровня бифуркации трахеи. При этом постоянным ориентиром правильного направления и положе­ния медиастиноскопа являются кольца передней стенки трахеи. Они должны быть видны во время всех выполняемых манипуляций. Изменяя вправо или влево от срединной линии положение тубуса медиастиноскопа осматривают загрудинное клетчаточное пространство, расположенные здесь лимфатические узлы. Возможности обзора при медиастиноскопии имеют свои пределы. Малоинформативными являются намерения исследования заднего средостения, лимфатических узлов преаортокаротидной группы (в "аортальном окне"), а также попытка опре­делить взаимоотношение патологических изменений в легком с кровеносными сосудами в области его корня, с перикардом.

Увеличенные, визуально измененные лимфатические узлы выделяют с помощью диссектора и удаляют для гистологического исследования. Если удаление лимфатического узла целиком не представляется возможным - при слиянии нескольких из них в конгломерат, спаянии с окружающими тканями, материал для морфологического изучения получают с помощью биопсийных щипцов или пункционной иглы. Кровотечение из сосудов средостения в случае их повреждения останавливают временной тампонадой. При неэффектив­ности этого приема гемостаза прибегают к торакотомии.

Завершают диагностическую медиастиноскопию дренированием загрудинного пространства и послойным швом операционной раны.

В числе осложнений диагностической медиастиноскопии отмечены: повреждения пищевода, пневмоторакс, парез возвратного нерва, медиастинит. Все это определяет необходимость наблюдения за больными, перенесшими эту диагностическую процедуру в течение нескольких суток, выполнение им контрольного рентгенологического исследования.

Плевральная пункция. Диагностическую плевральную пункцию выполняют в перевязочной, а у тяжелых больных - в палате.

Для выполнения исследования используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 2,0 мм с круто скошенным (до 60°) острием. С помощью переходника - резиновой трубочки иглу соединяют с 20 граммовым шприцем. Переходник по мере заполнения шприца удаленным из плевральной полости содержимым периодически пережимают инструментом. Этот прием необходим для предотвращения проникновения в нее воздуха. Достаточно удобным в качестве переходника является использование специально изготовленного двухходового краника.

Пунктируют плевральную полость в положении больного сидя с отведен­ной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости. Прокол грудной стенки выполняют не ниже VII межреберья по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введение иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического исследования.

Рис. 2
Выполняют послойную инфильтрацию мягких тканей груди 2% раствором тримекаина. Пункционную иглу вводят в намеченном межреберье, ориентируясь на верхний край ребра - для предотвращения случайного повреждения межреберной артерии (рис. 2) Упругое сопротивление тканей, расположенных до внутригрудной фасции в момент проникновения иглы в плевральную полость сменяется опущением «свободного пространства».

Обратным движением поршня в шприц извлекают содержимое плевраль­ной полости: кровь, гной, хилезный или иного вида экссудат. Эта первая - визуальная оценка результата плевральной пункции является важной в диагностическом отношении. Для получения более полной, часто - исчер­пывающей информации отдельные порции содержимого плевральной полости направляют с целью цитологического, биохимического, бактериологического и биологического изучения.

Как правило, диагностическую пункцию переводят в лечебную процедуру, включающую полное удаление патологического содержимого, промывание плевральной полости антисептическими препаратами, введение антибиотиков, дренирование с присоединением системы для заготовки аутологичной крови в случаях гемоторакса.

Пункция полости перикарда. Диагностическую пункцию перикарда выполняют в перевязочной или операционной.

Для этой цели используют иглу длиной 9-10 см, диаметром 1,0-2,0 мм, надежно соединенную с 20-граммовым шприцем.

В положении больного лежа на спине в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидный отростком, послойно инфильтрируя кожу и подлежащие ткани 2% раствором тримекаина, прокаливают поверхностный слой и прямую мышцу живота. После этого корпус шприца отклоняют к брюш­иной стенке и продвигают иглу в направлении ориентированном положением правого плечевого сустава больного, сохраняя угол 45° к горизонтальном плоскости (рис. 3). При проникновении конца иглы в полость перикарда в шприц начинает свободно поступать экссудат или кровь. Первые порции патологического содержимого изучают визуально и направляют для цитологического, биохимического, бактериологического исследования.

Рис. 3
Диагностическую пункцию завершают лечебной процедурой – полным освобождением полости перикарда, ее промыванием антисептическим раствором. С этой целью, используя пункционную иглу, выполня­ют дренирование полости перикарда по Сельдингеру. Такой прием необходим ввиду того, что по мере опорожнения околосердечной сумки сердце приближается на расстояние опасной близости к концу иглы, что может стать причиной ранения стенки желудочка при его сокращениях. Кроме того, катетер в полости перикарда, оставленный после ее дренирования, может быть использован для проведения повторных диагностических и лечебных процедур.

Транскутанная пункция лимфатического узла. Диагностическую пункцию лимфатических узлов выполняют либо для выяснения характера заболевания, вызвавшего их поражение (лимфогрануломатоз, туберкулез, злокачественная опухоль неизвестной первичной локализации) либо - для выяснения распространенности, стадии развития опухоли органов грудной полости или грудной стенки.

Во всех случаях общим правилом при определении показаний к этой диагностической процедуре является выявление на основании результатов физикального обследования явно измененных, увеличенных в размерах лимфатических узлов. Чаще всего такой узел или группу узлов у больных с хирургической или иной патологией органов груди и грудной полости обнаруживают в надключичной области или в подмышечной впадине.

Исследование выполняют в перевязочной. Мягкие ткани послойно инфильтрируют 2% раствором тримекаина. В выбранный для биопсии лимфатический узел вводят круглую мглу диаметром 2,0 мм, контролируя пальпацией ее положение. Содержимое лимфатического узла аспирируют, собирая в пробирку или нанося на предметное стекло, и направляют для цитологического изучения.

Следует отметить, что с позиции следования правилам абластики, если показанием к пункционной биопсии лимфатического узла является уточнение стадии опухолевого процесса, использование пункционной биопсии представляет угрозу диссеминации и имплантации опухолевых клеток. Поэтому ее широкое использование в лечебных учреждениях общего профиля не рекомендуется.

Транскутанная пункция молочной железы. В ранних стадиях развития рака молочной железы диагностика представляет заметные трудности, которые тем больше, чем меньше прощупываемый в ней узел. Кроме того, за рак могут быть приняты другие патологические процессы, приводящие к сходным изменениям: галактоцеле, липома, фиброаденома. Узлообразование в молочной железе наблюдается при некоторых систем­ных заболеваниях: лимфогранулематозе, туберкулезе, актиномикозе, сифилисе, остром лейкозе.

Показанием к выполнению транскутанной пункционной биопсии в первую |очередь является исключение или подтверждение развития в молочной железе злокачественной опухоли.

Исследование выполняют в перевязочной или операционной, а для более точного ориентирования при узлообразовании небольших размеров - в рентгеновском кабинете или кабинете УЗИ. Под местным обезболиванием, инфильтрируя, мягкие ткани молочной железы в зоне патологически изменен­ного участка 2% раствором тримекаина, круглой иглой диаметром 1-1,2 мм пунктируют намеченный для биопсии узел. Содержимое аспирируют, собирают в пробирку или наносят на предметное стекло и направляют для цитологического изучения.

Пункционная биопсия молочной железы позволяет в 85% наблюдений подтвердить цитологическим исследованием ее поражение злокачественным процессом.

Трансторакальная пункция плевры. Показанием к выполнению биопсии плевры является предположение об ее опухолевом или туберкулезном поражении.

Впервые эту диагностическую процедуру осуществил в 1955 году N.de Fransis, использовав для получения биопсийного материала иглу, применяемую для пункции печени. В настоящее время для трансторакальной пункционной биопсии плевры созданы более совершенные приспособления: игла Абрамса, высекающая цилиндр мягких тканей грудной стенки с париетальной плеврой, иглы Франклина и Менгини, воздушная дрель с высокой скоростью вращения. Общим всех конструкций, предложенных для выполнения пункционной биопсии плевры, является придание им вида тонкого троакара (диаметром от 2,0 до 4,0 мм), обеспечивающего иссечение и удержание кусочка парие­тальной плевры, возможность его удаления для гистологического исследования.

Пункционную биопсию плевры выполняют в перевязочной, намечая место для введения иглы-троакара по рентгенограммам и томограммам, или (что более удобно и надежно) в рентгеновском кабинете под контролем электрон­но-оптического преобразователя.

Выполняют послойное местное обезболивание мягких тканей грудной стенки 2% раствором тримекаина. Иглу-троакар проводят через межреберье по верхнему краю ребра, наиболее близко расположенному к участку изменен­ной плевры. Под визуальным контролем высекают часть ткани и извлекают вместе с иглой-троакаром. Полученный биопсийный материал направляют для гистологического изучения.

Трансторакальная пункция легкого. Показанием к выполнению игловой биопсии легкого служат очаговые изменения в его периферических отделах, подозрительные в отношении развития злокачественной опухоли и не доступные морфологической верификации иными способами, а торакотомия сопряжена с большим риском.

Впервые пункционную биопсию легкого тонкой иглой в клиническую прак­тику ввел в 1883 году H. Leyden - с целью уточнения этиологии пневмонии. В дальнейшем этот диагностический прием претерпел заметные усовершенствования, как за счет создания специальных игл, так и способов контроля за их положением в процессе выполнения исследования.

Пункционную биопсию легкого выполняют в рентгеновском кабинете под контролем электронно-оптического преобразователя. Для этой цели используют также компьютерную томографию, специальные устройства для эхолокации.

В положении больного сидя или лежа определяют кратчайшее расстояние от поверхности кожи до подлежащего исследованию образования в легком. Выполняют послойное местное обезболивание мягких тканей грудной стенки 2% раствором тримекаина. Для пункционной биопсии используют иглу Сильвермена или ее модификации, а также иглы-троакары с концом, заточенным в виде режущей фрезы. Под визуальным контролем иглу с мандреном подводят к образованию в легком. Правильность положения проверяют, наблюдая за характерными смещениями при дыхании патологического очага в легком и синхронными колебаниями конца иглы. Мандрен извлекают, а иглу вращательными движениями проводят вперед - внедряя в образование в легком, визуально контролируя ее перемещение. При этом режущий край иглы высекает часть измененной ткани. С помощью шприца создают небольшое разряжение, обеспечивающее удержание материала биопсии в просвете иглы в процессе ее извлечения. Полученный биоптат направляют для морфологичес­кого изучения.

Информативность трансторакальной игловой биопсии легкого составляет от 30 до 60% и более, возрастая по мере приближения очага патологических изменений к париетальной плевре.

Из возможных осложнений трансторакальной пункционной биопсии легкого встречаются: пневмоторакс, кровохарканье. В связи с этим после заверше­ния исследования больные подлежат динамическому клиническому и рентгенологическому наблюдению и контролю. К более поздним осложнениям относят перенос инфекции по ходу иглы с развитием флегмоны грудной стенки. Развитие имплантационных метастазов при пункции злокачественной опухоли встречается очень редко.

Трансторакальная тонкоигловая пункция плевры и легкого. Усовершенствование методов трансторакальной игловой биопсии плевры и легкого привело к созданию специальной иглы и разработке способа тонкоигловой биопсии, называемой также микробиопсией (И.Н.Исаева, 1992).

Применение тонкоигловой биопсии с использованием ротационно-режущей иглы «Ротекс» (внешний диаметр 0,8 мм, просвет – 0,55 мм) позволило расширить показания к выполнению диагностических исследований больным повышенного риска по состоянию основных жизненно важных систем их организма, не усту­пающих в информативности трансторакальным биопсиям иглами большого диаметра и иглами-троакарами.

Достоинствами тонкоигловой пункционной биопсии являются: малая травматичность процедуры, допустимость использования рентгенологического контроля только в одной - фронтальной проекции, высокая степень безопасности.

Тонкоигловую пункционную биопсию выполняют в рентгеновском кабинете с использованием местного обезболивания и, следуя правилам, разработан­ным для традиционных трансторакальных пункций.

Сдерживает широкое применение этого диагностического метода пределами специализированных клиник сложность некоторых приемов его выполнения. Так, непременным условием высокой эффективности тонкоигловой пункционной биопсии является не только визуальный (рентгенологичес­кий) контроль продвижения иглы в легком, но и способность по тактильной оценке плотности нормальных и измененных тканей точно локализовать патологический очаг с целью получения биопсийного материала.

Трансцервикальная биопсия. Удаление лимфатических узлов надключичной области чаще всего предпри­нимают для выяснения, их состояния у больных раком легкого или молочной железы с целью определения степени распространения метастазов опухоли по лимфатическим коллекторам. К этой диагностической операции прибегают и при других патологических процессах: туберкулезе, лимфогранулематозе, саркоидозе и т.д. - когда дифференциальная диагностика затруднительна без морфологической верификации заболевания, а пункционная биопсия оказа­лась нерезультативной или сомнительной.

В зависимости от состояния лимфатических коллекторов надключичной области и расположенных здесь лимфатических узлов трансцервикальную биопсию выполняют двумя способами:

- удалением одного из измененных, увеличенных и пальпируемых лимфатических узлов;

- выполнением прескаленной биопсии клетчатки и лимфатических узлов, при отсутствии в них внешних изменений.

Биопсия увеличенного лимфатического узла. Операцию выполняют, используя местное обезболивание 2% раствором тримекаина. Для удобства последующего ориентирования перед инфильтрацией кожи, подлежащих тканей и клетчатки надключичной области, в которой обнаружен увеличенный лимфатический узел, его проекцию отмечают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Разрез кожи длиной 2-3 см обеспечивает выделение и удаление лимфатического узла. При необходимости протяженность разреза может быть увеличена - с целью сохранения капсулы узла, предотвращения его фрагментации. Этого требуют правила абластики - предупреждение рассеивания опухолевых клеток.

Операцию завершают надежным гемостазом, выпускником под кожей, наложением швов.

Прескаленная биопсия. Впервые эта диагностическая операция была предложена и описана в 1949 году A. Daniels и нередко обозначается по его имени.

В положении больного на спине с несколько запрокинутой головой, повернутой вправо или влево - в зависимости от стороны выполнения прескаленной биопсии, под наркозом выполняют разрез кожи длиной 5-8 см. Он располагается выше и параллельно ключице, начинаясь от ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения поверхностной фасции шеи и платизмы в пределах операционной раны выделяют, перевязывают и пересека­ют наружную яремную вену и отдельные ее ветви. Для удобства последующих действий допускается пересечение наружной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После отведения этой мышцы к средней линии шеи становится отчетливо видима внутренняя яремная вена. Рассекают третью фасцию шеи. Расположенную за ней клетчатку захватывают инструментом и отпрепаровывают от внутренней яремной вены до ее слияния с подключичной веной. В латеральном направлений клетчатку с заключенными в ней лимфатическими узлами отделяют от этого сосуда. Сзади, подлежащий удалению клетчаточный блок отпрепаровывают от лестничных мышц, пересекая проходящие между ними фасциальные пластинки. Поперечную артерию шеи, располагающуюся в толще клетчатки, между лигатурами пересекают на протяжении. Верхней границей препаровки является лопаточно-подъязычная мышца.

Операцию завершают дренированием клетчаточного пространства по Редону с активной аспирацией в течение суток. Рану послойно зашивают наглухо.

Секторальная резекция (биопсия) молочной железы. К этой диагностической операции прибегают в случаях сомнительного результата пункционной биопсии, сохранения подозрения на развитие в молочной железе злокачественной опухоли.

Секторальную резекцию в качестве биопсии с целью точной верификации характера патологических изменений следует выполнять только в условиях стационара, имеющего возможность немедленно после выявления срочным гистологическим исследованием диагноза рака, приступить к радикальному оперативному вмешательству. Выжидание в течение нескольких суток в подобной ситуации крайне нежелательно, так как заметно снижает абластичность последующей радикальной операции.

В положении больной на спине с валиком, несколько приподнимающим грудную клетку на стороне операции, используя местное инфильтрационное обезболивание или под внутривенным наркозом выполняют радиарный разрез кожи и подкожной клетчатки до капсулы молочной железы. Разрез располагают над патологическим образованием на протяжении 2-3 см от ареолы соска до расстояния 3-4см дистальнее края молочной железы (рис. 4). Кожу отсепаровывают в обе стороны от измененного участка железы и широко разводят. Ткань железы рассекают в виде широкого сектора. Сектор, включающий подозрительный на злокачественный процесс узел, отделают от подлежащих тканей и удаляют для срочного гистологического исследова­ния. При благоприятном заключение на капсулу молочной железы спереди и сзади накладывают швы, восстанавливая ее целость. Ретромаммарное клетчаточное пространство дренируют по Редону в течение 1-2 суток. Опера­ционную рану зашивают наглухо.

Рис. 4
При гистологическом подтверждении рака предпринимают радикальную расширенную мастэктомию.

Парастернальная медиастинотомия. Операцию выполняют для оценки состояния анатомических структур средостения и биопсии расположенных здесь лимфатических узлов.

В клиническую практику эту диагностическую операцию ввел в 1965 году Р. Stammer, а в нашей стране она получила применение с 1969 года (Пирогов А. И., Чхиквадзе В.Д., 1970).

Показанием к парастернальной медиастинотомии является, главным образом, выяснение обширности лимфогенного метастазирования рака легкого. В зависимости от стороны ее выполнения интраоперационной ревизии и биопсии становятся доступными лимфатические узлы, входящие в состав групп: превенозной, правой паратрахеальной и трахеобронхиальной, преаортокаротидной, отчасти – бифуркационной.

Дальнейшую лечебную тактику по результатам парастернальной медиастинотомии избирают, принимая во внимание данные гистологического исследования лимфатических узлов средостения (их поражения или отсутствия метастазов), и особенно - установление контралатерального распростра­нения опухоли. Последнее обстоятельство наиболее важно, так как полностью исключает возможность выполнения резекции легкого в онкологически обоснованном, расширенном варианте. С учетом этого планируют доступ для выполнения диагностической парастернальной медиастинотомии.

В положении больного на спине под наркозом производят вертикальный разрез кожи справа или слева параллельно грудине, отступя от нее на 1-1,5 см от нижнего края I ребра до верхнего края III ребра. Разделяют и рассекают пучки большой грудной мышцы, обнажая хрящ II ребра, Выполняют его подхрящевую резекцию на протяжении 2-4 см. При необходимости операционный доступ может быть расширен резекцией хряща III ребра. Выделяют внутренние артерию и вену с отходящими от них ветвями и отводят за грудину или перевязывают и пересекают. Параллельно грудине рассекают внутренний листок надхрящницы. Становятся доступными для осмотра, пальпа­ции и биопсии анатомические структуры переднего средостения, переходная складка перикарда, при правостороннем доступе - верхняя полая вена, при левостороннем - область «аортального окна», расположенные здесь лимфатиче­ские узлы. Отведение верхней полой вены открывает доступ для биопсии лимфатических узлов правой паратрахеальной и трахеобронхиальной групп. Следуя вдоль трахеи до правого главного бронха, становится возможным определить состояние, выполнить биопсию группы бифуркационных лимфатических узлов. Расслоив ткани средостения и отведя кнаружи медиастинальную плевру с проходящим здесь диафрагмальным нервом, удается детально осмотреть верхнюю полую вену, восходящую часть аорты.

Небольшое кровотечение, иногда возникающее после удаления для исследования лимфатического узла, останавливают электрокоагуляцией. При нарушении целости медиастинальной плевры и пневмотораксе плевраль­ную полость дренируют по общим правилам. Рану груди зашивают наглухо.

После завершения диагностической парастернальной медиастинотомии, восстановления сознания и самостоятельного дыхания больного выполняют контрольное рентгенологическое исследование.

Диагностическая медиастинотомия по Чемберлену (Ctmberlain, 1966). Ее выполняют в тех случаях, когда неясный, чаще всего диссеминированный процесс в легком сочетается с выраженным увеличением лимфатических узлов средостения.

В положении больного на спине, под наркозом производят разрез кожи по верхнему краю III ребра и параллельно ему, отступя 1-1,5см от края грудины, длиной 5-6 см. Разделяют пучки большой грудной мышцы, выделяя III ребро до места его прикрепления к грудине. Выполняют поднадхрящничную резекцию на протяжении 3-4 см. По ходу раны рассекают подлежащие ткани и париетальную плевру. После разведения краев раны обеспечивается доступ к лимфатическим узлам переднего средостения и лег­кому. Выделяют и удаляют наиболее измененный лимфатический узел, в операционную рану выводят часть легкого и выполняют краевую резекцию одного из патологически измененных участков. Полученный биопсийный материал направляют для гистологического изучения.

Ввиду того, что диагностическая медиастинотомия по Чемберлену включает в качестве непременного этапа проникновение в плев­ральную полость, операцию завершают ее дренированием с последующим подключением на 2 суток к аппарату вакуумной аспирации. Контроль за расправлением легкого выполняют проведением рентгенологических исследований.

Диагностическая торакотомия. К диагностической торакотомии прибегают в случаях, когда иными методами обследования точно распознать характер патологических изменений в органах грудной полости не представляется возможным.

Торакотомию в качестве завершающего, окончательного приема исследо­вания выполняют как в плановом, так и неотложном порядке.

Важной особенностью, которую необходимо учитывать при определении показаний к диагностической торакотомии, является допустимость немедлен­но после выяснения диагноза заболевания или характера патологических изменений в грудной полости приступить к выполнению радикального, опе­ративного вмешательства. Поэтому она не может быть рекомендована в тех ситуациях, когда общее состояние больных вследствие тяжести имеющихся у них расстройств исключает такое решение.

Проведение диагностической торакотомии в обязательном порядке предполагает выполнение срочного гистологического исследования, чаще всего – неоднократно. Материал, полученный для этой цели в ходе интраоперационной биопсии, может включать патологические изменения различных структур грудной полости. В ряде случаев для морфологического изучение, возникает необходимость выполнения резекции легкого - от атипичной до лобэктомии (так называемой "блок-биопсии"). Диагноз, верифицированный морфологически, является основанием для прекращения последующих дейст­вий /(в случае воспаления и т.п.) или побуждает к выполнению более обширного оперативного вмешательства (при раке) - расширенной пневмонэктомии в онкологически обоснованном объеме.

В неотложных ситуациях у пострадавших с тяжелой травмой груди при прогрессирующем ухудшении их состояния и в условиях ограниченного лимита времени, к диагностической торакотомии прибегают руководствуясь веским основанием предполагать ранение сердца, крупных сосудов, трахеи или пищевода. Операцию выполняют немедленно или в кратчайшие сроки - до 1,5-2 часов с момента поступления в лечебное учреждение, обеспечив эффективные противошоковые и реанимационные мероприятия.

В неотложной ситуации торакотомия является не только быстрым и надежным способом правильно диагностировать повреждения такого рода, но и позволяет устранить угрожающие жизни раненых тяжелые осложнения.

<< |
Источник: РЕФЕРАТ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТОРАКАЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ0000. 0000

Еще по теме ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

  1. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
  2. Эндоскопические методы
  3. Диагностика туберкулёза. Применение иммунологических методов для решения клинических задач диагностики туберкулёза.
  4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
  5. Глава 3 Основные методы диагностики
  6. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
  7. Выбор методов диагностики обмороков
  8. ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
  9. КЛИНИКО-ВИЗУАЛЬНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
  10. ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ
  11. МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
  12. 4. Лучевые методы диагностики
  13. МЕТОДЫ МАССОВОЙ (ПРОСЕИВАЮЩЕЙ) ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
  14. 2.5.7. Комплексный метод речевой диагностики
  15. Глава 6 Методы общей диагностики заболеваний иммунной системы