<<
>>

АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ

Под аневризмами понимают ограниченное или диффузное рас­ширение сосуда с

увеличением его диаметра не менее чем в 2 раза.

Аневризмы грудной аорты. По данным патологоанатомических вскрытии, частота

аневризм указанной локализации варьирует в пределах 0,9--1,1%.

Этиология и патогенез: к развитию аневризм при­водят врожденные заболевания

(коарктация аорты, синдром Мар-фана, врожденная извитость дуги аорты) и

приобретенные (атеро­склероз, сифилис, неспецифический аортоартериит,

ревматизм). Образование аневризмы грудной аорты может быть связано с травмой

грудной клетки.

При аневризме нарушается нормальный кровоток в дистальном отделе аорты,

изменяется обратная диастолическая волна, возрас­тает нагрузка на левый

желудочек и ухудшается коронарное крово­обращение. У некоторых больных возникает

недостаточность аор­тального клапана, усугубляющая тяжесть гемодинамических

нару­шений.

Патологическая анатомия: по форме аневризмы бывают мешковидными и

веретенообразными.

Для первых харак­терно локальное выпячивание стенки аорты,

занимающее не более половины ее диаметра, для вторых--диффузное расширение всей

окружности аорты. Аневризмы в зависимости от строения стенки делят на истинные и

ложные. При истинных аневризмах структура сосудистой стенки сохраняется, при

ложных -- она представлена рубцовой соединительной тканью. Примером ложных

аневризм служит травматическая аневризма. При атеросклерозе первона­чальные

изменения развиваются в интиме, в которой формируются атеросклеротические

бляшки. Со временем наступает разрушение эластического каркаса средней оболочки,

ее атрофия, истончение, что и ведет к образованию аневризмы. При сифилисе в

первую очередь страдает средняя оболочка аорты, мышечные и эластиче­ские волокна

которой подвергаются деструкции.

Для неспецифи­ческого аортоартериита,

являющегося аутоиммунным заболеванием, характерно поражение всех слоев

сосудистой стенки, в которых вначале отмечают явления продуктивного воспаления,

а затем и склероза. При синдроме Марфана (см. далее) наблюдают недораз­витие

эластики и очаги медионекроза.

Клиника и диагностика: клиническая картина за­висит от локализации аневризмы,

которая может располагаться в области дуги, восходящем и нисходящем отделах

грудной аорты, и ее размеров. При небольших аневризмах клинических проявле­ний

может не быть.

Характерны боли обусловленные давлением на окружающие ткани и растяжением

нервных сплетений аорты. При аневризмах дуги аорты боли чаще локализуются в

груди и иррадиируют в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты

больные отмеча­ют боли за грудиной, а при аневризмах нисходящей аорты -- в спине.

Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, больные жалуются на головные боли

и отек лица. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты возникает осиплость

голоса вследствие сдавления возвратного нерва, иногда появляется дисфагия,

обус­ловленная сдавлением пищевода. Нередко больные жалуются на одышку и кашель,

связанные с давлением аневризматического мешка на трахею и бронхи. Иногда они

испытывают затруднение дыхания, усиливающееся в горизонтальном положении.

При больших аневризмах, разрушающих грудину и ребра, видно пульсирующее

выпячивание на передней поверхности грудной клетки. Иногда осмотр позволяет

выявить расширение шейных вен и коллатералей грудной стенки, отечность шеи,

цианоз лица, обус­ловленные затруднением венозного оттока из верхней половины

туловища. При сдавлении шейного симпатического ствола появля­ется синдром

Горнера.

Больные с синдромом Марфана обычно высокого роста, имеют узкое лицо,

непропорциональную длину конечностей и "паукооб­разные" пальцы, у них иногда

отмечают кифосколиоз, воронкооб­разную грудную клетку; у 50% больных имеется

поражение глаз, вызванное эктопией хрусталика.

Асимметрия пульса на верхних конечностях наблюдается лишь у тех больных с

аневризмами грудной аорты, у которых имеется поражение брахицефальных сосудов.

При перкуссии нередко выяв­ляется расширение границ сосудистого пучка вправо от

грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при

аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслуши­вается во втором межреберье

справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости

аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью

аорталь­ного клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушива­ется

систолодиастолический шум.

Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- нали­чие гомогенного

образования с ровными четкими контурами, неот­делимого от тени аорты и

пульсирующего синхронно с ней. Аневриз­мы восходящего и нисходящего отделов

аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. При

рентгенологиче­ском исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой

трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.

Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяет

установить повышенное контрастирование аневризматического мешка.

Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора является

ангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяет

уточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз с

новообразова­ниями легких и средостения.

Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больных

умирает в течение первых 2--3 лет от разры­вов аневризмы или сердечной

недостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которых

характерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованием

диффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствие

чего образуется дополнительный канал (лож­ный просвет), в нем возникает тромб,

суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый рост

аневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующим

смертель­ным кровотечением.

Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является пока­занием к операции. При

небольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швом

аорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У осталь­ных

больных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшие

технические трудности представляют оператив­

ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновремен­но выполняют и

реконструкцию брахицефальных артерий.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийся

расслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20%

от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причиной

их развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии

сопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойки

интимы, вследствие чего обра­зуется дополнительный канал в стенке аорты (ложный

просвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающих

аневризм: I тип -- расслоение восходящего, груд­ного и брюшного отделов аорты; II

тип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшного

отделов аорты.

Клиника и диагностика: начало заболевания, свя­занное с надрывом интимы и

образованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлением

чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,

верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального дав­ления и

двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному

диагнозу инфаркта миокарда.

Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типы

расслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности с

появлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда и

коронарной недостаточ­ности вследствие вовлечения в патологический процесс

коронарных артерий.

Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет к

тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметрии

пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы

на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления

вис­церальных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточ­ности нижних

конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельным

кровотечением в плевральную по­лость или полость перикарда.

Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую,

подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастание

симптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.

При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от нескольких

дней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяже­нии нескольких

месяцев.

В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадле­жит

рентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.

Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тени

средостения, аорты, а иногда и наличие гемото­ракса. Эхокардиография дает

возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточность

аортального клапана.

Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм явля­ются расширение,

деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей.

Электрокардиографическое исследо­вание помогает исключить инфаркт миокарда.

Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятие

боли, снижение артериального давле­ния. В ряде случаев это позволяет перевести

острые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятных

условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной

недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или

разрыв аневризмы являются показа­ниями к экстренной операции.

В зависимости от размеров аневризмы у одних больных произ­водят ее резекцию,

сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,

у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальной

недос­таточности операцию дополняют протезированием аортального клапана.

Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в

0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. У

подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхождения

почечных артерий.

Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуются

обычно в околопупочной облас­ти или в левой половине живота, могут быть

постоянными, ною­щими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют в

поясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуются

преимущественно в спине. Боли возникают вслед­ствие давления аневризмы на

нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.

Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение

тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых

больных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры,

похудание. Иногда аневризмы брюшной аорты протекают бессимптомно.

При осмотре больных в горизонтальном положении нередко через брюшную стенку

видна усиленная пульсация аневризмы. При пальпации в верхней половине живота,

чаще слева от средней ее линии, определяюта-пульсирующее опуходевцаное

образование плотноэластической консистенции, безболезненное или

малоболез­ненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием слышен

систолический шум. проводящийся на бедренные артерии.

Обнаружение опухолевидного образования нередко служит при­чиной диагностических

ошибок, когда аневризму принимают за опухоль брюшной полости или почки, однако

обнаружение у боль­ных систолического шума при аускультации (75%) помогает

по­ставить правильный диагноз.

Обследование больных с подозрением на аневризму брюшной аорты следует начинать с

обзорной рентгенографии брюшной по­лости. У половины больных на рентгенограммах

можно выявить тень аневризматического мешка и кальциноз его стенки. Изредка на

снимках видна изъеденность-переднего края тела II--V поясничных позвонков.

Изотопная аортография на гамма-камере с 99mТс пертехнетатом выявляет хорошее

контрастирование аневризматическо­го мешка даже при наличии в нем большого

количества тромботи-ческих масс. Ультразвуковое сканирование и компьютерная

томо­графия позволяют выявить аневризмы небольших размеров.

Обычные общеклинические и инструментальные методы исследо­вания дают возможность

поставить правильный диагноз у больший ства больных Вот почему показания к

аортографии возникают лишь тогда, когда проведенные исследования не дают четких

дан­ных, подозревается поражение висцеральных и почечных артерий, необходимо

уточнить состояние дистального кровеносного русла. Для выполнения ангиографии

используют методику Сельдингера.

Прогноз при аневризмах брюшной аорты неблагоприятный. Поч­ти все больные

погибают в течение первых 3 лет от разрыва анев­ризмы аорты, сопровождающегося

кровотечением Чаще кровоте­чение происходит в забрюшинное пространство, реже -- в

брюшную полость. Наблюдаются случаи прорыва аневризма аорты в органы

желудочно-кишечного тракта (в двенадцатиперстную кишку) и нижнюю полую вену

При разрывах аневризм аорты больные отмечают внезапное по­явление интенсивных

болей в животе или резкое усиление имевших­ся болей, тошноту, рвоту, общую

слабость. При больших гемато­мах, сдавливающих почки, мочеточники и мочевой

пузырь, боли могут иррадиировать в паховую область и половые органы, иногда

возникают дизурические расстройства.

Как правило, развивается тяжелое коллаптоидное состояние, сопровождающееся

снижением артериального давления, блед­ностью кожных покровов, холодным потом.

При этом у больных с прорывом аневризмы аорты в органы желудочно-кишечного

тракта нередко наблюдаются рвота кровью и дегтеобразный стул.

При осмотре у большинства больных определяется вздутие живота. Если прорыв

аневризмы аорты произошел в забрюшинное пространство, живот чаще мягкий, при

прорыве ее в свободную брюшную полость появляется защитное напряжение мышц

передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. У большинст­ва больных в

брюшной полости удается пальпировать болезненное пульсирующее образование, над

которым выслушивается систоли­ческий шум.

Прорыв аневризмы в нижнюю полую вену всегда сопровождает­ся быстро нарастающей

сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. В подобных случаях над

пальпируемым обра­зованием часто определяется систолическое дрожание ("кошачье

мурлыканье").

Лечение: хирургическое. Выполняют резекцию аневризмы брюшной аорты с последующим

ее протезированием. При больших

аневризмах аорты стенки аневризматического мешка интимно спая­ны с окружающими

тканями, в связи с чем его удаление сопряжено с опасностью повреждения крупных

вен (нижняя полая, подвздош­ные), кишки, мочеточника. В этих случаях объем

операции сводится к вскрытию аневризматического мешка, удалению из него

тромботических масс и протезированию аорты .

Аневризмы периферических артерии бывают нетравматическими и травматическими.

Этиология: наиболее частыми причинами нетравматических аневризм являются

атеросклероз и сифилис.

Травматические аневризмы, которые называют также ложными, образуются после

огнестрельных и колотых ранении, реже -- вслед­ствие тупой травмы. Их развитие

возможно при узком раневом ка­нале, небольшой зоне поражения мягких тканей,

прикрытии ране­вого отверстия кожей или мягкими тканями. В этих условиях

из­ливающаяся из стенки поврежденного сосуда кровь скапливается в окружающих

тканях, расслаивая их, и возникает периартериальная пульсирующая гематома.

Образующиеся в ней сгустки оттесня­ются струей артериальной крови к периферии,

спрессовываются и впоследствии организуются, в результате чего образуется

соединительнотканная капсула. Пульсирующая гематома таким образом превращается в

ложную аневризму аорты.

Патологическая анатомия: различают три основных типа травматических аневризм:

артериальные, артериовенозные и комбинированные .

Артериальная аневризма имеет аневризматический мешок, со­общающийся с просветом

артерии. Артериовенозная аневризма является следствием одновременного

повреждения артерии и вены, которое приводит к образованию либо артериовенозного

свища, либо промежуточной аневризмы. При комбинированных аневриз­мах наблюдают

сочетание указанных видов аневризм. При длитель­ном существовании

артериовенозной аневризмы наступают значи­тельные изменения стенки приводящей

артерии, проявляющиеся в истончении мышечного слоя, фрагментации и очаговой

деструкции внутренней эластической мембраны, гиперэластозе адвентиции, что

обусловливает увеличение диаметра артерии. В стенке вены, от­ходящей от

аневризмы, напротив, происходит гипертрофия мышеч­ной оболочки и развитие

внутренней эластической мембраны. Эти изменения иногда ведут к значительному

увеличению калибра вены.

Патогенез: артериовенозные и комбинированные аневризмы вызывают тяжелые

гемодинамические расстройства, для которых характерны нарушения как

периферического кровообращения, так и центральной гемодинамики. Патологический

сброс артериальной крови в венозную систему ведет, с одной стороны, к

затруднению оттока венозной крови из пораженной конечности, а с другой --

приводит к увеличению объема крови, поступающей к правому сердцу. Вследствие

венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникает отек и появляются

трофические изменения ди-стальных отделов конечностей Из-за повышенного притока

крови сердцу приходится выполнять значительно большую нагрузку, чем в норме.

Развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной

дилатацией с сердечной декомпенса­цией.

Клиника и диагностика: основная жалоба больных наличие пульсирующего образования

в том или ином сегменте конечности.

При осмотре на месте артериальной аневризмы видна припух­лость, нередко

пульсирующая При пальпации она, как правило, плотноэластической консистенции,

четко ограниченная, округлой или овальной формы, пульсирует синхронно с

сокращениями серд­ца При аускультации над областью аневризмы слышен

систоли­ческий шум, который исчезает при сдавлении приводящей артерии Пульсация

к периферии от аневризмы часто снижена

При артериовенозных аневризмах ввиду постоянного сброса артериальной крови в

венозную систему аневризматический мешок обычно небольшой и менее напряжен, чем

при артериальных анев­ризмах Часто наблюдается расширение подкожных вен в

области аневризмы, которые иногда пульсируют, как артерия Рука, прило­женная к

месту расположения артериовенозной аневризмы, ощу­щает дрожание или журчание

(симптом "кошачьего мурлыканья") При аускультации над этим участком

выслушивается постоянный "дующий" шум, усиливающийся в период систолы

Патогномоничным симптомом артериовенозной аневризмы явля­ется урежение пульса на

15--30 в минуту, сочетающееся с повыше­нием артериального давления при пережатии

приводящей артерии (симптом Добровольской). Замедление пульса обусловлено

улуч­шением сердечной деятельности вследствие уменьшения притока крови к правому

сердцу.

Осложнения аневризм разрыв аневризматического мешка с профузным, угрожающим

жизни кровотечением, тромбоэмболии тромботическими массами, содержащимися в

аневризме При трав-мачической аневризме возможна вспышка дремлющей инфекции и

развитие флегмоны мягких тканей, окружающих аневризматичес­кий мешок ("нагноение

аневризмы") У ряда больных при аневриз­мах возникают тяжелые трофические

расстройства и сердечные нарушения, лишающие их трудоспособности.

Диагноз: не представляет трудностей, когда налицо пуль­сирующая припухлость и

сосудистый шум. Для уточнения истин­ных размеров и формы аневризмы, локализации,

состояния проксимального и дистального артериального русла, степени развития

коллатерального кровообращения необходима артериография.

Лечение: хирургическое.

Наиболее оптимальным методом лечения аневризмы является резекция

аневризматического мешка с замещением удаленного участка артерии сегментом

большой подкожной вены или синтети­ческим протезом Лишь при небольших дефектах

сосудистой стенки операция может быть закончена наложением бокового или

цирку­лярного шва на пораженные сосуды В тех случаях, когда удалить

аневризматический мешок не представляется возможным, объем операции может быть

ограничен наложением шунта после тщатель­ной перевязки всех коллатералей,

сообщающихся с полостью анев­ризматического мешка.

<< | >>
Источник: М.И.Кузин.. Хирургические болезни0000. 0000

Еще по теме АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ И АРТЕРИЙ:

  1. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ.
  2. РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ЧАСТИЧНЫЙ.
  3. АНЕВРИЗМА ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
  4. Аневризмы легочной артерии и ее ветвей
  5. ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
  6. АРТЕРИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ПОДКРЫЛЬЦОВАЯ АРТЕРИЯ
  7. 2.3. Клапаны аорты
  8. Коарктация аорты (КА)
  9. Ветви дуги аорты.
  10. Стеноз устья аорты (СА)
  11. ОККЛЮЗИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕТВЕЙ ДУГИ АОРТЫ