<<
>>

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь

выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На перед­нюю

брюшную стенку желудок проецируется на область левого подреберья и

эпигастральную область, а при наполнении желудка его большая кривизна прое

цируется на верхний отдел пупочной области. В желудке различают кардиальную

часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между желудком

и двенадцатиперстной кишкой является пилорический сфинктер.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца

образует дуоденоеюнальный перегиб. Длина этого начального отдела тонкой кишки

25--30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части верхнюю, нисходящую и

нижнюю В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на заднемедиальной стенке

расположен большой дуоденальный сосочек -- место впадения в кишку общего желчного

протока и главного панкреатического протока.

Артериальное кровоснабжение желудок получает от ветвей чревного ствола. Сосуды

желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии,

образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов. Бо­гатое кровоснабжение

желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровоте­чения из язв, даже

поражения только слизистой оболочки (эрозии) могут вызывать обильные

кровотечения. Вены соответствуют расположению артерий и являются ритоками

воротной вены Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии еоединяют

систему воротной вены с системой верхней полой вены При портальной ертензии эти

анастомозы могут стать источником кровотечений.

Изучение областей лимфатического оттока имеет практическое значение при

выполнении радикальных операций по поводу рака желудка.

Иннеpвaцuя желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями

(подслизистым, межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими

нервами.

Блуждающие нервы передним и задним стволами доходят вдоль пищевода до желудка.

Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего

(правого) ствола отходит чревная ветвь к чревному узлу. Левый блуж­дающий нерв

перед прохождением через пищеводное отверстие диафрагмы может разделиться на два

или три ствола. От правого ствола блуждающего нерва иногда может отходить

небольшая ветвь, которая идет влево позади пищевода к желудку в области угля

Гиса ("криминальный" нерв Грасси). Она имеет значение в этиоло­гии рецидивных

язв после ваготомии, если осталась непересеченной. Начиная от уровня кардии, от

главных стволов отходят тонкие ветви, направляющиеся вдоль мелких кровеносных

сосудов к малой кривизне желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается

соответственно передней и задней ветвью Латарже.

функциональная ана­томия слизистой оболоч­ки желудка. Во всех отделах желудка

поверхность слизистой оболочки выстлана цилиндрически-. ми клетками. Они

выделяют "види­мую слизь" -- тягучую жидкость желеобразной консистенции. Эта

жидкость в виде пленки плотно покрывает всю поверхность сли­зистой оболочки.

Слизь облегчает прохождение пищи, защищает сли­зистую оболочку от механических и

химических повреждений. Пленка слизи, поверхностный эпителий яв­ляются защитными

барьерами, за­щищающими слизистую оболочку от самопереваривания желудочным

соком.

По секреторной и инкреторной функции различают три желези­стые зоны.

L Кардиальные железы выде­ляют слизь, благодаря которой обеспечивается

скольжение пищево­го комка.

2. Фундальные, или главные,

железы построены из четырех видов клеток. Главные клетки выделяют профермент

пепсина -- пепсиноген. Париетальные клетки (обкладочные) вырабатывают соляную

кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют

растворимую слизь, обладающую буферными свойствами. Недифференцированные клетки

являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки.

3. Антрадьные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН

вне­клеточной жидкости, и гормон гастрин из эндокринных G-клеток.

Четко очерченной границы между фундальными и антральными железами нет. Зону, где

расположены оба вида желез, называют переходной. Область переходной зоны

слизистой оболочки особенно чувствительна к действию повреждающих факторов,

здесь преимущественно возникают изъязвления. С возрастом происхо­дит

распространение антральных желез в проксимальном направлении, т. е. к кардии, за

счет атрофии фундальных желез.

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки между экзокринными клетками

расположены эндокринные клетки: G-клетки вырабатывают гастрин, S-клетки --

секретин, I-кдетки -- холецистокинин--панкреозимин.

У здорового человека в условиях покоя в течение часа выделяется около 50 мл

желудочного сока. Увеличивается продукция желудочного сока в связи с процес­сом

пищеварения и в результате реакции организма на действие вредных факторов

(психических и физических). Секрецию желудочного сока, связанную с приемом пищи,

условно разделяют на три фазы: мозговую (вагусную), желудочную и кишечную.

Способность желудочного сока повреждать и переваривать живые ткани свя­зана с

наличием соляной кислоты и пепсина.

В желудке здорового человека, агрессивные свойства кислотно-пептического фактора

желудочного сока устраняются благодаря нейтрализующему действию ринятои пищи,

слюны, секретируемой щелочной слизи, забрасываемого в желудок дуоденального

содержимого, и в результате влияния ингибиторов пепсина.

Предохраняют ткани желудка и двенадцатиперстной кишки от аутопереваривния

желудочным соком защитный барьер слизистой оболочки, местная тканевая

резистентность, интегрированная система механизмов, стимулирующих и тормозящих

секрецию соляной кислоты, моторику желудка и двенадцатиперстной кишки.

Морфологическиефакторы защитного барьера слизистой оболочки: 1) "слизевой

барьер", покрывающий эпителий; 2) первая линия защиты -- апикальные мембраны

клеток, 3) вторая линия защиты - базальная мембрана слизистой.

Механизмы, стимулирующие секрецию соляной кислоты: ацетилходин, гастрин,

продукты перевариваемой пищи, гистамин.

Ацетилхолин -- медиатор парасимпатической нервной системы высвобождается в

стенке желудка в ответ как на стимуляцию блуждающих нервов (в мозговую фа­зу

желудочной секреции), так и на локальную стимуляцию интрамуральных нервных

сплетений при нахождении пищи в желудке (в желудочную фазу секреции)

Ацетил-холин является средним по силе стимулятором продукции соляной кислоты и

силь­ным возбудителем высвобождения гастрина из G-клеток.

Гзстрин -- полипептидный гормон, выделяется из G-клеток антрального отдела

желудка и верхнего отдела тонкой кишки, стимулирует секрецию соляной кислоты

париетальными клетками и повышаег их чувствительность к парасимпатической и

другой стимуляции.

Освобождение гастрина из G-клеток вызывают парасимпатическая

стимуляция, белковая пища, пептяды, аминокислоты, кальций, механическое

растяжение желудка, щелочное значение рН в антральном отделе.

Гистамин -- мощный стимулятор секреции соляной кислоты. Эндогенный гистамин в

желудке синтезируют и хранят клетки слизистой оболочки (тучные,

энтеро-хромаффинные, париетальные). Секреция, стимулированная гистамином,

является результатом активации Н2-рецепторов гистамина на мембране париетальных

клеток. Так называемые антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин,

буримамид, метиамид, цимитидин и др ) блокируют действие гистамина и других

стимуляторов желудочной секреции.

Механизмы, подавляющие секрецию соляной кислоты: антродуоденальный кислотный

"тормоз", факторы тонкой кишки (секретин, гастроингибирующий полипептид,

вазоактивный интестинальный полипептид.

Антральный отдел в зависимости от рН содержимого осуществляет ауторегуляцию

продукции соляной кислоты париетальными клетками. Выделяющийся из G-клеток

гастрин стимулирует секрецию соляной кислоты, а ее избыток, вызывая закисление

содержимого антрального отдела, тормозит высвобождение гастрина. При низком

значении рНммоль/ч.

Ориентировочным диагностическим критерием может служить коэффициент секреции

свободной соляной кислоты, выраженный в процентах.

Наличие свободной соляной кислоты в желудочном соке не исключает рака желудка.

При ахлоргидрии и выявленной рентгено­логически "нише" в желудке речь должна

идти о раке желудка, а не о доброкачественной язве желудка.

Методика инсулинового теста Голландера. Натощак в течение часа через каждые 15

мин извлекают отдельные порции желудоч­ного сока. Затем вводят внутривенно

инсулин в дозе из расчета О 2 ЕД/кг. Желудочную секрецию исследуют в течение 2

ч, собирая каждые 15 мин желудочный сок (8 порций). После введения инсу­лина

через час контролируют уровень сахара крови. Если сахара крови больше 0,5 г/л

(50 мг%), тест считают недостоверным. В полученных порциях желудочного сока

определяют обьем секрета, общую кислотность и свободную соляную кислоту.

Вычисляют дебит свободной соляной кислоты выраженный в ммоль/ч.

Применение инсулина позволяет исследовать влияние блуждаю­щих нервов на

желудочную секрецию, поэтому инсулиновый тест ис­пользуют у больных после

операции для определения полноты и адекватности ваготомии.

Положительный инсулиновый тест (неполная ваготомия) по критериям Голландера: 1 --

увеличение показателя свободной со­ляной кислоты на 20 ммоль/л в любой из 8 проб

сока, полученных после введения инсулина по сравнению с показателями базальной

секреции соляной кислоты; 2 -- при базальной ахлоргидрии увели­чение

стимулированной секреции соляной кислоты до 10 ммоль/л в любой 15-минутной пробе

сока.

При неполной ваготомии рецидив язвы не возникает в случае адекватности

ваготомии, т. е. когда снижение кислотности вполне достаточно для излечения

больного от пептической язвы, хотя пересечены не все ветви блуждающих нервов,

идущие к желудку.

Критерий неполной адекватной ваготомии: по сравнению с дебитом базальной

секреции соляной кислоты увеличение дебита стимулированной секреции соляной

кислоты на 5 ммоль/ч в любой из 2 ч исследования.

При неполной неадекватной ваготомии рецидив пептической яз­вы весьма вероятен.

Внутрижелудочная рН-метрия с помощью сурьмянокаломелевых электродов. Метод

позволяет изучить концентрацию соляной кисло­ты в разных зонах желудка как

натощак, так и после стимуляции секреции. Целесообразно использовать не менее

двух датчиков, положение которых контролируют рентгенологически. Датчик,

рас­положенный в области тела желудка, регистрирует интенсивность

кислотовыделения главными желудочными железами, датчик в об­ласти антрального

отдела желудка отражает суммарный эффект кислотовыделения и ощелачивающей

способности пилорических же­лез. Определяют "базальную кислотность" и

кислотность после вве­дения стимуляторов.

Рентгенологическое исследование является первым важным ме­тодом исследования

желудка и двенадцатиперстной кишки, приме­няемым для выявления локализации,

характера, протяженности патологических изменений и функциональных нарушений.

Рентгено­логическая номенклатура отделов желудка и двенадцатиперстной кишки

представлена на рис. 101. В качестве контрастного вещества применяют водную

взвесь сульфата бария (100 г сульфата бария на 80 мл воды). Исследование

производят натощак. После обзорной рентгеноскопии в усло­виях естественной

контраст­ности больному дают конт­растную взвесь. Изучение состояния органов

проводят в различных проекциях при вертикальном и горизон­тальном положениях

боль­ного, а при необходимости (по показаниям) и в поло­жении на спине с

опущен­ным головным концом стола (в положении --Тренделенбурга).

Во время исследования изучают форму, величину, положение, тонус, пери­стальтику,

контуры органа, эластичность стенок, функ­цию привратника, сроки пер­воначальной

и последующей эвакуации, смещаемость (активную и пассивную), болезненные

зоны.

Гипертоничный желудок имеет форму рога, гипотонический -- длинного крючка.

Перистальтика желудка обусловлена сокращениями циркулярных мышц желуд­ка,

начинается в верхней части тела желудка и про­ходит по стенкам желудка до

привратника. Различают перистальтику глубокую (сегменти­рующую), средней

глубины, поверхностную, оживленную (с укоро­ченным ритмом) и вялую (с удлиненным

ритмом).

Опорожнение желудка от контрастной массы происходит отдель­ными порциями и

заканчивается через 11/2--2 ч. При зиянии привратника эвакуация содержимого

желудка завершается быстрее. При сужении выхода из желудка -- значительно

медленнее, иногда контрастная масса задерживается в желудке в течение

не­скольких дней. Для изучения перистальтики желудка применяют

рентгенокимографию, используют фармакологические препараты, оказывающие влияние

на тонус или перистальтику.

Холинолитическое действие оказывает метацин (2--3 мл 0,1% раствора),

ганглиоблокирующее--аэрон. Для усиления перисталь­тики применяют 1 мл 0,05%

раствора прозерина.

Для диагностики патологических образований, особенно при изучении рельефа

слизистой оболочки производят раздувание воз­

духом, введенным через зонд, или применяют газовыделяющую шипучую смесь [2--3 г

лимонной, уксусной или виннокаменной кислоты и 4--5 г гидрокарбоната натрия

(питьевой соды)], кото­рую-больному дают внутрь. .

Эзофагогастродуоденоскопия помогает уточнить и дополнить данные

рентгенологического исследования. Этот метод является решающим в диагностике

злокачественных новообразований в свя­зи с возможностью гастробиопсии для

цитологического и гистоло­гического исследования полученного материала.

Во время эндоскопического исследования можно выполнить рН-метрию и измерить

интрамуральную разность потенциалов в пищеводе, в разных отделах желудка, в

двенадцатиперстной кишке.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Пилоростеноз наблюдают чаще других пороков развития. При­вратник резко утолщен.

У ребенка со 2--4-й недели после рождения наблюдается рвота желудочным

содержимом, нарастающее похуда-ние, обезвоживание, олигурия, запор. При осмотре

живота видна через брюшную стенку усиленная перистальтика желудка. При

рентгенологическом исследовании желудка выявляют стеноз прив­ратника, задержку

эвакуации из желудка.

Лечение: хирургическое -- внеслизистая пилоромиотомия (в области привратника

стенку рассекают в продольном направлении до подслизистого слоя и накладывают

швы в поперечном направле­нии).

Пороки развития пищевода, диафрагмы и пищеводного отвер­стия диафрагмы могут

быть причиной изменений формы и поло­жения желудка. При задержке опускания

желудка в сочетании с нарушением развития пищеводного отверстия диафрагмы

форми­руются пороки развития типа врожденного короткого пищевода, "грудного

желудка", параэзофагеальной грыжи. Клинические про­явления -- боли в

эпигастральной области, за грудиной, изжога, срыгивания, рвота обусловлены

желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с отсутствием замыкательной функции

пищеводно-же-лудочного перехода (см. "Диафрагмальные грыжи").

Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Дивертику­лы представляют

выпячивание стенки полого органа в форме мешка или воронки.

Пульсионные дивертикулы возникают в результате давления на стенки полого органа

из полости органа. Образуются они при недо­статочности мышечной и эластической

ткани стенки органа при их врожденной неполноценности, в результате снижения

мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при

старении, а также вследствие атрофии после травмы, воспаления. Дивертикулы имеют

мешковидную форму.

Тракционные дивертикулы возникают вследствие тяги за стенку полого органа

снаружи (рубец), они имеют воронкообразную форму. Со временем, увеличиваясь в

размерах, могут приобретать мешковидную форму.

Величина дивертикулов различна: от едва заметных выпячива­ний стенки до 5 см в

диаметре; с узким или широким входным от­верстием. Дивертикулы бывают одиночными

и множественными.

Дивертикулы в желудке расположены преимущественно в субкардиальной части на

задней стенке (до 70%). В двенадцатиперст­ной кишке локализуются чаще в

нисходящей ее части (до 90%) Дивертикулы могут существовать бессимптомно.

Клинические симп­томы возникают при дивертикулите, который может быть

катараль­ным, язвенным, флегмонозным. Возможно кровотечение, перфора­ция с

развитием перитонита. Переполнение большого дивертикула содержимым может вызвать

сдавление двенадцатиперстной кишки и нарушение ее проходимости. При

дивертикулите воспалительный процесс распространяется на соседние органы и

ткани.

Дивертикулы верхней части двенадцатиперстной кишки при изъ­язвлении проявляются

признаками пептической язвы (боль в эпигастральной области, связанная с приемом

пищи).

Дивертикулы нисходящей части чаще располагаются на заднемедиальной стенке,

прилегающей к головке поджелудочной железы. Такое близкое соседство с

дуоденальным (фатеровым) сосочком и протоком поджелудочной железы обусловливает

нарушения функ­ции желчного пузыря и поджелудочной железы и может быть при­чиной

развития печеночной колики, желтухи, желчнокаменной бо­лезни, панкреатита.

Иногда в полость дивертикула открывается общий желчный проток и панкреатический

проток. И хотя диверти­кулы редко осложняются развитием желтухи, это надо иметь

в виду, так как такие анатомические особенности определят выбор метода операции.

Дивертикулы нижней части двенадатиперстной кишки при пе­реполнении и воспалении

могут сопровождаться симптомами вы­сокой обтурационной кишечной непроходимости.

Диагностируют дивертикулы при рентгенологическом и эндоско­пическом

исследовании. На рентгенограммах выявляют дополни­тельную тень овальной или

округлой формы, локализующуюся вне просвета органа и связанную с ним тонкой или

широкой ножкой. После эвакуации контрастной массы дополнительная тень может

исчезнуть или остается в течение различного времени.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикулов. Выбор метода

операции производят в зависимости от характера осложнения, локализации

дивертикула.

<< | >>
Источник: М.И.Кузин.. Хирургические болезни0000. 0000

Еще по теме ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА:

  1. Тонкая кишка (ICD-O С17) Правила классификации
  2. ТОНКАЯ КИШКА
  3. Желудок
  4. Желудок
  5. ОБОДОЧНАЯ КИШКА
  6. Желудок
  7. ПРЯМАЯ КИШКА
  8. Пряма кишка
  9. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  10. Желудок (ICD-0 С16). Правила классификации
  11. ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  12. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  13. ЖЕЛУДОК - ИНФЕКЦИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ (ЯЗВА ЖЕЛУДКА)
  14. ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА - ИНФЕКЦИЯ, ИЗМЕНЕНИЯ НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ
  15. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
  16. БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (K20-K31)
  17. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  18. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.