<<
>>

КОМЫ У ДЕТЕЙ

В основе развития коматозных состояний у детей лежит глубокое

расстройство функций ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей ко-

ма возникает при различной патологии: травме и опухоли мозга, сахарном

диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной не-

достаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении инток-

сикации, кровоизлиянии в мозг.

Симптомы. В зависимости от степени утраты сознания и угнетения реф-

лексов выделяют 4 стадии развития комы.

Стадия 1: больные оглушены, бе-

различны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазан-

ная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей (звуковых,

болевых); дыхание и сердечная деятельность удовлетворительные, рефлексы

сохранены. Стадия II (средняя тяжесть): состояние сопора (глуоокое угне-

тение сознания), с трудом удается вывести ребенка из глубокого сна, зас-

тавить отвечать на вопросы; дыхание учащено, тахикардия, АД нормальное

или снижено, рефлексы ослаблены. Стадия 1 и II - это прекоматозное сос-

тояние. Стадия III (глубокая кома): ребенок без сознания, разбудить его

не удается, арефлексия, зрачки расширены, кожа сероватого цвета, акроци-

аноз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно,

отмечается непроизвольное мочеиспускание. Стадия IV (тяжелое или терми-

нальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание (Кусс-

мауля, Чейна-Стокса), резкая брадикардия с последующей остановкой серд-

ца, АД не определяется.

Диагноз комы в типичных случаях не представляет трудностей. Сложнее

распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к не-

большим изменениям психики, поведения и растройствам сна. Важно тща-

тельно оценить анемнестические данные (падение, ушиб, перенесенные ин-

фекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет, эпи-

лепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительно-

го перегревания (душное помещение, инсоляция). Необходимо тщательно ос-

мотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кро-

воподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах выды-

хаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие очаговой

неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного, изме-

рить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.

Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Гипогликемическая кома развивается вследствие диффузной гиперплазии

6-клеток у детей, родители которых страдали сахарным диабетом, а также

может быть проявлением инсулиномы (синдром Харриса), провочирующей ги-

погликемические приступы. Кома может развиться у детей раннего возраста

в утренние часы (утренняя гипогликемия). В тяжелых случаях при утренней

гипогликемии наблюдаются тремор, атаксия, преходящее косоглазие, мышеч-

ная гипотония, гемипарезы. галлюцинации и др. Тяжелые гипогликемические

приступы развиваются у новорожденных (гипогликемия новорожденных) с на-

рушением дыхания, цианозом, тремором, судорогами. Приступообразные ги-

погликемии у детей раннего возраста отмечаются при повышенной чувстви-

тельности к инсулину (синдром Мак-Куори). Однако чаще всего гипогликеми-

ческая кома развивается у детей, страдающих сахарным диабетом.

Симптомы.

Кома может развиться внезапно, но чаще появляются предвест-

ники: слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленная потливость,

появление чувства голода. Ребенок бледнее и довольно быстро теряет соз-

нание, зрачки расширены, движения медленные, вялые, брадикардия, глазные

яблоки напряжены, сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус повышен,

язык влажный, запаха ацетона изо рта нет. Решающим в диагностике являет-

ся определение уровня сахара в крови, который резко снижен, в моче саха-

ра и ацетона нет.

Неотложная помощь. В первые минуты коматозного состояния, когда труд-

но дифференцировать гипер - и гипогликемическую кому, следует внутривен-

но ввести 20-25 мл 20% или 40% раствора глюкозы. При гипогликемической

коме состояние больного сразу улучшается, при диабетической коме эффекта

нет. После уточнения диагноза продолжают внутривенно вводить глюкозу до

выраженного эффекта под контролем содержания сахара в крови.

Диабетическая кома встречается у больных сахарным диабетом детей лю-

бого возраста, но чаще в дошкольном и школьном. Возникает при перееда-

нии, отмене инсулина и при сопутствующих тяжелых заболеваниях. Различают

кетоацидотическую и гиперосмолярную (неацидотическую) и лактатацидеми-

ческую кому. Коме предшествует прекоматозное состояние: усиливается жаж-

да, повышается диурез, нарастают вялость, общее беспокойство, потеря ап-

петита, появляется головная боль, боль в животе. При коме дыхание стано-

вится глубоким и шумным, неправильным, усиливается рвота, отмечается су-

хость кожи и слизистых ооолочек, появляются характерный "диабетический

румянец", и тахикардия, АД и мышечный тонус снижены, теряется сознание,

изо рта определяется запах ацетона, зрачки сужены. В крови гиперглике-

мия, повышен уровень кетоновых тел (до 0? 5-2 г/л), иногда повышается

уровень остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются щелочной резерв

до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2

и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор, аце-

тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги-

перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень высоко

содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется гипернатриемия,

нарастает азотемия, снижается осмотическое давление цереброспинальной

жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро наступают сту-

пор, кома и судороги (табл. 17).

Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой преоб-

ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата в крови (более

3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно повышен уровень

сахара в крови.

Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого инсулина детям

дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи - кате-

теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос-

ти от содержания сахара в крови и моче. При глубокой кетоацидотической

коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно ин-

сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения эф-

фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и по 4-6

ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй день инсулин

вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.

Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри-

венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол-

жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям млад-

шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам.

В первые 6 и изотони-

ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да-

лее для предупреждения гипокалиемии и гипогликемии вводят 5% раствор

глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид-

кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного количест-

ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи-

мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл). При

выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4% раствор гидрокарбона

та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).

Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к устранению де-

гидратации и гипергликемии. Для ликвидации обезвоживания применяют

только гипотонические растворы хлорида натрия, иногда в течение нес-

кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол-

лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация; введе-

ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.

Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с

инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар-

боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные

гликозиды, витамины группы В и С).

Госпитализация срочная

Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите, резе

может быть исходом цирроза печени и при отравлении грибами (см.),

мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.

Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно или постепенно, для

остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-

та, появление или усиление желтухи, геморрагический синдром (петехии,

носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитий комы нарас-

тают сруппы В и С).

Госпитализация срочная

Печеночная кома у детей чаще развивается при вирусном гепатите, резе

может быть исходом цирроза печени и при отравлении грибами (см.),

мышьяком, фосфором и также возникать на фоне сепсиса.

Симптомы. Печеночная кома развивается внезапно или постепенно, для

остро развивающейся комы характерны подъем температуры тела, частая рво-

та, появление или усиление желтухи, геморрагический синдром (петехии,

носовые кровотечения, мелена и др.). При медленном развитии комы нарас-

тают сгипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, высокое

содержание билирубина. В моче увеличено количество желчных пигментов,

белок, эритроциты, цилиндры, аминокислоты (тирозин, лейцин).

Неотложная помощь. Абсолютный покой, строгий постельный режим, голод-

но-водная пауза (на 12-16 ч) с последующим дозированным кормлением. Наз-

начают большое количество углеводов с ограничением жиров и белков (до

15-20 г/сут). При невозможности кормления показано парентеральное пита-

ние. Немедленно начинают капельно внутривенно вводить 5% раствор глюкозы

до 500-1000 мл/сут (8-10 капель в 1 мин). Перед капельным введением жид-

кости струйно вливают 2040% глюкозу из расчета 1-2 мл/кг. Можно вводить

смесь глюкозы с изотоническим раствором натрия хлорида (1:1), одновре-

менно назначают 5-10 ЕД инсулина подкожно. Внутримышечно вводят 0,5-1 мл

5% раствора пиридоксина, 100-200 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1% раствора ви-

касола, витамин В12-до 200-300 мкг. В зависимости от степени ацидоза

вливают от 100 до 300 мл 2,5-4% раствора гидрокарбоната натрия. Показано

применение больших доз глюкокортикоидов - до 4-5 мг/ (кг-сут), при этом

преднизолон вводят внутривенно дробно 4-5 раз в сутки. Назначают анти-

ферментные препараты: трасилол и контрикал (5000-10000 ЕД внутривенно

медленно в 100-300 мл изотонического раствора хлорида натрия). Показано

введение плазмы, гемодеза (5-15 мл/кг), диуретиков (фуросемид или лазикс

в суточной дозе 1-2 мг/кг, верошпирон - 2-4 мг/кг). При судорогах проти-

восудорожные препараты - оксибутират натрия в дозе 100-150 мг/кг внутри-

венно медленно, при сочетании с другими противосудорожными препаратами

дозу уменьшают до 50-75 мг/кг; дроперидол - 0,5 мг/кг, но не более 15 мг

(1 мл 0,25% раствора содержит 2,5 мг), диазепам (0,5% раствор - 0,3-0,5

мг/кг внутривенно медленно или внутримышечно однократно, не более 10 мг

на введение), сердечные гликозиды, оксигенотерапия, сифонные клизмы, ан-

тибиотики.

<< | >>
Источник: Елисеев0 О.М.. СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ0.Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.OCR Палек & Alligator, 1998. 1998

Еще по теме КОМЫ У ДЕТЕЙ:

  1. КОМЫ У ВЗРОСЛЫХ
  2. Пинто Г., Фельдман М.. Гомеопатия для детей: Все, что нужно знать о естественном здоровье детей/Габриэль Пинто, Мюррей Фельдман. — Пер. с англ. В. Петрашек. — М.: ФАИР- ПРЕСС,2004. — 272 с. — (Популярная медицина)., 2004
  3. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развитияЛечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009
  4. Нина Александровна Абрашина. Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития.Лечебный и профилактический массаж для детей с нарушениями развития: Флинта, Наука; М.;2009, 2009
  5. БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ
  6. Глава 20. НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ
  7. Глава 22. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ
  8. РВОТА У ДЕТЕЙ
  9. АРИТМИИ У ДЕТЕЙ
  10. Анемия недоношенных детей