Оборудование для постановки назогастрального зонда ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ [60]

Назогастральные зонды, как правило, изготавливаются из полиуретана, который устойчив к воздействию соляной кислоты. Силиконовые зонды также кислотоустойчивы, но они более эластичны; чаще используются для зондового питания и устанавливаются на более длительный срок.

Различают следующие виды желудочных зондов.

• Стандартные назогастральные зонды с рентгеноконтрастным концом, позволяющим определить положение зонда с помощью рентгенографии.

• Зонды для энтерального питания, которые имеют существенно меньший диаметр и снабжены жестким проводником, облегчающим установку.

• Крупные орогастральные зонды Райла (калибр 24 Fr), которые обычно используются для промывания желудка.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

• Используйте наименьший диаметр назогастрального зонда: во-первых, его можно использовать дольше; во-вторых, дискомфорт, испытываемый пациентом, напрямую зависит от диаметра зонда. Кроме того, если проводить тонкий зонд через нос, риск вызвать носовое кровотечение меньше.

• Храните назогастральные зонды в холодильнике. Холод делает зонд более жестким, что облегчает проведение зонда через нос и горло в пищевод. Зонд, нагретый до температуры тела, обладает чрезвычайной пластичностью.

• Определите наиболее проходимый носовой ход, попросив пациента подышать попеременно через каждую ноздрю. Уточните наличие в анамнезе травм носа или оперативных вмешательств на полости носа.

Используйте местную анестезию. Идеальный выбор - дозированный 10% лидокаиновый спрей, при каждой его инсуфляции в нос или ротоглотку попадает 10 мг лидокаина.

• Большое значение имеет смазка. Обработайте зонд смазочным материалом и введите небольшое количество смазки в соответствующую ноздрю, чтобы зонд смазывался в процессе его введения.

• Продвигайте зонд в полость носа спереди назад, но не вверх по ходу кажущегося направления ноздрей: это приведет к блокировке зонда в носовых раковинах.

• Согните шею пациента (если это возможно), чтобы направить зонд кзади в сторону пищевода, а не кпереди в сторону гортани.

• Захватите щитовидной хрящ с трахеей одной рукой и потяните его кпереди, а другой рукой продвиньте назогастральный зонд в пищевод.

Введите два пальца левой руки в полость рта, ориентируя кисть тыльной стороной в сторону верхних зубов пациента. Затем двумя пальцами потяните гортань вверх (вместе с эндотрахеальной трубкой, если она имеется), а другой рукой проведите зонд в пищевод. Продвигая зонд из носоглотки в гортанную часть глотки, необходимо чувствовать, что зонд находится между спинкой двух пальцев, чтобы с их помощью направить его вниз, минуя гортань. Этот метод также позволяет вовремя выявить перегибы зонда в ротоглотке (см. анимацию "Назогастральный зонд")

• Если не удается провести зонд через нос, попробуйте сначала установить носоглоточный воздуховод, предварительно разрезав его вдоль длины. Затем введите смазанный назогастральный зонд через воздуховод, который выполнит роль проводника до самой гортанной части глотки. Наконец удалите носоглоточный воздуховод поверх назогастрального зонда.

• Уточните положение зонда.

• Введите воздух (20-50 мл) через назогастральный зонд, выслушивая область эпигастрия стетоскопом. Однако помните, что этот тест может быть ложноположительным при пищеводном положении зонда.

• По-видимому, лучшим методом является исследование pH аспирированной жидкости. ВНИМАНИЕ: у пациентов, получающих ингибиторы соляной кислоты, желудочное содержимое может не иметь кислой среды.

• Выполните рентгенографию, чтобы исключить эндотрахеальное положение зонда.

• Прочно закрепите зонд пластырем. Если наличие зонда имеет жизненно важно для больного (например, в случае пищеводного анастомоза), подшейте его к носу. [62]

• У каждого пациента с назогастральным зондом, получающего внутривенные инфузии жидкости, необходимо ежедневно контролировать электролиты крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Во время установки зонда возможно носовое кровотечение, однако оно бывает отсрочено при длительном использовании зонда, что связано с изъязвленияем слизистой оболочки. У больных с полипами полости носа кровотечение может быть довольно обильным.

• Рвота/рвотные позывы.

Если провести зонд в желудок не удается, попросите помощи у коллег. Не злоупотребляйте седацией, так как в случае полного желудка у пациента может повыситься риск аспирации. Установка орогастрального зонда Райла намного легче и позволяет, как минимум, очистить желудок, однако он чаще вызывает рвотный рефлекс. Наряду с этим зонд Райла можно использовать у больных в полубессознательном состоянии, нуждающихся в очищении желудка, например, при отравлении лекарствами.

• Разрыв пищевода.

• Аспирация желудочного содержимого.

• Имеются сообщения о пневмотораксе.

• Синусит.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Wrenn K. The lowly nasogastric tube: still appropriate after all these years (at times) // Amer. J. Emerg. Med. - 1993. - Vol. 11. - P. 84-89.

• Thomsen T.W., Shaffer R.W., Setnik G.S. Videos in clinical medicine. Nasogastric intubation // New Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354(17). - P. e16. [63]

АНАТОМИЯ

Используйте гель с местным анестетиком.

В случае неудачи прибегните к помощи специалиста.

Используйте катетер с минимальным диаметром.

Надувайте баллон только после введения катетера на всю длину! Анатомия женской мочеполовой системы Анатомия мужской мочеполовой системы ОБОРУДОВАНИЕ

Используйте гель с местным анестетиком.

В случае неудачи прибегните к помощи специалиста.

Используйте катетер минимального диаметра.

Надувайте баллон только после введения катетера на всю длину. Оборудование для катетеризации мочевого пузыря Оборудование для надлобковой катетеризации мочевого пузыря ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Задержка мочи.

Измерение водного баланса.

Внутривенное введение диуретиков.

Недержание мочи.

Непроизвольное мочеиспускание, например, при параплегии.

Снижение уровня сознания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Повреждение уретры (травма / операция) - рассмотрите возможность надлобковой катетеризации мочевого пузыря. [64]

• Некоторые ортопеды избегают уретральной катетеризации после протезирования суставов, опасаясь инфицирования протеза вследствие бактериемии.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Типы уретральных катетеров

• Катетер Фолея - прямая трубка с раздуваемым на ее конце баллоном для фиксации катетера внутри мочевого пузыря.

• Катетер Тимана представляет собой обычную прямую пластиковую трубку, которую обычно используют у женщин для кратковременной катетеризации мочевого пузыря.

• Катетер типа "Коуд" или "Бикоуд" (Coude или Bicoude) (от фр. "coude" - изгиб, локоть) имеет изогнутый в виде клюва конец, облегчающий проведение через увеличенную простату.

• Ирригационные катетеры используются при выраженной гематурии, когда существует риск обструкции катетера сгустком крови. Они имеют несколько больший диаметр (обычно 20-22 Fr) и два отдельных канала, позволяющих проводить постоянное промывание мочевого пузыря теплым изотоническим раствором с целью предотвратить образование в нем сгустков крови.

Стандартные мочевые катетеры изготовляют из латексной резины. Кроме того, существуют катетеры, покрытые силиконом, которые несколько дороже, но менее иммуногены и могут устанавливаться на длительное время или использоваться при непереносимости латекса. При установке катетера на длительный срок или частых катетеризациях (например, при spina bifida) высок риск развития аллергической реакции на латекс.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

• Процесс катетеризации мочевого пузыря бывает весьма болезненным, особенно у мужчин, у которых мочеиспускательный канал длиннее нормы и имеет изгибы. Ситуация может усугубляться неприятными ощущениями, связанными с основным заболеванием, например с задержкой мочи. Поэтому для обезболивания введите в уретру 2% лидокаиновый гель и дождитесь, пока он начнет действовать (несколько минут).

• Существенные трудности могут возникнуть при катетеризации пожилых мужчин, у которых увеличена простата. В такой ситуации используйте катетер наименьшего калибра или катетер с изогнутым концом (см. анимацию "Мочевые катетеры". В случае неудачи вызывайте уролога. Не используйте жесткие проводники, так как риск развития осложнений перевешивает вероятность успешной катетеризации.

• Стриктура уретры может стать непреодолимым препятствием для проведения катетера и потребовать хирургической дилатации уретры (еще один "сюрприз" дежурному урологу).

• Раздувайте баллон катетера только после его введения в мочевой пузырь, иначе можно разорвать уретру. Следует иметь в виду, что существуют более короткие катетеры для женщин и их использование у мужчин может повлечь за собой серьезную травму уретры в связи с уретральным положением баллона катетера.

• При установке на длительный срок используйте катетер с силиконовым покрытием.

• Завершив процедуру, закройте головку полового члена крайней плотью, чтобы предотвратить возможный парафимоз.

• Величина поступающей из катетера мочи должна составлять около 0,5-1 мл/кг/ч. В противном случае промойте мочевой пузырь физиологическим раствором в объеме 50 мл, чтобы исключить вероятность его обструкции. Если катетер проходим, а поступающей мочи немного, нужно определить возможную причину почечной недостаточности.

• В случае присоединения мочевой инфекции вероятность ее успешного излечения антибиотиками будет невелика до тех пор, пока катетер не извлекут из мочевого пузыря. Если ситуация позволяет, перед началом антибактериальной терапии нужно удалить катетер. Если это невозможно и у больного не выражены клинические проявления мочевой инфекции, лучше воздержаться от лечения, чтобы не возникло устойчивой бактерий к антибиотикам. [66] стандартная уретральная катетеризация невыполнима, возможны следующие альтернативы

• Попросите помощи у более опытного коллеги.

• Катетеризация с использованием жесткого проводника.

• Надлобковая катетеризация мочевого пузыря.

• Кровотечение. В этом случае следует немедленно прекратить все дальнейшие попытки катетеризации. Попытайтесь остановить кровотечение с помощью внешней компрессии на пенис. Проверьте свертываемость крови и, если необходимо, проведите соответствующее лечение.

• Задержка мочи вследствие обструкции катетера.

• Парафимоз. Данное осложнение развивается в том случае, когда крайняя плоть не возвращается в нормальное положение после завершения процедуры.

• Спазм мочевого пузыря бывает весьма болезненным и плохо поддает лечению обезболивающими препаратами. Попытайтесь уменьшить давление жидкости в баллоне катетера, а если это неэффективно, назначьте спазмолитики, например пропантелин 15 мг per os.

• Инфекция. Не назначайте антибиотики, если у больного нет признаков системной инфекции. Используйте ирригацию мочевого пузыря раствором хлоргексидина 1:10 000.

• Формирование ложного хода.

• Образование мочевых камней.

• Стриктура уретры.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Doherty W. Male urinary catheterisation // Nursing Standard. - 2006. - Vol. 20. - P. 57-63.

• Fitzpatrick J.M., Kirby R.S. Management of acute urinary retention // British Journal of Urology International. - 2006. - Vol. 97 Suppl 2. - P. 16-20. [67]

• Дождитесь, пока местный анестетик начнет действовать.

• Используйте катетер наименьшего калибра.

• Раздувайте баллон катетера только после его введения в мочевой пузырь.

• В случае неудачи не стесняйтесь просить помощи у опытных коллег.

НАДЛОБКОВАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОКАЗАНИЯ

• Невозможность стандартной (уретральной) катетеризации мочевого пузыря.

• Травма мочеиспускательного канала.

• Стриктура уретры.

• Установка катетера на длительный срок у сексуально активных пациентов.

• В качестве одного из этапов при урологических или проктологических операциях.

• Некоторые травматологи предпочитают данный вид катетеризации мочевого пузыря после протезирования сустава.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные

• Пустой мочевой пузырь (мочевой пузырь не пальпируется).

• Местный воспалительный процесс в области пункции.

Относительные

• Нарушение гемостаза.

• Опухоль мочевого пузыря.

• Спаечный процесс в малом тазе.

• Интерстициальный цистит, а также другие заболевания мочевого пузыря, приводящие к его сморщиванию.

• Отсутствие опыта.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

В большинстве случаев для того чтобы выполненить надлобковую катетеризацию мочевого пузыря, используют готовые стерильные наборы, включающие всё необходимое для манипуляции (см. фото "Оборудование"): скальпель, троакар и мочевой катетер.

Стандартные мочевые катетеры изготовляют из латексной резины. Кроме того, существуют катетеры, покрытые силиконом, которые несколько дороже, но меньшее иммуногенны и могут устанавливаться на длительное время или в случае непереносимости латекса.

В последнее время используются катетеры, импрегнированные антибактериальными препаратами (нитрофуразон или комбинация миноциклина с рифампицином) или серебряным сплавом. Это позволяет существенно уменьшить риск инфекции мочевых путей, ассоциированной с катетером.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

• Прежде чем самостоятельно выполнять эту процедуру впервые, нужно предварительно провести ее под чьим-то опытным руководством. Глубокая ночь - не самое лучшее время для того чтобы приобрести первый опыт надлобковой катетеризации мочевого пузыря. Однако бывают случаи, когда не остается другого выбора, кроме как проделать ее самостоятельно.

• Убедитесь в том, что мочевой пузырь наполнен. Если невозможно его пропальпировать, следует отказаться от процедуры.

• Если не удается катетеризировать мочевой пузырь ни одним из двух способов, вызовите уролога или более опытного коллегу.

• Наложите стерильную повязку на кожу в области введения катетера.

• Величина поступающей из катетера мочи должна составлять около 0,5-1 мл/кг/ч. В противном случае промойте мочевой пузырь физиологическим раствором в объеме 50 мл, чтобы исключить вероятность его обструкции. Если катетер проходим, а поступающей мочи немного, нужно найти возможную причину почечной недостаточности.

• Большинство надлобковых катетеров устанавливается на длительный срок, поэтому в отсутствие противопоказаний используйте катетеры с силиконовым покрытием. [68]

• Кровотечение бывает массивным, если повредить троакаром крупные сосуды брюшной полости (аорту или нижнюю полую вену). Кроме того, существует риск повреждения нижних надчревных сосудов, если, рассекая кожу, отклониться от центральной линии.

• Задержка мочи вследствие обструкции катетера.

• Спазм мочевого пузыря бывает очень болезненным и плохо поддающимся лечению обезболивающими препаратами. Попробуйте уменьшить давление жидкости в баллоне катетера или, если это неэффективно, назначьте спазмолитики, например пропантелин 15 мг 3 раза в день per os.

Поздние осложнения

• Инфекция. Не назначайте антибиотики, если у больного нет признаков системной инфекции. Вместо этого используйте ирригацию мочевого пузыря раствором хлоргексидина 1:10 000.

• Образование камней в мочевом пузыре.

• По предварительным данным, повышен риск развития сквамозно-клеточной карциномы мочевого пузыря.

СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ

• Addison R., Mould C. Risk assessment in suprapubic catheterisation // Nursing Standard. - 2000. - Vol. 14(36). - P. 43-46.

• Witham M.D., Martindale A.D. Occult transfixation of the sigmoid colon by suprapubic catheter // Age and Ageing. - 2002. - Vol. 31- P. 407-408.

Kohler-Ockmore J., Feneley R.C.L. Long-term catheterization of the bladder // BJU International. - 1996. - Vol. 77(3). - P. 347-351.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

• Инфильтрируйте кожу над мочевым пузырём раствором местного анестетика дождитесь, пока он начнет действовать.

• Во время анестезии используйте иглу для поиска мочевого пузыря.

• Не проводите процедуру, если не удается пропальпировать мочевой пузырь.

• Не меняйте катетер до тех пор, пока не сформируется подкожный "канал" катетера.

• Рассекая кожу, НИКОГДА не отклоняйтесь от средней линии.

• При неудачной попытке зовите уролога.

ПУНКЦИЯ СУСТАВА

АНАТОМИЯ

Строго соблюдайте правила асептики!

Используйте местное обезболивание.

Производите забор суставной жидкости сразу в несколько пробирок. Анатомия области коленного сустава Поверхностная анатомия области коленного сустава ОБОРУДОВАНИЕ

Строго соблюдайте правила асептики!

Используйте местное обезболивание.

Производите забор суставной жидкости сразу в несколько пробирок.

Оборудование для пункции коленного сустава

ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

• Гемартроз.

• Септический артрит (для микробиологического анализа).

• Симптоматическое лечение синовита.

• Моноартрит неуточненной этиологии (с диагностической целью).

• Внутрисуставное введение лекарств, например, при лечении остеоартроза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

• Бактериемия.

• Труднодоступность сустава.

• Протезированный сустав.

• Местный инфекционный процесс в области места пункции.

• Нарушение гемостаза.

• Выраженный дерматит в области места пункции.

• Негативно настроенный больной.

При пункции сустава используют стандартные иглы и шприцы, хотя для аспирации жидкости при артроцентезе в последнее время разработаны шприцы с возвратно-поступательным движением поршня, которые, как утверждают производители, позволяют минимизировать движение иглы после ее введения в сустав. Внутри устройства имеется второй шприц, который при сжатии приводит в движение поршень основного шприца и, таким образом, способствует аспирации жидкости. Это позволяет не менять положение шприца в руке между этапом введения иглы в сустав и этапом аспирации жидкости

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

• Артроцентез показан во всех случаях моноартрита неясной этиологии.

• Пунктировать можно различные суставы, но чаще всего выполняют артроцентез коленного сустава. Реже пунктируют плечевой и локтевой суставы. Тазобедренный сустав рекомендуется пунктировать под рентгенологическим контролем, а пункцию височно-нижнечелюстного сустава обычно выполняют под общей анестезией.

• Чтобы выполненить пункцию коленного сустава, уложите пациента на спину, разогните его ногу в коленном суставе.

• Описаны латеральный и медиальный доступы, но в настоящее время чаще применяют латеральный.

• Для успешного выполнения этой процедуры требуется знать анатомию коленного сустава. В противном случае она будет более болезненной и сложной.

• Важно строжайше соблюдать асептику.

• Направляйте иглу под углом 45° вниз и медиально под надколенник.

• Свободной рукой надавите на противоположную сторону коленного сустава или надколенник. Этот прием помогает аспирировать максимальный объем синовиальной жидкости.

• По мере удаления жидкости внутренние поверхности сустава будут приближаться друг к другу. В этот момент будьте особенно осторожны, чтобы конец иглы не травмировал синовиальную оболочку. [69]

• Выраженный болевой синдром вследствие контакта иглы с высоко иннервированной поверхностью суставного хряща. В этом случае попробуйте изменить положение иглы или удалите ее.

• Инфицирование сустава отмечается в 0,01% случаев. Предрасполагающим фактором является локальный целлюлит в области введения иглы.

• Постинъекционное обострение возникает в 1-2% случаев. Через 6-12 ч после введения гормональных препаратов может развиться микрокристаллическое воспаление синовиальной оболочки, что обычно проявляется отечностью, болезненностью и гипертермией сустава, сохраняющимися в течение несколько часов или дней. Прием противовоспалительных средств вскоре после введения лекарства в сустав может уменьшить или оборвать лекарственную реакцию. Если эти симптомы сохраняются более 2 или 3 дней следует выполнить аспирацию жидкости из сустава, чтобы исключить септический артрит.

• После введения гормональных препаратов может развиться нестабильность сустава вследствие остеонекроза или дегенеративных изменений в связках сустава. Хотя это осложнение отмечается менее чем в 1% случаев, не рекомендуется повторять введение гормональных препаратов чаще одного раза в 6-8 нед и не более трех раз в год в суставы, несущие большую нагрузку.

• Повторное накопление выпота в сустав.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

• Zuber T. Knee joint aspiration and injection // Amer Fam. Phys. - 2002. - Vol.66 (8).

• Schumacher H.R. Arthrocentesis of the knee // Hosp. Med. - 1997. - Vol. 33. - P. 60-64.

• Pando J.A., Kilppel J.H. Arthrocentesis and corticosteroid injection: an illustrated guide to technique // Consultant. - 1996. - Vol. 36. - P. 2137-2148. [70]