<<
>>

ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

- острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяже-

лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и

систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-

тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-

ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы

(встречается редко - около 1%).

В подавляющем большинстве случаев пери-

тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых

органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после

внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного про-

цесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях.

Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на на-

чальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови би-

ологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних - с циркуля-

цией экзо - и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной

нервной системы (терминальная фаза).

Перитонит может быть: 1) местным,

2) ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-

левоспалительного сращения брюшных органов, сальника и париетальной брю-

шины), 3) разлитым (диффузным). Наиболее частой причиной развития остро-

го перитонита является аппендицит.

Разлитой (диффузный) перитонит. При гнойных заболеваниях органов

брюшной полости разлитой перитонит обычно развивается постепенно из

местного. При прободном, гематогенном, а также при пневмококковом пери-

тоните поражение брюшины часто с самого начала становится диффузным.

Симптомы. Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клини-

ческая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного

заболевания.

Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее

резкой в начальной фазе прободного перитонита. Хотя при диффузном пери-

тоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное

время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.

По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль

выражена при стремительно развившихся септических перитонитах. Наряду с

болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает

обычным желудочным содержимым, затем - тонкокишечным (рвота желчью, час-

то с гнилостным запахом). Постепенно рвота учащается и при гнойном раз-

литом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвожива-

нию. Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие

мучительной жажды. В постели больной обычно не пытается менять положе-

ние, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с

приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните). В са-

мом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, поз-

же может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксика-

ции возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком. Боль

при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впе-

чатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания не-

редко развиваются интоксикационные психозы. Однако в подавляющем

большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезво-

живании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и циа-

нотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях высту-

пает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свиде-

тельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.

Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин). АД по мере нарастания интоксика-

ции падает. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого

больного почти невозможно вывести.

Температура повышается в начале забо-

левания до 38-39ёС, но параллельно ухудшению состояния больного темпера-

тура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказы-

вается ниже 36ё С. Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего

нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, воз-

никающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об

очень тяжелой интоксикации.

При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наибо-

лее интенсивная - при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга

выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвы-

чайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния

больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника

и желудка. При аускультации живота отмечается "гробовая тишина", но мо-

гут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко

затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и

нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При

наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторно-

го звука в отлогих местах живота.

Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследова-

ние, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в

воспалительный процесс брюшины малого таза.

Диагноз. При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту - от

2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до

1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ. Тяжелый септичес-

кий перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о

крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и ге-

матокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации. Для диффузно-

го перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появля-

ются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее

количество мочи.

У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо

выраженными, а их прогрессирование замедленным. У детей, наоборот, чаще

отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного про-

цесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрос-

лых.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологи-

ческое исследование и лапароскопия.

Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми,

нечеткими симптомами. В диагностике такого перитонита обычен следующий

симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при на-

личии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при

пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, на-

растание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная тем-

пература, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмбер-

га чаще отсутствуют.

Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного пе-

ритонита (табл. 6), так как тактика при них различна: при пельвиоперито-

ните - чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренно-

го оперативного вмешательства.

Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном

плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возник-

нуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней по-

ловине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной

стенки. У больных усиление боли отмечается, как правило, только при по-

верхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой.

У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом наг-

рузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с

тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.

Неотложная помощь и госпитализация. Больной с острым перитонитом и

при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализи-

рован в хирургический стационар.

Введение наркотиков и антибиотиков

больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так

как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре. При

транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную

гипотермию (пузырь со льдом на живот).

Общие принципы лечения перитонита: возможно раннее устранение очага

инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его с

помощью адекватного дренирования; подавление инфекции в брюшной полости

и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания; борьба с

паралитической кишечной непроходимостью; коррекция нарушений вод-

но-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состоя-

ния с помощью инфузионной терапии; коррекция функционального состояния

почек, печени, сердца и легких.

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за иск-

лючением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумко-

вания процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необхо-

димо в течение 2-3 и провести интенсивное лечение, направленное на уст-

ранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возни-

кающих в этом случае.

Местный и отграниченный перитонит. Местный перитонит является на-

чальной стадией заболевания. Образование сращений вокруг очага воспале-

ния приводит к развитию осумкованного перитонита с образованием гнойни-

ка. Наиболее часто отграниченный перитонит возникает при абсцессах, раз-

вивающихся в брюшной полости: периаппендикулярном абсцессе, абсцессе ма-

лого таза, межкишечных гнойниках (абсцессы Микулича), поддиафрагмальном

абсцессе.

Симптомы и диагноз. Симптомы местного перитонита: боль, локализован-

ная соответственно патологическому очагу, который явился причиной пери-

тонита, или в области затека экссудата, крови, желчи либо содержимого

перфорированного органа; локальное напряжение мышц живота и резкая бо-

лезненность при пальпации в той же зоне; положительный симптом Щетки-

на-Блюмберга; признаки интоксикации.

Периаппендикулярный абсцесс обычно формируется из аппендикулярного

инфильтрата.

При наличии определяемого в правой подвздошной области инфильтрата

значительно повышается температура по вечерам и выявляются характерные

для нагноительного процесса изменения в периферической крови (нарастание

СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).

Абсцесс малого таза также чаще всего является осложнением деструктив-

ного аппендицита. Диагностируют абсцесс посредством пальцевого исследо-

вания прямой кишки, на передней стенке которой появляется плотное болез-

ненное нависание иногда с размягчением в центре. У женщин обязательно

влагалищное обследование (лучше ректовагинальное).

Межкишечные абсцессы, как правило, образуются вследствие перенесенно-

го диффузного перитонита. Обычно клинически они проявляются рецидивом

общих симптомов гнойного заболевания после наступившего улучшения.

Пальпаторно при достаточно большом гнойнике можно определить локальное

уплотнение и болезненность в этой зоне. Симптомы раздражения брюшины ча-

ще отсутствуют. Перку торно определяется притупление.

Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее частыми причинами развития его

являются гастродуоденальные язвы, острый аппендицит и заболевания желч-

ных путей. Распространение инфекции в поддиафрагмальное пространство

идет контактным, лимфогенным и гематогенным путем. Чаще возникают пра-

восторонние поддиафрагмальные абсцессы, несколько реже - левосторонние.

Двусторонние абсцессы наблюдаются редко. Клиническая картина поддиафраг-

мального абсцесса складывается из трех симптомокомплексов: 1) симптомы

общего гнойного заболевания; 2) клинические признаки первичного заболе-

вания, явившегося причиной образования гнойника: прободная гастродуоде-

нальная язва (в том числе и прикрытая микроперфорация), острый аппенди-

цит, острый холецистит, ранение грудной клетки и живота и т.п.; 3) мест-

ные симптомы поддиафрагмального абсцесса, которые у ряда больных разви-

ваются постепенно, у других - остро. Это зависит от предшествовавшего

состояния больного, вирулентности инфекции и применения антибиотиков.

При остром развитии клинической картины у больного появляется жгучая или

колющая боль в области десятого-одиннадцатого межреберья с иррадиацией в

переднюю брюшную стенку, спину и подключичную область. При дыхании и

движениях боль усиливается. В постели больной занимает возвышенное поло-

жение на спине, иногда с согнутой шеей и приведенными к животу ногами.

Часто появляется икота (раздражение диафрагмального нерва). Нередко бес-

покоят чувство стеснения в грудной клетке, мучительный сухой кашель, за-

висящий от присоединяющегося рективного плеврита. При осмотре на стороне

поражения отмечается отставание в дыхательных экскурсиях грудной клетки.

Выявляются болезненность при надавливании на нижние ребра со стороны по-

ражения и напряжения мышц в верхней части живота.

При правостороннем надпеченочном поддиафрагмальном абсцессе гнойник

оттесняет печень кверху. Присоединяющийся выпотной реактивный плеврит

проявляется соответствующими симптомами (вначале шум трения плевры, за-

тем перкуторное притупление, отсутствие голосового дрожания с ослаблени-

ем или исчезновением дыхательных шумов и т.д.).

Окончательно диагноз подтверждается при рентгенологическом обследова-

нии и пробной пункции.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные с местным и ограниченным

перитонитом подлежат экстренной госпитализации.

Консервативное лечение показано только при явных признаках ограниче-

ния процесса, когда операция может привести к распространению инфекции

по брюшине.

При образовании гнойника показана операция. Наиболее хорошие ре-

зультаты при ограниченных гнойниках брюшной полости удается получить при

применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.

<< | >>
Источник: Елисеев0 О.М.. СПРАВОЧНИК ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ0.Изд. ТОО "Лейла", СПБ, 1996 г.OCR Палек & Alligator, 1998. 1998

Еще по теме ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ:

  1. ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ
  2. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ АНГИОХОЛИТ
  3. ПЕРИТОНИТ
  4. Желчный перитонит
  5. ПЕРИТОНИТ
  6. Лекарственная терапия при перитоните
  7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  8. ОСТРЫЙ ЖИВОТ
  9. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  10. Острый панкреатит
  11. РЕФЕРАТ. Острый панкреатит0000, 0000
  12. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
  13. КОНЪЮНКТИВИТ ОСТРЫЙ
  14. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
  15. ОСТРЫЙ ЭНТЕРОКОЛИТ.
  16. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
  17. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
  18. Острый мастит
  19. ЭНЦЕФАЛИТ ОСТРЫЙ
  20. ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ.