<<
>>

Трансплантация костного мозга при остром лимфобластном лейкозе взрослых

При остром лимфобластном лейкозе мутация предшественника лимфоцитов приводит к появлению клона лейкозных клеток, способных неограниченно делиться. В отличие от обычных лимфоцитов, лейкозные клетки функционально неактивны и не обладают защитными свойствами. Размножаясь в костном мозге, они подавляют нормальное кроветворение, в результате развиваются иммунодефицит, анемия и тромбоцитопения. Без лечения острый лимфобластный лейкоз низбежно приводит к смерти.

Задача лечения — полностью уничтожить лейкозные клетки.

Этого можно достичь с помощью облучения и химиотерапии. Однако при этом уничтожаются и нормальные кроветворные клетки. Чтобы компенсировать это побочное действие лечения, используют трансплантацию костного мозга. Для трансплантации лучше всего подходит костный мозг близкого родственника (аллотрансплантация). К сожалению, не всегда есть у кого его взять. Поэтому применяется и другой способ, так называемая аутотрансплантация, когда костный мозг берут у самого больного. Из полученного костного мозга специальный методами удаляют лейкозные клетки и, по завершении курса лучевой и химиотерапии, его вновь вводят больному. Н. Вей с соавт. сравнили выживаемость после ауто- и аллотрансплантации[77].

В исследование включали больных старше 15 лет с подтвержденным диагнозом острого лимфобластного лейкоза после достижения первой полной ремиссии. Больным, у которых не было подходящих родственников, проводили аутотрансплантацию (1-я группа), остальным — аллотрансплантацию (2-я группа). Исследование продолжалось 11 лет.

Полученные данные представлены в табл. 11.4. Как и ранее, выбывшие помечены знаком «+». В табл. 11.5 приведен расчет выживаемости для каждой из групп. Соответствующие кривые показаны на рис. 11.5. Выживаемость в 1-й группе хуже, чем во 2-й. Вопрос состоит в том, какова вероятность получить подобное различие выживаемости случайно.

Перейдем к построению логрангового критерия. Ход вычислений показан в табл. 11.6 (выбывших в таблице нет, показаны

Таблица 11.4. Продолжительность жизни после трансплантации костного мозга

Аутотрансплантация Аллотрансплантация

(1-я группа, n = 33) (2-я группа, п = 21)

Месяцы Число смертей Месяцы после Число смертей

после пересадки или выбытии пересадки или выбытии

1 3 1 1
2 2 2 1
3 1 3 1
4 1 4 1
5 1 6 1
6 1 7 1
7 1 12 1
8 2 15+ 1
10 1 20+ 1
12 2 21+ 1
14 1 24 1
17 1 30+ 1
20+ 1 60+ 1
27 2 85+ 2
28 1 86+ 1
30 2 87+ 1
36 1 90+ 1
38+ 1 100+ 1
40+ 1 119+ 1
45+ 1 132+ 1
50 3
63+ 1
132+ 2

плантации костного мозга.

Костный мозг брали у брата или сестры, совместимых по HLA (аллотрансплантация), либо у самого больного (аутотрано-плантация). Данные приведены в табл. 11.4, ход вычислений — в табл. 11.5.

групповых различий не было, то в первой группе умерло бы 33 X 0,074 = 2,442 человека. Это число довольно близко к 3 — наблюдаемому числу умерших. Если нулевая гипотеза справедлива, ожидаемые и наблюдаемые числа и дальше будут близки.

Найдем таким же способом ожидаемое число умерших в 1-й группе в каждый из месяцев, когда кто-нибудь умирал хотя бы в одной группе.

E _ «^об1 1t ,

«об,

где Е — ожидаемое число умерших в первой группе в момент времени t; « — число наблюдавшихся в 1-й группе к этому моменту, dofS t — общее число смертей в этот момент в обеих группах, «об t — общее число наблюдавшихся к этому моменту.

Пока что не совсем понятно, как мы учитываем выбывших — ведь в формуле и в табл. 11.6 их число не фигурирует. Выбывшие учитываются косвенно — влияя на число наблюдавшихся. Например, во 2-й группе на сроке 17 мес никто не умер, однако число наблюдавшихся уменьшилось с 13 до 11 человек.

Таблица 11.5. Вычисление выживаемости по данным из табл.11.4 bgcolor=white>
Аутотрансплантация
Месяц Умерли (выбыли) в месяц t Наблюдались к началу месяца t Доля переживших месяц t Выжи

ваемость

t dt nt ft = 1 - -

nt

5 (t)
1 3 33 0,909 0,909
2 2 30 0,933 0,848
3 1 28 0,964 0,818
4 1 27 0,963 0,788
5 1 26 0,962 0,757
6 1 25 0,960 0,727
7 1 24 0,958 0,697
8 2 23 0,913 0,636
10 1 21 0,952 0,606
12 2 20 0,900 0,545
14 1 18 0,944 0,515
17 1 17 0,941 0,485
20+ 1 16
27 2 15 0,867 0,420
28 1 13 0,923 0,388
30 2 12 0,833 0,323
36 1 10 0,900 0,291
38+ 1 9
40+ 1 8
45+ 1 7
50 3 6 0,500 0,145
63+ 1 3
132+ 2 2

Это произошло потому, что 3 больных на этом сроке выбыли из- под наблюдения.

Просуммируем разности наблюдаемого и ожидаемого числа умерших:

UL =ХК - Ец).

Таблица 11.5. Окончание
Аллотрансплантация
Месяц Умерли (выбыли) в месяц t Наблюдались к началу месяца t Доля переживших месяц t Выжи

ваемость

d.
t dt nt ft = 1 - - 5 (t)
nt
1 1 21 0,952 0,952
2 1 20 0,950 0,905
3 1 19 0,947 0,857
4 1 18 0,944 0,810
6 1 17 0,941 0,762
7 1 16 0,938 0,714
12 1 15 0,933 0,667
15+ 1 14
20+ 1 13
21+ 1 12
24 1 11 0,909 0,606
30+ 1 10
60+ 1 9
85+ 2 8
86+ 1 6
87+ 1 5
90+ 1 4
100+ 1 3
119+ 1 2
132+ 1 1

Сумма берется по всем моментам t, когда хотя бы одна смерть наступала в любой из двух групп. Как видно из табл. 11.6, в нашем примере UL = 6,572. Если UL достаточно велико, гипотезу об отсутствии различий выживаемости следует отклонить.

UL приближенно подчиняется нормальному распределению со стандартным отклонением

ч =

bgcolor=white>25

Умерли в

началу Умерли в началу Умерли в началу в 1-й Слагаемое Слагаемое
Месяц месяц t месяца t месяц t месяца t месяц t месяца t группе для UL ДЛЯ Sjjl
d0,r ПоьГ Еи =
t du ni, d2l П2, = dl, + d2, = «1, + П2, = п d°61

n\t

По б/

dx,-Ex, см. текст
1 3 33 1 21 4 54 2,444 0,556 0,897
2 2 30 1 20 3 50 1,800 0,200 0,691
3 1 28 1 19 2 47 1,191 -1,191 0,471
4 1 27 1 18 2 45 1,200 -0,200 0,469
5 1 26 0 17 1 43 0,605 0,395 0,239
6 1 1 17 2 42 1,190 -0,190 0,470
7 1 24 1 16 2 40 1,200 -0,200 0,468
8 2 23 0 15 2 38 1,211 0,789 0,465
10 1 21 0 15 1 36 0,583 0,417 0,243
12 2 20 1 15 3 35 1,714 0,286 0,691
14 1 18 0 14 1 32 0,563 0,438 0,246
Таблица 11.6. Вычисление логрангового критерия по данным из табл. 11.4 Аутотрансплантация Аллотрансплантация Объединенная

(1-я группа) (2-я группа) группа Ожидае-

Наблюда- Наблюда- Наблю- мое число

лись к лись к дались к смертей

392 ГЛАВА 11

О ЧО а и 1 - в значения стандарного нормального распределения (их можно найти в последней строке табл. 4.1). Как определить ¥? Поскольку при всех t соблюдается равенство S2(t) = [S1(t)]¥, этот параметр можно оценить как

¥ = ІП S2 () ln S1 () ’

где S1(o) и S2(») — выживаемость в 1-й и 2-й группах к концу наблюдения. Теперь мы можем найти п — численность каждой из групп:

d

2

— S1 О — S2 О»)

Таким образом, по ожидаемым долям доживших до завершения эксперимента мы можем найти объем п каждой из выборок.

Рассмотрим пример. Пусть мы предполагаем, что выживаемость должна повыситься с 30 до 60% или более. Эти различия мы хотим выявить с вероятностью 80% (то есть чувствительность 1 - в = 0,8). Уровень значимости а = 0,05. По табл. 4.1 находим

Za = Z0,05 = 1,960 и Zl-P = Z0,80 = 0,84°.

Оценив

¥ = ln S2 () = ln о,6 = —°,511 = 0 425

ln S1 О») ln 0,3 —1,203 ’ ’

подставим значения в формулу для числа исходов и рассчитаем численность каждой группы:

n = d = 48,1 = 43,7.

2 — S1 О») — S2 О») 2 — 0,3 — 0,6

Итак, в каждую из групп должно входить по 44 человека.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К анализу выживаемости неприменимы обычные способы оценки различий, такие, как сравнение долей и средних величин. Необходимы методы, учитывающие выбывание, которое неизбежно имеет место в исследованиях такого рода. Мы рассмотрели простейшие методы сравнения выживаемости, а именно сравнение выживаемости в двух группах. Соответствующие методы для произвольного числа групп основаны примерно на тех же принципах. Как логранговый критерий, так и критерий Гехана относятся к непараметрическим — они не исходят из предположения об определенной форме кривой выживаемости. Существуют и параметрические методы анализа выживаемости.

Значение анализа выживаемости чрезвычайно велико. В гл. 4 мы говорили о показателях процесса и показателях результата. Если, например, препарат снижает уровень холестерина, то это еще не значит, что он позволяет продлить жизнь больного или отдалить появление стенокардии, — речь, следовательно, идет о показателе процесса. Напротив, если доказано, что препарат продлевает жизнь, то речь идет о показателе результата, имеющем несомненную клиническую значимость.

Сегодня, когда требования к доказательствам эффективности лечения ужесточаются, изучение выживаемости (и вообще течения заболеваний) приобретает все большее значение. Исследования такого рода, в отличие от простой регистрации показателей процесса, столь же трудны, сколь и необходимы. В следующей главе мы подробнее обсудим разные типы исследований и их роль в медицине.

<< | >>
Источник: С. Гланц. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика1998. 1998

Еще по теме Трансплантация костного мозга при остром лимфобластном лейкозе взрослых:

  1. Возможности метода исследования качества жизни при трансплантации костного мозга и стволовых кроветворных клеток
  2. Трансплантация костного мозга
  3. /. Трансплантация костного мозга (ТКМ)
  4. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
  5. 6.1. КОСТНО-СУСТАВНОЙ аппарат. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. РАЗВИТИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ
  6. Повреждения спинного мозга при переломах позвоночника
  7. ЛЕЙКОЗЫ
  8. Первая помощь при острых проявлениях хронического перенапряжения сухожильносвязочного аппарата, суставного хряща и костной ткани у спортсменов
  9. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МОЗГА ПРИ ШОКЕ У ЧЕЛОВЕКА
  10. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
  11. РЕФЕРАТ. Психические расстройства при травмах головного мозга 2017, 2017
  12. ЛЕЙКЕМИЯ (ЛЕЙКОЗ)
  13. Гострий лейкоз
  14. КОМЫ У ВЗРОСЛЫХ
  15. БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ВЗРОСЛЫХ
  16. Исследование качества жизни у больных рассеянным склерозом после аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток
  17. Таблица нахояадения индекса по Гарвардскому степ-тесту по полной форме у взрослых людей (t = 5 мин
  18. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МОЗГА. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЦНС ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ШОКЕ
  19. БОЛЬ КОСТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.