<<
>>

АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Эти средства составляют основу инотропной терапии тяжелой ОСН при шоке любого генеза. Действие их первично направлено на гормоно (медиатор)-зависимый вход Са2+ и сопряжено с вовлечением в реакцию клеток аденилатциклазного механизма. Положительный хроно-, дромо- и инотропный эффекты адрено- миметиков обусловлены их взаимодействием с бета-АР (табл. 15.11). Представления о роли немногочисленных миокардиальных аль- фа-АР противоречивы и, по-видимому, рецепторы этого типа не играют существенной роли в регуляции силы и частоты сердечных сокращений.

Препараты с неселективным альфа-бета-адреномиметическим действием (норадреналин, метараминол и др.) за счет активации бета-АР оказывают положительный инотропный эффект, но он в значительной степени обесценивается более сильным влиянием этих средств на альфа-АР сосудов, приводящим к резкому подъему ОПС и увеличению нагрузки на сердце. В качестве кардио- тропных препаратов они сейчас почти не используются, но при лечении ими острых гипотензий их инотропное действие является полезным и должно учитываться, как и обычно вызываемая рефлекторная брадикардия.

Основное место в терапии ОСН принадлежит адрено- и дофа- миномиметикам с выраженным селективным действием на бета- АР. Соотношение положительного инотропного и хронотропного действия определяются степенью активации клеток синусного узла и сократимой ткани, а также подтипом бета-АР, на который влияние препарата преобладает. Степень избирательности действия адреномиметиков на бета1- и бета-2-АР относительна и при увеличении темпа вливания (дозы, концентрации) препаратов различия между ними могут стираться. В целом же селективные бета^адреномиметики в большей мере активируют силу сердечных сокращений, чем их частоту, и оказывают более экономный кардиостимулирующий эффект по сравнению с бета2- и неселективными бета1-бета2-адреномиметиками.

Таблица 15.11

Влияние адреномиметических средств иа работу сердца и основные показатели гемодинамики

bgcolor=white>+
Показатель Альфа-бета-

АМ

Неселек

тивные

бета-АМ

Селективные бета^ АМ Селективные бета.?- АМ Дофамино-

миметики

НА, мета- раминол А Изопроте- ренол, орципреналин Добутамин, преналте- рол и др. Салбута- мол, тербу- талин и др. Дофамин, ибопамин и др.
Частота сердечных сокращений -+ +++ ++++ 0+ ++ 0+
Индекс систолического объема сердца + ++ ++++ +++ ++ +++
Индекс минутного объема сердца + +++ +++ +++ ++ +++
Потребление 02 миокардом ++ +++ ++++ 0+ + +
Коронарный кровоток -+ ++ ++ + ++ +
Проводимость в A-V узле + ++ + + 0+
Аритмогенная опасность +-Н- +++ ++++ 0+ + +
Систолическое АД + +++ +++ ++ + ++
Диастолическое АД +++ - 0+ -- -0++
Давление в легочных капиллярах +++ ++ - -0+ -+
Давление наполнения левого желудочка ++ ++ 0- -+
Конечное диастолическое давление в левом желудочке -+
Почечный кровоток + 0+ 0- +++
Кровоток во внутренних органах ++ 0 ++ ++-
Общее периферическое сопротивление сосудов +++ + - -0+
* Направленность действия ряда адреиомиметиков может изменяться при увеличении темпа вливания (дозы).

В соответствии с преобладанием действия на тот или иной подтип бета-АР адреномиметики делят на следующие подгруппы.

— Неселективные бета1-бета2-адреномиметики — изопротере- нол (изадрин), орципреналин (алупент), адреналин (дополнительно активирует альфа-АР).

Обладают ярко выраженным кардиостимулирующим действием с положительным хронотропным (несколько преобладает), инотропным и дромотропным эффектами, значительно увеличивают 02-запрос миокарда, легко провоцируют или усиливают нарушения ритма и увеличивают зону некроза при ишемии миокарда. Они различаются по влиянию на тонус сосудов: первые два препарата вследствие активации сосудорасширяющих бета2-АР снижают тонус сосудов и ОПС, могут также снизить среднее и диастолическое АД и вторично — коронарный кровоток. Препараты расширяют бронхи и уменьшают «заклинивающее давление» в капиллярах легких. В целом отличаются высокой надежностью инотропного действия, но и максимальной его ценой для сердца, обладают довольно кратковременным (управляемым) эффектом. Адреналин остается средством выбора в начале терапии анафилактического шока; вслед за ним в вену вводятся массивные дозы глюкокортикоида.

— Селективные бета1-адреномиметики — добутамин, пренал- терол, ксамотерол и др. Положительный инотропный ответ (увеличение СИ, dp/dt левого желудочка, снижение конечно-диастолического давления левого желудочка — КДДЛЖ) не сопровождается значительным приростом ЧСС и 02-запроса сердца; опасность развития аритмий меньше, чем при применении препаратов предыдущей группы. В эксперименте и клинике лучше изучен добутамин, который обладает также несильным активирующим влиянием на альфа-АР сосудов, в связи с чем не снижает АД, напротив, способствует его восстановлению и поддержанию без существенного роста ОПС. Действует дольше изопротеренола и управляемость эффектом хуже. Как подчеркивалось, селективность действия препаратов группы относительна: соотношение бетаг-/ бета-2-адреномиметического действия составляет 1/2. При увеличении темпа вливания (дозы) растет ЧСС и АД.

— Селективные бета2-адреномиметики — салбутамол, тербу- талин, фенотерол и др. Соотношение бета2/бета1-миметической активности 1/3. По-видимому, вследствие меньшего представительства бета2-АР в предсердиях и желудочках сердца человека (порядка 1/3 общего числа бета-АР) препараты этой подгруппы оказывают менее отчетливый позитивный инотропный эффект, который к тому же сопровождается выраженным увеличением ЧСС. За счет активации бета2-АР эти препараты вызывают расширение сосудов со снижением ОПС и АД. В значительно меньших дозах (в 10-20 раз меньше кардиотропных) они оказывают сильный бронхорасширяющий эффект (предпочтительны при астматическом статусе, при анафилактическом шоке с явлениями бронхоспазма). Для коррекции ОСН сейчас применяются ограниченно, из-за тахикардии и возможности нарушений ритма.

— Дофаминомиметики — дофамин (допамин), ибопамин и др. Положительный инотропный эффект обусловлен не столько активацией ДА-Р, сколько прямым воздействием на бета1-АР и высвобождением НА из нервных окончаний при увеличении темпа вливания (дозы, концентрации). Влияние на бета2-АР слабое (при тестировании на бронхах в 2000 раз слабее адреналина). Дофамин сегодня, пожалуй, наиболее применяемое средство терапии ОСН при шоке разного генеза. Возможность последовательной активации дофаминовых, бета^-АР сердца и сосудистых альфа- АР при увеличении темпа вливания позволяет с помощью одного препарата получить относительно селективное действие на нужные типы рецепторов или их суммарное возбуждение с соответствующими фармакологическими ответами. Положительный ино- тропный эффект сходен с таковым при введении бета1-адреноми- метиков, сочетается с дофаминомиметическим влиянием на сосуды (расширение почечных и мезентериальных, сужение кожных и мышечных), а при дальнейшем ускорении вливания — с норадреналиноподобным. Прирост ЧСС небольшой, но возрастает с увеличением дозы, как и аритмогенная опасность (связывают с освобождением НА); в этом плане дофамин уступает добутамину. При использовании вазопрессорных доз растет ОПС и может увеличиваться «заклинивающее давление» в капиллярах легких. Помимо лечения ОСН дофамин применяют для усиления почечной функции, особенно в сочетании с фуросемидом. Действие дофамина достаточно хорошо управляемо. Ибофамин, используемый перорально, хорошо резорбируется и оказывает продленное действие. Он может быть использован для поддерживающей терапии в постшоковом периоде, однако клинический опыт его применения пока невелик.

Таким образом, фармакология располагает довольно большим арсеналом препаратов разного типа, применение которых составляет основу кардиостимулирующей терапии ОСН в особо критических ситуациях (Wetzel В., Hauel N., 1984; Chatterjes К., 1985).

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

  1. 12.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. II. Средства, влияющие на моторику и секрецию
  2. 11.Лекарственные средства, действующие на желудочно-кишечный тракт. I. Противоязвенные средства
  3. 13.Лекарственные средства, специфически влияющие на почки: диуретики (мочегонные средства)
  4. 34.Средства, применяемые при сахарном диабете (антидиабетические средства)
  5. Стандартизация лекарственных средств. Контрольно-разрешительная система обеспечения качества лекарственных средств
  6. Медико-биологические средства оптимизации процессов восстановления и повышения спортивной работоспособности Объем и интенсивность применения восстановительных средств в зависимости от структуры учебнотренировочного процесса (С.Н. Португалов, 2002) (Рис. 15.1)
  7. Чудодейственных средств нет
  8. АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
  9. Классификация адренергических средств
  10. ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
  11. Алкилирующие средства
  12. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА
  13. ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА