<<
>>

БИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ШОКА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Определение понятия шок представляется важным и в теоретическом и в практическом аспектах. Из него вытекают не только сегодняшние принципы терапии пострадавших, находящихся в угрожающем состоянии, но и методология дальнейшей разработки проблемы.

Вместе с тем сложность шока, как процесса, привела в свое время некоторых исследователей к крайнему пессимизму и сомнениям «в возможности ограничить это сложное явление каким-либо определением и выразить содержание этого понятия в сочетании слов» (Равен Р. В., 1944).

Многие отечественные и зарубежные авторы полагают, что понятие «шок» вообще несостоятельно (Беркутов А. Н. и др., 1969; Moore F. D., 1965 и др.). В основе этих и подобных взглядов лежат объективные факторы, в том числе и многообразие причин и видов шока, что чрезвычайно затрудняет вычленение ряда общих фундаментальных закономерностей, присущих всем видам этого процесса. Очевидно, вследствие трудностей такого анализа F. D. Moore предложил отказаться от термина шок как устаревшего и нелогичного понятия, поскольку оно суммирует весьма разнообразные с клинической и терапевтической точек зрения случаи.

Его фраза «имеется столько же типов шока, сколько и возможностей умереть» подменяет понятие типового патологического процесса конкретными клиническими диагнозами различных угрожающих состояний. Таким образом, ставится знак равенства между шоком и умиранием, против чего в свое время возражал Н. Н. Бурденко, подчеркивая, что шок не этап умирания, а реакция организма, способного жить.

Уместно отметить, что вопросы определения понятия в науке являются одними из наиболее сложных. С одной стороны, как справедливо заметил О. В. Ключевский (1966), «чем меньше данных, тем разнообразнее возможные решения и тем легче они даются». Казалось бы, с уточнением представлений о патологическом явлении и выяснением его сущности становится возможным и более точное определение самого процесса.

На самом же деле применительно к шоку этого не произошло, ибо, как писал И. Р. Петров (1947), в силу накопления огромного числа научных исследований «представления о шоке вообще сделались более расплывчатыми и менее определенными, чем раньше, а разногласия по этому вопросу более существенными, чем это было в 19 веке». И сегодня, в начале 21 века, положение существенным образом не изменилось.

О неточности существующих определений шока свидетельствует, в первую очередь, их количество. И. К. Ахунбаев и Г. Л. Френкель еще в 1960 г. привели 119 таких определений шока. Однако этот перечень оказался далеко не полным. В настоящее время их число возросло, поскольку неточность уже известных формулировок побуждает исследователей к новым попыткам более четкого определения существа этого процесса. Ниже приведены примеры определений понятия «шок».

1. Травматический шок — это особое состояние организма, возникающее нервно-рефлекторным путем от воздействия чрезвычайного раздражителя и проявляющееся острым расстройством кровообращения с резким падением кровяного давления и угнетением всех важных функций: нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и др. Травматический шок может привести к смерти (Д. Е. Альперн, 1963).

2. Под шоком понимают общее угнетение важнейших функций организма, возникающее под влиянием чрезвычайных раздражителей (И. Р. Петров, 1966).

3. Травматический шок — это фазный патологический процесс, развивающийся в ответ на сверхсильное раздражение (тяжелую травму). Первичными при шоке являются нарушения функции нервной системы, которые во многом определяют и поддерживают последующие расстройства деятельности других систем и органов. При углублении шока вторичные изменения в виде сосудистой гипотонии, эндокринной и дыхательной недостаточности в свою очередь неблагоприятно влияют на нервную систему и иные системы организма, что в итоге приводит к гипоксии тканей и нарушению всех видов обмена (Г. Д. Шушков, 1967).

4. ...Гемодинамический шок представляет собой состояние кровообращения, при котором ткани тела страдают от недостатка в снабжении питательными веществами, возникающего вследствие неадекватного минутного объема сердца (А.

Гайтон, 1969).

5. Гипотермия, артериальная гипотония, мышечная гипотония, низкий уровень обмена веществ, ослабление информационных процессов и другие явления гипобиоза при длительном течении оказывают повреждающее влияние на высшие отделы центральной нервной системы, чем, в конечном итоге, препятствуют восстановлению нормальной жизнедеятельности организма. Следовательно, направленная на спасение жизни эта древняя защитная реакция вступает в конфликт с современной нервной организацией человека и высших животных. Клиническое выражение этого конфликта заключается в симптомокомплексе шока (Д. М. Шерман, 1972).

6. Шок — это синдром, характеризующийся недостаточным для поддержания полноценного питания тканей минутным объемом сердца (Б. Фолков, Э. Нил, 1976).

7. Шок — сложный типовой патологический процесс, возникающий при действии на организм экстремальных факторов внешней или внутренней среды, которые, наряду с первичным повреждением, вызывают чрезмерные и неадекватные реакции адаптивных систем, особенно симпато-адреналовой, стойкие нарушения нейроэндокринной регуляции гомеостаза, особенно гемодинамики, микроциркуляции, кислородного режима организма и обмена веществ (В. К. Кулагин, 1978).

8. ...Под шоком понимают особую форму реакции организма, состоящую из нарушений микроциркуляции, вследствие шок- специфической вазомоторики. Последняя, в свою очередь, может являться следствием развивающейся реакции, состоящей из физиологических механизмов адаптации, направленных на сохранение достаточности тканевой перфузии (D. Неепе, 1978).

9. Гиповолемический шок — это синдром, характеризующийся на клеточном уровне тяжелой гипоксией с накоплением свободных радикалов, что благодаря блокаде систем транспорта и использования кислорода вызывает глубокие морфофункциональные повреждения за счет полипептидных и фосфолипидных систем мембраны с последующим падением внутриклеточных энергетических уровней (G. Corbucci et. al., 1980).

10. Патофизиологический шок означает, таким образом, расстройство капиллярной перфузии с недостаточным снабжением кислородом и нарушением обмена веществ клеток различных органов (X.

П. Шустер, X. Шенбор, X. Лауэр, 1981).

11. ...Шок — это сложный полиэтиологический и полипатоло- гический процесс, свидетельствующий о тяжелом состоянии больного и характеризующийся острой недостаточностью кровообращения в сочетании с крайним напряжением нейроэндокринных механизмов регуляции... (О. С. Насонкин, 1984).

12. Шок... — типовой фазово-развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.) и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксемией и угнетением функций организма (БМЭ, 1986).

13. Шок — остро развивающаяся недостаточность кровоснабжения жизненно важных органов с последующей гипоксией тканей. Для шока характерны симптомы нарушений функций многих органов (Г. Риккер, 1987).

14. ...Травматический шок есть типичная реакция организма, развивающаяся в ответ на травму и присущая млекопитающим..., ...это врожденная защитная реакция организма, направленная на предупреждение возможной кровопотери или уменьшение ее размеров, а также на обеспечение выживания организма в условиях малого объема циркулирующей крови (Г. Л. Рат- нер, 1988).

15. ...Шок — своеобразная реакция организма на ранения или повреждения, которая сопровождается нарушением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного раздражителя. В его основе лежат нарушения функций нервной системы, гемодинамики, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ (Медицина катастроф, 1996).

16. ...Шок — не артериальная гипотензия или гипоперфузия, скорее это состояние неадекватной оксигенации тканей (Р. L. Marino, 1998).

Однако и новые определения шока, предложенные отечественными и зарубежными исследователями, базируются на подходах, которые не позволяют относить шок к категории типовых патологических процессов. Основное внимание они уделяют клиническим проявлениям патологического явления.

Под шоком понимают любой синдром, возникающий после тяжелой травмы, отравления, острого инфекционного заболевания, эмболии магистральных сосудов ит. д., характеризующийся, в первую очередь, выраженными расстройствами циркуляции, приводящими к явлениям полиорганной недостаточности. Определения такого рода являются отражением одного из подходов (клинического) к решению проблемы. Они заостряют внимание на тяжести шока, его грозных осложнениях и исходах. Это вполне оправдано, так как такой подход мобилизует внимание специалистов на категории пострадавших, нуждающихся в неотложном проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Основными недостатками таких определений шока являются их узкий прикладной характер, не вскрывающий существа процесса, и часто умозрительные построения при трактовке физиологического смысла изменений различных параметров, отражающих деятельность систем организма.

Часть определений шока (5, 7, 12, 14), отличается более широким подходом к проблеме, в которых сделаны более или менее удачные попытки определить существо нарушений функций, характерных для этого процесса, отличается более широким подходом к проблеме. Но и эти определения шока, в первую очередь травматического, нельзя признать удовлетворительными из-за их неконкретности. Подавляющее их большинство приложимо не только к шоку, но и к другим патологическим процессам (гипоксия, воспаление, эмболия крупных сосудов, пороки сердца и т. д.). Иными словами, при их разработке весьма часто не соблюдались «правила определения понятия», узаконенные формальной логикой (Кондаков Н. И., 1971). Так, БМЭ (1986), шок рассматривается как типовой фазоворазвивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции. Тем не менее, это определение не характеризует биологическую сущность процесса.

В принципе допустимо параллельное существование нескольких определений патологического процесса. К сожалению, определения понятия «шок» с общебиологических позиций практически нет, что является существенным тормозом разработки проблемы.

В этом плане заслуживают внимания определения 5 и 14, в которых сделаны попытки подойти к трактовке шока как к общей реакции организма, элементы которой закодированы в генотипе, и вскрыть существо присущих шоку процессов не только повреждения, но и защиты организма в экстремальных условиях.

В последние десятилетия теория шока обогатилась рядом новых положений об общих и частных сторонах патогенеза и биологической сущности этого патологического явления. Это позволило систематизировать имеющиеся сведения для рассмотрения проблемы с более широких биологических позиций. В настоящее время очевидно, что полная разработка проблемы шока не может быть сведена только к раскрытию причин и механизмов развития патологического явления. Еще И. В. Давыдовский (1968) подчеркивал, что вопросы этиологии и патогенеза не исчерпывают теоретических основ патологии и «завершающим актом познания является раскрытие сущности процесса, то есть ответ на вопрос, в чем его биологическое значение, для чего он существует в природе». Полагают, что шок — это одна из форм проявления адаптации организма при экстремальных воздействиях. Именно принцип приспособления (адаптации) является первым, характеризующим болезнь как биологическое явление (Чернух А. М.,

1979) . Для изменений ряда функций при шоке организм имеет готовые механизмы (срочная адаптация), для других же — только генетические предпосылки, т. е. генетическая программа предусматривает не сам шок, а возможность его реализации (долговременная адаптация) (Меерсон Ф. 3., 1977-1995).

Отсюда вытекает важная роль в развитии факторов внутреннего порядка, часть из которых закреплена в генотипе. Этому обстоятельству при анализе патогенеза шока не уделяется достаточного внимания. Вместе с тем, как справедливо подчеркнул В. Ф. Бассин (1967): «...нет ничего методологически более неправильного, чем игнорирование зависимости приспособительной деятельности от факторов не только внешнего, но и внутреннего порядка».

Эволюционная детерминированность шокового процесса предполагает наличие определенной целесообразности. Это значит, что шок является по своему существу «мерой защиты» (по выражению И. П. Павлова), и основные уклонения важнейших функций организма при этом процессе могут носить целесообразный адаптивный характер, так как направлены на выживание особи и вида в целом. Эта точка зрения в отечественной литературе обсуждена Д. М. Шерманом (1972, 1981).

Одним из аргументов для непризнания шока типовым патологическим процессом служит то обстоятельство, что он часто имеет отрицательное биологическое значение, т. е. заканчивается гибелью организма. П. Н. Веселкин и соавт. (1966) справедливо заметили, что эволюционно выработанные приспособительные реакции не могут быть абсолютно целесообразными. Стереотипный (исторически обусловленный) характер этих реакций как раз и исключает возможность «целесообразного» адаптивного приспособления их к особенностям патологических ситуаций, резко отклоняющихся от обычного, часто встречающегося типа. Это значит, что при определенной интенсивности повреждения, организму может просто не хватить «запаса прочности».

В значительной мере непризнание шока типовым патологическим процессом связано и с неверной оценкой роли стресса в патологии, а именно, многие исследователи, по мнению Ф. 3. Меер- сона (1986), недооценивают роль стресса как звена адаптации, благодаря чему большинство людей и животных, поставленных в так называемые безвыходные ситуации, не погибают, а приобретают резистентность к ним. Полагают, что адаптация, как процесс, обеспечивает сохранение жизни в тех чрезвычайных ситуациях, которые не могут быть преодолены путем простых реакций избегания, избавления или путем специфического приспособления к какому-либо физическому, химическому или биологическому фактору. В этой связи представляется необходимым рассмотреть некоторые общие тенденции в эволюции механизмов адаптации, в том числе и к экстремальным факторам среды.

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме БИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ШОКА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ:

  1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ ШОКА
  2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
  3. « Определение понятия «качество жизни»
  4. 38.2. Определение понятий
  5. Официальное определение понятия «внезапная смерть в спорте»
  6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
  7. БИОЛОГИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПГ
  8. Глава 1ШОК КАК ТИПОВАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА АГРЕССИЮ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
  9. 1.1. История хосписов. Определение понятий «хоспис» и «паллиативная помощь».
  10. Глава 1 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ ПРЕДМЕТА Термины и понятия