<<
>>

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Необходимость надежного обезболивания при травматическом и кардиогенном шоке давно установлена практикой и дополнительной аргументации не требует. Важно лишь подчеркнуть, что этот путь профилактики и ранней терапии шока диктуется не только соображениями гуманности, но является способом ограничения или устранения действия одного из главных пусковых факторов в патогенезе шока.

Поэтому от успешности ликвидации болевого синдрома зависит не только результативность всего комплекса профилактических и лечебных мероприятий, но и дальнейшее течение патологии, предупреждение расстройств в постшоковом периоде. Применение местных анестетиков при травмах на догоспитальном этапе (проводниковая анестезия) обычно ограничена условиями оказания помощи и квалификации врача и, в принципе, приемлемо лишь при локальных повреждениях (травмы конечностей). Высокоэффективный метод эпидуральной анестезии реально применим лишь в клинике как дополнение к общей «сбалансированной анестезии» и особенно для ликвидации болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Не отказываясь от местной анестезии там, где она целесообразна и выполнима, следует отметить, что в большинстве случаев она не решает проблему (политравма, ожоги, инфаркт миокарда и т. д.).

Разработка сильных анальгетиков, в большей или меньшей мере свободных от недостатков хорошо известных средств, интенсивно ведется во всем мире. Она достигла нового уровня благодаря открытию опиатных рецепторов — точки приложения морфина и его аналогов — и эндогенных лигандов к этим рецепторам — энкефалинов и эндорфинов. Дифференциация опиатных рецепторов (ОР) на несколько функционально и пространственно различающихся субпопуляций (мю-, каппа-, дельта-, сигма-, эп- силон-ОР), синтез многочисленных (преимущественно пептидных) агонистов и антагонистов с относительно высокой избирательностью действия на отдельные типы ОР позволяет анализировать роль этих ОР в патогенезе гемодинамических нарушений при шоке, в анальгезирующем и побочных эффектах синтетических анальгетиков.

Пока эти исследования еще не привели к созданию «идеального» противошокового препарата, но определенный успех достигнут, а размах исследований позволяет оптимистически смотреть в будущее.

Главными критериями пригодности анальгетика для профилактики и терапии шока являются: а) надежность и полнота аналь- гезирующего действия при болях разной модальности (висцеральных, исходящих с кожных покровов и т. д.); б) отсутствие собственного негативного действия на гемодинамику и способности усиливать имеющиеся нарушения на фоне гиповолемии (применение на догоспитальном этапе до компенсации кровопотери), защита сердечно-сосудистой системы от рефлекторных влияний, вызванных действием повреждающего фактора и хирургической агрессией при неотложной операции; в) отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и активирующего — на рвотный центры, бронхоспазмирующего, аллергенного и спазмогенного (на желчные и мочевыводящие пути, кишечник) действия; г) отсутствие наркологической опасности, эйфоризирующего действия; умеренный психоседативный эффект допустим; д) риск применения препарата должен быть минимален, а к анальгетику должны иметься надежные антагонисты.

Один из подходов к созданию сильных анальгетиков, лишенных отрицательного влияния на систему кровообращения, возник на основе изучения различий в действии эндогенных пептидов: мет-энкефалина (преобладает активация мю- и дельта-ОР) и бета-эндорфина (преобладает активация каппа-ОР). С помощью различных приемов исследования было установлено, что ряд негативных изменений гемодинамики (уменьшение АД, брадикардия, кардиодепрессивный эффект и др.) обусловлен наличием каппа-ОР в гипотензивных зонах ствола мозга, в вегетативных ганглиях, на пресинаптических окончаниях сосудосуживающих волокон, в хеморецептивных зонах каротидных синусов, афферентных окончаниях блуждающих нервов, в рецепторах растяжения легких. В конечном счете, в результате активации каппа- ОР эндорфинами и синтетическими каппа-агонистами возникают депрессорные рефлексы системы кровообращения, снижается тонус и освобождение норадреналина на окончаниях симпатических волокон и мозговым веществом надпочечников (Laubie М., Schmitt Н., Jong de W.

et al., 1982).

При септическом шоке, когда болевая стимуляция симпатической системы часто отсутствует, а уровень бета-эндорфина в спинно-мозговой жидкости и плазме крови возрастает в 10 и более раз, развиваются расстройства гемодинамики по типу коллапса. Универсальный антагонист опиатов и эндогенных противоболевых пептидов, налоксон, в эксперименте (эндотоксиновый шок) оказывает четкое нормализующее действие на кровообращение и значительно повышает выживаемость животных; при геморрагическом шоке его действие менее надежно. Попытки применения нолаксона в клинике при септическом и анафилактическом шоке также дали положительные, но более скромные результаты, причем в основном на самом раннем этапе гемодинамических расстройств по типу коллапса (Zaloga G. Р. et al., 1984). Частичный антагонист опиатов (каппа-агонист), налорфин, ухудшает гемодинамику в этих условиях. По этой же причине наркотические анальгетики группы каппа-агонистов (пентозацин, бу- торфанол, налбуфин и др.), видимо, менее перспективны в качестве обезболивающих средств на догоспитальном этапе и в острой фазе шока на фоне уменьшенных АД и ОЦК.

Напротив, с активацией мю-ОР связывают противоположные изменения гемодинамики (повышение АД, относительную тахикардию, усиление сократимости миокарда); соответственно, мю- антагонисты (морфин, бупренорфин, фентанил, суфентанил и др.) не оказывают отрицательного влияния на нарушенное кровообращение, в том числе при дефиците ОЦК, и обладают четким протективным действием на сердечно-сосудистую систему в условиях травмы, инфаркта миокарда, хирургических вмешательств (Pfeiffer N., Jilles Р., 1984).

Несколько иные отношения имеют разные типы ОР в регуляции дыхания, согласно экспериментальным и клиническим данным, наиболее «чистые» каппа-агонисты не вызывают депрессию дыхательного центра, тогда как для мю-агонистов такое действие характерно. Предполагают, что существует два типа мю-ОР: miOj -OP, с активацией которых, собственно, связана анальгезия, мю2-ОР, воздействие на которые анальгетиков морфинной группы приводит к угнетению дыхания. Если эти подтипы ОР окажутся фармакологически достаточно «различимыми», появится возможность создания очень селективных анальгетиков (Frege Е., 1986; Frege Е., Ciaramelli F., 1987).

Вопрос об участии различных типов ОР в психотропном действии сильных анальгетиков и связанной с ним наркологической опасности пока не получил сколько-нибудь убедительного однозначного решения. Судя по клиническим (не многолетним пока) данным, «чистые» каппа-агонисты наименее опасны в этом отношении и практически не угнетают дыхание. При удовлетворительном состоянии гемодинамики они могут оказаться препаратами выбора при лечении длительного болевого синдрома (ожоги) и в послеоперационном периоде. Однако по сумме свойств (анальгезирующая активность, влияние на гемодинамику) для прифилактики и комплексной терапии травматического и кар- диогенного шока наиболее удовлетворяют требованиям мю-аго- нисты. Из них морфин достаточно хорошо проверен опытом реаниматологии и может считаться своего рода эталоном.

Для практического применения в шокогенных ситуациях необходимы достаточно надежные анальгетики двух типов. Во-первых, препараты с продолжительностью действия 6-8 ч (морфин действует примерно 4 ч), малой склонностью вызывать эйфорию и зависимость от них, угнетать дыхание и, как подчеркивалось выше, протективным влиянием на сердечно-сосудистую систему. Среди известных препаратов наибольший интерес представляет частичный мю-агонист (антагонизм в отношении морфина и ближайших аналогов) бупренорфин, который по анальгезирующей активности в 8-10 раз превосходит морфин, действует длительнее (сублингвальные таблетки до 8-12 ч), обладает меньшим количеством побочных эффектов и менее склонен вызывать пристрастие (Latasch L., Christ R., 1986).

Второе направление разработки мю-агонистов состоит в получении наиболее мощных анальгетиков фентаниловой группы с максимально коротким и относительно управляемым действием, гипнотическим эффектом и протективными свойствами в отношении сердечно-сосудистой системы. Такие анальгетики (фентанил, суфентанил, лофентанил, альфентанил и др.) необходимы для обеспечения операции у пострадавших с шоком и составляют «стержень» сбалансированной анестезии. В настоящее время наиболее удачным, по-видимому, следует считать суфентанил, который в 600-1000 раз превосходит морфин по анальгезирующей активности, действует в течение 20-30 мин и относительно мало угнетает дыхание. Его рассматривают как один из наиболее «чистых» мю-агонистов с высоким протективным действием в отношении нормальной и нарушенной гемодинамики. Налоксон является надежным антагонистом суфентанила (Rosow С. Е., 1984). Собственно, анальгетики группы фентанила используются не только при хирургическом обезболивании, но вводятся пострадавшим с травмой и больным инфарктом миокарда на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Однако их эффект кратковре- мен. Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков приведена в табл. 15.6.

Обстоятельного сравнительного изучения профилактического противошокового действия многих или даже большинства наркотических анальгетиков, различающихся между собой по спектру действия на разные ОР и клиническим свойствам, никем не проводилось. Ограниченные исследования наркотических анальгетиков на моделях шока дали довольно однотипные результаты (Шанин Ю. ІГ. и др., 1983). В этих исследованиях хуже других показал себя промедол, что, вероятно, связано с его спазмолитическими свойствами и способностью ухудшать гемодинамику. Отношение препарата к каппа-ОР остается неясным.

Значительный, но пока теоретический интерес представляет синтез пептидных анальгетиков с высокой селективностью действия на отдельные типы ОР и их антагонистов. Этот синтез весьма способствует анализу роли ОР в развитии болевого синдрома и различных проявлений действия реальных непептидных анальгетиков, но пока не привел к получению коммерческих препаратов, способных заменить существующие средства.

Оказание хирургической помощи пострадавшим с обширными ранами и политравмой, особенно лицам пожилого возраста, наилучшим образом обеспечивается внутривенным наркозом оксибу- тиратом натрия или кетамином с ганлиолитиками (Костючен- ко А. Л., Дьяченко П. К.,1998). Опыт применения кетамина на догоспитальном этапе показал возможность его использования в условиях скорой помощи и высокую эффективность у пострадавших с тяжелой травмой и шоком. Кетамин не только сильный анестетик, но и единственный внутривенный анестетик, который вызывает стимуляцию сердечно-сосудистой системы. Кетамин

Таблица 15.6

Сравнительная характеристика наркотических анальгетиков (По Б. Г. Катцунгу, 1998)

Родовое

название

Торговое

название

Примерная доза, мг Активность при энтеральном введении в сравнении с парентеральным Продолжительность анальгезии, ч Максимальная эффективность Способность

вызывать

пристрастие

Морфин 10 Низкая 4-5 Высокая Высокая
Гидроморфон Дилаудид 1,5 Низкая 4-5 Высокая Высокая
Оксиморфон Нуморфан 1,5 Низкая . со

! і

:

і_____

Высокая Высокая
Метадон Долофин 10 Высокая 4-6 Высокая Высокая
Меперидин Демерол 60-100 Средняя 2-4 Высокая Высокая
Фентанил Сублимейз 0,1 Применяется только парентерально 1-1,5 Высокая Высокая
Суфентанил Суфента 0,02 То же 1-1,5 Высокая Высокая
Алфентанил Алфента Титрует

ся

То же 0,25

-0,75

Высокая Высокая
Леворфанол Лево-Дро-

моран

2-3 Высокая 4-5 Высокая Высокая
Пропоксифен Дарвон 60-1202 Применяется только энте- рально 4-5 Очень

низкая

Низкая
Пентазоцин Талвин 3-502 Средняя 3-4 Средняя Низкая
Налбуфин Нубаин 10 Применяется только парентерально 3-6 Высокая Низкая
Бупренорфин Бупренекс 0,3 То же 4-8 Высокая Низкая
Буторфанол Стадол 2 То же СО

1

Высокая Низкая

значительно повышает мозговой кровоток, а также потребность в кислороде и внутричерепное давление, поэтому этот препарат, как и большинство ингаляционных анальгетиков, потенциально опасен при повышении внутричерепного давления. При использовании кетамина возникают нарушения ориентации, сенсорные и осязательные иллюзии, красочные сны. Введение кетамина на фоне предварительной премедикации диазепамом (0,2-0,3 мг/кг внутривенно) снижает риск возникновения этого феномена (Кат- цунг Б. Г., 1998).

15.1.2. СРЕДСТВА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВНУТРИЦЕНТРАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ И РЕГУЛЯТОРНЫХ ФУНКЦИЙ МОЗГА

Совокупность факторов, ведущих к развитию шока, прямо или косвенно приводит к разрушению или значительным изменениям регуляторных функций мозга, что особенно сказывается в ближайшем постшоковом периоде травматической болезни и при наличии черепно-мозговой травмы. Возможности фармакологического вмешательства в эти процессы лишь начинают изучаться и в первом приближении нашли свое отражение в разработке так называемых ноотропных средств (пирацетам или ноотропил, этирацетам, анирацетам, пиридитол и др.). Механизм действия ноотропов, видимо, независим от определенного (изученного) типа химической передачи импульсов в мозге, хотя имеются данные о косвенной активации дофаминергических систем. Лучше других препаратов этой группы исследован в эксперименте и клинике парацетам, который представляет собой циклическую форму ГАМК. Однако в организме разрыва кольца не происходит и препарат выделяется в основном в неизменном виде, не реагируя с ГАМК-рецепторами. В эксперименте этирацетам примерно в 10 раз активнее (по дозам).

Пирацетам отличается очень низкой токсичностью и преимущественным влиянием на высшие функции мозга. Он улучшает восприятие и межполушарную информацию, память, тормозной корковый контроль за работой нижележащих структур мозга, способствует восстановлению нормальных регуляторных функций ЦНС, нарушенных в результате стресса, ишемии и других чрезвычайных воздействий. Считается, что главным в действии пирацетама является активация энергетики и пластических процессов в мозге. Под влиянием препарата улучшается использование мозгом глюкозы и кислорода, растет включение 32Р в макроэрги и фосфолипиды, увеличивается энергетический потенциал, активируются синтезы РНК, белков и фосфолипидов в мозговой ткани, улучшается мозговой кровоток, хотя на системную гемодинамику пирацетам не оказывает действия (Машковский М. Д. и др., 1982). Практический опыт применения пирацетама при инсультах и черепно-мозговых травмах как в остром периоде, так и восстановительном достаточно велик и положителен; он широко представлен в литературе. Использование пирацетама при шоке специально не подвергалось оценке, исключая повреждения, сочетающиеся с черепно-мозговой травмой (Пельцер М., Клотт-Буковская М., 1984). Между тем, назначение ноотропов в ближайшем постшоковом периоде травматической болезни должно представлять наибольший интерес именно благодаря нормализующему действию препаратов на нарушенные внутрицентраль- ные отношения и тормозной корковый контроль за хаотически работающими структурами ствола мозга.

Аналогичное, но более выраженное действие восстановительного характера могут оказывать и некоторые препараты из группы актопротекторов (бемитил, алмид и др.). Подобно ноотропам они существенно улучшают корковый контроль за работой нижележащих центров и активируют пластические процессы в ЦНС и других органах.

Таким образом, использование ноотропных препаратов и актопротекторов представляет собой новый подход к терапии центрогенных нарушений регуляции в постшоковом периоде травматической болезни, особенно при сочетанных черепно-мозговых шокогенных травмах.

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА:

  1. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
  2. Фармакологические эффекты раздражающих средств и их механизмы
  3. Фармакологическая характеристика раздражающих средств
  4. Фармакологическая характеристика холинергических лекарственных средств
  5. Фармакологические средства профилактики ПЕРЕУТОМЛЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
  6. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ И УЛУЧШАЮЩИЕ РЕОЛОГИЮ КРОВИ
  7. Фармакологическая характеристика средств, включаемых в состав комбинированных препаратов
  8. Фармакологические средства, используемые в целях оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения физическойработоспособности
  9. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
  10. АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ АНАЛИТИЧЕСКИХ, АНЕСТЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И НЕКОТОРЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ВСПОМОГАТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ, И ИХ СИНОНИМЫ
  11. БОЛЕВАЯ ШКАЛА
  12. Купирование тахиаритмий
  13. Парентеральное купирование.
  14. БОЛЕВАЯ АФФЕРЕНТНАЯ ИМПУЛЬСАЦИЯ