<<
>>

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ И УЛУЧШАЮЩИЕ РЕОЛОГИЮ КРОВИ

Разнообразные и нередко разнонаправленные нарушения свертывания крови с ухудшением ее реологии характерны для разных видов шока. Патогенез и частые особенности их изложены в соответствующих главах.

Наиболее характерным для септического, эндотоксинового, ожогового, травматического и геморрагического видов шока является образование множественных микротромбов в мельчайших сосудах, обусловленное расстройствами системной гемодинамики, вазоспазмом и нарушениями микроциркуляции, сгущением крови, сладжингом, снижением эластичности мембран эритроцитов, а также многочисленными общими и местными факторами (аутокоиды), инициирующими локальные изменения коагуляционного гемостаза и включение профазы свертывания крови.

При профилактике образования множественных микротромбов при шоке и их разрушении могут иметь место различные фармакологические подходы: а) устранение расстройств системной гемодинамики и микроциркуляции с помощью вазоактивных и ино- тропных средств; б) меры по улучшению реологии крови с помощью рациональной инфузионной терапии и препаратов, восстанавливающих эластичность мембран эритроцитов (трентал или пентоксифиллин); в) предупреждение агрегации тромбоцитов и образования начальных «белых» тромбов в мелких артериальных сосудах с последующим запуском коагуляционного каскада; г) торможение тромбообразования после включения системного коагуляционного каскада; д) активация фибринолиза с целью растворения свежеобразованных тромбов (фибринолизин, стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа и др.) или, напротив, ингибирование фибринолиза при его генерализации у части больных с травматическим шоком и сепсисом (аминокапроновая кислота, амбен, кон- трикал и др.).

Большинство перечисленных подходов являются традиционными, хорошо отработаны в практике лечения шока, имеют свои гемореологические показания и конкретизированы в соответствующих главах. Поэтому в данном разделе целесообразно остановиться на рассмотрении общего подхода к профилактике тромбообразования при шоке с помощью фармакологических средств, воздействующих на профазу свертывания крови.

Именно этот уровень предупреждения коагуляционных осложнений — возникновения, формирования и роста «белых артериальных тромбов» — привлекает наибольшее внимание исследователей.

В схематическом (сокращенном) виде начальный этап гемокоагуляции и механизм местного гемокоагуляционного гомеостаза показан на схеме 15.1. Он начинается с активации мембранной фосфолипазы А2 в результате воздействия суммы повреждающих факторов (прямое повреждение мембран, гипоксия, перекисное окисление липидов, влияние эндогенных химических факторов и т. п.). В результате расщепления мембранных фосфолипидов освобождаются неэтерифицированные жирные кислоты с длинной цепью, из которых наибольшее значение имеет как исходный субстрат арахидоновая кислота. Ее трансформация (каскад арахидоновой кислоты) идет по липоксигеназному (синтез лей- котриенов) и циклооксигеназному (синтез простагландинов, тром- боксанов, простациклина) путям.

Образующимся лейкотриенам (В4, С4, Е4, Д4 и др.) — веществам с чрезвычайно высокой биологической активностью, к числу которых относится и медленно реагирующая субстанция анафилаксии, придают важное значение в инициации местной сосудистой, воспалительной и иммунной реакций, включая аутоиммунные процессы. Лейкотриены вызывают нарушения микроциркуляции, повышение свертывания крови, освобождение аутолитических лизосомальных ферментов и выделение в кровь фактора, угнетающего сократимость миокарда, спазм бронхов (Сагач В. Ф., 1986; Рудаков И. А. и др., 1987).

Благодаря способности вызывать сокращение гладких мышц, лейкотриены существенно влияют на системную гемодинамику, коронарные сосуды и миокард, оказывая мощное коронароконст- рикторное и отрицательное инотропное действие, что сопровож-

Рис. 15.1. Механизмы агрегации тромбоцитов

дается снижением сердечного выброса и играет важную роль в развитии гипотензии.

Снижение производительности сердца и гипотензивную реакцию на действие лейкотриенов связывают с ослаблением сердечной мышцы и ограничением венозного возврата к сердцу. Существенное значение в ограничении венозного возврата имеет способность лейкотриенов повышать проницаемость сосудистой стенки и вызывать экстравазацию плазмы. Лейкотриенам придают важное значение в патогенезе инфаркта миокарда.

При анафилактическом и септическом (эндотоксиновом) шоке их роль, видимо, еще более возрастает, о чем свидетельствует способность лейкотриенов накапливаться в значительных количествах в плазме при аллергических реакциях и вызывать изменения системного кровотока, характерные для анафилактического шока, а также защитные эффекты блокаторов лейкотриено- вых рецепторов и ингибиторов липооксигеназы. Разработка селективных блокаторов лейкотриеновых рецепторов ведется достаточно интенсивно и является перспективным направлением науки. В этой области достигнут уже определенный успех и экспериментально подтверждена эффективность таких блокаторов при ишемии миокарда, эндотоксиновом и геморрагическим шоке. Однако до клинической реализации этого направления пройдет, видимо, еще несколько лет.

Если в венозных сосудах тромбы образуются при равном участии тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, то в артериях тромбоциты являются главным инициатором процесса. Они содержат АДФ, Са2+, серотонин, фосфолипиды, ферменты синтеза простагландинов и тромбоксанов, тромбостенин (подобно мышечному актомиозину обеспечивает контрактильную способность этих клеток), тромбогенный фактор роста эпителия и мышечных клеток стенки сосудов и ряд других веществ. Гуморальная регуляция функций тромбоцитов осуществляется через специализированные рецепторы их мембран (альфа2- и бета2-адренорецепто- ры, рецепторы для гистамина и серотонина, ацетилхолина, тром- боксана, аденозина и ряд других). Особое свойство тромбоцитов — высокое сродство к коллагену и другим субэндотелиальным элементам стенки сосудов, к несмачиваемым и лишенным отрицательного заряда поверхностям. Это свойство обеспечивает тромбоцитам исключительную способность адгезии (прилипания) к участку сосуда с поврежденным эндотелием, для повреждения которого при шоке возникают широкие возможности. При этом тромбоциты распластываются и выпускают псевдоподии, которыми могут сцепляться друг с другом и со стенкой сосудов. Растет проницаемость мембран, и из тромбоцитов освобождаются АДФ, серотонин, тромбоксан и некоторые факторы свертывания, сорбированные на поверхности тромбоцита. Эти вещества взаимодействуют с соответствующими рецепторами на мембране и с участием ионов кальция вызывают агрегацию (вначале обратимую). Процесс становится самоподдерживающимся, чему способствуют гуморальные факторы регуляторного порядка; другие факторы, напротив, могут его остановить и даже обратить вспять, вызвав дезагрегацию (табл. 15.12).

При преобладании тромбообразующих влияний и условий фазы адгезии и обратимой агрегации сменяются третьей фазой — необратимой агрегации, которая осуществляется с участием тром- бостенина и приводит к констрикции сгустка; реакция упрочнения агреганта и констрикции идет также с участием Са , АТФ, Mg2+ и приводит к формированию белого тромба.

Циклооксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты в тромбоцитах, клетках эндотелия сосудов и в других тканях обеспечивает местный (длительность полужизни метаболитов очень мала) коагуляционный гомеостаз, так как в ходе этого метаболизма образуются мощные про- и антиагрегантные вещества. Главным фактором, активирующим агрегацию тромбоцитов в циклооксигеназной цепи реакций, является тромбоксан А2, а его не менее сильным антагонистом — простациклин, продуцируемый

Таблица 15.12

Активаторы и ингибиторы агрегации тромбоцитов

клетками эндотелия и, в меньшей мере, простагландины серии Е и Г. Наконец, агрегация тромбоцитов находится под сильным влиянием дополнительных местных и системных гуморальных факторов.

Фармакологические вмешательства в начальную фазу тромбо- образования при шоке и острых ишемических процессах в сердце и мозге предполагают следующую возможность: 1) ингибирование начальных реакций (общей и парциальных) каскада арахи- доновой кислоты; 2) ингибирование частной реакции синтеза тром- боксанов; 3) блокаду рецепторов для лейкотриенов и тромбокса- нов в тромбоцитах, гладкомышечных и других клетках; 4) использование веществ, модулирующих агрегацию тромбоцитов, т. е. ослабляющих иными путями реакцию последних на воздействие инициирующих факторов (коллагена, тромбоксана А2, лейкотриенов и др.).

Реализация перечисленных путей коррекции нарушений реологических свойств крови предусматривает решение основной тактической задачи: защитить рецепторы агрегации и адгезии тромбоцитов от воздействия активаторов или подавить внутриклеточные механизмы синтеза этих рецепторов (Гаврилов О. К.,

1981) . Ингибирование начальных реакций каскада арахидоновой кислоты может быть достигнуто защитой тромбоцитарных рецепторов, реагирующих на полимерные активаторы, с помощью низкомолекулярных декстранов, молекулы которых конкурируют с фибрином, коллагеном, агрегированным иммуноглобулином (IgE) и компонентами системы комплемента.

Маскируя рецепторы на тромбоцитарной мембране и конкурируя с крупнодисперсными белками на поверхности эритроцитов, низкомолекулярные декстраны вытесняют их и разрушают мос

тики между клетками. Это обусловлено тем, что декстрины, обволакивая сосудистый эндотелий и поверхность клеточных элементов крови, увеличивают их отрицательный заряд, повышая тем самым антиагрегационные свойства.

Низкомолекулярные декстрины снижают коллаген- и АДФ- индуцируемую агрегацию тромбоцитов, а также активирующее действие тромбина на тромбоциты, тормозят рост исходного белого тромбоцитарного тромба, улучшают кровоток, снижают послеоперационное увеличение содержания фибриногена в плазме, изменяют структуру и стабильность фибрина.

Внутривенные вливания декстринов при травмах и шоке не только уменьшают агрегацию и адгезию тромбоцитов, но и мобилизуют эндогенный гепарин, тем самым способствуя формированию рыхлого и слабо ретрагируемого сгустка крови, который легко лизируется фибринолитиками (Раби К., 1974). Антитромбиновую активность низкомолекулярных декстринов связывают со специфическим их воздействием на структуру и функцию VIII фактора свертывания крови. Фактор VIII (антигемофилический глобулин), крупная молекула со сложной структурой и функцией, принимает участие в агрегации тромбоцитов и в стабильности образовавшегося сгустка. Декстрины препятствуют действию фактора VIII, тем самым замедляя агрегацию тромбоцитов и снижая стабильность сгустка.

Низкомолекулярные декстрины не являются истинными антикоагулянтами и их корригирующий эффект при гемореологических нарушениях связан, главным образом, с гемодилюцией, восполнением объема циркулирующей плазмы и улучшением кровотока в системе микроциркуляции.

Способность декстринов улучшать кровоток при гемодинамических расстройствах (шок, кровопотеря) обусловлен комплексом факторов. Возникновение в крови высокой транзиторной концентрации полимера не только приводит к «прямой гемодилю- ции», но и создает условия для поступления жидкости в кровеносное русло из интерстициального пространства и последующего уравновешивания осмотического влияния декстрина. Как следствие гемодилюции, снижается вязкость крови, повышается венозный приток к сердцу и увеличивается минутный объем сердца. Наряду с этими эффектами декстрины образуют комплексы с фибриногеном и оказывают антилипемическое действие.

Таким образом, антиагрегационное действие и гемодинамические эффекты низкомолекулярных декстринов способствуют снижению вязкости крови, что особенно важно при низких скоростях сдвига. Дезагрегация форменных элементов крови улучшает системный кровоток и микроциркуляцию, особенно в ее венозной части, где градиенты скоростей наиболее низки. Применение низкомолекулярных растворов декстринов при различных видах шока, в процессе оперативного лечения травм и их последствий, затем в послеоперационном периоде позволяет предупредить гиперкоагуляцию и уменьшить степень вероятности возникновения тромботического процесса и эмболий.

Однако следует заметить, что в ряде случаев инфузии растворов декстранов сопровождаются анафилактическими и аллергическими реакциями (опасны при наличии сенсибилизации и анафилактическом шоке). Это обусловлено тем, что декстраны, имеющие большую молекулярную массу и много боковых цепей, могут выступать в качестве антигена. Поэтому для установления индивидуальной чувствительности рекомендуется предварительно вводить внутривенно в качестве гаптена до 20 мл низкомолекулярного раствора декстрана (15 %-ный раствор, молекулярная масса 1000) и проводить инфузии плазмозаменителя до введения в наркоз.

Фармакологическая защита тромбоцитарных рецепторов, взаимодействующих с активаторами тромбоцитов, может быть достигнута также с помощью средств, конкурирующих с неполимерными активаторами тромбоцитов или их ингибирующими. К числу таких средств относят ингибиторы тромбина (гепарин и гирудин, ряд синтетических ингибиторов, антагонисты адреналина), блокаторы альфа-рецепторов (фентоламин, дигидроэрготамин), антагонисты АДФ (дипиридамол, аденозин и его структурные аналоги, фосфокреатин), антагонисты серотонина (метизергид). Лишь немногие из перечисленных средств реально используются для профилактики и терапии шока разного генеза.

Защита внутриклеточных механизмов синтеза белковых рецепторов, реагирующих с активаторами агрегации и адгезии тромбоцитов, и ингибирование процессов синтеза тромбоксанов возможны препаратами различных групп: 1) индукторами и стабилизаторами цАТФ, простациклина и простагландина PgE2; 2) ингибиторами фосфолипазы и фосфодиэстеразы.

Интенсивная разработка специальных антиагрегантных средств началась сравнительно недавно и пока не привела к надежным результатам. В настоящее время в клинической практике для предупреждения образования белых тромбоцитарных тромбов, кроме растворов декстранов, широко используют такие антиагре- ганты, как ацетилсалициловая кислота, индометацин, дипирада- мол, сульфинпиразон (персантин), простациклин (эйкопростенон), гепарин.

Установлено, что фармакологические эффекты нестероидных противовоспалительных средств — ацетилсалициловой кислоты и индометацина, обусловлены их воздействием на метаболизм эй- козаноидов (тромбоксанов и простагландинов). Почти все препараты этой группы ингибируют ферментный комплекс, известный как простагландинсинтетаза, оказывая тем самым свои специфические и антиагрегантные эффекты.

Ацетилсалициловая кислота после приема внутрь очень быстро всасывается. Продукт ее гидролиза — салициловая кислота вызывает ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов, в результате чего нарушается превращение арахидоновой кислоты в про- стагландин G2 и в, конечном счете, тромбоксан А2. Ацетилсалициловая кислота тормозит агрегацию, индуцированную коллагеном, АДФ, адреналином и серотонином. Хотя TQ 5 ее составляет 15 мин, антиагрегантный эффект продолжается несколько суток, что объясняется, по-видимому, необратимым ингибированием реакций синтеза простагландинов и подавлением агрегационной функции тромбоцитов в течение всего периода их жизни (6- 10 дней). Наряду с ингибированием тромбоцитарной циклооксигеназы, ацетилсалициловая кислота в высоких дозах ингибирует циклооксигеназу сосудистой стенки и одновременно с подавлением синтеза тромбоксана А2 тормозит и синтез простациклина в эндотелиальных клетках. Поэтому назначать ацетилсалициловую кислоту как антиагрегат следует в малых дозах (3000-5000 мг/день), которые преимущественно ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Учитывая, что ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу тромбоцитов в течение нескольких суток, а циклооксигеназу эндотелия — не более суток, рационально назначать препарат не ежедневно, а через 3-4 дня. Подбор для больного оптимальной дозы ацетилсалициловой кислоты следует осуществлять индивидуально, так как существует различная чувствительность больных к антиагрегантному действию препарата. У реактивных больных ацетилсалициловая кислота в дозе 0,5 г тормозит агрегацию тромбоцитов на 40-50%, у гиперреактивных — полностью или на 80-90 %, а для ареактивных больных характерно отсутствие антиагрегантного эффекта при приеме этой же дозы препарата.

Селективными ингибиторами тромбоксансинтетазы являются имидазол и его аналоги, которые не блокируют циклооксигеназу. Дипиридамол, используемый в клинической практике при лечении хронической ишемической болезни сердца как корона- родилятатор, подобно имидазолу селективно подавляет тром- боксансинтетазу, препятствуя синтезу тромбоксана А2. Препарат и его аналоги, как полагают, ингибирует также тромбоцитарную фосфодиэстеразу, повышая тем самым концентрацию цАМФ в тромбоцитах. Наряду с этим дипиридамол ингибирует активность аде- нозиндезаминазы и захват тромбоцитами аденозина, блокирует поглощение серотонина тромбоцитами и их агрегацию, индуцированную адреналином и коллагеном. Имеются сообщения о слабой антиагрегантной активности препарата и его способности в малых дозах усиливать агрегацию тромбоцитов. Наиболее надежный антиагрегантный эффект может быть достигнут при сочетании дипиридамола с ацетилсалициловой кислотой.

Среди антиагрегантных средств наиболее мощными ингибиторами агрегации являются простациклин и его стабильные аналоги. Антиагрегантное действие простациклина обусловлено стимуляцией аденилатциклазы и как следствие —■ увеличением концентрации цАМФ в тромбоцитах, снижением содержания тромбоксана, снижением содержания тромбоксана А2 и блокадой его рецепторов. Простациклин нестабилен и быстро гидролизуется до неактивных продуктов, поэтому его вводят в вену капельно из расчета от 2 до 20 нг/кг в мин в течение 30-60 мин до 6 раз в сутки (Виноградов В. М. и др., 1986).

Простациклин, наряду с сильным антиагрегационным эффектом, обладает мощным сосудо- и бронхорасширяющим действием. Препарат расширяет сосуды мозга, сердца, почек, скелетных мышц и мезентериальные сосуды. Под влиянием простациклина увеличивается коронарный кровоток, повышается энергообеспечение миокарда и уменьшается его потребность в кислороде. Несмотря на его нестабильность в организме, клинически благоприятное последствие может продолжаться в течение нескольких недель и даже месяцев. Механизм такого пролонгированного действия пока не ясен.

Простациклин — малотоксичный препарат, однако при его применении возможны побочные эффекты: гиперемия лица, головные боли, снижение артериального давления, боль в животе, анорексия. Наряду с простациклином, перспективными ингибиторами агрегации тромбоцитов являются его синтетические стабильные аналоги (илопрост и др.).

Среди антитромбических средств одним из наиболее эффективных регуляторов агрегатного состояния крови является гепарин, особенно при его раннем применении. Гепарин обладает высоким отрицательным зарядом и способен взаимодействовать как с большими, так и с малыми ионами и молекулами (ферментами, гормонами, биогенными аминами, белками плазмы и др.), поэтому спектр его биологического действия довольно широк. Препарат оказывает антитромбиновое, антитромбопластиновое и анти- протромбиновое действие, препятствует переходу фибриногена в фибрин, подавляет ретракцию сгустка, повышает фибринолиз.

Механизм антикоагуляционного действия гепарина довольно сложен. В настоящее время установлено, что антикоагулянтные эффекты гепарина связаны с потенцированием действия антитромбина III и усилении способности комплекса гепарин-антитромбин III быстро инактивировать большую часть серинпротеаз свертывающей системы крови (Ковешников Б. Ф., 1981). В антитромби- ческом эффекте гепарина важное значение имеет его способность повышать и поддерживать высокий электроотрицательный потенциал интимы сосудов, препятствующий адгезии тромбоцитов и образованию тромбоцитарных микротромбов. Наиболее активно гепарин подавляет тромбообразование в венах, предупреждая при этом как локальное образование тромбов, так и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Нарушения реологических свойств крови при травмах и шоке обусловлены не только изменениями функциональной активности тромбоцитов, но и повышением вязкости крови. Структурная вязкость крови как сложной динамической дисперсной системы в значительной мере определяется вязкостью плазмы и способностью эритроцитов к деформации. Вязкость плазмы зависит в основном от концентрации белков в крови. Белки с небольшой молекулярной массой, типа альбумина, мало влияют на вязкость плазмы, в то время как белки с крупной молекулой (фибриноген, альфа- и гамма-глобулины, другие макромолекулы) значительно ее повышают.

При низких скоростях сдвига адсорбция на поверхности эритроцитов фибриногена и глобулинов приводит к образованию мостиков между соседними клетками и формированию агрегантов из эритроцитов. Скорость формирования агрегатов представляет собой сложный биофизический процесс и зависит не только от величины сдвига, но и от электрокинетических свойств эритроцитов, концентрации, массы и сорбционной способности макромо- лекул-агрегантов, от формы и пластичности эритроцитов.

Поддержание формы и механических свойств мембраны эритроцита требует значительных затрат энергии. Полагают, что энергия, продуцируемая в эритроцитах в процессе гликолиза, расходуется на фосфорилирование спектрина, в результате чего изменяется вторичная структура белка и взаимодействие с соседними компонентами внутренней мембраны. Взаимодействие между структурными белками мембраны, спектрином и актином, играют важную роль в формировании механических свойств эритроцитарной мембраны, в сохранении постоянной площади поверхности эритроцита и его толщины при любой деформации.

При нарушениях системной гемодинамики и органного кровотока повышение жесткости эритроцитарных мембран и формирование эритроцитарных агрегантов приводит к снижению скорости прохождения эритроцитов через капилляры, тем самым нарушая газотранспортную функцию крови. Поэтому коррекция нарушений реологических свойств крови при шоке должна предусматривать, наряду с предупреждением агрегации эритроцитов, нормализацию вязкости плазмы и крови, агрегации и деформации эритроцитов.

Кроме низкомолекулярных декстранов, одним из эффективных средств, повышающих суспензионную стабильность крови, являются растворы альбумина. В позднем периоде шока генерализованная агрегация эритроцитов возникает на фоне снижения в плазме крови концентрации альбумина и повышения концентраций фибриногена и глобулинов, особенно альфа2-фракции, липопротеинов и липидов. В этих условиях реологические эффекты альбумина обусловлены двумя основными факторами: гемодилю- цией и нормализацией соотношений между микро- и макрогло- булярными белками плазмы. Одновременно альбумин связывает свободные кислоты, лабилизация которых при травмах и шоке стимулирует агрегацию клеточных структур крови и внутрисосудистую коагуляцию и может служить причиной жировой эмболии.

Противошоковые мероприятия, направленные на восполнение объема циркулирующей крови, устранение тканевой гипоксии и метаболического ацидоза, способствуют нормализации эластичности эритроцитарных мембран, поскольку гипоксия и ацидоз значительно снижают деформируемость эритроцитов. Повышение жесткости эритроцитарных мембран при шоке, вероятно, связана с торможением синтеза АТФ в эритроцитах. В свою очередь снижение концентрации АТФ способствует повышению концентрации Са2+ в эритроцитах, который, связываясь с мембранными белками, увеличивает жесткость мембраны.

Одним из фармакологических препаратов, повышающих содержание АТФ в эритроцитах и эластичность эритроцитарных мембран, является трентал (пентоксифиллин), который используется в клинической практике для лечения ишемических расстройств.

Наряду со снижением жесткости эритроцитарных мембран трентал вызывает вазодилятацию, способствует улучшению оксигенации тканей, ингибирует в тканях активность фосфодиэсте- разы, повышает концентрацию цАМФ и тормозит агрегацию тромбоцитов.

Среди других фармакологических средств, сохраняющих эластичность мембраны эритроцитов, следует отметить антагонисты Са , ограничивающие поступление ионов в эритроциты (флуна- ризин, нифедепин и др.).

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ И УЛУЧШАЮЩИЕ РЕОЛОГИЮ КРОВИ:

  1. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
  2. Фармакологические эффекты раздражающих средств и их механизмы
  3. Фармакологическая характеристика раздражающих средств
  4. Фармакологическая характеристика холинергических лекарственных средств
  5. Фармакологические средства профилактики ПЕРЕУТОМЛЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
  6. Фармакологическая характеристика средств, включаемых в состав комбинированных препаратов
  7. Фармакологические средства, используемые в целях оптимизации процессов постнагрузочного восстановления и повышения физическойработоспособности
  8. АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ АНАЛИТИЧЕСКИХ, АНЕСТЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И НЕКОТОРЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ, ВСПОМОГАТЕЛЬНО ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОБЕЗБОЛИВАНИИ, И ИХ СИНОНИМЫ
  9. 18.Лекарственные средства, влияющие на свёртывание крови
  10. Лекция № 16.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ
  11. Терапии, улучшающие самочувствие
  12. Тромбообразование
  13. Тромбообразование на проводниках
  14. Глава 48. Судебно-медицинское исследование крови. 48.1. Экспертиза пятен крови
  15. ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ПРИ ТРАВМАХ И ШОКЕ
  16. Текущие изменения морфологического и биохимического состава крови. Референтные величины (показатели нормы) морфологического и биохимического состава крови (табл. 7.5—7.12)
  17. Фармакологическая характеристика диуретиков
  18. Часть 3. Практика применения фармакологических препаратов. ПРОЦЕДУРА ИНЪЕКЦИИ