<<
>>

Наследственная тромбофилия

Введение

Несмотря на значительные успехи современной медицины в изучении процессов гемостаза, тромбофилия, то есть склонность к повышенной коагуляции и формированию тромбов, по-прежнему представляет собой глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации во многих развитых странах мира.

Так, частота венозных тромбозов в общей популяции, согласно мировым данным, составляет 1-2 случая на 1 000 населения ежегодно [155].

В настоящее время хорошо известны различные формы тромбофилии, выявлена наследственная составляющая заболевания, установлены причины заболевания на молекулярном уровне, найдены гены, изменения в которых приводят к наследственным формам патологии, разработаны различные методы диагностики тромбофилии (иммуноферментные, ДНК-диагностика), накапливается все больше данных о важной роли тромбофилии в патогенезе многих заболеваний. Вместе с тем до сих пор не выяснена роль определенных форм тромбофилий в возникновении тромбоэмболических заболеваний, неясно значение генетических дефектов системы гемостаза в формировании тех или иных осложнений.

Остаются актуальными вопросы терапии и профилактики данной патологии, поскольку, несмотря на сходные клинические проявления, разные виды тромбофилии требуют применения совершенно разных методов профилактики и лечения.

В данной главе рассмотрены наследственные формы тромбофилии, обобщены данные о генетических факторах, контролирующих систему гемостаза.

6.6.4.1. Тромбофилия

Тромбофилия (thrombophilia, от греч.: thrombos — пробка, закупорка, тромб и philia—любовь, склонность) — повышенная склонность к тромбообразованию вследствие генетических или приобретенных дефектов системы гемостаза — играет важную роль в патогенезе многих сердечнососудистых заболеваний. Артериальные и венозные тромбозы могут быть причиной инфаркта миокарда (ИМ), эмболии сосудов легких, тромбозов глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов и др.

[7, 99]. Исследования последних лет показали, что наряду с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболий наличие тромбофилии может быть сопряжено с повышенным риском развития акушерских и гинекологических осложнений, таких как привычное невынашивание, гестозы, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития, преждевременная отслойка плаценты, повторные неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и др. [26, 135, 178, 206]. Вовлеченность тромбофилии в патогенез столь разнообразных заболеваний является основанием для ее исследования и поисков причин повышенного тромбообразования.

Условно тромбофилии подразделяют на наследственные (генетически обусловленные) и приобретенные, то есть возникающие как осложнения основного заболевания (антифосфолипидный синдром, злокачественные новообразования). Они отличаются друг от друга по этиологии, характеру патофизиологических нарушений гемостаза, осложнениям и прогнозу. Так, риск тромбозов значительно увеличивается при наличии дополнительных провоцирующих факторов, таких как хирургические операции, использование гормональных контрацептивов, различные заболевания (ожирение, сахарный диабет, онкологические заболевания), а также беременность и роды [7, 99, 206].

6.6.4.2. Формирование представлений о тромбофилии

Достижения в области медицины, биохимии и молекулярной генетики за последние 30-40 лет способствовали значительному прогрессу в решении проблемы тромбофилии. К известным со времен Р. Вирхова факторам тромбоза (замедление тока крови, нарушение целостности сосудистой стенки и усиление процессов свертывания крови) была добавлена наследственная причина этого тяжелого осложнения. В 1965 году норвежский исследователь О. Эгерберг описал семью, у членов которой была склонность к возникновению венозных тромбозов в молодом возрасте. Эта тенденция передавалась по наследству и была связана со сниженным уровнем антитромбина III. В 1968-1970 годах венгерский исследователь Г. Шаш установил, что развитие тромбофилии возможно не только вследствие изменения уровня антитромбина III, но и в результате изменения структуры молекулы антитромбина.

Дальнейшие исследования показали, что более 250 различных мутаций в гене антитромбина ассоциированы с риском развития тромбофилии [54, 193].

Вторая возможная причина тромбофилии была установлена только в 1981 году американским ученым Дж. Гриффином, который описал дефицит протеина С. Чуть позже в 1983 году голландцем А. Брокманом было показано, что дефицит протеина С наследуется по аутосомно-до- минантному типу. Выявление новой формы наследственной тромбофилии свидетельствовало о полигенном характере заболевания, что было подтверждено последующими исследованиями. Так, Ч. Эсмон и П. Комп в 1984 году описали наследственную предрасположеность к тромбозам вследствие дефекта протеина С [538].

Настоящим прорывом в понимании молекулярных механизмов тромбофилии было открытие устойчивости к активированному протеину С. В 1993 году шведский ученый Б. Дальбек описал семейную тромбофилию, причиной которой была неспособность крови реагировать на активированный протеин С. Затем Р. М. Бертина в университете г. Лейдена выявил молекулярную основу этого феномена — Лейденскую мутацию G1691A в гене фактора 5. Тромбофилия, обусловленная данным генетическим дефектом, получила название «резистентность к активированному протеину С» [54].

Первые работы по изучению генетического риска тромбоза были связаны с идентификацией мутаций, приводящих к снижению концентрации или функции коагуляционных белков. Последующие исследования показали, что повышенный уровень белков в крови также может быть фактором риска образования тромбозов. В 1996 году голландские ученые сообщили об открытии мутации гена, ответственного за формирование молекулы протромбина. Наличие аденина в положении 20210 нуклеотидной последовательности, обусловливающей наличие такого мутированного протромбина, может приводить к увеличению содержания белка в крови почти на 25 % и повышать риск развития тромбофилических осложнений [538].

Впоследствии были идентифицированы генетические дефекты всех звеньев системы гемостаза [135].

Было показано, что тромбофилия может быть обусловлена мутациями в генах, кодирующих коагуляционные факторы, нарушениями в генах антикоагулянтной и фибринолитической систем, гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов.

Несмотря на то что ключевая роль системы гемостаза в поддержании жидкого состояния крови предопределила изначально повышенный интерес к изучению факторов, участвующих в процессах коагуляции и фибринолиза, было обнаружено, что в формировании тромбофилии важную роль могут играть генетические дефекты и других метаболических систем. Так, в 1995 году C. Falcon и P. Mannucci, M. den Heijer и H. Blom, а затем и многие другие показали, что гипергомоцистеинемия повышает склонность к развитию тромбоза в 2,5 раза [82].

6.6.4.3. Система гемостаза

Система гемостаза представляет собой совокупность биохимических процессов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, поддержание ее нормальных реологических свойств, предупреждение и остановку кровотечений. В системе гемостаза принимают участие факторы свертывающей, естественной антикоагулянтной и фибринолитической систем крови. При повреждении сосудов активируется свертывающая система крови. В физиологических условиях прокоагуляционные и противосвертывающие процессы в системе гемостаза уравновешены, что обеспечивает жидкое состояние крови, то есть ее нормальные реологические свойства. Смещение равновесия в системе гемостаза вследствие эндогенных или экзогенных факторов может приводить или к гемофилии, или, наоборот, к повышенному тромбообразованию, то есть к тромбофилии.

6.6.4.З.1. Свертывающая система

Основной функцией свертывающей системы крови является остановка кровотечений при повреждении сосудов. По современным представлениям, в остановке кровотечения участвуют 2 механизма: клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) и плазменный (коагуляционный).

Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, гемостаз обеспечивает остановку кровотечения из сосудов диаметром менее 100 мкм (капилляры, посткапиллярные венулы и артериолы).

Остановка кровотечения обеспечивается за счет сужения сосудов (спазмом) и их закупорки агрегатами тромбоцитов. При повреждении стенки сосудов обнажается субэндотелиальный слой, обладающий тромбогенными свойствами, он содержит ряд молекул (фактор Виллебранда, фибронектин, ламинин, коллаген и др.), которые способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. Степень адгезии и агрегации тромбоцитов зависит от присутствия на их мембранах рецепторных гликопротеинов (GP1b, GP2b, GP1a и GP3a). Гликопротеин GP1b связывает фактор Виллебранда, GP1A вместе с GP2A формирует рецептор для коллагена, обеспечивая адгезию тромбоцитов к субэндотелию. Гликопротеин GP3A вместе с GP2B в составе рецептора обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с фибриногеном, что приводит к агрегации тромбоцитов и формированию тромба (первичная пробка). Повышение склонности тромбоцитов к агрегации вследствие тех или иных причин может приводить к увеличению риска возникновения тромбозов.

При повреждении крупных кровеносных сосудов (артерий, вен, арте- риол), особенно с достаточно высоким кровяным давлением, взаимодействие сосудов и тромбоцитов не в состоянии обеспечить надежный гемостаз. В подобных случаях ведущую роль в обеспечении остановки кровотечения выполняет система гемокоагуляции (коагуляционный каскад), приводящая в конечном счете к образованию плотного фибринового сгустка (рис. 6.6.26). Тромбоциты являются связующим звеном этих механизмов. Они формируют первичную пробку и обеспечивают сопряжение обоих механизмов гемостаза. Фосфолипидные мембраны тромбоцитов представляют собой каталитическую поверхность для сборки ферментативных комплексов каскада коагуляции. Ферменты коагуляционного каскада принадлежат к семейству сериновых протеаз и присутствуют в плазме в виде зимогенов (неактивных предшественников). В результате ограниченного протеолиза они активируются до функционально активных форм.

При гемокоагуляции происходит ферментативное превращение растворимого белка фибриногена (F1) при участии тромбина ^2а) в нерастворимый фибриновый полимер.

Тромбин расщепляет фибриноген с образованием мономеров фибрина, которые полимеризуются и связываются друг с другом, формируя стабильный сгусток (тромб). В процессе активации тромбина можно выделить две стадии. На первой в результате инициации внешнего и/или внутреннего путей свертывания крови происходит активация F10. На второй стадии с участием активированного фактора F10 ^10а) и фактора F5, выполняющего вспомогательную кофакторную функцию, формируется протромбиназный комплекс (F10a+F5a+Ca2++фосфолипиды), который, в свою очередь, осуществляет эффективное превращение протромбина в тромбин. Условием образования высокоактивного протромбиназного комплекса является ограниченный протеолиз фактора 5 с превращением его в фактор F5а под действием фактора F10а, а далее и тромбина. По механизму обратной связи тромбин активирует кофакторы F8 и F5, чем значительно усиливает механизм

свертывания. Увеличение содержания коагуляционных факторов в крови под воздействием внешней среды или вследствие генетических поломок может приводить к усилению каскада коагуляции, сдвигу равновесия в системе гемостаза в сторону тромбообразования.

6.6.4.3.2. Естественная антикоагулянтная система

Реакции коагуляционного каскада уравновешиваются естественной антикоагулянтной системой, играющей ключевую роль в ограничении процесса свертывания местом повреждения, в сохранении крови в жидком состоянии и предупреждении внутрисосудистого свертывания крови. Функционирование системы определяется наличием в плазме противосвертывающих веществ, или естественных антикоагулянтов (антитромбин III, гепарин, протеины С и S, ингибитор тканевого пути свертывания — TFPI, тромбомодулин и др). Антитромбин III — плазменный протеин, ингибирующий активность сериновых протеаз внутреннего и внешнего путей свертывания. Его действие усиливается в присутствии эндогенного сульфатированного глюкозамингликана — гепарина. Антитромбин III принимает участие в инактивации тромбина, факторов F9а, F10а и F1^. Тромбомодулин, расположенный на внутренней стенке кровеносных сосудов, инактивирует тромбин. Плазменные кофакторы свертывания — F8а и F5а факторы — инактивируются в результате расщепления их естественным антикоагулянтом протеином С, активация которого тромбином в присутствии тромбомодулина, связанного с эндотелиальными клетками, значительно ускоряется протеином S, действующим как кофактор. В результате снижается стабильность протром- биназного комплекса и уменьшается скорость образования тромбина. Снижение активности физиологических антикоагулянтов, необходимых для поддержания циркулирующей крови в жидком состоянии, может быть причиной повышенного тромбообразования.

6.6.4.3.3. Фибринолиз

В ответ на образование фибриновых нитей при свертывании крови включается система фибринолиза, задачей которого является лизис образовавшегося кровяного сгустка под действием плазмина — сериновой протеиназы плазмы крови. Плазмин образуется в результате энзиматических реакций из плазминогена. Плазминоген может активироваться F1^ и F12а, а также протеиназами различных тканей, например активатором плазминогена из почек (урокиназой) и тканевым активатором

Гены факторов свертывания крови: F5, FGB, F2, F7, F8 F9, F12, F13, F11

Гены естественных антикоагулянтов: AT3, PC, PS, тромбомодулина, HCII

Гены Факторов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции:

MTHFR, NOS3, APOE

плазминогена (ТАП) из эндотелия сосудов. Протеолитическая активность ТАП и урокиназы регулируется специфическими ингибиторами протеаз, а именно ингибиторами активатора плазминогена типов 1 и 2 (PAI1,2). Фибринолитическая активность крови во многом определяется соотношением активаторов и ингибиторов фибринолиза. При ускорении свертывания крови и/или ослаблении фибринолиза создаются благоприятные условия для развития тромбозов [7, 538].

6.6.4.4. Гены наследственной тромбофилии К настоящему времени уже выявлен целый ряд генетических изменений, напрямую или опосредованно влияющих на функциональное состояние системы гемостаза и обусловливающих склонность к повышенному тромбообразованию, на основании которых можно построить генную сеть для тромбофилии (рис. 6.6.27). В нее можно включить гены системы гемостаза (гены факторов свертывания крови и тромбоцитарных рецепторов, гены фибринолитического звена гемостаза и естественных антикоагулянтов) (табл. 6.6.14), гены компонентов ренин-ангиотензиновой системы (см. раздел 6.5), гены факторов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции (рис. 6.6.27).

Наиболее значимым и часто встречающимся наследственным дефектом, приводящим к тромбофилии, является Лейденская мутация

Таблица 6.6.14

Гены наследственной тромбофилии

Ген Белковый продукт Мутация/

Полиморфизм

Частота встречаемости в популяции, % OMIM
F5 Коагуляционный фактор 5 1691G>A (Arg506Gln), мутация Лейден 3-7 227400
F2 Коагуляционный фактор 2/ Протромбин 20210G>A в 3’-концевой некодирующей части гена 1-3 176930
FGB Р-фибриноген G>A в -455 положении промоторной области гена 20-30 134830
F7 Коагуляционный фактор 7 10976G>A (Arg353Gln) 14-16 227500
PAI1 Ингибитор активатора плазминогена 1-го типа 5G>4G в -675 положении промоторной области гена 50-60 173360
PLAT Тканевой активатор плазминогена I/D-полиморфизм 50-60 173370
ITGB3 Гликопротеин 3а (GP3A) 1565Т>С (Leu33Pro), PLA1/PLA2 10-15 173470
ITGA2 Гликопротеин 1а (GPIA) 807С>Т 40 192974
MTHFR Метилентетрагид

рофолатредуктаза

677С>Т 20-40 607093

фактора 5 (1691G>A) [135, 561]. Следствием Лейденской мутации фактора 5 является повреждение системы протеина С. Замена гуанина на аденин в положении 1691 в гене фактора 5 приводит к замене аминокислоты аргинина на глютамин в положении 506 (Arg506Gln), соответствующем главному сайту специфического расщепления фактора 5, осуществляемого активированным протеином С (АГС). В результате мутации замедляется деградация фактора 5 а, стабилизируется протромбиназный комплекс, отмечается увеличение скорости образования тромбина, вследствие чего могут усиливаться прокоагуляционные свойства крови, развиться резистентность к АГС. Прокоагуляционное действие фактора 5 Лейден может быть усилено за счет активации ингибитора фибринолиза (ТАFI) тромбином. Кроме того, выступая в роли кофактора при расщеплении фактора 8 ^8а) в реакции с АРС, фактор 5 в случае Лейденской мутации может замедлять деградацию F8а [135, 206].

В развитии тромбофилии также важную роль может играть мутация в гене протромбина (20210G>A) [561]. Мутация протромбина 20210G>A локализована в 3’-концевой нетранслируемой области гена протромбина. Механизм прокоагулянтного действия данной мутации вероятно, связан с усилением синтеза протромбина у носителей аллеля 20210A вследствие увеличения стабильности мРНК фактора 2 и/или повышения эффективности ее трансляции. В результате мутации происходит смещение равновесия в системе гемостаза в сторону образования тромбина и усиления свертывания крови [112, 135].

Наследственные формы тромбофилии могут быть также ассоциированы с мутациями генов, кодирующих субъединицы фибриногена, а именно с полиморфизмом -455G>A в 5’-промоторной области гена, кодирующем Р-субъединицу фибриногена [135, 538]. Предполагается, что протромботический эффект данного полиморфизма обусловлен разными уровнями синтеза фибриногена у носителей аллелей -455G и -455A. Показано, что полиморфизм -455G>A является независимым предиктором повышенного уровня фибриногена, что связано с активной экспрессией аллеля -455A. Кроме того, данный аллель в большей степени по сравнению с аллелем -455G активируется интерлейкином-6 и, возможно, другими медиаторами иммунного ответа [561].

В последние годы особое внимание уделяется еще одному коагуляционному фактору F7. В гене F7 уже выявлен целый ряд изменений, большинство из которых носят протективный характер и ассоциированы со снижением активности F7 и его содержания в крови. Полиморфизм в гене F7 10976G>A (Arg(R)353Gln(Q)) может обусловливать замедленную активацию факторов 9 и 10, ослабление коагуляционного каскада и в конечном счете приводить к сниженному риску развития тромбозов вследствие снижения концентрации и активности F7 в крови у носителей аллеля A. Наличие аденина в гетерозиготном состоянии вызывает снижение концентрации и активности F7 в крови примерно на 25 %, а в гомозиготном — примерно на 50 % по сравнению с носителями «дикого» аллеля G [741].

Наряду с нарушениями коагуляционной системы гемостаза, к тромбофилии приводят и мутации генов факторов фибринолитической системы. Одной из причин снижения фибринолитической активности крови является 5G>4G полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена 1-го типа в -675 положении от стартовой точки промотора (-675 5G>4G) [54, 206]. Гиперкоагуляция у носителей генотипа 4G/4G, вероятно, обусловлена повышением уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI1). В экспериментах на культуре клеток HepG2 показано, что продукт аллеля 4G может связываться только с активатором транскрипции, что приводит к увеличению синтеза PAI1, тогда как продукт аллеля 5G связывается как с активатором, так и супрессором. Следствием этого является низкий уровень транскрипции при 5G-генотипе [765]. Другое изменение работы данной системы связано с наличием инсерции (аллель I) Alu-повтора длиной 311 п. н. в 8 интроне гена PLAT. Инсерционно-делеционный полиморфный вариант этого гена ассоциирован с риском сосудистых осложнений у больных со стенокардией и с атеросклерозом, а также с ишемической болезнью сердца и различными тромбоэмболиями.

Еще одной причиной тромбофилии являются дефекты генов гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов. Среди них особое внимание уделяют полиморфизму генов гликопротеинов GP3a 1565Т>С (PLA1/ PLA2) и GPIA 807С>Т. Замена тимина на цитозин в экзоне 2 гена GP3a в положении 1565 приводит к замене лейцина на пролин в гликопротеине GP3a в позиции 33 (Leu33Pro), что сказывается на агрегационных свойствах тромбоцитов вследствие конформационного изменения N-терминальной дисульфидной петли GP3a, участвующей в связывании фибриногена [753]. Замена цитозина на тимин в положении 807 в гене, кодирующем GP1A, может приводить к увеличению плотности рецепторов GP1A/GP2A к коллагену на поверхности тромбоцитов и, таким образом, вызывать усиление адгезии тромбоцитов к эндотелию у носителей аллеля T и повышать риск тромбозов [112].

Кроме мутаций факторов свертывающей и противосвертывающей систем в качестве одной из причин развития тромбофилии также рассматривают гипергомоцистеинемию, причиной которой могут быть мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). К настоящему времени в гене MTHFR выявлено 9 мутаций. Наиболее изученной является мутация 677С>Т, связанная с заменой аланина на валин и приводящая к образованию термолабильной формы фермента со сниженной на 50 % энзиматической активностью. Нарушение метилирования гомоцистеина при переходе его в метионин приводит к повышению его уровня в крови и развитию легкой или умеренной гипергомоцистеине- мии. Протромботический эффект гипергомоцистеинемии обусловлен токсическим действием гомоцистеина на эндотелий сосудов, в результате которого повышается прокоагулянтный потенциал эндотелиальных клеток. При гипергомоцистеинемии может возникать резистентность к активированному протеину C вследствие ковалентного соединения гомоцистеина с активированным фактором 5 [495, 538].

6.6.4.5. Особенности клинического проявления

наследственных форм тромбофилии

Многочисленные исследования наследственной тромбофилии показали большие различия в частоте встречаемости отдельных форм тромбофилии в популяции, их разный вклад в риск развития тромбозов, в формирование осложнений. Установлена роль других экзогенных и эндогенных факторов в манифестации генетических дефектов системы гемостаза, приводящих к тромбофилии. Важным направлением в исследовании тромбофилии является изучение тромбофи- лических состояний у беременных женщин и влияние нарушений системы гемостаза на риск тромбозов и тромбоэмболий во время беременности, родов и послеродовом периоде, в участии тех или иных генетических форм тромбофилии в развитии акушерских и гинекологических осложнений [178, 206].

Наиболее изученной и значимой является наследственная форма тромбофилии, связанная с мутацией фактора 5, называемая Лейденской. Данную мутацию выявляют у 20-40 % больных с венозными тромбозами и тромбоэмболиями. Находясь в гетерозиготном состоянии, Лейденская мутация сопряжена с 3-7-кратным увеличением риска тромбообразования, в гомозиготном состоянии этот риск повышен в 80 -100 раз. Мутация отмечена у 60 % женщин с тромбозами во время беременности и послеродовом периоде. Риск тромботических проявлений у носителей Лейденской мутации может возрастать при наличии ряда таких провоцирующих факторов, как хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, травмы, у женщин — прием оральных контрацептивов или гормонзаместительная терапия. В последние годы в литературе появились сообщения об ассоциации Лейденской мутации с такими акушерскими осложнениями, как синдром потери плода, преэклампсия, HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelets), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Выявлены популяционные различия в частоте встречаемости мутации фактора 5. В Европе ее частота колеблется от 2 до 6 0%, причем мутация чаще встречается среди жителей Северной Европы, тогда как у жителей Средиземноморья она обнаруживается реже. В популяциях коренных жителей Азии, Африки, Австралии и Америки она практически не встречается [538].

Большой практический интерес представляет мутация протромбина 20210G>A. Риск развития тромбозов у носителей данной мутации возрастает в 2-5 раз. В гетерозиготном состоянии мутация встречается у 2,3 % людей в общей популяции и у 6,2 % больных с венозными тромбозами. У беременных риск венозной тромбоэмболии значительно возрастает при наличии этой мутации, при этом наблюдается высокий риск тромбозов не только в периферических венах и венах головного мозга, но и в артериях, что приводит к развитию ишемических инсультов и ИБС. Аллель 20210А обнаружен у 7,8 % женщин с потерей плода. Показана ассоциация данной мутации с задержкой развития плода, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Многочисленные исследования показали, что в Европе частота мутации находится в диапазоне от 0,7 до 4 %. Она наиболее распространена среди жителей Южной Европы, где встречается почти в 2 раза чаще, чем среди жителей Северной Европы. В популяциях коренных жителей Азии и Африки мутация 20210G>A, так же как и мутация фактора 5 Лейден, практически не встречается [112].

В ряде исследований показана ассоциация полиморфизма 455G>A в гене Р-субъединицы фибриногена с развитием тромбофилических осложнений. Большая часть исследований данного полиморфизма посвящена изучению его роли в развитии артериального тромбоза. Аллель -455A в гомозиготном состоянии встречается у 5-10 % лиц европеоидной расы. Замена -455G>A является фактором риска периферического и коронарного атеротромбоза, а также ассоциирована со степенью атеросклеротического поражения сосудов. При дисфибриногенемии возрастает риск тромбозов, невынашивания беременности, тромбоэмболических осложнений в родах и послеродовом периоде (см. раздел 6.6.2) [52].

В последние годы особое внимание уделяется изучению полиморфизма гена F7 10976G>A (Arg(R)353Gln(Q)). Наличие «дикого» аллеля G в гомозиготном состоянии является дополнительным фактором риска развития тромботических осложнений и акушерских патологий (остановка развития беременности на малых сроках, задержка внутриутробного развития плода, гипотрофия плода, фетоплацентарная недостаточность, аномалии внутриутробного развития плода, неудачные попытки ЭКО). Наличие аллеля А значительно снижает риск возникновения ИМ, гипертонической болезни, атеросклероза и неблагоприятного исхода беременности.

Исследования полиморфизма -675 5G>4G PAI1 показали, что аллель -6754G ассоциируется с высокой частотой венозных и артериальных тромбозов, с повышенным риском возникновения ИМ [756]. Наличие аллеля -6754G отмечено при многих осложнениях беременности — бесплодие, ранние преэмбриональные и эмбриональные потери, гестозы и неудачи ЭКО [135, 206, 561].

Интенсивно исследуется полиморфизм генов тромбоцитарных рецепторов GP3a 1565Т>С (PLA1/PLA2) и GPIA 807С>Т и связь этих изменений с повышенным риском развития тромбозов и их осложнений. Установлено, что «дефектный» аллель PLA2 может быть причиной генетической предрасположенности к целому ряду сердечно-сосудистых заболеваний, в числе которых ИМ, ИБС, коронарный атеросклероз, венозные и артериальные тромбозы, наследственная тромбостения Гланц- манна, а также к таким акушерским осложнениям, как поздний гестоз и задержка развития плода [8, 565, 659]. Наличие аллеля 807Т ассоциировано с повышенным риском развития ранних артериальных тромбозов, ИМ, ишемического инсульта, среди акушерских осложнений возможна фетоплацентарная недостаточность. Популяционная частота аллеля PLA1 гена GP3a для населения Европы составляет, по разным данным, 85-90 %, а аллель PLA2 встречается с частотой 10-15 %>. У африканского населения частота аллеля PLA2 снижается до 5-8 %>. Он практически не встречается в азиатских популяциях. Частота аллеля 807Тгена GPIA в европейской популяции, по разным оценкам, составляет примерно 40 % [112].

Риск развития венозных и артериальных тромбозов значительно увеличивается при гипергомоцистеинемии, наличие которой чаще всего обусловлено дефицитом фермента 5,10-метилентетрагидрофолатре- дуктазы, что и определяет повышенный интерес к мутации 677С>Т в гене MTHFR. Среди населения Европы частота генотипа 677ТТ составляет 5-15 %. У больных с венозными и артериальными тромбозами его встречаемость, по одним данным, достигает 20 % и более. Согласно другим авторам, не отмечается существенной разницы частот генотипа 677ТТ у здоровых индивидов и у больных с тромбофилией [112, 538]. Установлено, что гомозиготная форма мутации 677С>Т MTHFR может способствовать развитию многих осложнений беременности, таких как гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная задержка развития плода, синдром потери плода, увеличение риска развития гипертензии при беременности и рождения ребенка с дефектом невральной трубки [135, 178, 206].

Одним из важных направлений в изучении наследственной тромбофилии является исследование ее комбинированных форм. В общей популяции они встречаются у 5 % населения. Их наличие на 70-80 % повышает риск развития тромбозов и осложнений беременности. Присутствие сразу двух мутаций (фактор 5 Лейден и протромбин 20210G>A) увеличивает риск тромбоза в несколько раз по сравнению с носителями изолированных мутаций. Сочетание гипергомоцисте- инемии и других форм тромбофилии также значительно повышает риск развития тромбозов. При наличии мутации фактора 5 Лейден и гипергомоцистеинемии риск тромбоза увеличивается в 10-20 раз. Отмечено, что комбинированные формы тромбофилии увеличивают риск потери плода, задержку развития плода, вероятность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, развития гес- тоза, бесплодия. В частности, комбинированные формы тромбофилии были выявлены у 15 % беременных с тяжелым гестозом [178, 206].

Заключение

Патогенез наследственных форм тромбофилии обусловлен генетическими дефектами всех звеньев системы гемостаза. Повышенная склонность к тромбообразованию может быть вызвана мутациями в генах, контролирующих синтез коагуляционных факторов, генов антикоагулянтной и фибринолитической систем, а также генов гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов и ферментов, участвующих в обмене гомоцистеина. Наличие таких нарушений при беременности может быть причиной тромбоэмболических и акушерских осложнений, которых можно избежать в случае своевременной диагностики наследственной тромбофилии и уточнения ее формы. Точная диагностика и ранняя профилактика наследственных тромбофилий являются важным условием безопасного материнства. По нашему опыту, генетическое тестирование системы фибринолиза желательно для всех беременных женщин. Оно особенно показано в случае тромбозов при предыдущих беременностях, при невынашивании беременности, наличии ревматизма, заболеваний почек, артериальной гипертензии, ожирения и пр. Также тестирование совершенно необходимо для выделения женщин групп высокого риска тромбозов, обусловленных наследственными факторами. Для оценки риска данного заболевания с успехом может быть применен метод подсчета баллов (см. 6.1; 6.5). Алгоритм генетического тестирования наследственной предрасположенности к тромбофилии приведен в Приложении № 2 к данной главе.

Приложение № 2

ТРОМБОФИЛИЯ И ТРОМБОЗЫ

ПРЕДИКТИВНОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ

Гены

1. Гены, продукты которых влияют на уровень АД:

ACE (ангиотензинпревращающий фермент) — полиморфизм I/D; AGT (ангиотензиноген) — полиморфизм M235T;

AGTR1 (рецептор I типа к ангиотензину II) — полиморфизм 1166A>C; AGTR2 (рецептор II типа к ангиотензину II) — полиморфизм 3123C>A; ADRB2 ф-адренорецептор 2) — полиморфизм 48A>G и 81C>G; BKR (рецептор 2 к брадикинину) — полиморфизм -58T>C;

REN (ренин) — полиморфизм I9-83G>A.

Особенно актуально тестирование на полиморфизм данной группы генов при наличии хронических сосудистых патологий в анамнезе и формировании группы риска тромбофилии при тяжелом гестозе.

2. Гены факторов свертывания крови:

F5 (фактор V свертывания крови) — полиморфизм 1691G>A (R506Q — Leiden);

F2 (протромбин, фактор II свертывания крови) — полиморфизм 20210G>A;

FGB (фибриноген, фактор I свертывания крови) — полиморфизм -455G>A;

F7 (фактор VII свертывания крови) — полиморфизм 10976G>A. Данная группа генов рекомендована для выявления группы риска любых заболеваний, в анамнезе которых есть нарушение свертывания крови.

3. Гены системы фибринолиза:

PAI1 (ингибитор активатора тканевого плазминогена I типа) — полиморфизм 5G/4G;

PLAT (тканевый активатор плазминогена) — полиморфизм I/D. Данная группа генов рекомендована для выявления группы риска заболеваний, в анамнезе которых есть нарушение свертывания крови, изменения тонуса сосудов.

4. Гены гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов:

ITGB3 (GP3A) (рецептор тромбоцитарного гликопротеина IIIa) — полиморфизм A1/A2 (1565Т>С);

ITGA2 (GPIA) (рецептор тромбоцитарного гликопротеина Ia) — полиморфизм 807С>Т.

Данная группа генов рекомендована для выявления группы риска любых заболеваний, в анамнезе которых есть нарушение свертывания крови.

5. Гены-регуляторы обмена гомоцистеина:

MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза) — полиморфизм 677C>T. Данный ген рекомендован для выявления группы риска гипергомо- цистеинемии.

Примечание: жирным выделены аллельные варианты, являющиеся факторами риска заболевания.

Рекомендуемые методы

1. Полимеразная цепная реакция, анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ-анализ).

2. Метод биочипов.

Область применения

1. До симптоматическое выявление групп высокого риска развития артериальной гипертензии при беременности.

2. Досимптоматическое выявление групп высокого риска развития гестоза.

3. Досимптоматическое выявление групп высокого риска развития тромбофилических осложнений при беременности.

4. До симптоматическое выявление групп высокого риска развития тромбозов различной этиологии.

5. Проведение своевременных профилактических и лечебных мероприятий с учетом индивидуальных генетических особенностей пациентов при указанных патологиях.

Пример оценки риска наследственной тромбофилии методом подсчета баллов

Приведем пример «стандартного» варианта ответа по результатам генетического тестирования на наличие риска тромбофилии у пациентки К. и краткое заключение к нему.

Таблица 6.6.15

Результат мультигенного тестирования образца ДНК пациентки К.

Ген Полиморфизм Риск (наличие/отсутствие)
ACE I/D +
AGT M/M -
AGTR1 A/A -
AGTR2 C/C -
ADRB2 A/A C/C -
BKR T/C +
REN G/A +
F5 G/A +
F2 G/G -
FGB A/A +
F7 G/G -
PAI1 4G/4G +
PLAT D/I +
ITGB3 (GP3A) T/C +
ITGA2 (GPIA) C/C -
MTHFR C/T +

Результаты исследования показывают, что пациентка К. является обладательницей следующего генотипа и имеет следующие риски (табл. 6.6.15).

На основании результатов данного тестирования врач может сделать вывод о том, что пациентка имеет во всех проанализированных генетических сетях маркеры риска тромбоза.

Однако если делать более тонкий статистический анализ, в частности с использованием метода подсчета баллов, можно заметить, что вклад проанализированных генетических маркеров исследуемых систем в риск развития тромбоза будет разный, а для некоторых систем и вообще будет отсутствовать.

Воспользуемся предложенным подходом на основе баллов (см. главу 5) и проанализируем, как будут выглядеть результаты тестирования по генным системам с учетом баллов (условно предполагая, что вклад каждого гена в системе в риск равный, за исключением мутации в факторе 5 — при наличии данного аллеля значение балла будет равно 2). В таблице 6.6.16 приведены расчеты суммы баллов генотипов в проанализированных системах генов, продукты которых связаны в единую биохимическую цепь.

На основании метода подсчета балов генотипов проанализированных генов можно утверждать, что у пациентки К. риск тромбоза,

Таблица 6.6.16

Результат мультигенного тестирования образца ДНК пациентки К. с учетом балльного метода

Ген Полиморфизм Оценка (в баллах) Сумма

баллов

Наличие/отсутствие риска (при превышении пороговой суммы баллов генотипов)
Гены, продукты которых влияют на уровень АД (пороговая сумма баллов — 8)
ACE I/D 1 3 -
AGT M/M 0
AGTR1 A/A 0
AGTR2 C/C 0
ADRB2 A/A C/C 0
BKR T/C 1
REN G/A 1
Гены факторов свертывания крови (пороговая сумма баллов — 4)
F5 G/A 2 4 +
F2 G/G 0
FGB A/A 2
F7 G/G 0
Гены системы фибринолиза (пороговая сумма баллов — 2)
PAI1 4G/4G 3 +
PLAT D/I
Гены гликопротеинов тромбоцитарных рецепторов (пороговая сумма баллов — 2)
ITGB3 T/C 1 -
(GP3A) C/C
ITGA2
(GPIA)
Гены-регуляторы накопления гомоцистеина
MTHFR C/T 1 +

который может быть следствием изменения генов, продукты которых участвуют в регуляции АД и адгезии тромбоцитов, не высок, тогда как наибольшее значение данной пациентке и врачу, наблюдающему ее, нужно придавать результатам тестирования генов факторов свертывания крови и системы фибринолиза. И именно на основе последнего врачу-генетику необходимо выстраивать профилактические и лечебные мероприятия. Подробнее — «Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья: методические рекомендации». Под редакцией В. С. Баранова и Э. К. Айламазяна, 2009, 68 с.).

<< | >>
Источник: Баранов В.С.. Генетический паспорт — основа индивидуальной и предиктивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. — СПб.: Изд-во Н-Л,2009. — 528 с.: ил.. 2009

Еще по теме Наследственная тромбофилия:

  1. Наследственные коагулопатии
  2. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПИГМЕНТНЫЕ ГЕПАТОЗЫ
  3. Наследственные гемолитические анемии
  4. ГЛАВА 10 Наследственные дизэритропоэтические анемии
  5. Туберкулёз и наследственность.
  6. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии)
  7. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ
  8. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ
  9. Наследственные гемоглобинопатии
  10. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА ЛИПИДОВ
  11. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ НАКОПЛЕНИЯ