<<
>>

Общий план инфузионно-трансфузионной терапии

Несмотря на обилие средств инфузионно-трансфузионной терапии, ее схема и содержание при лечении пострадавших с травматическим шоком достаточно стандартны. Основными задачами ИТТ являются:

— поддержание должного ОЦК;

— восстановление реологических свойств крови, адекватной микроциркуляции и ее кислородно-транспортной функции;

— детоксикация;

— нормализация транскапиллярного массопереноса;

— обеспечение метаболических потребностей организма.

С клинической точки зрения, реализацию этих общих задач целесообразно разделить на три этапа. Два из них реализуются при шоке и по времени укладываются в I период травматической болезни (период острой реакции — до 48 часов), а третий приходится на самое начало II периода, ранних проявлений.

Цель первого этапа — восстановление и стабилизация не только системного, но и регионарного кровообращения (а по возможности, и микроциркуляции), коррекция «избыточной» централизации кровообращения. Достигается эта цель путем устранения гиповолемии, ликвидации дефицита жидкости, а значит, и восстановления сердечного выброса. Первый этап ИТТ завершается при обеспечении устойчивого гемостаза.

Алгоритм ИТТ, с нашей точки зрения, должен быть следующим. Терапия начинается после катетеризации «центральной» вены и предварительной оценки объема кровопотери. Объем инфузии на первом этапе определяется ex juvantibus и весьма ориентировочно должен составлять при шоке I степени — 30 мл, II степени — 50 мл, III степени — 60 мл/кг массы.

Решающим параметром ИТТ является не столько ее объем, сколько скорость инфузии, которая определяется исключительно реакцией гемодинамики на терапию. Растворы вводятся с такой объемной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой нормализации систолического АД, при этом оно не должно быть ниже 70 мм рт. ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения.

Наиболее типичными вариантами реакции пострадавших с шоком на ИТТ являются следующие.

Вариант I. Систолическое АД и ЦВД в ответ на форсированное введение жидкости быстро достигают нормальных значений, что, как правило, имеет место при легком шоке и является прогностически благоприятным признаком.

Вариант II. Систолическое АД на фоне активной инфузионной поддержки, в том числе с использованием коллоидных плазмоза- менителей и глюкокортикоидных гормонов, начинает постепенно восстанавливаться и стабильно удерживается выше критических значений, а ЦВД остается ниже нормы. Такие пострадавшие являются объектом пристального внимания реаниматолога и нуждаются в срочных гемо- и плазмотрансфузиях. К категории лиц, которым необходимо столь интенсивное лечение, относятся больные с шоком средней степени тяжести.

Вариант III. Систолическое АД и ЦВД остаются критическими, несмотря на струйную инфузию плазмозамещающих препаратов, глюкокортикоидных гормонов, естественных коллоидов. Подобная реакция сердечно-сосудистой системы обычно возникает у пострадавших с крайне тяжелым течением травматического шока и вынуждает прибегнуть к назначению препаратов, обладающих положительным инотропным и вазоконстрикторным действием. Для проведения ИТТ у этой категории пострадавших используются две, а иногда и три вены,-а также катетеризируется аорта через бедренную артерию.

Состав инфузионных сред первого этапа ИТТ определяется как идеологическими, так и организационными обстоятельствами. Для быстрого достижения положительного гемодинамического эффекта целесообразно использовать натрийсодержащие инфузионные среды: физиологический раствор и полиионные сбалансированные препараты Рингера, дисоль, хлосоль, лактосол, гидрокарбонат натрия, а также глюкозу разной концентрации, главным образом, 5 и 10 %. Введение 20-40 %-ного гипертонического раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина (1 ед. на 4 г) преследует как минимум две цели — повышение осмотического давления плазмы и достижение метаболического эффекта.

Отсутствие эффекта от проводимой ИТТ заставляет применять синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, желатиноль, гелофузин и т. д.) в объемах, не превышающих 800- 1000 мл. Неэффективность терапии является поводом к назначению глюкокортикоидных гормонов в дозах 5-15 мг/кг, если речь идет о гидрокортизоне, или эквивалентное количество синтетических аналогов.

Исключительно важно на этом этапе лечения предотвратить снижение онкотического давления плазмы крови. Эта задача решается переливанием крови и ее препаратов, в частности, нативной или сухой плазмы, альбумина и протеина. Эпидемиологические, организационные и экономические проблемы во многих случаях делают реализацию этих компонентов интенсивной терапии затруднительной. Переливание крови и/или эритроцитарной массы — необходимый, но не основной компонент терапии шока II и III степени тяжести. Показания к переливанию крови и эритроцитарной массы обсуждались ранее. При составлении программы по проведению экстренной инфузионной терапии пострадавшим с тяжелым травматическим шоком необходимо помнить, что даже при хорошей организации лечебного процесса определение групповой принадлежности и совместимости крови занимает 15-20, а то и 30 мин. Это как раз то время, которое необходимо для проведения экстренных, по существу реанимационных мероприятий (катетеризация «центральной» вены, перевод пострадавшего на ИВЛ, обеспечение инфузии максимально необходимого объема кристаллоидных и коллоидных растворов, осуществление аутогемотрансфузии, диагностики повреждений).

Отсутствие тенденции к стабилизации гемодинамических показателей служит сигналом к внутривенной инфузии симпатоми- метиков (дофамин, мезатон, норадреналин), доза и скорость введения которых определяется строго индивидуально. Темп введения прессорных агентов целесообразно контролировать дозатором. В некоторых случаях желаемого эффекта можно добиться комбинацией дофамина с другими вазопрессорами.

В течение этого периода времени производится ингаляция кислорода (F102 >0,5).' При выраженных нарушениях гемодинамики целесообразен перевод пострадавшего на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Критерием адекватности восстановления ОЦК в первые часы после травмы служат уровень САД = 80-100 мм рт. ст., ЦВД — не более 12 см вод. ст., скорость диуреза — не менее 40 мл/ч, содержание гемоглобина в смешанной венозной крови не менее 90 г/л, показатель гематокрита не менее 30 %, насыщение гемоглобина капиллярной крови кислородом не менее 95 % (F102 < 0,3).

На догоспитальном этапе иногда используется метод «гипертонической» реанимации, существо которого состоит во внутривенном введении 20-40%-ного раствора глюкозы (10-12 мл/кг массы тела) и 100-400 мл 7,5-ного раствора хлорида натрия с целью повышения уровня АД. Оптимальный состав гипертонического раствора не определен, но обычно используются 7,5 и 12 %-ный растворы хлорида натрия в количестве 100 мл. Одно из интересных предложений на эту тему состоит в использовании гипертонического раствора хлорида натрия в декстране.

Первый этап ИТТ травматического шока занимает приоритетное место, от его результативности зависит судьба пострадавшего и дальнейшее течение травматической болезни (табл. 7.3). Выраженные гомеостатические сдвиги, которые произошли в организме пострадавшего в результате травмы, кровопотери и вследствие проведения энергичных лечебных мероприятий, вынуждают изменить тактику ИТТ и заняться на втором ее этапе коррекцией метаболического ацидоза, устранением вероятной гипергидратации и восстановлением нормального коллоидно-осмотического давления плазмы, а также проведением детоксикационных мероприятий. От эффективности лечебных мероприятий в этом периоде зависит вероятность развития осложнений, в частности, острого повреждения легких — респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

При расчете объема инфузии жидкости должны быть учтены следующие факторы:

— физиологическая потребность в жидкости, в среднем составляющая 30 мл/кг массы тела;

— объем патологических потерь жидкости, на величину которого обычно увеличивается объем ИТТ;

— состояние секреторной функции почек (диурез не менее 50 мл/ч), снижение которой может ограничить проведение ИТТ как по объему, так и по составу, не позволив адекватно провести детоксикационные мероприятия, используя методику форсированного диуреза;

— уровень интоксикации, который связан, с одной стороны, с реперфузионным синдромом, неизбежно возникающим при

Таблица 7.3

Примерное соотношение средств ИТТ на I этапе коррекции расстройств гемодинамики у пострадавших с шоком

Степень тяжести шока Препараты крови, % Кристаллоиды, % Синтетические коллоиды, %
і 0-10 65-75 25
п 20 60 20
ш 30 и более 50-55 15-20

восстановлении гемодинамики на всех уровнях (системном, органном, микроциркуляторном) и, с другой — с травматическим токсикозом, являющимся следствием повреждения тканей. Дополнительным источником токсинов является кишечник, который, как и другие внутренние органы, становится «жертвой» чрезмерной централизации кровообращения, если речь идет о тяжелом шоке. Так или иначе, алгоритм действия реаниматолога должен включать различные способы детоксикации, вероятнее всего ин- тракорпоральной;

— степень гипергидратации организма, которую можно оценить по следующим признакам:

— хемоз конъюктивы и пастозность конечностей;

— повышение внутричерепного давления, несоответствующее характеру нейротравмы;

— неадекватность самостоятельного дыхания, не связанная с торакальной травмой и сопутствующей бронхолегочной патологией;

— повышение ЦВД более 12 см вод. ст., ограничивающее не только объем, состав, но и темп инфузии.

Таким образом, при решении вопроса об объеме ИТТ необходимо выбрать одно из трех направлений:

—■ умеренную регидратацию (при наличии признаков остаточной дегидратации после первого этапа);

— нулевой водный баланс, когда равно количество вводимой и теряемой жидкости;

— умеренную дегидратацию, для которой характерен отрицательный водный баланс. При лечении тяжелого шока нередко приходится сталкиваться с гипергидратацией, как правило, ятрогенного генеза. В этой ситуации тактика умеренной дегидратации наиболее рациональна.

Если на первом этапе интенсивной терапии шока и кровопоте- ри скорость инфузии может составлять 100 мл/мин и более, то при стабильной гемодинамике темп переливания растворов определяется поставленной тактической задачей и скоростью фильтрации мочи, которая, как правило, хорошо регулируется мочегонными средствами.

Как показывает клиническая практика, при легком и средней тяжести шоке, сопровождающемся травматическим токсикозом с умеренно выраженной эндогенной интоксикацией, объем инфузии примерно равен удвоенной физиологической потребности. При тяжелом шоке (при котором, как правило, травматический токсикоз выражен) ориентировочный объем ИТТ превышает в 2,5-3 раза физиологические потребности организма в жидкости и патологические ее потери. Подобные рекомендации допустимы, разумеется, при сохраненной фильтрационной способности почек.

Состав ИТТ на втором этапе несколько отличается от первого, в частности тем, что в инфузионную программу входят прежде всего энергонесущие растворы, в меньшей степени полиионные и, в третью очередь, препараты, обладающие реологическими и детоксикационными свойствами (средне- и низкомолекулярные синтетические коллоиды). Не следует забывать о нормализации онкотического давления плазмы крови, и поэтому кровь и ее компоненты (плазма, альбумин) должны также входить в инфузионную программу.

Таким образом, обеспечение метаболических потребностей на втором этапе ИТТ сводится к возмещению дефицита углеводов и потерь электролитов. Возмещение этих дефицитов является почти таким же важным мероприятием, как восстановление кислородно-транспортной функции крови, онкотического давления плазмы и кислотно-щелочного состояния организма.

Расчет ориентировочной суточной потребности в глюкозе производится с учетом того, что головной мозг, как ее основной «потребитель», нуждается в среднем в 5 г углеводов в 1 ч. Отсюда следует, что организм пострадавшего в первые сутки нуждается как минимум в 120 г глюкозы (2400 мл 5 % -ного раствора глюкозы или 1200 мл 10 %-ного раствора). В течение первых 24 ч после травмы возникает потребность в возмещении 1500 мл воды, 50 ммоль натрия и 30 ммоль калия на 1 м2 поверхности тела, т. е. при средней поверхности тела взрослого человека, равной 1,75 м2, эта потребность составляет 2500 мл воды, 80 ммоль натрия и 50 ммоль калия. Ориентировочный суточный состав инфузионно-трансфу- зионной терапии на втором этапе следующий: кровь и ее препараты; низко- и среднемолекулярные коллоиды; полиионные растворы и энергоносители; аминокислоты соответственно 20-25; 10; 55-60 и 10 %.

Контроль за эффективностью проводимой терапии, кроме перечисленных ранее общих критериев, включает мониторинг гемоглобина крови, электролитного состава, осмолярности плазмы крови, КОС, маркеров интоксикации и белка.

Успешное решение задач II этапа ИТТ способствует восстановлению коллоидно-осмотического равновесия между тремя водными секторами. Однако нередки ситуации, когда в раннем периоде травматической болезни в силу различных взаимоотягощающих причин (последствия централизации кровообращения, травма кишечника и брыжейки, парез, связанный с обширными забрюшин- ными гематомами и т. д.), практически исключается перевод пострадавшего на энтеральное питание. Такие пострадавшие нуждаются в инфузионно-трансфузионной поддержке, несколько отличающейся от той, которая проводилась на I и II этапах, не только по объему и составу, но и темпу введения средств ИТТ.

Основной задачей III этапа ИТТ является обеспечение организма пострадавшего адекватным количеством энергетического и пластического субстрата парэнтеральным путем. Известно, что в условиях основного обмена энергопотребность составляет примерно 1—1,2 ккал/кг/ч или 30 ккал/кг/сут. При травматическом шоке эта потребность, как минимум, удваивается. В связи с этим пострадавшему в раннем периоде травматической болезни необходимо около 4000 ккал/сут. «Набрать» такое количество килокалорий можно, используя для парэнтерального питания углеводы, липиды и белки в сбалансированных соотношениях. Однако плохая переносимость жировых эмульсий пострадавшими с механической шокогенной травмой заставляет считать основным источником энергии при парэнтеральном питании глюкозу и другие сахара, за счет которых обеспечивается около 60 % калорийности всей программы. К сожалению, сколько-нибудь серьезно рассчитывать на альтернативные источники внутриклеточной энергии не приходится, так как одни из них (препараты АТФ) не являются стойкими соединениями и в фармакопейных дозах не могут восстановить ее дефицит, а другие (жировые эмульсии) требуют особых условий введения и плохо переносятся пострадавшими с травматическим шоком.

Вполне определенную помощь пострадавшим с шокогенной травмой могут принести мафусол (полиоксифумарин) и реамберин, обеспечивающие выживаемость клеток организма в условиях гипоксии. Насколько значимо их место в ИТТ шока и кровопотери, предстоит еще уточнить.

Проблема восстановления энергетического субстрата тесно связана с другой важной задачей — обеспечением организма пластическим материалом, то есть белками и аминокислотами. Включение этих препаратов в состав ИТТ дает возможность, во-первых, в какой-то степени решить энергетическую проблему, а во-вторых, создать более благоприятные условия для долговременного и энергоемкого процесса — синтеза эндогенного белка. Кроме того, поступление в организм аминокислот и белков способствует сохранению пластических ресурсов организма и «смягчает» пагубное влияние катаболических процессов, являющихся неизбежным следствием грубых расстройств кровообращения на всех уровнях. При назначении аминокислотных препаратов и жировых эмульсий необходимо учитывать следующие обстоятельства:

— внутривенное введение аминокислот должно быть медленным, равномерным в течение суток, не превышающим скорость их утилизации, и производиться одновременно с основной инфузией;

— терапию аминокислотами следует сочетать с применением анаболических гормонов;

— инфузия жировых эмульсий производится капельно, медленно, параллельно с инфузией растворов глюкозы;

— общая суточная дозировка не должна превышать 500 мл;

— во флакон с эмульсией следует добавить гепарин в дозе 2000- 2500 Ед для активации процесса липолиза;

Одной из основных проблем парентерального питания является несоответствие объема калорийности состава инфузионных сред. Разрешить это противоречие в какой-то степени помогает решение дополнительной задачи этого этапа — проведения детоксика- ционных мероприятий методом форсированного диуреза. Примерное соотношение средств ИТТ на III этапе оказания экстренной помощи пострадавшим с травматическим шоком и острой крово- потерей: аминокислоты и белковые препараты соответственно 20 % ; глюкоза и углеводные растворы 50 %; полиионные растворы и антигипоксанты 20 % и жировые эмульсии 10 %.

Следует отметить, что несмотря на появление современных сред для парэнтерального питания, естественное энтеральное питание должно быть своевременно возобновлено при нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта. Первоначально оно может быть использовано как вспомогательный, а затем как основной способ питания. В том и другом случае зондовое питание должно применятся достаточно широко.

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме Общий план инфузионно-трансфузионной терапии:

  1. ИНТЕНСИВНОСТЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
  2. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
  3. Инфузионная терапия при операции кесарева сечения
  4. Растворы для инъекций. Инфузионные растворы. Требования к инъекционным и инфузионным растворам
  5. Глава 2 Общий осмотр ребенка
  6. Общий артериальный ствол (ОАС)
  7. Общий осмотр ребенка
  8. Изготовление инъекционных и инфузионных растворов
  9. Тестовые задания к главе «Общий осмотр ребенка»
  10. Стратегия антигипертензивной терапии при сахарном диабете. Комбинированная терапия
  11. План реферата.
  12. ПЛАН
  13. ПЛАН ИММУНОЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
  14. План действий