<<
>>

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВЫХ И ОСТРЫХ ЯЗВ

Профилактическое лечение стрессовых язв в обязательном порядке должно подразделяться на две группы — мероприятия общего порядка, так называемая неспецифическая профилактика, и мероприятия, оказывающие непосредственное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Лечение общего порядка направлено на ликвидацию нарушений гемодинамики, гипоксии, метаболических расстройств, а также предполагает адекватное проведение анестезиологического пособия.

Мероприятия, оказывающие непосредственное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, включают в себя применение препаратов, уменьшающих поражающее действие агрессивных факторов на слизистую оболочку.

Хорошей мерой профилактики образования стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки является внутрижелудоч- ное введение концентрированных (40 %) растворов глюкозы. Глюкоза способствует восстановлению энергетического баланса клеток слизистой оболочки, повышает уровень сахара в крови, что сопровождается уменьшением возбуждения ядер блуждающего нерва, ослаблением нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции и стимуляцией секреции бикарбонатов и слизи. И, наконец, можно предположить, что концентрированные растворы глюкозы, поступающие в двенадцатиперстную кишку, тормозят третью, кишечную, фазу желудочной секреции. Обычно больному вводится в желудок по 50-70 мл 40 % -ного раствора глюкозы два раза в день.

Для профилактики самопереваривания слизистой оболочки желудка в условиях повышенной активности факторов кислотнопептической агрессии необходимо вводить в желудок белковые препараты, которые в значительной степени «отвлекали» бы на себя активные протеолитические ферменты. С этой целью в течение суток через зонд пациентам вводится в желудок раствор яичного белка (белок трех яиц, размешанный в 500 мл воды).

С целью снижения активности лизосомальных ферментов и подавления внутриклеточного протеолиза целесообразно вводить пациентам контрикал по 40-60 тыс. единиц ежедневно.

Уменьшение язвенногенного действия серотонина достигается введением через желудочный зонд перитола по 30 мл 3 раза в день в виде сиропа. Перитол (ципрогептадин гидрохлорид) имеет выраженное противогистаминное и антисеротониновое действие, обладает антихолинэстеразной активностью, оказывает антиал- лергическое воздействие. Кроме того, у этого препарата выражен седативный эффект.

Учитывая то, что главным фактором образования стрессовых язв желудочно-кишечного тракта является кислотно-пептическая агрессия, профилактические мероприятия, направленные против образования стрессовых язв у раненых и пострадавших с тяжелой травмой, следует проводить под контролем pH внутрижелу- дочной среды. В идеальном варианте, особенно у пациентов с повышенным риском образования стрессовых язв, необходимо организовывать pH-метрический мониторинг. При снижении pH внут- рижелудочного содержимого ниже 4,0 необходимо назначать антацидные и антисекреторные препараты. Оптимальным является поддержание pH на уровне 4-5, поскольку именно в этом диапазоне оказываются связанными практически все ионы водорода, и этого вполне достаточно для значительного подавления активности внутрижелудочного протеолиза. Подъем pH выше 6,0 нецелесообразен, поскольку приводит к активации секреции пепсина.

Все антацидные вещества делятся на препараты системного и местного действия. К антацидным препаратам системного действия относятся бикарбонат натрия (сода) и цитрат натрия.

Из антацидных препаратов местного действия следует отметить кальция карбонат осажденный (мел), окись и гидроокись магния, магния карбонат основной, трисиликат магния и гидроокись алюминия. В качестве антацидных средств местного действия также используются щелочные минеральные воды и пищевые антациды.

Помимо указанных антацидных препаратов, в настоящее время применяются комбинированные препараты — викалин, викар (ротер), альмагель, фосфалугель, гавискон, гастал, галусил-лак, алюдрокс, компенсан, ацидрин и др.

Наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают препараты алюминия, сочетающие в себе такие свойства, как длительность действия, выраженный адсорбирующий, нейтрализующий, обволакивающий и цитопротективный эффекты.

За рубежом наиболее часто применяют такие антацидные препараты, как маалокс, маалокс-1К, маалокс ТС, алюдрокс, милан- та, миланта II, делцид, гастрогель, гелюсил, улкасан, тальцид. В нашей стране из этих препаратов наиболее распространен маалокс. Использование его с целью профилактики стрессовых язв уменьшает риск их развития до 5 %. Наиболее оптимальным с этой целью является применение маалокса-70. Маалокс-70 вводят по 20 мл каждый час в желудочный зонд.

Адекватная профилактика стрессовых язв обеспечивается максимальным снижением кислотопродукции париетальными (обкла- дочными) клетками. Не подлежит сомнению, что одними из самых сильных препаратов, подавляющих кислую желудочную секрецию, являются блокаторы Н2-рецепторов гистамина. Первым эффективным препаратом из этой группы, получившим широкое распространение, стал циметидин (цинамед, циметин, тагамет, гистодил, беломет).

Проводя комплексную профилактику стрессовых язв, предпочтительно назначать блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго и третьего поколений однократно в максимальных дозах на ночь (ранитидин 300 мг или фамотидин 40 мг), поскольку важное значение в профилактике возникновения стрессовых язв придается подавлению ночной гиперсекреции, а в дневное время применение антацидов, специальных питательных смесей, а также раннего энтерального питания обеспечивает достаточное снижение кислотности внутрижелудочного содержимого и адекватный противоязвенный эффект.

В качестве антисекреторных медикаментов применяются соединения, избирательно действующие на М-холинорецепторы. Из всего большого количества препаратов холинолитического ряда для профилактики стрессовых язв желудочно-кишечного тракта применяются всего несколько. Это гастробамат (комбинированный препарат, обладающий ганглиоблокирующим, холинолитическим и седативным действием), атропин, метацин (кроме анти- секреторного оказывает также антацидное действие и нормализует моторику желудка), про-бантин (более выраженное антихо- линергическое действие, чем атропин), хлорозил (оказывает более выраженное и более длительное, чем атропин, антихолинерги- ческое действие).

Наиболее эффективным препаратом из этой группы для профилактики возникновения стрессовых гастродуоденальных язв является гастроцепин (пирензепин). Сочетание гастроцепина с блокаторами Н2-рецепторов гистамина и антацидными препаратами является высокоэффективным средством профилактики возникновения стрессовых гастродуоденальных язв.

Декомпрессия желудка и предупреждение растяжения его антрального отдела в раннем периоде после операции, ранения или травмы в определенной степени снижает гастриновый механизм стимуляции секреции.

Из медикаментозных препаратов, имеющих значение для профилактики стрессовых гастродуоденальных язв, следует отметить проглумид, соматостатин и секретин.

Секретин применяется внутривенно капельно в дозе 25 ед./ч. При этом он стимулирует не только образование бикарбонатов, но и выработку сома- тостатина, вырабатываемого Д-клетками антрального отдела желудка. С одной стороны, соматостатин тормозит по паракринно- му механизму выработку гастрина, с другой — ингибирует инсулин, подавляя таким образом вагальную секрецию. Вводится соматостатин внутривенно в дозе 250 мкг/ч. Кроме этого, секретин и соматостатин уменьшают кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, и поэтому назначаются пациентам со стрессовыми гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением.

Из препаратов, способствующих механической защите слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, большое распространение в клинической практике получили препараты висмута — викалин, викаир, винилин (бальзам Шостаковского, де-нол). Де- нол обладает выраженным бактерицидным действием в отношении Helicobacter pylori вследствие выделения де-нолом свободного активного иона висмута, внедряющегося в стенку бактерий. Причем, в отличие от других антибактериальных средств, де-нол вследствие плотного контакта со слизистой оболочкой оказывает бактерицидное действие не только на поверхности покровного эпителия, но и в глубине складок. Удобнее всего назначать пациентам жидкую форму препарата, разводя при этом 5 мл препарата в 20 мл воды.

Другим эффективным препаратом, защищающим слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта от воздействия агрессивных факторов, является комплексный алюминийсодержащий суль- фатированный дисахарид сукралфат (вентер).

Из отечественных препаратов аналогичного действия следует отметить два — сульфат цинка и амипол. Сульфат цинка назначается внутрь по 220 мг три раза в день и оказывает антисептическое и вяжущее действие, а также стимулирует выработку слизи. Препарат амипол, выпускаемый в виде диетического печенья «Амипол», при попадании в желудок растворяется (его можно вводить через зонд, предварительно растворив в воде) и в результате реакции с соляной кислотой образуется протонированный амипол. При контакте с поврежденной поверхностью слизистой оболочки протонированный амипол образует гелеобразный слой, покрывающий эту поверхность и предохраняющий ее от воздействия агрессивных факторов.

Общеизвестно, что любой гиповитаминоз неблагоприятно влияет на жизнедеятельность организма и в течение репаративных процессов после ранений, травм и операций. Вынужденное голодание пострадавших в первые несколько дней после ранений и травм, особенно если им выполнялось оперативное вмешательство, создает дополнительные предпосылки для развития гиповитаминоза, поэтому назначение сбалансированных поливитаминных смесей тем более оправдано.

Довольно широкое распространение для восстановления и стимуляции защитных сил организма получили биостимуляторы — экстракт алоэ, билсед, ФиБС, пеллоидодистиллат, пеолидин, по- либиолин, сок коланхоэ и др.

В значительной степени регенеративную функцию организма пациентов повышает парентеральное введение белковых препаратов (плазмы, раствора альбумина), а также гидролизатов белков (аминопептида, аминокровина и т. д.). Регенераторные способности организма еще в большей степени повышает сочетание введения белковых препаратов с анаболическими гормонами — метандростенолоном, нероболом, туринаболом, ретаболилом, ме- тиландростендиолом.

Для профилактики образования острых язв желудочно-кишечного тракта у пострадавших лучше всего подходит ретаболил, поскольку он в наибольшей степени улучшает репаративные процессы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и, кроме того, вызывает значительное увеличение защитного слизеоб- разования. Для профилактики образования острых язв препарат необходимо вводить в дозе 1-2 мл в день поступления пациентов в стационар.

Пиримидиновые производные (метилурацил (метацил), пенток- сил, калия оротат) также оказывают благоприятный эффект в предупреждении возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта.

У подавляющего большинства пострадавших, особенно при развитии полиорганной недостаточности, имеются нарушения иммунного гомеостаза, приводящие к нарушению регуляции регенераторных процессов и развитию дистрофических изменений в организме пациентов. В связи с этим для профилактики острых язв желудочно-кишечного тракта совершенно необходимо использовать средства, регулирующие состояние иммунитета. Это такие препараты, как феракрил, декарис (левамизол), тимопентин и натрия нуклеинат. Они сочетают в себе эффекты иммуностимуляторов и репарантов.

Декарис (левамизол) восстанавливает функции Т-лимфоцитов и фагоцитов, повышает продукцию антител, компонентов комплемента, усиливает фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов.

Тималин стимулирует иммунологическую реактивность организма (регулирует количество Т- и В-лимфоцитов), реакции клеточного иммунитета, усиливает фагоцитоз. В значительной степени тималин стимулирует также процессы регенерации. С целью профилактики образования острых язв тималин вводится ежедневно по 10-20 мг внутримышечно.

К препаратам, способным повышать устойчивость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, относятся простагланди- ны, антигипоксанты и антиоксиданты, неспецифические стабилизаторы клеточных мембран, средства, корригирующие нарушения энергетического обмена, блокаторы функциональной активности тучных клеток и нейтрофильных гранулоцитов, стимуляторы метаболической активности слизистой оболочки, нейролептики, производные фенотиазина, эпидермальный фактор роста, ретинол, пентагастрин и др.

Повышение резистентности организма и устойчивости клеток желудочного эпителия к различным агрессивным воздействиям в большой степени связано с устранением гипоксии и ее последствий, в частности — со снижением активности процессов переписного окисления липидов.

Гипоксия — это состояние, возникающее в результате либо ограничения поступления кислорода в клетку, либо в связи с потерей способности утилизировать его в реакциях биологического окисления. Новым подходом к устранению гипоксии является применение антигипоксантов. Антигипоксанты представляют собой класс фармакологических веществ, облегчающих реакцию тканей на гипоксию или даже предотвращающих ее развитие, а также ускоряющих процессы нормализации функций в постгипоксический период и увеличивающих устойчивость тканей и организма в целом к дефициту кислорода.

В нашей стране и за рубежом синтезирован ряд веществ с ан- тигипоксическим действием. К ним относятся натрия оксибути- рат (ГОМК), пирацетам (ноотропил), амтизол. Натрия оксибути- рат выполняет роль окислительно-восстановительного буфера, ликвидирующий развивающийся при гипоксии дефицит окисленной формы никотинамидадениндинуклеотида (НАД), нормализует процессы окислительного фосфорилирования, связывает токсические продукты азотистого обмена, а также стабилизирует клеточные мембраны. Для профилактики образования острых язв желудочно-кишечного тракта ГОМК необходимо вводить внутривенно в дозе 50-75 мг/кг в сутки в 200 мл физиологического раствора в сочетании с препаратами калия.

Амтизол — это антигипоксант второго поколения, который хорошо зарекомендовал себя при тяжелой шокогенной травме, сопровождающейся массивной кровопотерей и гипоксией различного генеза. Включение амтизола в комплексную терапию приводит к улучшению гемодинамики и функций ЦНС, увеличению содержания кислорода в тканях и улучшению микроциркуляции, нормализации показателей КОС крови и энергообеспечения клеток. Амтизол применяется в дозе 2-6 мг/(кг ■ сут).

Наряду с этими, так называемыми эталонными, антигипок- сантами для профилактики образования острых язв желудочно- кишечного тракта используются другие препараты с антигипок- сическим эффектом — тримин, глиосиз, этомерзол, перфторугле- родные эмульсии, мафусол, аллопуринол и др.

Исключительно важную роль в повышении резистентности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к действию различных факторов играет интенсивность кровотока. В большинстве случаев в основе развития острых язв желудочно-кишечного тракта лежит ишемия слизистой оболочки. Увеличение кровото

ка в слизистой оболочке при использовании препаратов, улучшающих периферическое кровообращение — изопротериола, трен- тала, пармидина (продектина, ангинина), теоникола, троксовази- на, курантила — в значительной степени снижает развитие острых язв желудочно-кишечного тракта. Кроме того, положительное влияние на кровообращение в слизистой оболочке желудочно- кишечного тракта оказывают и традиционно используемые в хирургии средства — контрикал, трасилол, пантрипин, М-холино- литики, ганглиоблокаторы, спазмолитики, анаболические стероиды, димедрол, гистаглобулин и е-аминокапроновая кислота. Установлено, что е-аминокапроновая кислота уменьшает пери- васкулярные, сосудистые и внесосудистые нарушения; ганглио- блокатор темехин и миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) — сосудистые и внесосудистые; димедрол и гистаглобулин — периваскулярные и сосудистые; анаболические стероидные гормоны (ретаболил, метандростенолон) — периваскулярные и внутрисосудистые; периферические М-холинолиптики (атропин, ме- тацин, платифиллин) — сосудистые нарушения.

В клинике в настоящее время достаточно широко применяются различные препараты, стимулирующие метаболическую активность и ускоряющие процессы репарации в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Это мукостабил, гастрофарм, трихопол (метронидазол), репарон, метилурацил (метацил).

Метилурацил (метацил) стимулирует синтез нуклеиновых кислот и белков, оказывает противовоспалительное действие, способствуя быстрому заживлению острых язв желудочно-кишечного тракта. В настоящее время значительно возрос интерес клиницистов к трихополу, поскольку трихопол является эффективным препаратом, подавляющим деятельность Helicobacter pylori, бактерий, способных вызывать развитие острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта.

Эффективным препаратом, обладающим выраженными протек- тивными свойствами, является даларгин. Он усиливает репаративные и регенеративные процессы, улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке, обладает иммуномоделирующим действием, а также умеренно ингибирует желудочную и панкреатическую секрецию.

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТРЕССОВЫХ И ОСТРЫХ ЯЗВ:

  1. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ
  2. Растяжка в системе профилактики острых и хронических повреждений опорно-двигательного аппарата у спортсменов (0.0. Лагода)
  3. Лечение острых отравлений
  4. ОСТРЫЕ СТРЕССОВЫЕ ЭРОЗИИ И ЯЗВЫ
  5. Лечение и виды профилактики.
  6. Профилактика Медикаментозное лечение
  7. Лечение и профилактика
  8. Профилактика, лечение и долечивание
  9. Профилактика и лечение кардиоренального синдрома у больных СД
  10. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ
  11. Средства, применяемые для лечения и профилактики малярии
  12. Профилактика и лечение некоторых заболеваний и патологических состояний. Лихорадка
  13. Глава 4 Особенности пассивной иммунизации . ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  14. ГЛАВА XII. ПРОФИЛАКТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
  15. Дитрих Байерсдорфф. «Лечение и профилактика рака: комплексный подход»Традиционные, биологические и поддерживающие методы в современной онкологии0000, 0000