<<
>>

ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ПРИРОДА ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ

Представление о том, что интоксикация всегда сопровождает тяжелую травму и шок, появилось в начале нашего века в виде токсемической теории травматического шока, предложенной Р. Delbet (1918) и Е.

Quenu (1918). Много доказательств в пользу этой теории было представлено в трудах известного американского патофизиолога W. В. Cannon (1923). В основу теории токсемии лег факт токсичности гидролизатов размозженных мышц и способность крови животных или больных с травматическим шоком сохранять токсические свойства при введении здоровому животному (Оксман Т. М., 1977; Delbet Р., 1918; Lin С., 1971).

Поиски токсического фактора, интенсивно производившиеся в те годы, ни к чему не привели, если не считать работ Н. Dale (1920), который обнаружил в крови пострадавших с шоком гистаминоподобные вещества и стал основателем гистамино- вой теории шока. Его данные о гипергистаминемии при шоке подтвердились позднее (Цибин Ю. Н., 1975), однако не подтвердился монопатогенетический подход к объяснению интоксикации при травматическом шоке.

Дело в том, что в последние годы открыто большое число соединений, образующихся в организме при травме, которые претендуют на роль токсинов и являются патогенетическими факторами интоксикации при травматическом шоке. Стала обрисовываться картина происхождения токсемии и сопровождающей ее интоксикации, которая связана, с одной стороны, с множеством образующихся при травме токсических соединений, а с другой — обусловлена эндотоксинами бактериального происхождения (Haglund U., 1983).

Подавляющее большинство эндогенных факторов связано с белковым катаболизмом, который существенно возрастает при шокогенной травме и составляет в среднем 5,4 г/кг-сут при норме 3,1. Особенно выражен распад мышечного белка, возрастающий в 2 раза у мужчин и в 1,5 раза у женщин (Long С.

L. et al., 1981), так как мышечные гидролизаты отличаются особо высокой токсичностью. Угрозу отравления несут продукты белкового распада во всех фракциях, от высокомолекулярных и до конечных продуктов: углекислый газ и аммиак.

Если говорить о расщеплении белка, то любой денатурированный протеин организма, потерявший свою третичную структуру, идентифицируется организмом как чужеродный и является объектом атаки фагоцитов. Многие из таких белков, появляющихся в результате травмы или ишемии тканей, становятся антигенами, т. е. телами, подлежащими удалению, и способны в силу своей избыточности блокировать ретикуло-эндотелиальную систему (РЭС) и привести к детоксикационной недостаточности со всеми вытекающими отсюда последствиями. Наиболее серьезным из них является понижение сопротивляемости организма к инфекции.

Особенно большое число токсинов находится в средне-молекулярной фракции полипептидов, образовавшихся в результате распада белка. В 1966 г. А. М. Lefer и С. R. Baxter независимо друг от друга описали миокардиодепрессивный фактор (МДФ), образующийся при шоке в ишемизированной поджелудочной железе и представляющий собой полипептид с молекулярной массой около 600 дальтон. В этой же фракции были обнаружены токсины, вызывающие депрессию РЭС, которые оказались кольцевидными пептидами с молекулярной массой около 700 дальтон.

Более высокая молекулярная масса (1000-3000 дальтон) определена у полипептида, образующегося в крови при шоке и вызывающего повреждение легких (речь идет о так называемом респираторном дистресс-синдроме взрослых — РДСВ). Перечень этих и подобных им токсических веществ, образующихся при шоке, приведен в табл. 14.1.

Американские исследователи А. N. Ozkan с соавт. в 1986 г. сообщили об открытии в плазме крови политравматизированных и ожоговых больных гликопеитида с иммуносупрессорной активностью.

Интересно, что в отдельных случаях токсические свойства приобретают вещества, выполняющие в нормальных условиях физиологические функции. Примером могут быть эндорфины, относящиеся к группе эндогенных опиатов, которые при избыточном образовании могут действовать как средства, подавляющие ды-

Таблиц» 14.1

Токсины белкового происхождения (по Haglund U., 1983)

Токсины У кого обнаружены Виды шока Происхож

дение

Молекулярная

масса

(дальтон)

МДФ

Lefer

Человек, кошка, собака, о б е - зьяна, морская свинка Геморрагический, эн- дотоксиновый, кар- диогенный, ожоговый Поджелудочная железа 600
Williams Собака Закупорка верхней брыжясеечной артерии Кишка
PTLF

Nagler

Человек, крыса Геморрагический,

кардиогенный

Лейкоциты 10 000
Goldfarb Собака Геморрагический,

спланхническая

ишемия

Поджелудочная железа, спланхническая зона 250-10 000
Haglund Кошка, крыса Спланхническая ишемия Кишка 500-10 000
me Conn Человек Септический 1000

хание и вызывающие угнетение сердечной деятельности (Hola- day J.

М., 1983). Особенно много подобного рода веществ содержится среди низкомолекулярных продуктов белкового обмена. Такие вещества можно назвать факультативными токсинами, в отличие от облигатных токсинов, которые всегда обладают токсическими свойствами.

Примером факультативных токсинов при шоке можно считать гистамин, образующийся из аминокислоты гистидина, и серотонин, являющийся производным другой аминокислоты — триптофана. Некоторые исследователи относят к факультативным токсинам и катехоламины, образующиеся из аминокислоты фенилаланина (Zweifach В. W., 1962).

Значительными токсическими свойствами обладают конечные низкомолекулярные продукты распада белка — углекислый газ и аммиак. Прежде всего это относится к аммиаку, который даже в относительно низкой концентрации вызывает расстройство функции головного мозга и может привести к коме (Ленинджер А.,

1985) . Однако, несмотря на повышенное образование углекислого газа и аммиака в организме при шоке, гиперкарбия и аммиа- кемия, по-видимому, не имеют большого значения в развитии интоксикации из-за наличия мощных систем обезвреживания этих веществ.

К числу факторов интоксикации относят также перекисные соединения, образующиеся при шокогенной травме в значительных количествах (Панин Л. Е., 1983; Bulkley G. В.,1983; Imai М., 1985; Schiog G. et al., 1987; Reichard S. M. et al., 1983; Parks D. A. et al., 1983). Обычно окислительно-восстановительные реакции в организме состоят из быстро протекающих этапов, на которых образуются нестойкие, но очень реактивные радикалы, такие, как супероксид, перекись водорода и ОН” радикал, обладающие выраженным повреждающим действием на ткани и приводящие таким образом к распаду белка. При шоке быстротечность окислительно-восстановительных реакций уменьшается и на ее этапах происходит накопление и выделение этих перекисных радикалов. Другим источником их образования могут быть нейтрофилы, выделяющие перекиси как микробоцидное средство в результате повышения своей активности (Bulkley G.

В., 1983). Особенность действия перекисных радикалов заключается в том, что они способны организовать цепную реакцию, участниками которой становятся перекиси липидов, образующиеся в результате взаимодействия с перекисными радикалами, после чего они и становятся фактором повреждения тканей (Ельский В. Н. и др., 1999; Колесникова С. В., 1995; Скобелева Е. И., 1993).

Активация описанных процессов, наблюдаемая при шокогенной травме, является, по-видимому, одним из серьезных факторов интоксикации при шоке. О том, что это так, свидетельствуют, в частности, данные японских исследователей (Imai М. et al., 1985), которые в опытах на животных сопоставляли эффект внутриартериального введения линолевой кислоты и ее пероксидов в дозе 100 мг/кг. В наблюдениях с введением пероксидов это приводило к 50%-ному снижению сердечного индекса через 5 мин после инъекции. Кроме этого, возрастало общее периферическое сопротивление (ОПС), заметно снижались pH и избыток основания крови. У собак с введением линолевой кислоты изменения тех же параметров были незначительными.

Следует остановиться еще на одном источнике эндогенной интоксикации, на который впервые в середине 70-х гг. обратил внимание R. М. Hardaway (1980). Речь идет о внутрисосудистом гемолизе, причем токсическим агентом является не свободный гемоглобин, перемещающийся из эритроцита в плазму, а эритроцитарная строма, которая, по мнению R. М. Hardaway, вызывает интоксикацию за счет протеолитических энзимов, локализованных на се структурных элементах. М. J. Schneidkraut, D. J. Loegering (1978), исследовавшие этот вопрос, нашли, что строма эритроцитов очень быстро изымается из циркуляции печенью, а это, в свою очередь, приводит к депрессии РЭС и фагоцитарной функции при геморрагическом шоке.

В более поздние сроки после травмы существенным компонентом интоксикации становится отравление организма бактериальными токсинами. При этом допускается возможность как экзогенного, так и эндогенного их поступления. В конце 50-х гг.

J. Fine (1964) впервые высказал предположение о том, что кишечная флора в условиях резкого ослабления функции РЭС при шоке может стать причиной поступления в циркуляцию большого количества бактериальных токсинов.

Этот факт позднее был подтвержден иммунохимическими исследованиями, в результате которых выявлено, что при различных видах шока в крови воротной вены значительно возрастает концентрация липополиса- харидов, являющихся групповым антигеном кишечных бактерий (Gaffon S. L. et al., 1986). Некоторые авторы (Лыткин М. И. и др., 1980) считают, что по природе эндотоксины являются фосфопо- лисахаридами.

Итак, ингредиенты интоксикации при шоке многочисленны и разнородны, но подавляющее большинство из них имеет антигенную природу. Это относится к бактериям, к бактериальным токсинам и к полипептидам, которые образуются в результате белкового катаболизма. По-видимому, и другие вещества с более низкой молекулярной массой, будучи гаптенами, могут выполнять роль антигена, соединившись с белковой молекулой. В литературе, посвященной проблемам травматического шока, имеются сведения об избыточном образовании ауто- и гетероантигенов при тяжелой механической травме (Редькин Ю. В., Тагиль- цева М. Н., 1985).

В условиях антигенной перегрузки и функциональной блокады РЭС при тяжелой травме происходит увеличение частоты воспалительных осложнений, пропорциональное тяжести травмы и шока (Селезнев С. А., Худайберенов Г. С., 1985). Частота возникновения и тяжесть течения воспалительных осложнений коррелирует со степенью нарушений функциональной активности различных популяций лейкоцитов крови в результате воздействия на организм механической травмы (Дерябин И. И. и др., 1980; Moderazo Е. D., Albano S. D., 1983). Основная причина, очевидно, связана с действием различных биологически активных веществ в остром периоде травмы и нарушением метаболизма (MacLean L. D., 1985), а также влиянием токсических метаболитов (Heideman М. et al., 1982).

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ПРИРОДА ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЕ:

  1. РЕФЕРАТ. ПРИРОДА И ПРОИСХОЖДЕНИЕ ВИРУСОВ2018, 2018
  2. ТЯЖЕЛАЯ ТРАВМ
  3. 6.3. Классификация повреждений по происхождению и установление механизма возникновения травмы
  4. Стабилизация состояния ребенка при отравлениях тяжелой степени
  5. Безрецептурні ЛП, які використовуються при захворюваннях алергічної природи
  6. Глава 12. интоксикации металлами И ХИМИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ В ПРОМЫШЛЕННОСТИ Интоксикация свинцом
  7. РЕАНИМАЦИЯ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НЕКОТОРЫМИ ЭКЗОГЕННЫМИ ИНТОКСИКАЦИЯМИ
  8. Симптоми і синдроми алергічної природи, які хворий може лікувати безрецептурними ЛП в межах відповідального самолікування при консультативній допомозі провізора
  9. 10.4. Підходи до раціонального вибору ЛП при захворюваннях алергічної природи. Спільне застосування протиалергічних засобів, взаємодія ліків з іншими фармакологічними групами
  10. Травма при вагітності
  11. 6.4. Дополнительные методы исследования при экспертизе механической травмы
  12. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
  13. 6.2. Повреждения, возникающие при механической травме
  14. 11.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при железнодорожной травме
  15. Глава 15. ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ПРИ ТРАВМАХ И ШОКЕ
  16. Организация и порядок выдачи листков нетрудоспособности при заболеваниях и травмах
  17. Черепно-мозговые травмы при занятиях восточными единоборствами
  18. ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ОРГАНИЗМА ПРИ ТРАВМАХ И ШОКЕ
  19. 10.6. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при автодорожной травме