<<
>>

Состав

По составу инфузионные среды подразделяются на три группы: кровь и ее компоненты, коллоиды и кристаллоиды. Кроме того, они разделяются по функциональному предназначению на препараты гемодинамического, дезинтоксикационного, дезагрегирующего и цитопротекторного действия, а также кислородопереносящие растворы.

Кровь и ее компоненты. Для современного этапа развития трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузий. Это связано, прежде всего, с большими успехами в создании и использовании в клинической практике высокоактивных препаратов, корригирующих белковый и водно-солевой обмен, а также с пониманием механизмов развития последствий острой кровопотери и шока. Переливание консервированной донорской крови должно осуществляться по строгим и обоснованным показаниям. В настоящее время кровь применяют при травматическом шоке в основном как среду для коррекции острой анемии, резистентной артериальной гипотензии и нарушений гемостаза.

Несомненно, наиболее выраженным гемодинамическим действием и самым эффективным средством ИТТ при травматическом шоке является свежая донорская кровь.

Однако использова-

ние ее при шоке всегда затруднено из-за проблемы подбора необходимых доноров в экстремальных условиях оказания противошоковой помощи и возможности инфицирования.

Консервирование и хранение крови значительно изменяют ее свойства. К таким изменениям относятся:

1. Появление микросгустков из клеток крови и других частиц различного происхождения, образующихся во внеклеточной среде. Среднее количество микрочастиц, содержащихся в плазме консервированной крови, почти в 1,3 раза превышает число частиц в плазме свежей донорской крови. При этом почти в три раза возрастает крупнодисперсная фракция частиц диаметром более 10 мкм. В процессе хранения число микрочастиц в плазме консервированной крови закономерно увеличивается пропорционально сроку, прошедшему со дня заготовки (Разумова Н.

К., 1990).

2. Выход калия из лизированных эритроцитов в плазму крови.

3. Ухудшение кислородно-транспортной функции крови за счет увеличения сродства кислорода к гемоглобину эритроцитов (в результате уменьшения концентрации 2,3 дифосфоглицерина).

Перечисленные изменения донорской крови могут приводить к различным негативным последствиям в виде микроэмболизации кровеносных сосудов (в первую очередь — сосудов легких), гиперкалиемии, цитратной интоксикации, синдрома гомологичной крови (когда используется цельная кровь, заготовленная от нескольких доноров).

Несмотря на негативные стороны гемотрансфузий, необходимо подчеркнуть, что консервированная донорская кровь является практически единственным средством восстановления в организме реципиента транспорта кислорода и углекислоты. Абсолютным показанием для гемотрансфузии является снижение уровня гемоглобина ниже 80 и гематокрита — ниже 30 %. Рекомендуется использовать консервированную кровь не более трех суток хранения.

Ориентировочные данные о потере крови при шоке различной тяжести следующие: шок I степени — не более 500 мл, II степени — около 1000 мл, III степени — в пределах 2000 мл и более.

Согласно современным представлениям, объем гемотрансфузии при шоке II степени составляет 20-30 %, при шоке III степени — 30-50 % суммарного объема инфузии, а при шоке I степени она не должна производиться вовсе (Климанский В. А., Руда- ев Я. А., 1984).

Риск посттрансфузионных осложнений, связанных с переливанием консервированной крови, значительно уменьшается при использовании аутокрови, излившейся в плевральную или брюшную полости пострадавшего. Противопоказаниями к реинфузии крови являются гемолиз (свободный гемоглобин плазмы больше 0,5 г %), срок свыше 6-8 ч от момента получения травмы и значительное загрязнение крови кишечным содержимым или другими примесями.

Кровь, излившуюся в плевральную или брюшную полости, собирают ложкой-черпаком или стеклянной 200-граммовой баночкой в градуированный сосуд. Это наиболее простой и достаточно быстрый способ, обеспечивающий минимальную травму форменных элементов.

Полученная таким образом кровь не содержит фибрина и поэтому не нуждается в добавлении антикоагулянтов.

Фильтрация аутокрови производится сразу после ее сбора со строгим соблюдением правил асептики. Наиболее простым методом является фильтрация самотеком через восемь слоев марли. После фильтрации кровь готова к переливанию, которое обычно осуществляется с помощью стандартной системы внутривенно, капельно. Простота, доступность и высокая эффективность реинфузии нередко определяет успех реанимации при шоке, сопровождающемся кровопотерей, и свидетельствует о необходимости самого широкого ее применения. В том случае, когда шок сопровождается выраженной кровопотерей и возникает необходимость значительного увеличения количества клеток-переносчиков кислорода, отдают предпочтение эритроцитарной массе.

При использовании крови и эритроцитарной массы (в случаях массивной кровопотери), независимо от сложившейся ситуации, должны пунктуально выполняться правила переливания крови, так как связанные с ним осложнения могут превышать по тяжести последствия травмы и шока. Необходимо, чтобы кровь была одногруппной и обязательно совместимой по резус-фактору. Переливание разногруппной совместимой крови не допускается в объеме, превышающем 500 мл, однако и это обычно используется лишь в исключительных случаях при дефиците донорской крови. После переливания цитратной (консервированной) крови необходимо внутривенное введение 10 мл 10 %-ного раствора хлористого кальция на каждые 250 мл крови.

Плазма (сухая и нативная) содержит в большом количестве белки, липиды, углеводы, соли, ферменты, гормоны и т. д. Она является средством полноценного устранения дефицита объема жидкой части крови и поддержания коллоидно-осмотического давления.

Учитывая относительно высокую иммунологическую реакто- генность плазмы, необходимо учитывать группу крови, из которой получена плазма, и применять только те ее препараты, группа которых совпадает с группой крови пациентов. Сухой препарат плазмы перед употреблением разводится в 200-250 мл физиологического раствора и вводится внутривенно капельно.

Альбумин — препарат изогенной донорской плазмы, представляющий собой концентрированный раствор альбумина. Выпускается в виде 5, 10 и 20 %-ных растворов. Основная функция альбумина в организме состоит в поддержании коллоидно-осмотического давления крови. Он обладает и другими свойствами — улучшает реологические свойства крови, обладает детоксикаци- онным действием, осуществляет транспорт метаболитов и лекарственных веществ. Указанные свойства и длительность циркуляции препарата в русле определяют его высокую лечебную эффективность при шоке. Вводится внутривенно капельно в количестве 10-30 мл/кг массы тела.

Протеин — препарат плазмы изогенной донорской крови. Содержит 4,3-4,8 % плазменных белков, 75-80 % которых составляют альбумин и 20-25 % — глобулины. По осмотической активности препарат равноценен изогенной плазме. Имея низкую вязкость, он обладает способностью улучшать реологические свойства крови, имеет антианемический эффект за счет гемопоэтического свойства. Вводится внутривенно капельно в количестве 5- 15 мл на кг массы. Оба препарата являются гемодилютантами, усиливающими естественную защитную реакцию организма при травматическом шоке, а именно, аутогемодилюцию, которая обусловлена перераспределением водных секторов в организме.

Коллоидные кровезаменители. Наиболее широкое применение для лечения шока получили полиглюкин и реополиглюкин — коллоидные кровезаменители гемодинамического действия.

Полиглюкин — 6 % -ный раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. В связи с этим препарат плохо фильтруется почками и основная масса внутривенно введенного полиглю- кина остается длительное время в циркуляции. Свойство поли- глюкина длительно задерживаться в сосудистом русле обеспечивает выраженное увеличение объема циркулирующей плазмы, что приводит к росту МОК и улучшению системного кровотока. При внутривенном введении полиглюкина пострадавшим с травмой повышается АД и за счет этого растет почасовой диурез. Вместе с тем препарат не обладает способностью усваиваться организмом и является метаболически инертным.

Если с его помощью заместить большую часть ОЦК, то появляется опасность прогрессирования расстройств обмена веществ.

В редких случаях полиглюкин, будучи высокомолекулярным соединением, может играть роль антигена и вызывать аллергические реакции с гипотоническим компонентом, крайне нежелательным при шоке. Кроме того, имеются сообщения об антикоагулянтных свойствах полиглюкина. Все это позволяет считать полиглюкин таким препаратом, использование которого при шоке должно быть ограничено. Следует придерживаться максимальной дозы 8-12 мл/кг массы тела, вводимой внутривенно.

Реополиглюкин — 10 %-ный раствор декстрана со средней молекулярной массой 40 000 Д. Низкомолекулярная часть препарата удовлетворительно фильтруется почками, что обеспечивает его выведение с мочой до 60-70 % в течение 6-7 часов. Остальная часть препарата продолжает циркулировать в сосудистом русле в течение нескольких суток. Препарат, обладая высокой реологической активностью, является эффективным гемодилютантом, способным быстро восстанавливать капиллярный кровоток в тканях, дезагрегировать застойные эритроциты. Все это улучшает оксигенацию тканей и приводит к уменьшению кислородной за- должности.

Кроме того, препарат гипертоничен и высокодисперсен, в связи с чем способен привлекать в кровяное русло жидкость из ин- терстиции.

Ему свойственны недостатки полиглюкина, хотя и в меньшей степени. Это диктует необходимость ограничения объема вводимого внутривенно реополиглюкина — рекомендуемая суточная доза препарата 8-10 мл/кг массы тела.

Желатиноль — 8 % -ный раствор частично гидролизованной желатины (мол. в. 20 000-25 000 Д). Механизмы лечебного действия желатиноля объясняются его высоким коллоидно-осмотическим давлением, которое способно обеспечить быстрое привлечение тканевой жидкости в сосудистое русло. Благодаря низкомолекулярным пептидам, желатиноль обладает способностью улучшать реологические свойства крови, микроциркуляцию. Препарат относительно быстро покидает сосудистое русло.

Свойства желатиноля улучшать микроциркуляцию и быстро выводиться из организма объясняют его дезинтоксикационное и диуретическое действие при шоке. Вводится внутривенно капельно, в объеме не превышающем 500-800 мл/сут.

В последние годы в интенсивной терапии кровопотери и шока появились новые препараты, обладающие мощным гемодинамическим действием. Эти инфузионные среды созданы на основе сукцинированного жидкого желатина и гидроксиэтилкрахмала.

Представителем первой группы является 4 % -ный гелофузин (В. Braun, Германия). Этот плазмозамещающий раствор содержит кроме модифицированного жидкого желатина электролиты (Na+ и Cl ) в изотонических концентрациях. Он имеет достаточно продолжительный объемный эффект (3—4 ч), который обеспечивается молекулярной массой в 30 000 Д. Рекомендуемые дозы плазмозаменителя при шоке составляют 10-15 мл/кг массы и более. Максимально возможную и при этом безопасную дозу препарата для лечения травматического и геморрагического шока предстоит еще уточнить. Благоприятные отзывы клиницистов об этом плазмозаменителе основываются на минимально депрессивном действии его на гемостаз и невысокой частоте аллергических и посттрансфузионных осложнений.

К другой группе препаратов относятся плазмозамещающие растворы гемодинамического действия на основе гидрооксиэтил- крахмала (инфукол, рефортан, стабизол, хаес-стерил), которые производятся немецкими фирмами Зерум-Верк Бернбург АГ, Фрезениус и Менарини Груп. По данным разработчиков, препараты обладают высокой или очень высокой молекулярной массой (200 000-450 000 Д), быстрым и продолжительным объемно-за- мещающим эффектом (около 12-15 ч), способны увеличить сердечный выброс и среднее АД, улучшить микроциркуляцию, характеризуются минимальной иммуногенностью. Так ли это, еще предстоит узнать в процессе более углубленного изучения и широкого применения препарата в практике интенсивной терапии и реанимации пострадавших с механической шокогенной травмой. Рекомендуемая доза плазмозаменителя 10-20 мл/кг массы больного.

Дезинтоксикаторы (гемодез, полидез) включаются в инфузи- онно-трансфузионную программу ликвидации последствий острой кровопотери.

Гемодез — 6 % -ный раствор низкомолекулярного поливинил- пиролидона (молекулярный вес около 12 000 Д) связывает токсические вещества и быстро выводится из организма вместе с адсорбированными токсинами. Дезинтоксикационный эффект гемодеза начинает проявляться достаточно быстро. Однако это происходит тогда, когда сохранен хороший уровень диуреза. При олигурии и анурии полезность применения препарата сомнительна, несмотря на то, что он может усиливать почечный кровоток и повышать клубочковую фильтрацию. Вводится внутривенно ка- пельно 500-700 мл/сут.

Полидез — 3 % -ный раствор низкомолекулярного поливинилового спирта (молекулярный вес около 10 000 Д). Введение полидеза в организм снижает вязкость крови и агрегацию эритроцитов, так как входящий в его состав поливиниловый спирт предохраняет мембраны эритроцитов от адсорбции на них фибриногена, способствующего агрегации клеток. По способности восстанавливать ОЦК полидез значительно уступает полиглюкину и реополиглюкину. Основное свойство гемодеза и полидеза — адсорбционная способность. Разовая доза — 400 мл, вводимая внутривенно капельно. При более высокой дозе могут возникать явления передозировки, выражающиеся затрудненным дыханием, снижением АД. Иногда применение полидеза приводит к лейкопении.

Особое место в комплексной инфузионной терапии, направленной на ликвидацию последствий острой кровопотери и шока, занимает группа препаратов, обладающих антигипоксантными, антиоксидантными свойствами и содержащих фумарат натрия (мафусол и полиоксифумарин). Кроме этих эффектов, мафусол проявляет гемодинамическое действие за счет гиперосмолярнос- ти, а полиоксифумарин, содержащий полиэтилен-гликоль, имеет молекулярную массу 20 000 Д, задерживается в кровеносном русле несколько часов, способствуя тем самым увеличению ОЦК и повышению АД. Кроме перечисленных эффектов эти препараты уменьшают вязкость крови, улучшают ее реологические свойства, увеличивают диурез и активируют детоксикационные процессы.

Мафусол и полиоксифумарин вводятся в дозе, не превышающей 10 мл/кг массы/сут, хорошо сочетаются в комплексной противошоковой терапии с инфузионными растворами, которые используются для нормализации коллоидно-осмотического давления плазмы и водно-электролитного обмена.

Реамберин — 1,5 % сбалансированный изотонический раствор, содержащий янтарную кислоту, обладающий антигипоксическим и антиоксидантным действием, способствующий восстановлению энергетического потенциала клетки. Препарат активирует ферментативные процессы цикла Кребса, нормализует тканевое дыхание, восстанавливает кислотно-основное состояние и газовый состав крови. Реамберин вводится внутривенно капельно не более 800 мл/сут. Интервал между введением разовой дозы (400 мл) — 12 ч, скорость переливания не более 5-7 мл/мин.

В повседневной клинической практике еще предстоит доказать преимущества перечисленных препаратов перед другими инфузионными средами. Складывается впечатление, что они обладают значительно большей эффективностью при шокогенной травме по сравнению с синтетическими коллоидными средствами гемодинамического действия типа полиглюкина и реополи- глюкина.

Осмодиуретики (маннитол, сорбитол) применяются после интенсивной инфузии кристаллоидов при сочетанной черепно-мозговой травме, сопровождающейся повышением внутричерепного давления и отеком мозга, при почечной недостаточности с сохраненной фильтрационной способностью и при других состояниях, требующих усиления диуреза.

Маннитол — 15 % -ный раствор маннита в изотоническом растворе хлорида натрия. Выпускается во флаконах емкостью 200, 400 и 500 мл.

Сорбитол — 20 %-ный в изотоническом растворе хлорида натрия. Диуретический эффект препаратов обусловлен повышением осмотического давления плазмы крови и понижением реабсорбции воды.

При введении осмодиуретиков необходим контроль уровня ЦВД и скорости диуреза для того, чтобы вовремя диагностировать ги- перволемию, которая может привести к перегрузке сердца. Доза препарата 1-2 г/кг в сутки.

Кристаллоидные растворы. Служат при травматическом шоке главным образом для восполнения потерь интерстициальной и внутриклеточной жидкости, коррекции водно-электролитного обмена и восстановления осмотического давления плазмы крови. При переливании больших доз этих растворов восстанавливается и ОЦК, хотя для этого их количество должно приблизительно в 3-4 раза превосходить объем кровопотери.

Различают простые и сложные растворы кристаллоидов. К простым относятся физиологический раствор, 5, 10, 20 и 40 %-ный растворы глюкозы, 4 %-ный раствор бикарбоната натрия и т. д.

Сложные растворы содержат несколько компонентов, концентрация которых в основном такая же, как и в плазме крови. Наиболее известен раствор Рингера-Локка, содержащий в 1 л 9 г хлорида натрия, по 0,2 г бикарбоната натрия, хлорида калия и кальция и 1 г глюкозы.

В настоящее время выпускаются официальные сбалансированные солевые растворы в стандартных флаконах для внутривенных инфузий емкостью по 400 мл. К ним относятся препараты «Дисоль», «Трисоль», «Хлосоль», «Лактасол». Все они содержат хлорид натрия и ряд других солей, недостаток в которых испытывает организм после потери крови.

Кислородопереносящие растворы. Иногда их называют «искусственной кровью», хотя такое название вовсе не соответствует их действительной роли, поскольку речь идет об имитации только одной функции крови — кислородно-транспортной.

Среди этого типа растворов наибольшую известность получили растворы перфторуглеродов (перфторан), обладающих кислородной емкостью, сопоставимой с таковой у гемоглобина. Открывавшиеся перспективы связывались с возможностью получить индифферентный с иммунологической точки зрения препарат, быстро восстанавливающий газовый состав крови при больших кровопотерях.

Растворы перфторуглеродов могут использоваться только в виде эмульсий, ибо это агрегатное состояние перфторуглеродов является единственно возможным для внутривенного введения. Само по себе использование эмульсий при шоке вызывает опасение развития тромбэмболических осложнений. Однако малые объемы эмульсии из перфторуглеродов могут оказывать благоприятное влияние на транспорт кислорода при экспериментальном геморрагическом шоке. Скорее всего, именно такой способ использования перфторуглеродных эмульсий в малых объемах окажется наиболее приемлемым в клинической практике.

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме Состав:

  1. Химический состав микобактерий туберкулёза.
  2. Приложение З СОСТАВ АДАПТИРОВАННЫХ СМЕСЕЙ
  3. Компонентный состав тела
  4. Состав правонарушения
  5. Состав крови и его изменения
  6. Состав гражданского правонарушения
  7. ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ
  8. 9.2.1. Состав и организация работы областной МППК
  9. 1.6. Примерный состав и площадь помещений хосписа.
  10. Медово-лимонный состав с аскорбиновой кислотой
  11. Фармакологическая характеристика средств, включаемых в состав комбинированных препаратов
  12. Калорийность и состав пищевого рациона при занятиях различными видами спорта
  13. Принципы организации срочного контроля
  14. 7.2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
  15. Arteria-Heel (Артериа-Хель)
  16. Angin-Heel S (Ангин-Хель С)
  17. ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА 4.2
  18. РІХ LITHANTHRACIS КАМЕННОУГОЛЬНЫЙ ДЕГОТЬ
  19. Глава 5 Лекарственные растения, обладающие иммунопротекторными свойствами. ЛИСТЬЯ КРАПИВЫ
  20. 9.1. ТИПОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О РЕСПУБЛИКАНСКОЙ МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ