<<
>>

СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ТОНУСА СОСУДОВ

Изменения тонуса сосудов в ответ на болевой синдром, уменьшение ОЦК и сердечного выброса (СВ), гипоперфузию органов неодинаково выражены в различных органах и тканях и влияют на течение и исход шока.

Отношение клиницистов к вазопрессорам при травматическом шоке претерпело значительную эволюцию. Поскольку диагноз шока, его тяжесть и в существенной мере прогноз определяли в первую очередь по уровню артериальной гипотензии и ее динамике, решение проблемы применения вазоактивных препаратов при шоке казалось однозначным: с помощью инфузионной терапии и введения вазопрессо ров необходимо восстановить АД до «нормального» уровня. Синтез эфедрина, адреналина, мезатона или фенилэфрина и ряда других вазопрессоров создал такую возможность. Предполагалось, что с восстановлением АД самостоятельно нормализуются кровоснабжение органов и обмен веществ, а процесс в целом примет обратное развитие. Однако чаще всего этого не происходило, стабилизация АД оказывалась преходящей, нарушения обмена веществ прогрессировали и смертность пострадавших с шоком оставалась высокой.
Все это привело к разочарованию в вазопрессорной терапии. Более того, осторожное применение в многочисленных экспериментах сосудорасширяющих веществ (ганглиолитики, адренолитики) часто давало лучшие результаты, свидетельствуя о необходимости улучшения микроциркуляции даже при относительно низком уровне АД. Вопрос о выборе и тактике применения вазоактивных веществ при шокогенной травме оказался весьма запутанным.

В настоящее время экспериментальные исследования и клинический опыт анестезиологов-реаниматологов позволяют более обоснованно подойти к выбору вазопрессоров или вазодилятаторов, определить место, время и режим их рационального применения при разных видах шока.

Применение вазопрессоров при шоке любого происхождения всегда является вынужденным и имеет характер симптоматической терапии.

При разновидностях шока, протекающих на фоне коллапса вследствие снижения тонуса симпато-адреналовой системы (септический шок) или из-за освобождения эндогенных ва- зодилятаторных субстанций с быстрым катастрофическим уменьшением АД (анафилактический шок) при близком к нормальному ОЦК, своевременное применение вазопрессоров является спасительной мерой. При травматическом, ожоговом и кардиогенном шоке сильнейший стресс, болевая импульсация, выраженный дефицит ОЦК и/или уменьшение СВ с гипоперфузией органов, напротив, ведут к максимальному напряжению симпато-адреналовой системы, и артериальная гипотензия на этом фоне чаще отражает недовосполнение дефицита ОЦК или несостоятельность насосной функции сердца.

В подобных условиях применение вазопрессоров имеет весьма строгие показания и не всегда приемлемо. Оно должно удовлетворять ряду условий: 1) предварительная компенсация дефицита ОЦК является обязательной и снижает потребность в вазопрессоре в 4-8 раз; восстановление и стабилизация АД при этом достигаются при меньших нарушениях микроциркуляции и транскапиллярного массопереноса; по крайней мере частичная компенсация дефицита ОЦК должна осуществляться и на догоспитальном этапе в специализированных машинах скорой помощи; 2) показанием к введению вазопрессора является невозможность поднять и стабилизировать АД на безопасном уровне с помощью адекватной инфузионной терапии вследствие глубоких нарушений регуляции тонуса сосудов; применение вазопрессора должно быть по возможности кратковременным; 3) на догоспитальном этапе оказания помощи при невозможности проведения инфузионной терапии раствор вазопрессора вводят внутримышечно при критическом снижении уровня АД, когда резко нарушается кровоснабжение жизненно важных органов.

Критическим считается уменьшение систолического (с) АД (у нормотоников) до 80 мм рт. ст., а среднего (ср) АД до 60 мм рт. ст. и более. Когда АДср достигает этих цифр, наблюдается острое прогрессирующее уменьшение мозгового, коронарного и почечного кровотока, симптомы кислородного голодания головного мозга с расстройствами дыхания, регуляции тонуса сосудов и деятельности сердца, олигурией или анурией.

Разумеется, эти цифры являются ориентировочными, и индивидуальные клинические проявления артериальной гипотензии могут возникать и при меньших ее степенях и требовать применения вазопрессора наряду с инфузионной терапией, объемы которой также различаются в зависимости от генеза шока, величины уменьшения ОЦК и функции миокарда. Вливание раствора вазопрессора в вену произво-

дится под мониторным контролем АД, причем скорость вливания устанавливается таким образом, чтобы АДс стабилизировать на цифрах 95-105 мм рт. ст. (для нормотоников). Такой уровень АДс обеспечивает необходимый объемный кровоток в регионарных мозговых и коронарных артериях и при компенсированном дефиците ОЦК не сопровождается грубыми нарушениями микроциркуляции, повышением давления крови в малом круге кровообращения и значительной дополнительной нагрузкой на левый желудочек для преодоления возросшего ОПС. Показатели объемной скорости мозгового и коронарного кровотока, систолического объема (СО) и СВ обычно достигают максимума именно при АДс 95-105 мм рт. ст. и не растут более с его увеличением.

Таковы в общих чертах показания к применению вазопрессо- ров при гиповолемическом, кардиогенном, анафилактическом и септическом шоке. Различия касаются в основном скорости и сроков вливания раствора вазопрессора, объема инфузионной терапии и зависят от индивидуального клинического течения шока.

В настоящее время фармакология располагает несколькими группами вазопрессоров, действие которых основано на физиологических механизмах регуляции тонуса сосудов. Если исключить группу недостаточно надежных вазопрессоров центрального действия (активирующих сосудодвигательный центр — кофеин, кордиамин, сульфокамфокаин и др.), то, как правило, высокий эффект остальных препаратов обусловлен их взаимодействием со специализированными рецепторами сосудистой стенки и миокарда, лигандами которых (эндогенными или синтетическими) они являются. Эндогенные лиганды в медицинской практике — синтетически воспроизведенные вещества со свойствами физиологических регуляторов.

Актуальные вазопрессорные средства (табл. 15.7) довольно сильно различаются между собой по нескольким практически важным критериям, определяемым сродством к тому или иному типу рецепторов: по относительной избирательности действия на сосудосуживающие и сосудорасширяющие рецепторы, по кардиостимулирующему эффекту, преобладающему влиянию на тот или иной отдел сосудистого русла и другим свойствам. Основную группу вазопрессоров составляют адреномиметические и близкие по структуре и функциональным характеристикам дофаминомиметические вещества. Ограниченное место в ряду вазопрессоров занимают пептидные вещества.

Многочисленные исследования фармакологов позволили дифференцировать адрено- и дофаминергические рецепторы в структурах сердечно-сосудистой системы, в других органах и свободных клетках (например, в тромбоцитах) на ряд функционально значимых подтипов и получить селективные синтетические лиганды к отдельным подтипам этих рецепторов. Это обстоятельство весьма затрудняет восприятие проблемы, но оно практичес-

Таблица 15.7

Сравнительная характеристика сосудосуживающих (вазопрессорных) средств

Фармакологические

сдвиги

Норадреналин, метараминол Мезатон,

фетанол

Дофамин Эфедрин Ангиотензин
Активация альфа-АР -Н-++ +++ ++ ++'* *

++

Активация бета-АР ++ 0 +++ *

++

0
Дофаминовые Р 0 0 ++++ 0 0
Ангиотензиновые Р 0 0 0 0 ++-Н-
Сосудосуживающее

действие

++++ ++ ++ ++ ++++
Кардиостимулирующее действие + 0 +++ ++ 0
Общее периферическое сопротивление сосудов -Н—1—I- +++ + ++ ++++
Давление в легочных сосудах ++ ++ -0+ +0 ++
Кровообращение в почках -И- -
Частота сердечных сокращений -+ - + ++ -
Минутный объем кровообрат це н и я + - ++ + -
Аритмогсннмй эффект ++ -0 + + 0
* Непрямое действие за счет высвобождения норадреналина из нервных окончаний.

ки важно, поскольку вооружает врача средствами с относительно избирательным действием на те или иные элементы сердечнососудистой системы. Для оценки фармакологических подходов к лечению пострадавших с шоком вазопрессорными средствами катехоламиновой группы важно предварительно рассмотреть основную локализацию и роль объекта воздействия таких средств, избирательно реагирующих на них рецепторов с учетом деления последних на подтипы.

Альфа-адренорецепторы гладкомышечных клеток стенки сосудов. Именно через эти рецепторы осуществляется физиологическое обеспечение ОПС, тонуса резистивных и (значительно слабее) емкостных сосудов; их гиперактивация при высоком симпатическом тонусе, стрессе, кровопотере и болевом синдроме ведет к централизации кровообращения, повышению давления крови (до «заклинивающего») в сосудах малого круга, расстройствам микроциркуляции, гипоксическим сдвигам обмена и ацидозу, резкому возрастанию ОПС и вторичному ухудшению работы сердца. Вместе с тем, через альфа-адренорецепторы (альфа-АР) при шоке осуществляется поддержание АД на безопасном уровне, обеспечение кровоснабжения головного мозга и миокарда ценой уменьшения кровотока, развития сладжинга и микротромбозов в других органах. Норадреналин и адреналин, а в больших дозах и дофамин являются физиологическими лигандами альфа-АР.

Альфаг-АР — составляют главный фонд постсинаптических АР в области окончаний норадренергических волокон в артериальном русле («иннервированные» АР) и обладают повышенной чувствительностью к норадреналину (НА), освобождаемому окончаниями симпатических волокон. НА — основной регулятор тонуса резистивных сосудов с «тотальным» сосудосуживающим действием. Через альфа^-АР лишь в умеренной степени реализуется положительное инотропное действие симпатической иннервации на сердце (не сопровождающееся повышением ЧСС и аритмоген- ным эффектом). Полагают, что в емкостных сосудах альфа^АР расположены главным образом внесинаптически и реагируют преимущественно на гуморальные факторы регуляции (адреналин, норадреналин, дофамин). Альфа1-АР не связаны с аденилатцикла- зой гладкомышечных клеток, и, видимо, ионы Са являются основным сопрягающим фактором функциональных ответов клеток.

Альфа2-АР — в артериальном русле располагаются преимущественно внесинаптически, т. е. на свободных от синапсов поверхностях гладкомышечных клеток («гормональные» или «не иннервируемые» АР); их реактивность к гуморальным факторам регуляции выше, чем к медиатору (например, чувствительность к адреналину крови на порядок выше, чем к норадреналину). В эксперименте на крысах установлено, что функциональное значение альфа1-АР в физиологических реакциях на системном уровне в 5 раз больше, чем альфа2.АР — в аорте. Однако в периферическом кровеносном русле эти отношения могут изменяться. Полагают, что в венах альфа2-АР имеют преимущественно пресинап- тическую локализацию (в противоположность артериям).

Функциональная роль альфа1- и альфа2-АР в кровеносном русле одинакова — через те и другие реализуется сосудосуживающее действие симпатоадреноловой системы. Однако этим значение альфа2-АР не ограничивается. Активация этого типа рецепторов ведет к провокации или усилению агрегации тромбоцитов, они оказывают тормозное влияние на тонус полых органов, суживают бронхи, модулируют функцию панкреатических клеток, мелано- цитов, жировой ткани, клеток почечных канальцев. Наконец, альфа2-АР участвуют в сложной и многокомпонентной регуляции освобождения НА симпатическими окончаниями и адренергическими терминалями в ЦНС. Для этого в пресинаптических мембранах имеются тормозные альфа2-АР, через которые по принципу обратной связи ограничивается освобождение медиатора (Exton J. Н., 1985; Ruffolo R. R., 1985).

В практической деятельности реаниматолог использует вазопрессорные свойства альфа-адреномиметиков, причем существующие препараты дают одинаковый конечный результат независимо от того, на какой подтип рецепторов действует. Реакция отделов сосудистого ложа зависит скорее от плотности альфа-АР, которая уменьшается в следующем порядке: сосуды кожи и подкожной клетчатки, слизистых — почек — органов брюшной полости — скелетных мышц — легких — мозга — сердца. Таким образом, общее перераспределение кровотока происходит в соответствии с градиентом плотности альфа-АР в кровеносных сосудах. В пределах участка одной и той же сосудистой области наибольшей реактивностью к альфа-адреномиметикам обладают прекапилляры, затем в порядке убывания следуют метартериолы, артериолы, артерии, венулы, вены.

Реактивность венозной части сосудистого ложа к адреномиме- тикам по крайней мере в 10 раз ниже (наиболее активен НА), чем артерий. Поэтому рассчитывать на вытеснение венозной крови при депонировании и ее возврат в активную циркуляцию при вливании раствора адреномиметика в реально возможной концентрации не приходится. Пептидный вазопрессор — ангиотензин избирательно действует только на прекапиллярное ложе, где для него имеются специфические ангиотензивные рецепторы. По сосудосуживающей активности на тест-объектах он в 2-4 раза превосходит НА и эффективен на фоне блокады альфа-АР и при рефрактерности их к катехоламинам. Частично сосудосуживающее действие ангиотензина объясняют вытеснением НА из его депо в нервных окончаниях.

Бета-адренорецепторы играют ведущую роль в регуляции работы сердца и регионарного кровообращения в некоторых органах. Выделяют два функционально различимых подтипа бета-АР.

Бета^АР — этот тип АР в основном локализован в постсинаптических мембранах проводящей и сократимой ткани сердца («иннервированные» бета1-АР) и высокочувствителен к освобождаемому синаптическими окончаниями норадреналину и к адреналину (захват из крови и выделение терминалями при поступлении импульса). Через бета1-АР реализуется «подстройка» работы сердца к текущим нагрузкам. Последняя осуществляется симпатической иннервацией; в стрессовых и ряде иных ситуаций симпатическая стимуляция миокарда может быть неадекватно большой и вести к резкому увеличению расхода энергетических ресурсов и 02-запроса со всеми вытекающими последствиями, особенно опасными при ограничении коронарного кровотока. В этих случаях (начальная фаза инфаркта миокарда) иногда прибегают к введению бета-адренолитиков. Некоторые подробности фармакологических воздействий на этот тип АР с помощью избирательных бета1-адреномиметиков и бета-адреноблокаторов будет изложен ниже. Через бета1-АР улучшается проводимость импульсов в атриовентрикулярном узле и в системе волокон Гиса-Пур- кинье.

Бета2-АР имеют более широкое распространение, чем предыдущий подтип АР и представлены главным образом внесинаптическими («не иннервированными», «гормональными») рецепторами; локализуются также в пресинаптических мембранах но- радренергических терминалей, где (в отличие от альфа2-АР) играют роль активирующих ауторецепторов, усиливая освобождение НА и интенсивность симпатических влияний. В стенке сосудов бета2-АР несут функцию, противоположную альфа-АР, т. е. вызывают гиперполяризацию мембран гладкомышечных клеток и расширение сосудов. Наибольшую плотность и реальное значение в регуляции регионарного кровотока бета2-АР, по-видимому, имеют в коронарных, церебральных сосудах и артериях скелетных мышц; в меньшем количестве представлены они в мезентериальных, легочных сосудах и, вероятно, практически отсутствуют в сосудах кожи. Этот подтип бета-АР имеется также в мембранах кардиомиоцитов, и поэтому селективные бета2-адреномиметики оказывают умеренное кардиостимулирующее действие при одновременном снижении ОПС (за счет расширения мышечных сосудов), что облегчает работу сердца.

Однако есть данные, еще не нашедшие удовлетворительного объяснения, что ЧСС при этом растет сильнее, чем при использовании селективных бета^-адреномиметиков. Через бета2 -АР осуществляется разносторонняя регуляция обмена веществ, особенно в печени и в жировой ткани. В плане терапии шока наибольший интерес представляет способность бета2 -адреномимети- ков расширять бронхи и снимать бронхоспазм (при анафилактическом шоке), увеличивать продукцию легочного сурфактанта и мукоидов, дренажную функцию эпителия бронхов, а также тормозить агрегацию тромбоцитов. Полагают, что в большинстве случаев или повсеместно бета2-АР мембран ассоциированы с адени- латциклазой, в результате чего при их активации образуется вторичный внутриклеточный медиатор цАМФ. Именно он опосредует клеточные ответы на стимуляцию.

При оценке различных сторон фармакодинамики и выборе вазопрессоров имеет значение не только их влияние на сосудосуживающие альфа-АР, но также наличие и степень сопутствующего воздействия на бета-АР. Последнее сопровождается более или менее выраженной стимуляцией сократимости миокарда, способствующей преодолению возросшего ОПС и восстановлению АД при смешанном (сосудистом и сердечном) генезе гипотензии. В последнем случае вещества с «чистым» альфа-адреномиметическим действием ухудшают условия работы сердца из-за значительного повышения ОПС и могут провоцировать недостаточность левого желудочка. С другой стороны, избыточная стимуляция работы сердца альфа-бета-адреномиметиком с ярко выраженным бета-миметическим компонентом (адреналин), особенно при сильно возросших ЧС и 02-запросе миокарда, может привести к истощению функционального резерва сердца и нарушениям ритма, имеющим иногда трагические последствия.

Дофаминовые рецепторы. Дофамин является непосредственным биохимическим предшественником норадреналина, однако и в ЦНС и на периферии имеются дофаминергические терминали нейронов, синтез медиатора в которых идет только до дофамина. Последний высвобождается окончанием в качестве медиатора при поступлении нервного импульса. Соответственно, в мембранах воспринимающих клеток имеются специализированные дофаминовые рецепторы (ДР); регуляторные рецепторы к дофамину локализованы и в пресинаптических окончаниях разных термина- лей. ДР подразделяют на два основных типа (имеется тенденция выделить в ЦНС и другие типы, однако вопрос о корректности их выделения остается спорным).

ДАг-Р —• постсинаптические рецепторы ассоциируются с аде- нилатциклазой, т. е. действие дофамина на функции соответствующих клеток опосредуется через вторичный внутриклеточный медиатор цАМФ. Вследствие гиперполяризации мембран гладкомышечных клеток дофамин через ДА^Р вызывает расширение сосудов почек (наиболее отчетливо), мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов; одновременно возрастает тонус сосудов скелетных мышц, кожи и подкожной клетчатки (крупных депо крови) и ряда других. Таким образом, дофамин оказывает наиболее выгодное с точки зрения перераспределения кровотока вазопрессорное действие. Не случайно он рассматривается сегодня как оптимальный вазопрессор при шоке и острых гипотензиях различного происхождения.

Имеются достаточно веские основания считать, что дофамин, структурно близкий к норадреналину и адреналину, подобно последним обладает относительно избирательным сродством к собственным рецепторам. При увеличении концентрации (дозы) его фармакологические эффекты не ограничиваются активацией ДА1-Р. Он начинает последовательно активировать бета1-АР миокарда (кардиостимулирующее действие, частично устраняется введением бета1-адренолитика), а затем и альфа1_2-АР стенки сосудов (основное вазопрессорное действие). Распространенному спазму сосудов, характерному для активации альфа-АР, противодействует (до определенной степени) активное сосудорасширяющее влияние дофамина на почечные, коронарные, мозговые и, в меньшей мере, — на мезентериальные (большая плотность альфа-АР) артерии.

Таким образом, в зависимости от скорости вливания раствора дофамина удается получить несколько градаций фармакологического эффекта: 1) «чисто» дофаминовый, включающий расширение указанных выше сосудистых областей, очень умеренную кардиостимуляцию и также умеренный вазопрессорный эффект; 2) выраженное кардиостимулирующее действие с другими выгодными (по сравнению с изопротеренолом или орципреналином) особенностями, которые будут подробнее рассмотрены в одном из последующих разделов главы; 3) значительный вазопрессорный эффект с преобладанием альфа-миметического типа на фоне кардиостимуляции (Goldberg L. J., 1985).

да2-р — локализованы в пре- и постсинаптических мембранах воспринимающих клеток, нервных терминалах, не ассоциированы с аденилатциклазой. В соматических тканях оказывают главным образом стимулирующее влияние на синтез и освобождение медиаторов (тормозят выброс НА в синаптических окончаниях, ацетилхолина — в холинергических, в частности —■ в сфинктерах пищевода и желудка). В практике реаниматологии, в том числе при лечении шока (особенно кардиогенного), представляет интерес тот факт, что дофаминовые рецепторы, в большей мере ДА2-Р , вовлекаются в реализацию акта рвоты как в триггер-зоне рвотного центра, так и на уровне сфинктеров пищевода и желудка. Соответственно, дофаминолитики центрального (галоперидол, диметпромид) и даже чисто периферического (домперидон или мотилий) действия являются высокоэффективными противорвот- ными средствами, причем препараты типа миметпромида и дом- перидона снимают тормозное действие дофамина (через ДА2-Р) на высвобождение ацетилхолина и восстанавливают тонус нижнего сфинктера пищевода. Тем самым они (в комбинации с анта- цидом или циметидином) предупреждают регургитацию желудочного содержимого и попадание в дыхательные пути соляной кислоты, разрушающей легочную ткань; на почве этих повреждений развиваются аспирационные (чаще вызванные неклостридиаль- ными анаэробами) пневмонии с тяжелым течением. Указанная профилактика расценивается как досточно надежная при ургент- ных операциях, которым могут подвергаться больные в состоянии шока.

Таким образом, основу вазопрессорной терапии составляют лекарственные средства, химически воспроизводящие естественные медиаторы симпатической иннервации (норадреналин, дофамин, адреналин), их близкие синтетические аналоги (мезатон или фенилэфрин, эфедрин, фетанол, метараминол, метоксамин или вазоксил), а из пептидных гормонов — ангиотензин и вазопрес- син. Они обладают разной степенью сродства к различным типам и подтипам катехоламиновых рецепторов, либо (пептиды) действуют на свои рецепторы. В зависимости от функциональной роли и локализации рецепторного аппарата гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов и преимущественного взаимодействия вазопрессоров с соответствующими рецепторами формируется общая картина влияния веществ на кровообращение в отдельных сосудистых областях (см. табл. 15.6).

<< | >>
Источник: Мазуркевич Г. С., Багненко С. Ф.. Шок:Теория, клиника, организация противошоковой помощи/— СПб.: Политехника2004. 2004

Еще по теме СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ТОНУСА СОСУДОВ:

  1. СРЕДСТВА КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА СЕРДЦА
  2. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
  3. ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ МАССОПЕРЕНОСА
  4. Коррекция нарушений кровообращения
  5. НЕКОТОРЫЕ ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ[3]
  6. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ПРИ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
  7. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЯ
  8. СРЕДСТВА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  9. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
  10. ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ. ДИАГНОСТИКА