<<
>>

3.4. Внедрение новых медицинских технологий в государственных и муниципальных медицинских учреждениях

Далее рассмотрим роль самих медицинских учреждений и работающих в них врачей в процессе внедрения новых медицинских технологий.

3.4.1. Субъекты инновационной деятельности в медицинских учреждениях

Основными субъектами процесса внедрения новых медицинских технологий в государственных и муниципальных ЛПУ являются:

руководители медицинских учреждений;

заведующие отделениями медицинских учреждений;

специалисты ЛПУ.

Руководители медицинских учреждений

при внедрении новых медицинских технологий руководствуются интересами экономической эффективности, повышения престижа своей больницы и повышения качества медицинской помощи. Чаще всего внедрение новых технологий в ЛПУ и покупка оборудования, по мнению руководителей ЛПУ, обусловлена необходимостью:

• замены выбывшего оборудования;

• улучшения качества традиционных видов диагностики и лечения;

• оказания новых, дополнительных услуг;

• развития того или иного отделения, направления, которое, по мнению руководства, имеет приоритет.

Часто главные врачи указывали на необходимость приобретения оборудования, которое является неотъемлемым элементом технологического процесса лечения пациентов. Другой распространенный случай – оказываемая с помощью данного оборудования услуга необходима для комплексности предоставляемых услуг. Иногда речь идет о внедрении новых методик, не обязательных для данного медицинского учреждения.

Поскольку, как уже отмечалось, техническое перевооружение медицинских учреждений осуществляется преимущественно за счет централизованных поставок оборудования, руководители медицинских учреждений иногда заинтересованы в избыточном приобретении оборудования. Это выражается в том, что больницы запасаются новым оборудованием впрок, даже если оно им и не очень нужно. Берут даже то оборудование, которое в данный момент не нужно, или нужно не в первую очередь: «

никто же не откажется.

По принципу “лишь бы дали”

».

По мнению руководителей РОУЗ, они вынуждены контролировать закупки дорогого оборудования, так как ЛПУ при составлении заявок не всегда исходят из реальной потребности: «

Бывает, что главный врач с пеной у рта настаивает на том, что ему что-то нужно. Вот, например, одна из больниц утвердила… программу по развитию кардиохирургии, хотя по большому счету не было большой необходимости создавать здесь центр кардиохирурги. Они чуть ли не подпольно приобрели какое-то оборудование и потом уже просто поставили нас перед фактом. Но мы им отказали в покупке оборудования – в городе уже есть несколько таких центров

». Другой руководитель РОУЗ занимает такую же позицию: «

Мы здесь выступаем в роли ограничителей и стараемся сдерживать неуемные аппетиты больниц

».

Сегодня руководители ЛПУ ограничены в выборе технологий, оборудования, а часто – лекарств и расходных материалов. По оценкам респондентов, лишь около 20 % всех расходов ЛПУ могут проводить самостоятельно, без согласования. Руководители РОУЗ считают, что предоставление большей свободы ЛПУ может привести к злоупотреблениям, так как уже сегодня выявлены факты закупок лекарств по заведомо завышенным ценам.

Заведующие отделений медицинских учреждений

при формировании предложений о внедрении новых технологий в первую очередь заинтересованы в повышении престижа своего подразделения и получении выгод на длительную перспективу, таких как рост профессионального мастерства и увеличение доходов врачей. Им важно убедить руководство клиники в приоритетности своего подразделения. Руководители ЛПУ отмечают, что для них «

авторитетом являются руководители отделений

», поскольку сами они не могут разбираться во всех областях медицины и вынуждены доверяться коллегам. Главные врачи стремятся развивать те отделения, в которых работают инициативные руководители: «

Я это направление буду развивать. У меня есть прекрасный заведующий. Она энергичная и талантливая, и мы делаем много

».

Руководители ЛПУ подчеркивают, что от «

поддержки и понимания заведующих зависит очень многое

».

Важным ресурсом, обеспечивающим функционирование полученного оборудования, являются соответствующие

врачи-специалисты

. Если в больнице на ключевых постах работают квалифицированные специалисты, обладающие инновационным мышлением, это способствует внедрению новых технологий.

Проведенное исследование выявило различия в подходах, применяемых в Санкт-Петербурге и Калужской области. В Калужской области из-за острой проблемы кадров, которую отмечали все респонденты данного региона, новые технологии и новое оборудование внедряют, если есть специалисты, которые готовы работать на этом оборудовании. «

Если у человека есть желание освоить, мы идем навстречу, и я прошу деньги у главы, только если есть под кого брать

». В Санкт-Петербурге ситуация иная. Наличие кадров не является определяющим, технологии закупаются, если в них есть потребность учреждения, поскольку нужный специалист на новое оборудование найдется: «

Я пока не сталкивался с тем, чтобы мне не удалось найти человека для работы на новом оборудовании

», – рассказывает главный врач специализированной больницы.

Роль врачей-специалистов в инициировании инноваций значительнее в Калужской области, чем в Санкт-Петербурге, – очевидно, из-за нехватки кадров таких врачей в Калужской области очень ценят и стараются идти им навстречу.

И в Калужской области, и в Санкт-Петербурге руководители ЛПУ и РОУЗ выделяют две категории врачей, участвующих в инновационной деятельности.

Во-первых, это врачи-лидеры, которые активно проявляют собственную инициативу. По оценкам респондентов, лишь 15–20 % врачей обладает инновационным потенциалом. «

Это лидеры, которые обладают уровнем медицинских знаний большим, чем вся остальная масса, они знают язык. Владеют компьютером. Такие лидеры увлекают за собой всех остальных. Относятся к делу творчески, у них есть заинтересованность и в больном, и в получении результата

», – рисует портрет такого врача один из руководителей специализированной больницы. Заведующий отделением городской больницы считает, что «

это энтузиасты, которые действительно на деле любят свою профессию. Это люди интеллектуально высокие. Они совершенствуются, и читают, и ездят на конференции. С ними интересно и разборы проводить

».

Во-вторых, достаточно много и таких, которые легко принимают нововведения, хотя сами и не выступают их инициаторами. Руководители ЛПУ не встречают сопротивления врачей к нововведениям, не испытывают проблем с обучением персонала работе на новом оборудовании, и в целом положительно оценивают способность своих коллег к инновационной деятельности при наличии экономических стимулов. «

У нас не было случая, –

рассказывает главный врач областной больницы, –

когда пытались бы внедрить новую технологию, и было бы сопротивление со стороны врачей. Этого не бывает

». Его поддерживает коллега: «

У нас нет проблемы обучить людей работать на новых технологиях

».

Мнение респондентов, представляющих интересы производителей медицинской техники, о мотивации российских врачей к нововведениям иное. Они считают, что основная масса российских врачей не заинтересована во внедрении новых методов лечения, в обучении и профессиональном росте. Причину они видят в том, что в системе российского здравоохранения отсутствуют стимулы к повышению квалификации. В США и развитых странах стимулирующую роль в повышении квалификации врачей играют профессиональные ассоциации (например, Medscape). Если врач регулярно не посещает профессиональные конференции, не обучается на курсах, не публикует исследований и т. д., его исключают из ассоциации, и впоследствии ему сложно устроиться на работу в престижное медицинское учреждение. Другими словами, существует контроль со стороны профессионального сообщества, тогда как в России профессиональные ассоциации мало на что могут повлиять.

В процессе принятия решений о внедрении новых технологий важна роль как врачей-инноваторов, так и тех, кто готов их поддержать. Для этих врачей важна личная мотивация, личностный рост, карьера, значимость для пациентов и окружающих. Врачи-специалисты, непосредственно участвующие в процессе внедрения высокотехнологичных методов лечения, заинтересованы в повышении профессионального мастерства, уважении коллег и пациентов, а также в увеличении доходов и росте своей рыночной стоимости. «

Профессиональный рост – это самое главное. Это самая главная мотивация

», – убежден заместитель главного врача одной из больниц. Врачей мотивирует «

желание и необходимость помогать больному, который обратился к тебе потому что, если ты не можешь помочь пациенту, то ты не врач

». В Калужской области есть и дополнительный стимул: «

Если ты научишься хорошо работать здесь, то ты потом уедешь работать в Москву. А там на порядок цена больше

».

Некоторые респонденты отмечали, что тяжелее всего вводить новые технологии среди врачей с большим стажем. По мнению заведующего одним из отделений областной больницы, такие врачи «

относятся к новому с опаской. Медицина в основном консервативна. И очень тяжело бывает переломить людей, которые привыкли 30–40 лет работать по накатанному

». Перспективы профессионального роста, по мнению респондентов, особенно важны для молодежи, тогда как для врачей старшей возрастной категории – материальная составляющая. Респонденты отмечали, что не только «

молодость помогает внедрять

», но и принадлежность к определенной специальности. Среди специалистов ориентация на нововведения, по мнению респондентов, чаще всего проявляется у урологов, гинекологов, хирургов, особенно кардиохирургов и сосудистых хирургов. Также респонденты отмечали, что новые технологии сложнее всего внедряются среди терапевтов.

Анализ интервью показал, что среди субъектов, вовлеченных в процесс принятия решений об инновациях, отсутствуют финансовые консультанты, финансовые директора ЛПУ, менеджеры и т. д.

3.4.2. Источники информации об инновациях

Прежде чем принять решение о необходимости внедрения той или иной новой технологии, необходимо по крайней мере знать о ее существовании и о результатах использования – для пациентов, медицинских учреждений и самих врачей. Респонденты осознают необходимость получения информации о новых технологиях: «

врач должен быть постоянно в курсе, без этого нельзя

». Более того, есть понимание, что на сегодняшний день информационное поле огромно. Расширяются возможности доступа к нужной информации – важной тенденцией последних лет стало усиление роли Интернета в получении информации. По мнению главного врача специализированной больницы Санкт-Петербурга, «

теперь Интернет есть в каждом отделении

».

Однако в настоящее время врачи используют достаточно ограниченный круг информационных источников для получения информации о новых технологиях. Прежде всего это – публикации в научной литературе и Интернете, а также семинары, симпозиумы и конференции: «

врач для развития должен читать литературу и ездить на симпозиумы и конференции

». Кроме того, важным источником информации является общение с коллегами (как зарубежными, так и российскими).

Некоторые врачи рассматривают общение с представителями компаний-производителей в качестве источника информации об инновациях, однако в последнее время их роль снижается, поскольку наблюдается изменение фокуса внимания медицинских представителей. Многие опрошенные врачи отмечают, что раньше поставщики оборудования были заинтересованы в общении с врачами, но в связи с централизацией закупок производители в большей степени ориентируются на лиц, занимающихся планированием и проведением конкурсов. «

Фирмы-поставщики не заинтересованы во мне. Я потерял контакт с ними… Раньше они помогали нам внедрять технологии, финансировали обучение наших сотрудников, конференции и клинические испытания, проведение мастер-классов и т. д.

», – утверждает главный врач специализированной детской больницы Санкт-Петербурга.

Фирмы – производители изделий медицинского назначения указывают на необходимость работы с так называемыми

opinion-leaders

– врачами, научными и государственными деятелями, которые уважаемы в медицинском сообществе, и чье мнение пользуется авторитетом. За счет работы с такими лидерами на региональном и федеральном уровне удается сформировать общественное мнение и создать положительный имидж продвигаемым технологиям. Необходимость такой работы отмечают руководители и российских, и международных компаний. Они подчеркивают, что уровень информированности российских врачей о новых технологиях довольно низок, часто новым считается то, что в развитых странах используется десятки лет. В связи с этим озабоченность у компаний-производителей вызывает тот факт, что им приходится не просто доносить информацию до врачей, но и заниматься их образованием, включая соответствующие издержки в цену оборудования.

В отличие от западных коллег, российские врачи упускают из виду многие важные источники информации о новых технологиях. Ни главные врачи ЛПУ, ни руководители РОУЗ не упоминали использование международных баз данных, отчетов международных организаций об оценке эффективности новых технологий. Контакты с отечественными научными организациями, со страховыми компаниями, курсы повышения квалификации хоть и имели место, но не рассматривались в качестве источников получения информации о новых технологиях.

Респонденты отмечают, что даже использование наиболее популярных источников информации происходит не так интенсивно, как хотелось бы. Врачи испытывают недостаток в общении с коллегами, ощущают закрытость медицинского сообщества, нуждаются в более частом посещении семинаров: «

хотелось бы больше открытости в общении с другими коллегами, не вариться в собственном соку, а быть открытыми для новых идей… (больше) семинаров

».

Участники интервью называют две основные причины ограниченного использования информационных ресурсов. Первая – высокая загруженность врачей, работа в круглосуточном режиме, которая не оставляет времени на профессиональное развитие. «

Врачи, по сути дела, не вылезают из больницы… они дежурят в круглосуточном режиме, работают в две смены…у нас 17 врачей работают в круглосуточном режиме

», – вот лишь несколько типичных высказываний. Данная проблема более характерна для Калужской области, где в принципе остро стоит вопрос нехватки кадров. Вторая причина – незнание иностранных языков. Это подчеркивают и врачи, и опрошенные руководители компаний – производителей изделий медицинского назначения

(

«

английский язык многие не знают, особенно врачи старшего поколения

»)

[15]

.

При этом практически все участники интервьюирования указали на приоритет Запада в развитии передовых медицинских технологий. Соответственно и взаимодействие с зарубежными коллегами рассматривают как наиболее перспективный способ получения передовых знаний. Среди зарубежных партнеров чаще сотрудничество происходит с коллегами из США, Германии, Великобритании. Кроме того, новые знания приобретаются во время участия ЛПУ в международных проектах и программах. По мнению респондентов, поездки за границу для непосредственного изучения современных технологий больше всего способствуют их развитию. Однако такие возможности чаще предоставляются врачам в Санкт-Петербурге, чем в Калужской области.

Важной особенностью процесса получения информации о новых медицинских технологиях является его случайный характер. В больницах, а также в РОУЗ отсутствует система целенаправленного мониторинга новых технологий и их оценки. В частных случаях по инициативе отдельных врачей может проводиться анализ по конкретным направлениям. Но чаще всего информация о новых технологиях, и тем более, о новом оборудовании, попадает в больницы случайно, например в результате посещения конференций или семинаров, при оценке того, что происходит у соседей, а также участия в каких-либо программах. Часто в интервью главные врачи упоминали о том, что у них появился контакт с зарубежным партнером, и они перенимали практикуемые партнерами технологии: «

к нам приехала программа “От сердца к сердцу” по кардиохирургии. И теперь у нас все отделения работают по американской системе

».

При замене устаревшего оборудования на более современное активно используются каталоги и справочники фирм-производителей, часто тех, кто уже зарекомендовал себя и чье оборудование было задействовано ранее.

По мнению одного из респондентов, имевшего опыт участия в проекте по анализу перетока западных технологий в сфере кардиологии, «

никакого систематического мониторинга зарубежных технологий не производится

». Более того, «

часто это система случайностей: врач поехал на международную конференцию и увидел или услышал выступление и получил предложение. Это все вне контекста широкого сканинга аналогичных технологий происходит. Идет некоторая сцепка: давайте мы будем это пробовать, потому что здесь уже возникло знакомство

».

Таким образом, данные интервью дают основания считать, что в российских медицинских учреждениях информации о новых технологиях явно недостаточно.

Необходимо отметить, что негативную роль в этом процессе может сыграть ст. 74 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», налагающая ограничения на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, включая ограничение контактов с производителями и поставщиками медицинского оборудования. Играя положительную антикоррупционную роль, данная статья способна еще больше ограничить потоки важной для врачей информации о новых технологиях.

3.4.3. Модели принятия решений в медицинских учреждениях о внедрении новых медицинских технологий

В главе 1 было показано, что в зарубежной литературе выделяются три группы моделей, описывающих интересы и процессы принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских учреждениях. Это модели принятия финансово-экономических решений (первая группа), модели принятия стратегически-институциональных решений (вторая группа) и модели принятия медико-технологических решений (третья группа). Чтобы понять, в рамках какой модели функционируют те или иные медицинские учреждения, необходимо определить, какие интересы доминируют при внедрении технологий (финансово-экономические, престиж, клинический эффект), каковы критерии оценки новых технологий (экономическая эффективность, клиническая эффективность, уникальность технологии), кто участвует в принятии решения о новых технологиях (финансовые руководители, врачи и т. д.), каким образом организован процесс принятия решения.

Критерии оценки новых технологий.

В ходе интервью респондентам было предложено проранжировать по степени важности при внедрении новых технологий три основных критерия: финансовый или экономический эффект, престиж больницы и клиническую эффективность. Большинство опрошенных на 1-е место поставили экономическую эффективность, на 2-е – престиж, клиническая эффективность оказалась последней. Весьма характерной была позиция руководителя РОУЗ: «

Мотивация к приобретению нового оборудования связана с тем, что в итоге развивается спрос, и больницы хотят зарабатывать на этом деле

». Такого же мнения придерживается и главный врач одной из детских больниц: «

Если проранжировать мотивы, то на первом месте будет экономический мотив

».

Эту позицию можно объяснить концентрацией внимания руководящих работников здравоохранения на экономических проблемах – в силу недостаточного финансирования здравоохранения. Врачи часто отмечали взаимосвязанность всех трех типов интересов при главенствующей роли экономического: «

Экономический эффект стоит на первом месте. Безусловно, мне приятен престиж, он достигается с помощью высоких технологий и качества медицинской помощи, но их можно обеспечить только при экономической эффективности. Если новые технологии будут использоваться неэффективно, то престижа не будет. В основе всего должна быть экономическая целесообразность и эффективность. В Законе о страховании правильно написано, что медицинская услуга должна быть рентабельной

».

Следует отметить, что экономический эффект в большинстве случаев понимался несколько иначе, чем в зарубежных исследованиях. В последних изначально предполагается достаточно высокий уровень свободы больниц при выборе медицинского оборудования. Поэтому финансово-экономическая эффективность рассматривается через призму таких показателей, как отдача от использования оборудования, срок окупаемости, ценовой потенциал, объем рынка и т. д.

Российские респонденты под экономическим эффектом чаще всего имели в виду довольно ограниченный круг выгод: расширение услуг и, как следствие, возникновение возможности привлечения дополнительных больных, последующий рост объема платных услуг благодаря расширению сферы применения новых технологий (особенно компьютерной томографии), повышение доходов врачей. В интервью неоднократно подчеркивалось, что новые технологии помогают врачам зарабатывать как официально, так и получая неформальные платежи от населения. «

Новая техника, безусловно, – один из источников зарабатывания для врачей

», – убежден заместитель руководителя РОУЗ. По словам главного врача одной из больниц, «

заработок – сегодня это первично для врача. Он такой же человек, которому нужно есть, ходить в театры и покупать что-то. На сегодня это самое важное

».

Типология экономических условий внедрения новых технологий.

Для понимания интересов ЛПУ в отношении внедрения новых технологий важно знать, за счет каких средств будет оплачено приобретение нового оборудования и за счет каких – его последующая эксплуатация. Во вставке 3.1 приведены более подробные, чем были рассмотрены выше (см. подраздел 3.3.1), характеристики основных источников средств для приобретения нового оборудования В табл. 3.1 представлены возможные варианты сочетания источников финансирования закупки нового оборудования и его эксплуатации.

Важно отметить, что в рамках государственного финансирования главным источником средств является бюджет собственника учреждения, распределяемый вне связи с результатами его деятельности.

Вставка 3.1. Источники средств для приобретения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ

В 1990-е годы заметную роль во внедрении новых зарубежных медицинских технологий играли

международные проекты.

Например, в Калужской области были проведены многочисленные закупки нового оборудования на кредиты Международного банка реконструкции и развития, а в Санкт-Петербурге только одна из специализированных больниц под программу Всемирного банка получила оборудование на 2,4 млн долл. США.

В последнее десятилетие новые технологии внедряются в государственные и муниципальные ЛПУ в основном за счет бюджетных средств. Выше (см. подраздел 3.2.2) уже была дана краткая характеристика

Приоритетного национального проекта «Здоровье»

как инструмента внедрения новых медицинских технологий.

Федеральные целевые программы

играют не менее важную роль в обеспечении больниц высокотехнологичным оборудованием. Такие программы и подпрограммы, как «Повышение безопасности дорожного движения в 2006–2012 годах», «Онкология», «Артериальная гипертония» и другие позволяют развивать высокие технологии в регионах, поскольку собственных средств не хватает, особенно в сельской местности.

«Программы помогают. Без этого не получится. Без участия федеральной программы – гиблое дело. Программы нужны»,

– убежден заведующий отделением одной из городских больниц.

«Мы получили федеральные фонды для развития высоких технологий», –

рассказывает главный врач детской больницы.

«Федеральные программы за прошлый год дали 98 % финансирования по новым технологиям,

– рассказывает главный врач одной из ЦРБ, –

от областного бюджета практически ничего нет. Если не будет федеральной поддержки, то не будет ничего толком».

По мнению руководителей ЛПУ и РОУЗ, федеральные целевые программы часто оказываются эффективнее других способов финансирования новых технологий, поскольку носят системный характер.

Региональные целевые программы

включают относительно небольшие расходы на закупку современных технологий.

Муниципальные целевые программы

в крупных городах могут быть сопоставимы по значимости с региональными, а в сельской местности их роль минимальна из-за нехватки средств. Покупка оборудования возможна и за счет

средств местных бюджетов,

однако в этих случаях чаще всего речь идет не о высокотехнологичном дорогостоящем оборудовании, а о жизненно необходимом – отсутствующем или вышедшем из строя. «

В местных бюджетах —

говорит один из руководителей областного здравоохранения, –

цифры на развитие новых технологий уменьшаются из года в год, а сегодня многие свели их на нет».

Тем не менее есть случаи финансирования закупок и из местных бюджетов. «

У нас появилась сегодня возможность добавить из местного бюджета деньги,

– рассказывает главный врач одной из ЦРБ, –

и мы купили оборудование для исследования сосудов. Для нас это новое».

Однако этот источник нестабилен:

«Раньше в бюджете было 8–9 млн руб. на оборудование. В этом году вообще ноль. Эта статья отменена», –

делится своими проблемами главный врач одной из областных больниц.

Часть респондентов указала на существовавшую в прошлом возможность

покупки оборудования за счет ОМС,

однако в последнее время это являлось финансовым нарушением

[16]

.

«Раньше можно было купить оборудование за счет одноканального финансирования на средства ОМС. Через фонд (с разрешения РОУЗ) удавалось приобрести оборудование за счет сэкономленных средств на 5–7 млн руб. в год. Теперь этого делать нельзя, и не проскочишь», –

сообщает главный врач областной больницы.

Покупка нового оборудования за счет ЛПУ,

как правило, осуществляется на деньги, вырученные от предоставления платных услуг.

«Я ежегодно трачу примерно 5–10 млн руб. средств от предпринимательской деятельности на приобретение оборудования», –

рассказывает главный врач областной больницы. Однако чаще на средства ЛПУ закупаются расходные материалы и относительно недорогое оборудование.

Спонсорская помощь

может оказаться существенным источником финансирования, если ее оказывают не отдельные лица, а крупные фонды, благотворительные организации.

«Когда у нас возник вопрос о внедрении телемедицины, мы привлекли благотворительные фонды. Фонды нашли точки соприкосновения и закупили нам оборудование для телемедицинских станций», –

рассказывает один из руководителей специализированной больницы.

В системе ОМС возможности приобретения нового оборудования никак не связаны с поступлениями от оказанных услуг, поскольку соответствующие затраты ранее не включались в тариф, а прямое финансирование инвестиций из средств ОМС было запрещено. В системе бюджетного финансирования связь с объемами услуг в принципе возможна: орган управления здравоохранением может приобретать оборудование в первую очередь для учреждений, оказывающих наибольший объем услуг. Но по всей видимости, чаще всего в практике принятия решений органами управления здравоохранением доминируют другие интересы. Соответственно все или основная часть закупок нового оборудования реализуются вне системы возмещения затрат или, другими словами, учреждения здравоохранения в системе государственного финансирования не зарабатывают средства на свое технологическое развитие, полностью полагаясь на внешние источники средств.

Разные источники финансирования порождают различия в подходах к выбору медицинских технологий. Можно выделить три наиболее распространенных типа ситуаций, различающихся по источникам финансирования и применяемым подходам к оценке эффективности выбираемых для внедрения медицинских технологий.

1. Все затраты по приобретению оборудования и его эксплуатации покрываются за счет бюджетных ассигнований. В такой ситуации оценивается

эффективность предоставления медицинских услуг с помощью имеющегося оборудования

. ЛПУ анализирует только выгоды, которые может принести использование данного оборудования.

Таблица 3.1.

Соотношение источников финансовых средств для приобретения оборудования и оказания медицинских услуг

Источник

: [Кадыров, Кадырова, 2009].

2. Поставки оборудования финансируются за счет Национального проекта «Здоровье», федеральных и региональных целевых программ, но затраты на эксплуатацию должны покрываться ЛПУ за счет других источников. В такой ситуации на ЛПУ ложится забота о поиске средств на финансирование расходных материалов и ремонт оборудования. Соответственно при формировании заявок ЛПУ на поставляемое медицинское оборудование оценивается

эффективность использования оборудования с учетом затрат на его обслуживание и ремонт

.

3. Покупка оборудования за счет доходов ЛПУ от платных услуг. В этих условиях ЛПУ оценивает

комплексную (клинико-экономическую) эффективность внедрения технологий

(с учетом расходов на приобретение оборудования, установку, обслуживание, расходные материалы и т. д.).

Следует заметить, что результаты проведенных интервью показали, что руководители государственных ЛПУ оказываются преимущественно в первых двух ситуациях, а ситуация третьего типа встречалась намного реже.

В рассмотренных ситуациях содержание экономических интересов, которыми руководствуются ЛПУ при внедрении новых технологий, различно.

В ситуации 1 главный экономический интерес – возможность заработать на оборудовании, как официально (надбавки, премии и гранты), так и за счет неформальных платежей от пациентов. «

На первом месте для наших врачей – материальное стимулирование. Люди ожили, когда увидели, что новые технологии дают реально большие дополнительные деньги и в виде грантов, и в виде премий

», – свидетельствует главный врач научно-медицинского центра. «

Основное в этом процессе то, что врачи потом могут больше зарабатывать

», – указывает главный врач ЦРБ.

В ситуации, когда расходы по приобретению и эксплуатации нового оборудования несет государство, ЛПУ заинтересованы во внедрении тех технологий, которые рассчитаны на широкие группы пациентов, поскольку это позволяет обеспечить постоянный поток доходов. В зону риска в связи с этим попадают технологии лечения редких заболеваний. Кроме того, ЛПУ выгоднее внедрять те технологии, которые включены в перечень высокотехнологичных видов помощи, поскольку предоставление услуг по ним финансируется отдельно, из средств федерального бюджета. Данная ситуация вызывает неоднозначную оценку у главных врачей; многие считают, что другие виды медицинской помощи могут быть не менее важными, требуют высокого профессионализма, а действующие правила искажают мотивацию к нововведениям.

В ситуации 2 рассмотренный экономический интерес дополняется заинтересованностью в экономии на текущих затратах. При бюджетном финансировании или работе в системе ОМС медицинские учреждения не платят за централизовано поставляемое оборудование, однако зачастую вынуждены самостоятельно нести расходы на обслуживание оборудования, закупку расходных материалов и т. д. «

Приобретенное оборудование

, – делится своими мыслями заместитель главного врача областной больницы, –

со временем морально и физически устаревает и требует замены. 3–5 лет и оборудование надо менять. Мы испытываем огромные трудности, когда аппаратура выходит из строя. Расходы на ремонт, запчасти. Это стоит просто бешеных денег. Почему-то об этом не думает никто

». «

Расходные материалы стоят очень дорого

, – поддерживает его главный врач одной из больниц, –

и нам это не всегда по карману

». ЛПУ вынуждено покрывать затраты на расходные материалы и ремонт из платных услуг, и в этих условиях приоритет смещается в пользу тех технологий и оборудования, которые легче обслуживать, у которых дешевле расходные материалы. Более того, в ситуации 2 наблюдается противоречие интересов руководителей ЛПУ и финансовых органов правительств региона, отвечающих за покупку оборудования. Руководители ЛПУ оценивают стоимость эксплуатации, тогда как финансовый орган, отвечающий за бюджетное финансирование, заинтересован при прочих равных в низкой стоимости приобретаемого оборудования, о чем говорят требования Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

Некомплексность применяемых экономических критериев.

В связи с обсуждением критериев оценки новых технологий следует отметить важное различие между российской и зарубежной практикой: такие показатели, как экономия времени пациента, сокращение периода пребывания в ЛПУ, редко применяются при принятии решений о покупке оборудования, не говоря уже об экономической оценке таких результатов. В итоге, по мнению руководителя одного из крупнейших мировых производителей изделий медицинского назначения, в российских больницах используются экономически неоправданные технологии. Например, «

в большинстве российских больниц при грыжах пациентам делают операции, и пациент неделю лежит в больнице, а затем еще дома на больничном. И государство за все это платит. А во всем мире используют специальные сетки, и пациент уже на следующий день может выписываться

».

Необходимо подчеркнуть, что применяемые методы оплаты медицинской помощи из средств ОМС как раз и не стимулируют сокращение пребывания пациентов в больницах. Если врачи выписывают пациента по факту излечения, а не держат его установленное нормативом число дней, они теряют деньги: «

Если больного выписали на пятый день, мы получим 5 тыс. руб. из 20

». Такая ситуация наблюдается повсеместно: «

мы знаем, что могли бы многих больных и в хирургии, и в гинекологии, и в урологии выписывать намного раньше, но… невыгодно выписывать раньше из-за тарифного соглашения

».

Нельзя не отметить тот факт, что многие руководители ЛПУ и РОУЗ осознают необходимость использования инструментов комплексной оценки при выборе медицинских технологий, пытаются ими оперировать при обосновании закупки медицинского оборудования.

Некоторые респонденты отмечали необходимость комплексной оценки экономического эффекта от технологий, в том числе не только для больницы, но и для системы здравоохранения в целом. «

Затраты, естественно, должны оцениваться. Ведет ли использование новой технологии к снижению общих затрат на лечение, или к их увеличению? Вот в чем вопрос… Новая технология должна быть выгодна при условии, если приводит к экономии средств

», – считает главный врач научно-медицинского центра.

Один из руководителей регионального органа управления здравоохранением допускает даже возможность роста расходов, если в конечном счете это обернется большей отдачей: «

Если использование этих технологий ведет к увеличению общих затрат на лечение, то мы должны соотнести это с медицинским эффектом. Стоит ли этого каждая сохраненная жизнь? Это вопрос перед обществом

».

Респонденты приводят много случаев, когда следует ориентироваться не на экономию затрат, а учитывать экономическую целесообразность. Показательный пример приводит главный врач одной из больниц: «

Существует маска, которую нужно менять несколько раз в день. А немцы используют маску с молекулярным фильтром. Она в пять раз дороже, но по срокам и эффективности выгоднее наших

».

Пример эффективного управления коечным фондом приводит главный врач одной из больниц Санкт-Петербурга. В ходе анализа расходов было выявлено, что наибольшие потери ресурсов связаны с гостиничными услугами, поскольку если пациент попадал в больницу в пятницу, то проводить необходимые исследования начинали только в понедельник. Чтобы сократить расходы, пришлось внедрить диагностические технологии, которые теперь позволяют за 2 часа поставить больному диагноз и сразу преступить к лечению. Такой подход позволяет экономить ресурсы больницы и время пациента, и в результате на одну койку в данной больнице приходится 52 пациента, а не 25, как в среднем по России.

Другой пример из практики руководителя одного из ЛПУ Калужской области свидетельствует о необходимости оценки и медицинского, и экономического эффектов: «

Можно аппендицит удалить, разрезав, а можно, используя лапароскопию, и тогда пациент на второй день будет дома, –

рассказывает главный врач специализированной больницы. –

Он готов к труду. А после полостной операции он неделю в больнице и месяц дома. Это медицинская целесообразность. Но экономическая тоже. Потому что расход на открытую операцию в результате больше и сокращение койко-дня тоже дает экономическую выгоду

».

Необходимость оценивания комплексной медико-экономической эффективности доказывает на конкретном примере один из врачей Калужской области: из-за нехватки финансирования операций по эндо-протезированию создаются очереди, имеют место неполная загруженность и простои. В результате больные получают инвалидность, тогда как в случае проведения операции «

80 % больных уже через полгода начинают ходить, а через год у них снимается группа инвалидности

», и соответственно государство может не платить им пенсию и не нести другие обязательства.

Данные примеры показывают, что среди врачей есть понимание необходимости внедрения процедур независимой экспертизы и оценки технологий для рационального планирования расходов, однако для ее осуществления имеются препятствия. В первую очередь это отсутствие интереса к такой оценке и у врачей, и у руководителей ЛПУ, и у субъектов принятия решений о закупках оборудования, поскольку внедрение процедур оценки может значительно ограничить свободу их выбора, а следовательно, и возможности личного обогащения. Пока же движущей силой развития методов оценки технологий на основе подходов доказательной медицины являются производители западного оборудования, которые пытаются доказать целесообразность использования предлагаемых ими технологий.

Основная угроза при разработке процедур оценки технологий в России – использование данного инструмента для лоббирования частных интересов, как это происходит сегодня с госзакупками.

Позитивный момент связан с вступлением Росздравнадзора в 2009 г. в Международную ассоциацию агентств по оценке медицинских технологий (

International Network of Agencies for Health Technology Assessment

– INAHTA), в которую входят свыше 20 агентств по оценке эффективности медицинской технологии более чем в 10 странах мира. Таким образом, Росздравнадзор получил доступ к базе данных разрешенных к применению медицинских технологий в Европе, что должно содействовать повышению качества оценки новых медицинских технологий и распространению знаний о них.

В целом экономические оценки руководителей ЛПУ и финансовых подразделений РОУЗ в ситуациях 1 и 2 являются смещенными и часто противоречат друг другу. Для руководителей ЛПУ экономический интерес состоит в возможности дополнительного заработка и экономии на издержках. Соответствующие критерии используются и при оценке технологий. Если вынести за скобки коррупционную составляющую, основной экономический критерий оценки внедряемых технологий финансовыми подразделениями РОУЗ – низкая стоимость оборудования. Как уже отмечалось, при принятии решений практически не используются комплексные оценки эффективности новых технологий, не проводится сравнительный анализ технологий, и применяется ограниченный круг экономических показателей.

Роль интереса в повышении престижа медицинской организации.

Несмотря на доминирование экономических интересов нельзя утверждать, что поведение государственных ЛПУ соответствует модели принятия финансово-экономических решений о внедрении новых медицинских технологий (см. раздел 1.2). Скорее можно предположить, что поведение ЛПУ в большей степени соответствует теории кооперации врачей, согласно которой цель ЛПУ состоит в максимизации дохода работающих в них врачей, и новые технологии выбираются на основе этого критерия (см. раздел 1.2).

Данное предположение косвенно подтверждается, когда мы начинаем анализировать роль фактора престижа больницы. Некоторые респонденты определяли его как первостепенный. Главный врач детской больницы считает, что очень многое делается из-за престижа. «

Желание иметь томограф

, – убежден один из руководителей РОУЗ, –

не всегда обосновано с точки зрения реальной целесообразности. Иногда это соображения престижа. Вот я хочу иметь и гордиться этим

».

В ходе анализа интервью респондентов были выявлены четыре основных интереса, побуждающих ЛПУ внедрять новые технологии, повышающие их престиж: привлечение пациентов, привлечение врачей, личная удовлетворенность, особое положение в городе/области.

Основной интерес – привлечение пациентов. Респонденты неоднократно подчеркивали, что формирование положительного имиджа больницы, использующей высокотехнологичные методы лечения, – важное средство привлечения пациентов, и, следовательно, получения экономической выгоды. Важно, когда потенциальные пациенты знают, что в больнице есть все необходимое для лечения. И не менее важно, чтобы пациенты, уже придя в клинику, увидели, что здесь работают на современной аппаратуре. Например, в детской больнице Санкт-Петербурга внедрили новую технологию, которая автоматически вводит препараты вместо капельниц и уколов. Не последнюю роль при этом играл и эстетический эффект, столь важный при работе с детьми. Обустройство палат в максимально домашнем стиле, красивые приборы создают другую атмосферу, привлекают пациентов. По этим же причинам руководители ЛПУ вкладывают средства и в интерьер помещений, и в технологии, которые создают комфортные условия пребывания пациентов в больнице, «

потому что пациент должен получать медицинскую услугу в высоко комфортных условиях. Чем они комфортнее, тем лучше пациенту. И врач должен себя уважать, сидя за хорошим столом в хорошем халате. И когда пациент приходит, он тоже начинает уважать труд врача

». Таким образом, новые технологии лечения и технологии, обеспечивающие комфорт, призваны дать сигнал, что в данной больнице заботятся о пациентах. Такое внедрение новых технологий соответствует теории демонстративного поведения (см. раздел 1.2). Кроме того, наличие высоких технологий не просто привлекает пациентов, в престижной больнице будет лечиться более благополучный социальный слой, что очевидно выгодно врачам.

Положительный имидж ЛПУ позволяет руководству нанять на работу высококвалифицированных специалистов. «

Это способствует формированию более сильной команды

, – убежден один из главных врачей. –

В такую больницу всегда придет сильный специалист

». Для определенных специальностей (например, стоматолог, хирург и т. д.) хорошее оборудование часто важнее многих других факторов, оно облегчает условия труда, снижает бремя физических нагрузок, экономит время, снижает риски неблагоприятных последствий. При нехватке медицинского персонала новые технологии – важный фактор в конкуренции врачей. Внедрение новых технологий дает возможность привлечения в больницу хороших специалистов, в том числе и потому, что работа в таком учреждении создает дополнительные выгоды для его сотрудников.

Моральное удовлетворение упоминалось, скорее, как дополнительный фактор, не являющийся первостепенным. «

Мы даем возможность врачу заработать, и он начинает развиваться интеллектуально и профессионально растет

», – отмечает главный врач детской больницы. По мнению одного из опрошенных, ЛПУ, старательно добивающиеся закупок самого современного оборудования, делают это для того, чтобы можно было и похвастаться. Между тем практически во всех интервью, когда руководители ЛПУ рассказывали о своих достижениях, они упоминали о чувстве морального удовлетворения. «

Мне нравится

, – говорит главный врач научно-медицинского центра, –

что все восхищаются нашим центром

». Кроме того, врачи, применяющие новые технологии, заслуженно пользуются уважением коллег и пациентов: «

этот доктор у нас единственный, кто разобрался в новой технологии, он очень уважаемый, и его знает вся область, и он себя ценит, и его ценят окружающие

», – считает руководитель медицинского центра в Калужской области.

В итоге престижное и успешное ЛПУ завоевывает авторитет и у представителей органов власти, что впоследствии дает ему преимущества перед другими медицинскими учреждениями: «

Наше учреждение выделяют отдельно

». Кроме того, руководителей престижных учреждений приглашают в различные комитеты и комиссии, и они могут влиять на принимаемые программы: так, для того чтобы привлечь внимание к проблеме профилактики инфекционных заболеваний, главному врачу профильного медицинского центра пришлось войти в состав целого ряда комитетов и комиссий в своей области. Таким образом, наблюдается зависимость: более успешные медицинские учреждения, с грамотным руководством, ориентированным на внедрение новых технологий, впоследствии имеют больше шансов на получение ресурсов для стратегического развития.

Клиническая эффективность как фактор выбора технологий.

Клиническая эффективность в процессе ранжирования интересов к инновациям попала на последнее место, вероятно, потому, что этот критерий в любом случае является само собой разумеющимся. О его важности, пусть и не в первую очередь, говорили практически все опрошенные. «

Для больницы мне важны новые технологии, потому что это оказание качественной медицинской помощи

», – делится своими соображениями главный врач. Высказывания других участников также подтверждают важность интересов пациента:

«

Мы прежде всего исходим из интересов пациента

» (главный врач детской больницы);

«

Очень важен интерес пациента

» (главный врач областной больницы);

«

Медицинский эффект на первом месте

» (главный врач специализированной больницы).

Таким образом, в сознании врачей новые технологии – это неотъемлемое условие оказания качественной медицинской помощи. Здоровье пациента и клиническая эффективность всегда играют важную роль.

В то же время в сложившихся экономических условиях клиническая эффективность не может быть доминирующей при выборе новых технологий. ЛПУ, возможно, хотели бы использовать самые лучшие технологии, однако они сталкиваются с массой ограничений, как экономических, так и технических, и организационных. Отечественные медики понимают, что невозможно перенять западный опыт полностью. «

Пока у нас нет такого уровня развития общества, требовать, чтобы больница была такая же, как у них, невозможно… Мы смотрим на то, что осуществимо, на те вещи, которые сократили бы наши потери и облегчили бы наш труд

», – рассказывает главный врач одной из больниц.

Среди показателей клинической эффективности новых технологий главные врачи больниц чаще всего называли положительные результаты лечения, снижение летальности, снижение количества осложнений, сокращение сроков лечения, улучшение качества жизни. К показателям клинической эффективности можно отнести и облегчение труда врачей. «

Мы внедряем такие технологии, которые были бы удобны и облегчили бы наш труд. И мы уходим от дополнительных инъекций и от многократного использования чего-то

», – делится опытом главный врач одной из специализированных больниц.

Выводы о применяемых моделях принятия решений об инновациях.

Таким образом, несмотря на присутствие различных интересов, поведение российских ЛПУ и в Санкт-Петербурге, и в Калужской области в большей степени соответствует моделям принятия стратегически-институциональных решений (о моделях второй группы см. раздел 1.2) и положениям теории кооперации врачей, а также теории демонстративного поведения.

Но в ряде случаев российские ЛПУ при принятии решений о внедрении новых технологий действуют в рамках моделей первой группы, основанных, на финансово-управленческой системе принятия решений.

Выбор модели зависит от:

• источников финансирования внедрения новой технологии;

• источников финансирования услуг, оказываемых с помощью новой технологии;

• возможности самостоятельного проведения закупок. В тех редких случаях, когда ЛПУ самостоятельно принимает решение о приобретении нового оборудования и осуществляет его покупку за счет собственных средств, процесс принятия решений о внедрении технологии в большей степени соответствует моделям первой группы. Однако, как показывает проведенный анализ, чаще всего ЛПУ действуют в рамках стратегически-институциональной системы принятия решений, поскольку поставки дорогостоящего оборудования осуществляются преимущественно за счет бюджетных средств. В этой ситуации доминирующим интересом ЛПУ является улучшение имиджа и благодаря этому получение материальных выгод (роста доходов руководителей ЛПУ и врачей) в перспективе. Этот феномен можно объяснить особенностями постсоветского менталитета, существующей системой закупок высокотехнологичного оборудования, где роль ЛПУ сведена к минимуму, а также системой оценки деятельности ЛПУ, при которой роль финансовых показателей не является определяющей.

3.4.4. Процесс принятия решений о внедрении новых технологий

Инициатива внедрения новой технологии или, по крайней мере, закупки новой техники может исходить как сверху, так и снизу – от самого медицинского учреждения.

«Сверху» оборудование поставляется больнице в процессе реализации федеральной, региональной либо муниципальной программы. Предполагается, что орган управления здравоохранением, в той или иной степени участвующий в реализации программы, учитывает реальные потребности ЛПУ, собирая от них пожелания. Однако в действительности это происходит не всегда. «

По нацпроекту “Здоровье” поступало оборудование не то, которое нам надо

, – жалуется врач одной из ЦРБ.

– Например: предложили рентгеновский аппарат – есть только такой, бери, что есть. Но это не тот, который нам нужен. Когда распределяли транспорт, я просил “уазики” – это подходит для условий нашей области. Но нам дали “газели” – тяжелые машины для наших дорог. Уже на первом году полетела вся ходовая часть, и пришлось менять. И мы терпим большие убытки по транспорту

».

Часто происходит навязывание оборудования ненужного или недостаточно эффективного, так как у ЛПУ отсутствует возможность выбора. Приведем пример, на этот раз со слов заведующего отделением одной из больниц: «

Мы все ездим на учебу и конференции и з наем, какие тенденции в мире медицины и, зная это, составляем список нужного оборудования. А нам говорят: а вот из Москвы прислали другой список. Мы возражаем: нам это не подходит. Тем не менее нам навязывают ненужное. Кто-то пропихнул залежавшиеся аппараты. Или фирма приплатила, и дают аппарат, который вообще не подходит

».

Иногда заранее известно, что оборудование, спущенное сверху, невозможно использовать из-за отсутствия врачей необходимой квалификации или наличия технических ограничений. В частности, врачи неоднократно упоминали проблему технологической несовместимости закупаемого нового оборудования, которое не увязывается в общую технологическую цепочку: «

Приобретаются совершено разные системы, они не стыкуются

». Иногда респонденты указывали на неполную комплектацию закупаемого оборудования, которая не позволяет его использовать на полную мощность: «

мы получаем нулевые базовые комплектации

». Большой критике в связи с этим подвергается Национальный проект «Здоровье», поставки по которому часто не продуманы.

Причины неэффективной закупки нового оборудования по инициативе вышестоящих органов могут быть не только в плохой организации и планировании, но и в личном интересе лиц, принимающих решение, подкрепленном действиями фирм-производителей. При инициации программ сверху проще навязать определенные технологии, поскольку получатели рассматривают такие поставки как подарок, пусть не всегда желанный. В этой ситуации роль ЛПУ в принятии решений сводится к минимуму (брать – не брать), они фактически выступают в роли получателя нового оборудования.

Если инициатива закупки нового оборудования идет от самого мед учреждения, процесс принятия решения о внедрении новых технологий состоит, как правило, из двух этапов.

На первом этапе выбор новой технологии осуществляется в рамках медицинского учреждения. В принятии решения на данном этапе участвуют врачи-специалисты, заведующие отделениями и главные врачи, за которыми остается последнее слово. Руководители ЛПУ не привлекают к процессу принятия решений экономистов, финансовых консультантов, ориентируются преимущественно на мнение врачей-специалистов и руководителей отделений. Когда выбор в пользу конкретной технологии сделан, в силу вступают различные нормативные ограничения, которые не позволяют ЛПУ самостоятельно купить выбранное оборудование. В большинстве случаев (по оценкам некоторых респондентов – это около 80 % всех закупок) ЛПУ должны согласовывать свой выбор с РОУЗ, особенно в случае приобретения дорогостоящего оборудования. «

Мы уже добились того, чтобы дорогостоящие закупки типа компьютерной томографии согласовывались с комитетом по здравоохранению

», – говорит один из руководителей здравоохранения в Санкт-Петербурге, имея в виду согласование даже для учреждений, не подведомственных непосредственно РОУЗ (подведомственных администрациям районов Санкт-Петербурга). Об устанавливаемых больницам рамках рассказывает его коллега из Калужской области: «

Мы им говорим, что предполагается купить столько-то аппаратов, и лимиты на эти аппараты такие-то и сумма средняя такая-то

». В Калужской области принято решение, по которому все закупки на территории области на сумму более 2 млн руб. могут осуществляться только после их утверждения первым заместителем губернатора.

Таким образом, второй этап связан с процессом согласования интересов ЛПУ и РОУЗ. Как уже отмечалось, интересы РОУЗ и ЛПУ не всегда совпадают, поэтому часто РОУЗ вынуждены ограничивать ЛПУ. Если у больницы возникает потребность в новом оборудовании, но у нее для этого нет собственных средств и спонсоров, а в подавляющем большинстве случаев именно так и бывает, она обращается к РОУЗ. РОУЗ рассматривает заявку ЛПУ исходя из финансовых ограничений и целесообразности для региона. Если у РОУЗ не хватает средств на внедрение новой технологии, а потребность в ней очевидна, он может попытаться найти деньги, обратившись в вышестоящие инстанции. Есть примеры, когда РОУЗ инициировали специальные программы. Например, «

РОУЗ вышел с предложением в думу, и, используя хорошие взаимоотношения с депутатами, добился принятия решения. Так была принята региональная трехлетняя программа по кардиологии

».

Имеются случаи, когда параллельно с обращением к РОУЗ учреждение самостоятельно ищет и другие источники финансирования – спонсоров (как, например, в случае с внедрением телемедицины в одной из больниц Санкт-Петербурга) или обращается в Министерство здравоохранения России.

РОУЗ, даже при наличии средств, может отказать ЛПУ на основе региональных приоритетов или из-за недостаточной обоснованности заявки.

Если РОУЗ признает необходимость закупки для ЛПУ определенного оборудования и готов выделить для этого необходимые средства, в соответствии с Федеральным законом № 94-ФЗ все покупки на сумму свыше 500 тыс. руб. проводятся на основе конкурсов. Больница подает техническое задание на проведение конкурса, а сам конкурс проводит РОУЗ. «

А на те деньги, на которые разрешается купить самому, т. е. выбрать, где покупать, – оборудования на эти деньги не купишь

», – убежден главный врач одной из ЦРБ Калужской области. В Санкт-Петербурге медицинским учреждениям разрешено самостоятельно проводить конкурсы при закупке оборудования, стоимость которого не превышает 500 тыс. руб.

В тех случаях, когда конкурсы организует РОУЗ, они проходят в отрыве от пользователей оборудования, поскольку представителей медицинских учреждений на них не приглашают. «

Нас туда не подпускают. Говорят, что мы все без вас решим

», – делится своими проблемами заведующий отделением одной из больниц Калужской области. А главный врач одной из специализированных больниц Санкт-Петербурга рассказывает: «

Комиссия по представлению РОУЗ проводит общий для медучреждений конкурс. И они не очень учитывают особенности каждого учреждения, и постоянно выпадают какие-то позиции

». Еще один характерный пример приводит заведующий отделением одной из городских больниц: «

Я знаю, что мне нужно, но я полностью отрезан от закупок. Приведу пример. В свое время мне нужен был монитор “Дженерал электрик

”,

я заплатил за него 10 000 евро и он работает 10 лет без поломок. А теперь я получил по тендеру за те же деньги три монитора, но ни один из них не проработал нормально и года

». А его коллега добавляет: «

На аукционе мы иногда получаем не то, что мы хотели бы. Врачи возмущаются

». Кроме того, ЛПУ не могут участвовать в обсуждении условий договора, внесении своих пожеланий относительно условий поставки купленного для них оборудования, обслуживания и т. д. Заведующий отделением одной из больниц Калужской области убежден, что «

решают люди, которые не имеют отношения к медицине. Происходит закупка ненужных, не первоочередных, не соответствующих аппаратов для данного учреждения

». «

Очень тяжело работать с чиновниками

, – жалуется главный врач специализированной больницы.

– Они считают, что они семи пядей во лбу и все понимают

».

Часто руководителям ЛПУ приходится отстаивать свои заявки, используя различные способы. Бывают случаи, когда, как отметил один из главных врачей, «

ЛПУ удается отстоять заявку

». «

Мы один раз пробились на тендер и добились того, что нам нужно, хотя нам пытались навязать другое

», – делится опытом заведующий отделением одной из больниц. По мнению респондентов, при составлении заявок необходимо не только обосновать целесообразность закупок для города/региона и показать оптимизацию используемого оборудования. Важно и то, чтобы аргументация была правильно представлена: «

Если я смогу красиво расписать концепцию, то у меня будут основания. Если я покажу целесообразность для города, – это плюс… Должен мотивировать и идеологию придать какую-то

». По мнению многих респондентов, человеческий фактор крайне важен в принятии положительного решения. Но вопрос о том, что влияет на внедрение новых технологий, один из руководителей ЛПУ в Санкт-Петербурге ответил так: «

Человеческий фактор, управление, отношения с комитетом

».

3.4.5. Социально-экономические факторы, влияющие на внедрение новых технологий в ЛПУ

Проведенный анализ процессов внедрения новых медицинских технологий в Санкт-Петербурге и Калужской области позволил выделить среди факторов, оказывающих существенное влияние на инновационную деятельность в здравоохранении, общие факторы, характерные для обоих регионов, а также найти определенные отличия, связанные с особенностями изучаемых регионов.

Общей проблемой и для Калужской области, и для Санкт-Петербурга является

недостаточное финансирование новых технологий

, в результате чего потребность в высокотехнологичной медицинской помощи остается неудовлетворенной. В последние годы расходы на модернизацию здравоохранения и высокотехнологичную помощь росли. Но в 2009 г. в связи с финансовым кризисом реальные расходы региональных бюджетов на медицинские технологии сократились. «

Бюджет в этом году срезан. По нашему учреждению мы потеряли 24 млн из 118 млн, и как раз обрезание произошло именно по высоким технологиям, потому что это первое, что сокращается

», – рассказывает главный врач областной больницы. «

Все упирается в финансирование

», – считает заведующий отделением областной больницы.

Более того, на фоне общего снижения финансирования здравоохранения наиболее существенным было именно сокращение расходов на высокие технологии. Причем, по мнению руководителей ЛПУ, выбор статей, по которым происходят сокращения, не оптимален, и часто субъективен. «

Начинают сокращать то, что сокращать нельзя, потому что принимают решения те люди, которые будут обслуживаться не в наших условиях, а в Центральной клинической больнице в Москве

», – высказывает свою точку зрения главный врач областной больницы. Собственных средств на закупку оборудования у больниц не хватает, тем более что тариф ОМС по многим видам помощи не покрывает фактических расходов. По мнению главного врача одной из больниц, «

по многим позициям тариф и на 40 % не покрывает расходов, которые мы несем

».

Нехватка средств усугублялась их

нерациональным использованием

: закупкой ненужного или фактически неиспользуемого оборудования и (или) закупкой по искусственно завышенным ценам вследствие централизации закупок. Например, в Санкт-Петербурге, по словам одного из главных врачей, «

организовали монополию, и она снабжает все учреждения медикаментами и расходными материалами по ценам, ну, скажем, опережающим. И эта монополия предъявляет нам конкретные цены, которые все время повышаются. Возникла ситуация, когда мне поставляют медикаменты и расходные материалы по ценам выше, чем я могу купить это в обычной аптеке

». Или другой пример: «

Оборудование покупается в районы и деревни по программе, но специалистов там нет, а это выброшенные деньги. Миллионные аппараты полгода не используются. Обидно, как неэффективно используются деньги

», – делится своими мыслями заведующий отделением одной из больниц.

В связи с этим большие нарекания вызвало решение о создании по всей стране центров здоровья, и особенно перечень оборудования, прилагаемый к приказу Минздравсоцразвития России от 10.06.2009 № 302н. Данный перечень включает дорогостоящее оборудование и сформирован, по мнению некоторых экспертов, исключительно в интересах конкретных производителей закупаемого оборудования [Власов, 2009]. Приобретение оборудования для центров здоровья происходило за счет средств не только федерального, но и региональных бюджетов. Следует заметить, что центрам здоровья, создание которых началось в 2009 г., потребовалось длительное время для развертывания своей деятельности, результативность которой оказалась не слишком заметной

[17]

.

Отсутствие стратегического планирования внедрения новых медицинских технологий.

Руководители медицинских учреждений подчеркивают лоскутный характер инвестиций в новые технологии, обращая внимание на отсутствие комплексного планирования. Часто инвестиции направляют только на один из элементов технологической цепочки. Например, одной из больниц удалось получить деньги на покупку оборудования для реанимации новорожденных, но в покупке оборудования для их последующей реабилитации было отказано.

Некоторые руководители ЛПУ считают, что подобное происходит, потому что в принятии стратегических решений в области здравоохранения не участвует профессиональное сообщество: «

…мы должны озаботиться срочно формированием надведомственной структуры, которая будет заниматься стратегическим планированием здравоохранения. В качестве такой структуры во всем мире существует профессиональное сообщество в виде медицинской ассоциации, которая совместно с органом исполнительной власти издает документы, определяя, кто чем будет заниматься. И определяя систему сертификации, и единую систему надзора, и единую систему подготовки. У нас пока, к сожалению, государственный регулятор главенствующий и общественного регулятора не привлекает

».

Проблема усугубляется еще тем, что чиновники часто меняются, и каждому новому требуется время на адаптацию, прежде чем он может начать эффективно работать. Ассоциации, будучи более стабильным институтом, могли бы играть ведущую роль в планировании расходов и разработке стратегических направлений развития отечественной медицины.

По мнению одного из руководителей ЛПУ, механизм принятия решения формирует отношение людей к этому решению. Сегодня отношение даже к правильным решениям, но спущенным сверху, совершенно другое, чем было бы к собственным решениям, за которые люди несут ответственность. Поэтому решения, подготовленные при участии профессионального сообщества, будут априори вызывать понимание у медицинских работников. Данное мнение разделяет и руководитель одной из отечественных фармацевтических компании: «

у чиновников не должно быть монополии на принятие решений

», стандарты применения новых технологий и необходимость их использования должно разрабатывать профессиональное сообщество.

И в Санкт-Петербурге, и в Калужской области респонденты отмечали, что

политика поддержки отечественных производителей часто вступает в противоречие с политикой в области здравоохранения

.

Руководители ЛПУ указывают, что приоритет при выборе оборудования смещается в пользу российских производителей, и довольно жестко ставится вопрос об использовании отечественного оборудования. На усиление дискриминации указывают и зарубежные производители.

В каждом из регионов имеются примеры навязывания отечественного оборудования, которое не соответствует протоколам лечения, быстрее выходит из строя, чем зарубежные аналоги, а иногда приводит к осложнениям у пациентов. «

Мы перешли на штольцевские стойки, стали оперировать и лет восемь не ремонтировали их. Они у нас надежно работали. А видеостойки, другие, которые закупают (мы закупали воронежскую стойку и казанскую), – ломаются быстро

». Жалобы также поступают на отечественные мониторы, которые не работают, эндоскопы, на которых ничего не сделаешь, некачественные бронхоскопы, расходные материалы. Например, руководитель ЛПУ Калужской области рассказывает: «

Эндоскопы нам давали наши. На них много чего не сделаешь. Конечно, хотелось бы лучше иметь один импортный, чем три наших

». Врачи отказываются устанавливать отечественные эндопротезы, потому что после их установки «

в 40 % случаев через 2–3 года приходится повторно делать реэндопротезирование

», в то время как если устанавливать французские эндопротезы, пациенты «

потом живут и даже мешки на себе таскают

». Врачи стараются также не применять отечественный шовный материал, так как после него часто появляются свищи. Навязывание более дешевого отечественного оборудования в конечном счете обходится всем дороже.

Избыточное государственное регулирование и контроль

, по мнению многих руководителей ЛПУ, не только отнимают время и силы медицинского персонала, но и дестимулируют инновационную деятельность. Естественно, никто не отрицает необходимость осуществления государственного контроля за расходованием государственных средств, однако респонденты подчеркивают излишнюю бюрократичность процедур отчетности, дублирование одних и тех же документов для разных инстанций, необоснованно большие затраты времени на согласование документов, которые идут в ущерб основной деятельности медицинского персонала. В частности, врачи жалуются на крайнюю бюрократичность процедур отчетности по Национальному проекту «Здоровье», когда приходится вести огромное количество журналов и отчетных документов. «

Там деньги целевые все, а каждый целевой рубль на отдельном учете. По таблетке надо списывать. Столько журналов вести. Как будто недоверие идет. Но сам же не будешь у себя воровать… Бумаги нас обложили. Здесь надо определяться, что нужно государству от нас. Такое ощущение складывается, что больницы работают на министерства

».

Аналогично обстоит дело и с составлением заявок на оборудование, которые врачам приходится много раз переделывать. «

Очень много времени мы тратим на то, чтобы скомпоновать эту заявку. Им не нравится наша заявка. Давайте меняйте. Потом еще 50 раз. Фактически чуть ли не квартал мы занимаемся этими заявками

».

Бесконечные проверки и все новые инструкции демотивируют врачей, вынуждают их отказываться от инноваций. Приведем характерное высказывание руководителя медицинского центра в Калужской области, наиболее ярко отражающее мнение главных врачей ЛПУ: «

Если государство пытается что-то слишком зарегламентировать, у людей появляется апатия. Отсутствует мотивация. И сразу такое иждивенческое состояние. И такое отношение – ну “что барин прикажет”. Мысли уходят. Никаких инноваций. Новые технологии появляются там, где есть возможность себя реализовать. Для того чтобы себя реализовать, нужна определенная степень свободы. Конт роль должен быть рамочный, а не такой – сколько платить санитарке или гардеробщице

».

Проведенное в Калужской области и Санкт-Петербурге исследование позволило выявить некоторые

региональные отличия, влияющие на внедрение инноваций

.

В частности, в Санкт-Петербурге намного сильнее выражены

конкуренция между ЛПУ и, как следствие, избыточное внедрение новых технологий

, дублирование оборудования и использование его не на полную мощность. «

У нас кардиологическое оборудование для проведения операций имеют как минимум три больницы, –

рассказывает один из руководителей РОУЗ

. – На самом деле по объему деятельности этого хватит на полбольницы. И по большому счету можно было все это поставить в одной больнице, и этого хватило бы. За два года в городе приобретено 19 компьютерных томографов. Это более чем нужно. Вот томограф в больнице скорой помощи или там, где есть нейрохирургия, нужен, безусловно. А во второстепенных медучреждениях вряд ли необходим

», – убежден главный врач одной из специализированных больниц. С ним согласен и заместитель руководителя РОУЗ: «

По магнитно-резонансным томографам и компьютерным томографам у нас, конечно, перебор. Можно было бы обойтись меньшим количеством за счет оптимизации

».

Для Санкт-Петербурга характерна и более

сложная система управления здравоохранением

, поскольку в городе расположено много учреждений разного уровня подчинения, имеющих возможность обратиться в курирующие их органы с целью получения оборудования. Иногда отсутствие согласованности между федеральными, региональными и районными органами управления приводит к неоптимальным закупкам. В связи с этим показателен пример неудавшейся попытки организации в Санкт-Петербурге единой диагностической лаборатории. Идея создания нескольких централизованных лабораторий, в которые поликлиники свозили бы биохимические, ферментные и прочие анализы, была основана на экономической целесообразности – единая лаборатория для нескольких поликлиник позволяла экономить на оборудовании и некоторых других затратах. Однако с началом реализации Национального проекта «Здоровье» вопрос о централизации лаборатории был снят, поскольку многие ЛПУ стали запрашивать соответствующее оборудование в рамках реализации проекта.

Часто проблемы связаны с плохо выстроенной системой управленческой децентрализации. Она выражается в том, что есть городские медицинские учреждения, подчиняющиеся Комитету здравоохранения, и есть районные учреждения, подчиняющиеся главам администрации районов. Заказы, идущие со стороны районных администраций, не всегда согласованы с Комитетом здравоохранения, поскольку глава района по статусу не ниже, чем председатель комитета, и попытки убедить его зачастую безуспешны. Таким образом, районные администрации, действуя в интересах своего района, могут противоречить общегородским интересам.

Данная ситуация характерна для Санкт-Петербурга, тогда как в Калужской области местные бюджеты, как правило, не имеют достаточно средств для финансирования покупки оборудования. Для Калужской области серьезной проблемой является

нехватка квалифицированных кадров

. «

У нас нет достаточного количества вдумчивых и грамотных специалистов. Это жуткая проблема. Особенно в поликлиниках. А по стационарам мы тоже видим кадровый провал. Молодежи очень мало приходит перенимать эти высокотехнологичные методы

», – констатирует заведующий отделением одной из городских больниц. Его поддерживает коллега из другого отделения той же больницы: «

У нас, как всегда, и патроны есть, да бойцы побиты. Оборудование можно купить за пару месяцев, а специалиста нужно готовишь десятки лет. Нужны кадры, которым надо платить деньги, а платить не из чего

».

Ситуация вызвана низкими заработками работников сферы здравоохранения, особенно по сравнению с соседней Москвой. Соседство со столицей приводит к тому, что наиболее квалифицированные кадры переезжают в Москву в поисках более выгодной работы и, как правило, ее находят.

Руководитель РОУЗ убежден, что если врачей не поддерживать, то они сбегут. В подтверждение данного факта некоторые руководители ЛПУ Санкт-Петербурга отмечали, что у них нет возможности самостоятельно готовить специалистов, поэтому они берут готовых, в том числе и из других регионов. А руководители РОУЗ в Санкт-Петербурге указывали на то, что уникальные специалисты, из-за преимуществ, которое дает им их монопольное положение, могут препятствовать обучению других врачей аналогичным методикам: «

те, кто работают на этой аппаратуре, являются монополистами в том плане, что не дай бог кого-то там подпустить, потому что на этом действительно можно заработать

».

Таким образом, кадровая проблема – это наиболее серьезное препятствие для внедрения новых технологий, поскольку на подготовку специалиста уходят годы. По оценкам руководителя компании, производящей высокотехнологические медицинские изделия, в России из 600 тыс. врачей-специалистов только около 5 тыс. владеют современными методиками и регулярно их применяют. Причем речь идет не о каких-то новейших, только что появившихся технологиях, а о наилучших практиках, применяемых в развитых странах и ставших уже рядовыми. Отставание по использованию отдельных технологий достигает 20–30 лет. В отличие от Калужской области, в крупнейших городах и наиболее благополучных регионах есть возможность решить кадровые проблемы за счет внутренней миграции. Однако, по мнению руководителей фирм – производителей изделий медицинского назначения, для большинства регионов страны характерна ситуация, с которой столкнулись в Калужской области.

Кроме того, в Калужской области существует проблема

нерациональной организации потока пациентов

, не свойственная Санкт-Петербургу. Из-за острой нехватки медицинского персонала в сельских районах в специализированные больницы направляют значительное число пациентов с рядовыми случаями, не требующими высокотехнологичной помощи. Это приводит к тому, что внедрять новые технологии просто некогда. «

На областную больницу искусственно вешается большое количество рутинных операций, которые не соответствуют тому, чем мы должны заниматься

, – убежден ее главный врач. –

“Умирающие” районы начинают направлять сюда больных с плановыми сечениями. Это не высокие технологии. Это операции для студента третьего курса при хорошем ассистенте. И мы начинаем выполнять функцию оказания первичной помощи. А когда валом идет “первичка”, то откуда могут быть высокие технологии?

».

Недоверие к новому со стороны пациентов и врачей

отмечали преимущественно руководители ЛПУ и РОУЗ Калужской области. Они подчеркивали консервативность медицины, и особенно врачей с большим стажем работы. В частности, показательна ситуация, с которой столкнулись врачи и руководители РОУЗ в самом начале внедрения такой новой технологии в кардиологии, как коронарография. Врачам и руководителям РОУЗ приходилось совместно убеждать и пациентов, и лечащих врачей в необходимости лечения по новой технологии. Ее удалось внедрить «

…только благодаря нашей настойчивости. Я был главным хирургом, и мы выходили на других заведующих отделениями, приходили в терапевтическое отделение и теребили врачей. Потому что врачи-терапевты и даже кардиологи, уважаемые люди, не воспринимали это и очень неохотно направляли больных на коронарографию. И мы тогда вытаскивали больных уже из санаториев… Сейчас уже переломили психологию немного

».

По мнению руководителей ЛПУ, консервативность связана не столько с недоверием к новому, сколько с длительностью процесса отработки новых технологий, поскольку врач, практикующий из года в год одну и ту же операцию, доводит ее до совершенства. «

Иногда хирургическое вмешательство, безупречно выполненное по старой методике, приносит лучший результат, чем новая, не до конца отработанная технология

». Врачи подчеркивают, что в результате внедрения новых технологий на первых порах неизбежны побочные эффекты и ошибки. Поэтому для успешного внедрения новых технологий необходима их полноценная реклама, включающая обучение и совместную практику с опытным специалистом.

Влияние характеристик больницы на внедрение инноваций.

Так же как и за рубежом, в России формальные характеристики больниц влияют на внедрение в них новых технологий. Проведенный анализ показал, что руководители РОУЗ при планировании расходов на покупку нового оборудования учитывают такие факторы, как размер больниц и их статус. Преимущество остается за большими учреждениями, так называемыми тысячниками (с количеством коек более 1000). «

Чтобы получить такой аппарат

, – речь идет о новой модификации томографа производства компании Siemens, –

нужно иметь, как правило, большие больницы, значимые для города, где большое количество пациентов, и скорая помощь, где оказывается неотложная помощь. Это тысячники так называемые… Эти больницы, безусловно, нуждаются в более частом обновлении оборудования, потому что нагрузка на него приличная

». Кроме того, преимущество в получении томографов и прочего оборудования для срочной диагностики имеют больницы скорой помощи: «

томограф в больнице скорой помощи или там, где есть отделение нейрохирургии, является первостепенным

, – по мнению руководителей РОУЗ, –

а во второстепенных медучреждениях вряд ли это необходимо

». В случае реализации специальных программ (как федеральных, так и региональных) преимущества получают больницы, специализированные на лечении заболеваний, указанных в программах.

Помимо формальных характеристик, большое значение имеет и неформальный статус больницы – руководители РОУЗ признавались, что в лечебные учреждения, обслуживающие руководителей города и депутатов, поставки оборудования осуществляются в приоритетном порядке.

Влияние характеристик технологий на внедрение инноваций

.

Как уже отмечалось, медицинские учреждения часто не имеют достаточных средств для возмещения затрат на эксплуатацию нового оборудования и оплату расходных материалов. Это связано с механизмами оплаты медицинских услуг, оказываемых на новом оборудовании. В связи с этим важную роль играет место, которое занимает конкретная технология и оборудование в технологическом процессе. Так, при работе в системе ОМС медицинские учреждения заинтересованы во внедрении таких технологий, без которых оказание медицинской помощи вообще невозможно, например наркозного оборудования. В то же время медицинские учреждения, как правило, экономически не заинтересованы в проведении углубленных методов обследования, таких как рентгеновские исследования с применением контрастных веществ, иммунологические исследования и т. д. Эти технологии требуют дорогостоящих расходных материалов, в то время как дополнительная оплата по ним в системе ОМС не предусмотрена. ЛПУ покупают «

самые дешевые некачественные простые технологии и расходные материалы. Менее затратные

», – убежден главный врач специализированной больницы.

Другой важный фактор –

технологические условия

для внедрения нового оборудования. «

У меня есть отделение трансплантации костного мозга. Чтобы оно работало на современном уровне, мне нужно определенное оборудование для сохранения костного мозга.

Мне необходимо отремонтировать блок трансплантации костного мозга…

» Многие респонденты отмечали, что могли бы приобрести новое оборудование, но для него нет необходимого помещения, или требуется дорогостоящий ремонт. «

Вот губернатор согласилась купить нам гемокамеры

, – рассказывает руководитель ЛПУ в Санкт-Петербурге, –

надо отремонтировать помещение под это. Что мне делать?.. В настоящее время было бы неправильно покупать аппараты за такие деньги… Если их поставят, то простаивать будет оборудование. Мне не запустить его без проекта и ремонта

». Также имеются примеры, связанные с плохим качеством имеющейся инфраструктуры, – респонденты жаловались на низкое качество связи, мешающее развитию телемедицины, плохие дороги, не позволяющие использовать некоторые виды оборудования в машинах скорой помощи.

В связи с этим отдельной критике подвергались строящиеся в рамках Национального проекта «Здоровье» центры высокотехнологичной помощи. По мнению одного из экспертов, строительство новых зданий под центры происходит по старым стандартам, без учета особенностей современных технологий. «

В основном больницы современные переходят к центрической системе, радиальной такой, когда важна длина пути медсестры к больному, которая является критичной с точки зрения всех процессов: с точки зрения экстренной помощи и с точки зрения просто усталости персонала, поскольку он ходит. Поэтому за рубежом делают так: в центре в круглой или полукруглой зоне находится весь персонал, а по радиусу располагаются палаты. И тогда получается, что до любой палаты путь очень близкий. Здесь архитектура здания влияет на спасение людей… И сколько же новых высокотехнологичных центров построено в нацпроекте не по коридорной технологии? Я не знаю таких

».

Среди характеристик, положительно влияющих на внедрение новой технологии, руководители ЛПУ отмечали ее более высокую эффективность по сравнению с другими технологиями (например, лапароскопия против полостных операций), удобство для применения (например, маски с молекулярным фильтром против обычных масок), а также дизайн. Важность последнего фактора отмечают и руководители компаний – производителей изделий медицинского назначения, и независимые эксперты. По их мнению, в последнее время роль дизайна становится все более важной.

Влияние связей с другими организациями.

Так же как и зарубежные коллеги, российские врачи отмечают положительное влияние тесных связей с другими организациями – как отечественными, так и зарубежными. Наиболее эффективный механизм внедрения новых технологий, по мнению руководителей ЛПУ, – участие в совместных программах по развитию новых медицинских технологий с зарубежными или отечественными медицинскими учреждениями. Врачи считают, что внедрять новые методики лечения можно только в процессе общения, подчеркивают важность обучения по принципу «обучаться, делая» (

learning by doing

).

Почти все респонденты, участвовавшие в международных программах, отметили их положительную роль. Такие программы позволяют обмениваться специалистами, совершать поездки за границу и принимать иностранных консультантов, общаться и обсуждать пациентов. «

У нас замечательные программы, благодаря которым мы можем общаться с нашими зарубежными коллегами

, – рассказывает главный врач специализированной больницы Санкт-Петербурга. –

Мы ездим по несколько раз в год с визитами, и к нам приезжают, совместно обсуждаем пациентов

». Иностранные специалисты, обладающие передовыми знаниями в области медицины, помогают российским коллегам осваивать новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Многие программы были построены таким образом, что обучение новым технологиям сопровождалось приобретением оборудования. Например, в Санкт-Петербурге врачи участвовали в программах совместно с коллегами из Германии, США, Великобритании в разных сферах – кардиохирургия, ожоги, трансплантация и т. д. Приведем рассказ руководителя одной из специализированных больниц Санкт-Петербурга: «

Американские специалисты приехали и привезли нам самые новые технологии, новые методы лечения и диагностики. Этот обмен шел в течение нескольких лет на постоянной основе. Они ездили к нам по два раза в год. И наши, и американские врачи работали вместе. Потом мы ездили в США. Аналогичное сотрудничество у нас было и с врачами из Германии. Помощь была не только в обучении, но и в приобретении оборудования. За 10 лет достигнуты существенные результаты

».

Респонденты Калужской области упоминали положительный опыт участия в проектах Всемирного банка и Международного банка реконструкции и развития. Следует отметить, что врачи положительно оценивают и сотрудничество с российскими коллегами. Врачи Калужской области сотрудничают с московскими центрами, в частности с Национальным медико-хирургическим центром им. Н.И. Пирогова, Научным центром сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и др. Общение с московскими коллегами помогло многое узнать о новых технологиях и впоследствии внедрять их в практику. Например, «

вначале Бакулевский институт приезжал к нам по субботам…. и мы готовили 5–6 больных для операций. А с 2003 г. наши хирурги стали сами делать коронарографию и потом ангиопластику, и потом стентирование

».

Отличительной характеристикой российской практики внедрения инноваций в здравоохранении является особая роль

связей с представителями власти

. Неоднократно руководители ЛПУ подчеркивали, что благодаря хорошим отношениям с депутатами, главой района, губернатором, РОУЗ и т. д. удалось получить средства на то или иное оборудование или инициировать программу по нужному направлению. «

У нас хорошие взаимоотношения с депутатами, и они идут нам навстречу

», – рассказывают в Калужской области. Кроме того, некоторые пациенты, лечащиеся в больнице, могут содействовать в приобретении того оборудования, в котором нуждается ЛПУ: «

я купил… итальянские кровати. Потому что мы прикрепили здесь всех героев Советского Союза и труда нашего города, спортсменов-олимпийцев, заслуженных жителей. Они все здесь… Пытаются даже как-то нам помочь

». На важность хороших отношений с властью одинаково часто указывают и в Санкт-Петербурге, и в Калужской области.

В целом, как показывает проведенное исследование, для российских ЛПУ подтверждается значимость многих факторов, выявленных в других странах: важны характеристики больницы, внедряемой технологии, связи. Для российских больниц социально-экономические факторы более значимы, чем для зарубежных. В то же время в ходе исследования были выявлены факторы, характерные для российских ЛПУ, которые связаны преимущественно с особенностями государственного регулирования сферы здравоохранения и системой отношений между ЛПУ и РОУЗ.

3.4.6. Проблемы использования медицинского оборудования

После того как желанное оборудование приобретено, далеко не всегда есть возможность его использовать рациональным способом. Главная проблема, возникающая на этапе эксплуатации нового медицинского оборудования, – это его

неполное использование или простой

, которые происходят по следующим причинам:

• недостаток средств на поддержание работы нового оборудования;

• отсутствие нормативов планирования расходных материалов;

• отсутствие необходимых специалистов;

• несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

• несвоевременность поставок расходных материалов. Данные проблемы взаимосвязаны, поскольку недостаток средств для эксплуатации оборудования или несвоевременность поставок вместе с уменьшением квот приводит к его простоям и, как следствие, к потере квалификации работающих на нем специалистов.

Недостаток средств на поддержание работы нового оборудования

(на расходные материалы, техническое обслуживание и ремонт) обусловливается тем, что в процессе планирования закупок не предусматриваются средства в объеме, достаточном для обеспечения полноценной эксплуатации закупаемого оборудования. «

Комитет финансов

, – рассказывает один из руководителей РОУЗ, –

как правило, не учитывает, что оснащение оборудованием предполагает затраты, связанные с расходными материалами, ремонтом и техническим обслуживанием. И не всегда правильно планирует необходимые средства

».

Предполагается, что расходы на текущее обслуживание оборудования, его ремонт и т. д. ЛПУ будут финансировать за счет бюджетного финансирования их основной деятельности или средств ОМС. На деле ЛПУ вынуждены покрывать затраты на расходные материалы и ремонт из доходов от платных услуг, однако и этих средств не всегда хватает. РОУЗ, осознавая важность этой проблемы, пытаются ее решить. Если высокотехнологичное оборудование используется для оказания платных услуг, орган управления требует от ЛПУ обязательного отчисления от этих доходов на ремонт оборудования. В случаях, когда учреждению не хватает на расходы, связанные с текущим обслуживанием оборудования, РОУЗ пытаются изыскать дополнительные ресурсы, в том числе за счет других статей расходов. «

Когда мы понимаем, что учреждению не хватает на расходы, связанные с текущим обслуживанием оборудования

, – делится опытом один из руководителей РОУЗ,

– мы выходим на комитет финансов и просим разрешить нам передвинуть такие-то средства на эти цели. Ищем варианты, чтобы проблему закрыть, и чтобы оборудование работало

».

Данная проблема усугубляется

отсутствием нормативов планирования расходных материалов

. Если РОУЗ предоставляет финансовым органам свои расчеты, то они не принимаются во внимание, так как, по словам одного из руководителей здравоохранения, «

финансисты планируют расходы от достигнутого, ориентируясь на процент повышения бюджета по определенным статьям

». Из-за нехватки средств ЛПУ вынуждены использовать самые дешевые расходные материалы, отказываться от профилактического ремонта, что в итоге приводит к преждевременному износу и сокращению сроков использования оборудования. Как утверждает один из руководителей здравоохранения, «

в глобальном масштабе, если не планировать средства на обслуживание, то это прямой путь к тому, что оборудование работает, пока работает, а потом его можно списывать

».

Проблему могут усугублять и действия органов управления здравоохранением по усилению контроля за оказанием платных медицинских услуг. Это выражается в усилении требований для получения разрешения на оказание платных услуг, более жестком контроле за их фактической реализацией, постоянных устных напоминаниях о приоритетности услуг, предоставляемых в рамках программы госгарантий. Такие действия могут быть элементами постоянно проводимой в отдельных регионах политики ограничения возможностей оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных ЛПУ, а чаще осуществляются в рамках своего рода кампаний по повышению доступности медицинской помощи. Это приводит к сокращению возможностей ЛПУ использовать доходы от платных медицинских услуг для закупки необходимых расходных материалов.

Еще одна причина простоя современного оборудования –

отсутствие необходимых специалистов

, особенно в сельской местности. Респонденты из Калужской области неоднократно упоминали ситуацию, когда новое оборудование в сельских районах простаи вает по полгода в ожидании, когда приедет нужный специалист, чтобы принять на нем нескольких больных. Один из руководителей здравоохранения констатирует: «

Громадные деньги по нацпроекту “Здоровье” потрачены на учреждения, где оборудование простаивает, так как нет обученного персонала

». Целесообразнее было бы привозить больных в районные центры и там проводить обследования. Схожие проблемы иногда имеют место не только в сельской местности, поскольку и в городских больницах есть далеко не все необходимые специалисты. Например, в одной из больниц Калужской области руководство отказывалось приобретать бронхоскоп из-за отсутствия пульмонолога.

Причиной недогрузки оборудования и связанного с ней простоя специалистов является также

несогласованность планирования внедрения медицинских технологий и финансирования оказания высокотехнологичной медицинской помощи

. Решения об оснащении ЛПУ оборудованием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи принимаются зачастую без увязки с планированием размеров бюджетных ассигнований на покрытие текущих расходов на оказание такой помощи.

Планируемые объемы оплачиваемой из федерального и регионального бюджетов высокотехнологичной медицинской помощи обычно оказываются меньше того, что могли бы выполнить ЛПУ при имеющихся у них ресурсах. И если платежеспособный спрос на такие виды помощи недостаточен, или оказание платных услуг для ЛПУ запрещено, то имеющееся в наличии медицинское оборудование для оказания этих видов помощи простаивает. Респонденты приводили многочисленные примеры коллизий при оказании таких видов высокотехнологичной помощи, как ангиография легких, коронарная эндоскопия, трансплантация почки, стентирование, эмболизация маточных и язычковых артерий, ангиопластика и др. «

Если доктор считает, что нужно сделать ангиограмму легких, то он должен иметь такую возможность

, – убежден главный врач специализированной больницы

. – А сегодня расходы на ангиографию относятся к высокотехнологичным методам. И все наборы для коронарной эндоскопии тоже. А в год всего 12 квот, а мы должны в день делать 12. И что дальше? Аппараты простаивают. Потому что нет возможности в бюджете профинансировать больше квот

».

В 2009 г. из-за экономического кризиса резко сократились объемы высокотехнологичной помощи, оплачиваемой за счет средств региональных бюджетов. И это создало угрозы для продолжения использования целого ряда медицинских технологий. Вот как об этом говорит главный врач одного из крупных ЛПУ: «

У меня есть отделение трансплантации почки. На почку мне давали 50 трансплантаций в год. Я содержу очень хороших специалистов, но вот в марте узнаю, что мне сократили почку до 8 трансплантаций. 8 вместо 50? А я же планирую и закупки, и заработную плату людей – у меня есть и план, и смета утвержденные, а мне говорят – корректировать

». Сокращение объемов оказываемой помощи создает угрозу потери квалификации специалистов и в итоге – «умирания» технологии. «

Реально технологии начинают умирать. Потому что, когда ты делаешь процедуру медицинскую раз или три раза в год, то на бумаге, конечно, есть количество. И чиновник – не медик думает, что что-то поставили и сделали. Но реально это мертвая технология

, – делится своими мыслями главный врач специализированной больницы

. – Технология должна жить

».

Существенной проблемой при применении многих новых технологий является

несвоевременность поставок расходных материалов

, на которую жалуются практически все руководители ЛПУ. В результате введения централизованных закупок многие ЛПУ не могут влиять на условия поставок, что не позволяет получить в срок нужные материалы. Даже если конкурс проводится в январе, реальная работа по сбору заявок на расходные материалы начинается только в марте, и период с января по март ЛПУ держатся на старых запасах или покупают расходные материалы на средства от платных услуг. «

Хотя конкурс и проведен в январе

, – рассказывает главный врач специализированной больницы, –

все начинает разворачиваться медленно, и только в марте просят дать заявку на расходный материал, который должен лежать уже с января

».

Кроме того, руководители ЛПУ признаются, что иногда они вынуждены просить пациентов покупать необходимые лекарства и материалы.

Система централизованных закупок приводит к тому, что в отдельных случаях поставки осуществляются по два-три раза в год, тогда как сроки хранения определенных расходных материалов (например, стентов, используемых в кардиологии) могут быть менее трех месяцев. В этих случаях в промежутках между поставками оборудование вынуждено простаивать, даже если есть все остальные условия для оказания на нем медицинской помощи. Более того, если поступает большая партия, то не все успевают использовать, и расходные материалы просто утилизируют.

Таким образом, даже при, казалось бы, успешном внедрении новых технологий есть факторы, не позволяющие их использовать с высокой эффективностью.

3.4.7. Интегральные характеристики процесса внедрения новых медицинских технологий в ЛПУ

Подводя итог анализу организации процесса принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в государственных и муниципальных ЛПУ, можно сделать следующие выводы.

• Приобретение медицинского оборудования за счет средств региональных бюджетов централизовано на уровне региональных органов управления здравоохранением; при этом имеются незначительные различия между регионами в степени такой централизации и в предоставляемых возможностях ЛПУ принимать самостоятельные решения о покупке нового оборудования.

• На федеральном и региональном уровнях отсутствуют как нормативное регулирование, так и рекомендации по оценке обоснованности приобретения медицинского оборудования.

• Внедрение новых технологий обычно инициируют сами медицинские учреждения. Критерии выбора технологий и соответствующего оборудования различны для органов управления здравоохранением и для учреждений.

• Декларируемые при принятии решений о закупках оборудования приоритеты региональных органов управления здравоохранением отражают в основном установку на клиническую эффективность (в широком ее понимании – применительно к системе медицинских учреждений региона в целом).

• Оценка эффективности использования приобретенного оборудования проводится фрагментарно и практически не учитывается при принятии решений о внедрении новых технологий.

• Централизация на региональном уровне закупок медицинского оборудования для ЛПУ создает предпосылки для появления у лиц, принимающих такие решения, интереса к рентоориентированному поведению, при котором критерии оценки заявок ЛПУ и выбора закупаемого оборудования деформируются. Ведущим интересом при этом становится размер «отката» при покупке того или иного оборудования.

• При выборе технологий и формировании заявок на новое оборудование на уровне учреждений доминирует интерес к повышению престижа ЛПУ и его монетизации (повышения доходов руководителей ЛПУ и врачей) в перспективе. В заявках от ЛПУ просматривается стремление приобрести дорогостоящее оборудование, которое улучшает имидж учреждения и которое предполагается использовать в значительной степени для оказания платных медицинских услуг. Принимаются во внимание размеры доходов, которые можно будет получить от использования оборудования, и текущих затрат на его эксплуатацию.

• Поведение российских ЛПУ в большей степени соответствует модели принятия стратегически-институциональных решений медицинскими организациями в западных системах здравоохранения, т. е. модели, в которой основным фактором при оценке технологий является их способность повысить престиж клиники для укрепления конкурентного положения и получения от этого различных выгод в последующем, включая привлечение пациентов и лучших врачей, повышение степени удовлетворенности работающих врачей, увеличение их доходов. Для российских ЛПУ в качестве таких выгод рассматриваются прежде всего повышение доходов учреждения от платных медицинских услуг и возможности увеличения доходов врачей в виде неформальных платежей пациентов.

• Только в тех случаях, когда ЛПУ самостоятельно покупают новое оборудование за счет своих доходов от платных медицинских услуг, их поведение чаще соответствует модели принятия финансово-экономических решений. Но при этом рассматривается узкий круг экономических эффектов (расширение услуг, привлечение дополнительных пациентов, объем платных услуг) и не учитываются такие показатели, как отдача от использования оборудования, срок окупаемости, ценовой потенциал, объем рынка.

• Уровень информированности российских врачей о новых технологиях весьма низок, а круг источников информации очень узок в сравнении с их западными коллегами.

• Сложившееся распределение ролей органов власти и ЛПУ в процессе внедрения новых технологий создает условия для принятия неэффективных с клинико-экономической точки зрения решений о внедрении новых технологий. Данная конфигурация устойчиво воспроизводит затратный характер инновационного развития здравоохранения, т. е. достижение клинических результатов с высокими издержками, включая переплату за поставляемое оборудование, неполное его соответствие локальным потребностям оказания медицинской по мощи, а также материально-техническому и кадровому потенциалу получающих это оборудование медицинских учреждений, его невысокую загрузку и простои.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика.2013. 2013

Еще по теме 3.4. Внедрение новых медицинских технологий в государственных и муниципальных медицинских учреждениях:

  1. 3.4. Внедрение новых медицинских технологий в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. 3.4.1. Субъекты инновационной деятельности в медицинских учреждениях
  2. 3.2. Финансирование внедрения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ. 3.2.1. Источники и способы финансирования закупок нового медицинского оборудования
  3. 3.4.3. Модели принятия решений в медицинских учреждениях о внедрении новых медицинских технологий
  4. Глава 4 Направления и механизмы повышения эффективности внедрения новых технологий в российских медицинских учреждениях
  5. Глава 4. Направления и механизмы повышения эффективности внедрения новых технологий в российских медицинских учреждениях
  6. 3.1. Внедрение новых медицинских технологий как предмет государственного регулирования
  7. 3.1. Внедрение новых медицинских технологий как предмет государственного регулирования
  8. 3.2. Финансирование внедрения новых технологий в государственных и муниципальных ЛПУ
  9. 4.7. Использование возможностей государственно-частного партнерства при внедрении новых медицинских технологий
  10. 4.6. Изменение роли лечебно-профилактических учреждений в процессе внедрения новых медицинских технологий
  11. 4.7. Использование возможностей государственно‑частного партнерства при внедрении новых медицинских технологий
  12. 2.2. Роль оценок клинико‑экономической эффективности медицинских технологий в принятии решений о внедрении новых технологий[6]. 2.2.1. Понятие оценки медицинских технологий
  13. 4.6. Изменение роли лечебно‑профилактических учреждений в процессе внедрения новых медицинских технологий