<<
>>

3.5. Внедрение новых медицинских технологий в частных медицинских организациях

3.5.1. Метод исследования

Государственные, муниципальные и частные медицинские организации нашей страны, несмотря на все различия, действуют в одинаковых социально-экономических условиях, конкурируют за одних и тех же пациентов и врачей, имеют дело с одними и теми же видами заболеваний и т.

д. Вместе с тем подходы к выбору новых технологий, покупке медицинской техники, внедрению тех или иных методов лечения в практику могут существенно различаться. Чтобы проанализировать особенности внедрения новых технологий в частном секторе, оценить взаимное влияние частного и государственного секторов медицины, в мае 2010 г. были проведены глубинные интервью с руководителями пяти частных клиник Санкт-Петербурга.

Санкт-Петербург был выбран по нескольким причинам. Во-первых, в 2009 г. он был пилотным регионом в нашем исследовании государственных ЛПУ и РОУЗ. Для целей исследования принципиально было сохранить преемственность и обеспечить сопоставимость результатов анализа практики принятия решений о внедрении новых медицинских технологий государственными и частными ЛПУ

[18]

, работающими в одном регионе. Во-вторых, в городе наблюдается достаточно высокий уровень конкуренции между частными клиниками, что позволило проанализировать инновационное поведение клиник разного типа – имеющих разную специализацию, размер, организационную структуру и т. д. Так же как и в случае с государственными ЛПУ, руководителям и собственникам частных клиник задавались вопросы об источниках информации о новых технологиях, организационно-экономических механизмах внедрения новых технологий, участниках процесса принятия решений, проблемах, возникающих при внедрении и применении новых технологий.

3.5.2. Особенности частной медицины в России

Следует отметить, что российские частные клиники имеют ряд особенностей в области внедрения новых технологий по сравнению с зарубежными медицинскими учреждениями.

Во-первых, поскольку большинство российских частных клиник еще достаточно молодые, развивались с нуля, то существенная часть оборудования закупалась, как сказал один из руководителей, «

в какой-то степени под концепцию

». Это означает, что на этапе становления высокую долю в объеме закупок составляла новая техника, направленная на развитие базовых направлений деятельности клиник, а также на расширение их деятельности. Все клиники развивались по-разному, кто-то остался в выбранной нише, кто-то выбрал стратегию экспансии, кто-то развивал отдельные направления, однако внедрение медицинских технологий у большинства клиник происходило в тесной связке с формированием общей стратегии развития организации.

Во-вторых, многие частные клиники в Санкт-Петербурге входят в состав холдингов или дочерних компаний крупных бизнес-структур: «

“Медем” – самая крупная клиника. За ней стоят связисты “Мегафон”, “Скандинавия”, – дочерняя компания финских инвесторов

», – эти и другие примеры приводит руководитель одной из частных клиник, также входящих в состав одного из холдингов. Это позволяет, с одной стороны, частным клиникам быть уверенными в будущем и планировать свое развитие, а с другой стороны – получать доступ к необходимым для развития ресурсам.

В-третьих, значительная часть высокотехнологичной помощи, как отмечали руководители разных клиник, может быть оказана пациентам на государственном оборудовании на платной основе. Это, в частности, относится к компьютерной томографии, проведению ряда анализов и т. д. «

Вот у нас через дорогу есть госпиталь, там стоит томограф. Сто метров, и все вопросы закрыты

». Таким образом, частные клиники, имея возможность переадресовать своих пациентов на отдельные виды медицинских услуг в государственные учреждения, не спешат с покупкой дорогостоящей медицинской техники. Другими словами, можно говорить об использовании новых медицинских технологий, но не о покупке высокотехнологичной медицинской техники.

В-четвертых, большая часть выручки частных клиник формируется непосредственно за счет прямой оплаты услуг пациентами.

Доля доходов, поступающих от страховщиков в качестве оплаты за лечение застрахованных по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), невелика. «

Сейчас у нас… в денежном потоке, в выручке, процентов 25–30 – это ДМС

», – говорит руководитель одной из клиник. В другой частной больнице доля пациентов, поступающих по ДМС, еще ниже: «

По ДМСу тоже есть интересная практика… у нас вырос процент, когда начался кризис, несмотря ни на что, мы расширили эту деятельность с 17 до 23 %

».

Поскольку пациенты здесь платят сами, то частные клиники не имеют возможности обеспечить значительный поток пациентов на дорогостоящие операции и вынуждены работать лишь на определенных направлениях медицинской помощи. Вот как комментирует эту ситуацию один из респондентов: «

…в связи с существованием такой экономической модели частным клиникам недоступен очень большой пласт высокотехнологичной хирургии, диагностики. Все то, за что пациент не может заплатить сам

».

Вставка 3.2. Источники средств для приобретения новых технологий в частных клиниках

Собственные средства

– наиболее распространенный способ финансирования новых технологий. Его используют все частные клиники, но в разных масштабах.

«Иногда мы делаем закупки из своих средств, из заработанных. Вот, например, в этом месяце мы решили обновить кое-что в лаборатории, и стоматологи убедили, что им нужен там еще один аппарат. Этот аппарат, в пределах 100 тыс. руб., мы сразу купили. Это не те деньги, чтобы ходить и выбивать. Для лаборатории надо 500 тыс. В принципе мы могли бы и 500 тыс. найти, но решили, что нам выгоднее заплатить в рассрочку, потому что без процентов».

Часто собственные средства используются для закупки относительно недорогих видов медицинского оборудования.

Средства родственных структур, входящих в холдинг.

Руководители частных клиник, входящих в состав холдингов, часто прибегают к помощи других структур, также входящих в их холдинг, для того чтобы получить средства на финансирование покупки нового оборудования.

Такую практику поощряют собственники холдинга. Важно, что при этом необходимые для клиник средства поступают не в виде спонсорской помощи, а на вполне рыночных условиях – от больниц требуют обоснования, экономические расчеты, доказывающие целесообразность покупки оборудования и т. д. Основное преимущество таких отношений состоит в том, что при получении средств от родственных структур имеет место существенная экономия трансакционных издержек.

Заемные средства

используют не все клиники. Те клиники, которые обращаются в кредитные учреждения, делают это с неохотой и берут кредиты на определенные цели, преимущественно связанные с расширением деятельности:

«Кредиты мы привлекаем, но в основном для расширения, для выкупа площадей, недвижимости».

Покупка оборудования за счет заемных средств мало распространена. Это связано с высокими процентами по кредитам, длительным сроком окупаемости дорогостоящего оборудования (примерно три года, но бывает и дольше), с высокими трансакционными издержками поиска кредитного учреждения, заключения и ведения сделок. Именно поэтому крупные производители медицинской техники (такие как LG, Siemens и т. д.) иногда предлагают клиникам помощь в получении кредитов. Кроме того, в отдельных случаях продавцы/поставщики оборудования соглашаются на продажу в рассрочку, без каких-либо процентов, что можно рассматривать как вид кредитования.

Иностранный капитал

использовался преимущественно на этапе становления. Некоторые из клиник, участвовавших в исследовании, были созданы на средства, поступившие от зарубежных инвесторов, соответственно и проекты, в том числе инвестиционные, осуществлялись на средства иностранных инвесторов.

Средства международных организаций.

Одна из частных клиник использовала заем Всемирного банка для развития своей деятельности.

Такие возможности, как

спонсорская помощь, лизинг,

не используются.

Таким образом, можно сказать, что частные клиники изначально были ограничены в выборе сферы деятельности. По сложным, дорогостоящим направлениям оказания медицинской помощи закупки оборудования и внедрения новых технологий практически не происходило, за исключением таких областей, как стоматология и косметическая медицина.

3.5.3. Субъекты инновационной деятельности

Основными субъектами процесса внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских организациях являются:

• собственники и их представители;

• менеджеры – руководители медицинских учреждений;

• заведующие отделениями медицинских учреждений, а также различные специалисты.

Можно провести аналогии между основными участниками процесса принятия решения о внедрении новых технологий в частных и государственных ЛПУ (табл. 3.2). Несмотря на некоторое сходство, роли отдельных участников процесса принятия решения в частных и государственных ЛПУ сильно различаются.

Таблица 3.2.

Участники процесса принятия решения о внедрении новых технологий

Рассмотрим роль данных субъектов в принятии решений о внедрении новых технологий.

В частных клиниках аналогом РОУЗ/МОУЗ выступают собственники. Как правило, они не вникают в детали, их интересуют конечные результаты того или иного решения, связанного с закупкой технологий. Возможны различные варианты участия собственника в принятии решений о закупке нового оборудования и внедрении новых технологий, зависящие от типа медицинской организации, ее размера и т. д.

Для частных медицинских организаций, функционирующих в фор ме открытого акционерного общества (ОАО), роль собственников сводится к тому, чтобы принять или отклонить предлагаемые руководством клиники решения, а контроль осуществляют представители акционеров. Собрание акционеров утверждает бюджет клиники, при этом рассматривая вопросы, связанные с закупкой медицинского оборудования: «

Бюджет утверждает собрание акционеров, многие выясняют, зачем мы хотим потратить такие деньги, во что мы собираемся инвестировать, какие привлекать ресурсы, на чем собираемся зарабатывать. Очень большое внимание уделяется именно программам обновления оборудования

».

Участие в принятии решений может происходить не напрямую, а через представителя собственника. При этом, как подчеркивают руководители частных ЛПУ, представители собственника осуществляют только рамочный контроль, не вмешиваясь в процесс управления. Собственников или их представителей интересует конечный результат. Вот как описывает такие взаимоотношения один из руководителей клиники: «

У нас очень вменяемый человек, который работает от холдинга с нами… Его можно убедить. Он слушает. Он не со всем согласен. Однозначно. Но это человек, которого можно убедить и можно получить ресурсы на какие-то вещи. Он не вникает (в детали)… никогда не спрашивает, “представь мне, пожалуйста, конкретно, как получился результат”. Нет. Только конечный результат его интересует. Это очень важно

».

В отличие от руководителей государственных медицинских учреждений (главных врачей), которые заинтересованы в избыточном приобретении оборудования и ограничены в свободном выборе технологий, менеджеры частных клиник располагают достаточно большой степенью свободы в подготовке и принятии решений при рамочном контроле со стороны собственника. Можно утверждать, что в отличие от государственных ЛПУ в большинстве частных клиник ведущая роль если не в принятии всех решений, то, по крайней мере, в их подготовке и проработке лежит на менеджерах – управляющих медицинской организацией. В некоторых клиниках у менеджеров имеется определенная доля акций клиники, т. е. они совмещают роли собственника и менеджера. В одной частной клинике топ-менеджер совмещал роль директора и главного врача.

Так же как и в случае с руководителями государственных ЛПУ, в частных клиниках внедрение новых технологий и покупка оборудования чаще всего обусловлены необходимостью замены выбывшего оборудования, улучшения качества традиционных видов диагностики и лечения, оказания новых, дополнительных услуг, развития того или иного отделения, направления, которое, по мнению руководства, имеет приоритет.

Чаще всего менеджеры, даже если первое полученное ими образование – медицинское, не совмещают управленческую работу с врачебной практикой. Из всех опрошенных руководителей только в одной из клиник топ-менеджер иногда выполнял и работу врача. Но он сам признавал такую ситуацию неправильной.

По мнению руководителей частных клиник, необходимо разделять функции врача и менеджера, в том числе и при принятии решений о покупке новой медицинской техники. Вот как это аргументирует директор одной частной клиники: «

Я считаю, что надо вводить такую должность, как директор больницы… Потому что лечебники – они либо лечебники, либо хозяйственники, извините, завхозы. Что он там напринимает? Главный врач как раз игрушек и напокупает. Вот когда большой колхоз, так и получается, что у них УЗИ-аппараты одной фирмы, компьютерные томографы другой. Как потом обслуживать это и делать текущий ремонт? Я не знаю… Я считаю, что больницей должен управлять не главный врач, а директор с экономическим образованием. Главный врач должен отвечать за качество лечебного процесса. А директор за все остальные вещи

». Многие руководители с ним соглашаются, также полагая, что необходимо и в государственных клиниках разделять функции главного врача и управляющего.

На уровне самой клиники участие в подготовке решения о закупке того или иного вида нового оборудования могут принимать руководители отделений и врачи-специалисты. Руководители частных клиник признаются, что поскольку не могут разбираться во всех областях медицины, вынуждены полагаться на мнение заведующих отделений. Однако если в государственных ЛПУ главные врачи стремятся развивать те отделения, в которых работают инициативные руководители, то в частных клиниках в большей степени ориентируются на стратегические задачи организации.

Так же как в государственных ЛПУ, руководители отделений и врачи-специалисты в частных клиниках в первую очередь думают о своем подразделении/направлении. Тем не менее некоторые руководители частных клиник отмечали, что отношение врачей к закупаемому оборудованию у них разительно отличается от того, что происходит в государственных клиниках. Врачи, работающие в частной компании, проявляют понимание, становятся более адекватными в вопросах покупки техники, начинают оценивать целесообразность покупки с позиции клинического и экономического эффекта: «

врачи, поварившись в этом соусе, тоже начинают считать деньги предприятия, что является положительным моментом. Можно, образно говоря, купить “игрушку” за 100 руб., а лучше давайте купим за 50, это как раз то, что нужно

Они как бы взвешивают целесообразность, разумность и достаточность приобретения, и необходимость того или иного оборудования… они не экономят на оборудовании. Это, наверное, скорее корпоративная культура

», – рассказывает один из руководителей клиники. Врачи понимают, что оборудование приобретается из заработанных ими же средств. В этом существенное отличие от врачей, работающих в государственных ЛПУ, которые знают, что приобретение нового оборудования никак не связано с их заработками. Стоит также отметить, что и отношение к оборудованию в частных клиниках более бережное.

Технический персонал как участник процесса принятия решений о внедрении новых технологий упоминался только руководителями частных клиник. К их мнению прислушиваются, когда принимается решение о выборе в пользу оборудования той или иной марки. Их роль состоит в том, чтобы определить условия эксплуатации, соотнести технические характеристики имеющейся инфраструктуры с планируемыми к внедрению технологиями.

3.5.4. Источники информации об инновациях и работа с информацией

Врачи и руководство частных клиник отслеживают новые тенденции в медицине, стараются быть в курсе технологических инноваций: «

Я постоянно рассматриваю технологии, которые… на сегодняшний день вылечивают новым, более современным методом, с какими-то преференциями для пациента

», – говорит директор одной из частных клиник.

Активно используются традиционные источники информации: публикации в специализированных журналах, конференции и семинары, общение с производителями, коллегами и т. д. Вот как характеризует информационное пространство учредитель одной из компаний: «

Самое банальное, самое простое – международные тематические конференции. Второе – выставки. Третье – сами производители. Уже есть ведущие производители мира, которых знаешь, которые знают тебя. И они присылают (информацию о новинках)…

». Важно, что в данной компании внимание уделяется всем источникам информации, не выделяются какие-либо приоритетные. В равной степени учитывается мнение опытных врачей-специалистов, и стажеров, и начинающих: «…

интерны, общение с коллегами, т. е. идет многоступенчатое поступление (информации)

».

Важным источником новых знаний является общение не только с российскими коллегами, но и с зарубежными.

Руководитель одной из клиник подчеркивает, что «

…источники действительно разные. Во-первых, сами специалисты по каким-то предметным направлениям, безусловно, просят, подсказывают, объясняют, зачем им это нужно. Во-вторых, у меня есть знакомые, к мнению которых я достаточно серьезно прислушиваюсь. Есть один человек, которого я просто эксплуатирую в этом смысле. Я знаю, что он много времени посвящает изучению современных технологий, нового оборудования. Я просто получаю готовые выжимки… в наших дружеских беседах, я узнаю очень много полезного. Это неформальные консультации… И сам я пытаюсь все-таки следить за тем, что происходит. Я определил пару журналов, которые постоянно просматриваю, например, “Консилиум медиков”… конечно, бываю на выставках

». О консультациях со специалистами упоминает и руководитель другой частной клиники: «

Я обратился в Медицинскую академию последипломного образования на кафедру ультразвуковой диагностики, говорю, “нам надо покупать достаточно большое количество ультразвуковой аппаратуры, чтобы в каждом кабинете стояло, что посоветуете?”

». Часто консультация с грамотным специалистом позволяет экономить время и силы.

Иногда источником информации становятся пациенты: «

Информация может поступить от пациентов. Вот у нас ложатся пациенты на комплексное обследование, и вдруг задают врачу вопрос: Я был в Германии, вот там у них есть, такая методика или еще что-то… Задают вопрос: а у вас?

», – рассказывает руководитель одной из частных клиник.

В отличие от главврачей государственных ЛПУ, управляющие частных клиник в качестве источников информации о новых технологиях активно используют международные стандарты лечения и клинические протоколы. Вот что говорит руководитель одной из клиник об информации о новых лекарствах: «

…по антибиотикам все просто – это книжечка приходит из Америки раз в год

, – имеются в виду обновленные протоколы лечения, –

…Сейчас настолько доступен Интернет, что даже не надо книжечку каждый год привозить. По Интернету можно получить информацию обо всем, и достаточно адекватную. Остается выбрать источники, которые заслуживают доверия

».

Использование западных стандартов обусловлено несколькими причинами: часть частных клиник изначально создавалась при участии иностранного капитала. Кроме того, до сих пор среди пациентов некоторых частных клиник велика доля иностранных граждан (постоянно не проживающих в России), которые привыкли к своим стандартам лечения. Также многие из соотечественников, посещающих частные клиники, имеют возможность лечиться за рубежом и сравнивать уровень развития медицинских услуг в разных больницах. Все это приводит к тому, что частные клиники, ориентированные на пациентов из высокодоходных групп населения и даже на средний класс, должны быть в курсе зарубежных подходов к лечению и стремиться им соответствовать.

Руководители и собственники частных клиник также рассматривают выставки производителей медицинского оборудования и расходных материалов в качестве важного источника информации. Практически все они отмечали, что выставки, проводимые в России, менее полезны, чем те, которые проводятся за рубежом: «

…скуднее здесь все. В Питере гораздо слабее представлены новинки, гораздо сложнее общаться с представителями фирм. В Германии же на “Медико” можно поехать, можно походить, поговорить, разобраться, что к чему; и степень желательности, контактности, и качество рассказов о методиках – выше

».

Более того, руководители частных клиник указывали на снижение числа проводимых в России выставок, связывая это с доминированием нерыночных методов закупки медицинского оборудования для нужд государственных медицинских учреждений.

В отличие от своих коллег из государственных ЛПУ, практически все руководители частных клиник подчеркивали, что процесс получения и обработки информации носит непрерывный (или как минимум регулярный) характер. В некоторых больницах имеется система целенаправленного мониторинга новых технологий, их апробации и оценки и распространения, которая заложена в систему менеджмента качества по стандартам ISO. Вот как описывает эту систему руководитель одной из медицинских компаний: «

Это заложено в систему менеджмента качества… мы видим результаты, какие технологии работают. Дальше определяем лучшие, выводим их уже в виде стандартов и обязываем всех овладеть… этими стандартами. И затем они работают с этими стандартами. Появляются новые технологии, – что-то ввели, дали кому-то в работу – получили результаты. Дальше опять внедряем. Лучшее берем, стандартизируем, и потом вводим в виде стандартов. Следующий сбор урожая, мы видим, что (на рынке) самое лучшее, потом применяем это, изменяем стандарты, и уже… в этих стандартах команда работает. И вот так постоянно двигаемся вперед

». Как отмечает другой руководитель клиники, важна «

экспертиза информации, которая приходит с разных сторон

».

При закупке новой дорогостоящей технологии анализируется информация как о производителях, так и о дистрибьюторах необходимого оборудования. Когда возникает потребность в новом оборудовании, ранее не использовавшемся, проводятся самостоятельные исследования.

В то же время руководители подчеркивали, что часто не стремятся менять партнеров, с которыми сложились хорошие отношения. «

Есть поставщики, с которыми мы работаем уже несколько лет. Они все стабильны, ничего искать не приходится. Ну, можно посмотреть по конкурентам, но мы на это не тратим время… Потому что можно, например, поискать в Интернете, кто что поставляет и по какой цене, прикинуть, кто какой может дать дисконт. Но все равно, когда ты с людьми работаешь, и речь идет об оборудовании, шило на мыло не меняют. Был у нас случай – предоплату взяли, и фирма растворилась. Зачем нам это? Это риск

». Поэтому так же как и в государственных ЛПУ, при замене или модернизации оборудования активно используется информация фирм-производителей, часто тех, кто уже зарекомендовал себя и чье оборудование закупалось ранее.

В целом данные проведенных интервью дают основания считать, что в частных медицинских организациях источники информации о новых технологиях шире, чем в государственных, и используются активнее, на более регулярной основе. В то же время, поскольку опрашивались в основном руководители, а не лечащие врачи, осталось неясно, какими источниками информации пользуются непосредственно те, кто работает с пациентами.

3.5.5. Модели принятия решений о внедрении новых медицинских технологий

Чтобы понять, в рамках какой из рассмотренных в главе 1 моделей функционируют частные медицинские организации, мы попытались, так же как и в случае с государственными ЛПУ, выявить, какие интересы доминируют при внедрении технологий (ориентация на экономические результаты, рост престижа, клинический эффект), каковы критерии оценки новых технологий (экономическая эффективность, клиническая эффективность, уникальность технологии), кто участвует в принятии решения о новых технологиях (финансовые руководители, врачи, совет управляющих и т. д.), и каким образом организован процесс принятия решений.

Критерии оценки технологий.

В ходе интервью респондентам было предложено проранжировать по степени важности для внедрения новых технологий три основных критерия принятия решений: «финансовый или экономический эффект», «престиж и имидж больницы» и «клиническая эффективность».

В отличие от руководителей государственных ЛПУ, в частных клиниках руководители на 1-е место ставили клиническую эффективность, и на 2-е – экономическую эффективность.

Руководители подчеркивали, что в основе всего процесса организации медицинской помощи должен быть пациент и его нужды: «

Скорее клиническая эффективность, а именно формирование закрытого цикла… Нужно прежде всего понять, что мы возьмем за основу. Есть определенные столпы истины. Вот в медицине таким столпом является пациент. Не врач с его интересами, не хозяева клиники, как ни странно, не работающий персонал, а именно пациент. Исходя из этого понимания и принимаются решения, что и когда делать

», – заявляет руководитель одной из клиник. Такого же мнения придерживаются и другие руководители. Тот факт, что все без исключения руководители частных клиник, в отличие от главных врачей государственных ЛПУ, на 1-е место поставили именно медицинскую целесообразность, на первый взгляд, кажется удивительным. Однако можно предложить следующее объяснение. В силу того что частная медицина в России развивалась с нуля, на первых порах приходилось бороться с недоверием и необходимо было завоевать авторитет и уважение у пациентов. Именно внимательное отношение к нуждам пациентов позволяет завоевать их доверие, и в итоге обеспечить прибыльность. Ориентация на нужды пациента, по мнению большинства руководителей, «

принесет и репутационный момент, и дополнительные деньги, но опосредованно – через то, что мы будем работать качественно, качественно реализуя свои задачи

».

Есть примеры, когда технологии внедрялись даже в ущерб экономической эффективности, поскольку существенно повышали вероятность правильного диагноза. Например, в одной из частных больниц стояла задача выбора способа диагностики инфаркта миокарда. Диагностика с применением дешевых тест-полосок давала достоверность на уровне 75 %, что «

считается допустимо в медицине, но 25 % ошибки, заложенной в методике, – слишком высокий риск для здоровья пациента, ответственности перед этим пациентом и возможной потери репутации

». Поэтому компания приняла решение о закупке «

дорогущего аппарата, который позволяет делать этот тест почти безошибочно

». По словам руководителя компании, «

если бы мы сравнили тогда деньги, тест-полоска – три копейки, аппарат – три миллиона… но решение было действительно внеэкономическим

».

Однако подобные факты не позволяют утверждать, что клиническая эффективность выступает абсолютно доминирующим критерием, поскольку руководители отмечают и важную роль экономического интереса: «

Безусловно, деньги считаю, безусловно

», – говорит один из руководителей клиники. «

Мы смотрим экономическую составляющую

», – подтверждает другой. «

Безусловно, мы смотрим экономические (параметры), насколько это эффективно

», – утверждает руководитель третьей клиники. Однако, в отличие от руководителей государственных ЛПУ, которые стараются заполучить как можно более современное оборудование, руководство частных клиник подчеркивает, что «

разумная достаточность лежит в основе принятия решения. Потому что, если взять шкалу от “Бентли” до “Запорожца”, то мы выбираем “Форд Фокус”: и едет, и недорого, и не так часто ломается, и вполне достаточно, чтобы перевезти из точки А в точку Б

».

Тем не менее руководители частных клиник поясняют, что экономический интерес как таковой не может быть доминирующим: «

Если экономически это очень эффективно, а клинически это вообще не дает ничего, т. е. вообще никаких результатов, то мы не принимаем решение брать… потому что мне с этим пациентом жить дальше

», – рассказывает руководитель сети частных стоматологических клиник. С ним соглашается и главный врач другой частной больницы: «

я все-таки во вторую очередь ставлю чисто финансовые вещи

».

Такой подход связан с тем, что рассматриваемые частные клиники нацелены на долгосрочную работу на рынке: «

у нас стратегия развития долгосрочного взаимодействия с пациентами

», или: «

мы пришли на рынок надолго

». Соответственно формируются и требования к врачам: «

Я стараюсь подбирать людей, которые все-таки приходят в первую очередь лечить, а не зарабатывать деньги. Понятно, что всем нужно заработать деньги. Но я имею в виду, что люди приходят использовать то, что правильно, то, что показано пациенту, не думая при этом про сумму по счету. Все приходят зарабатывать, для всех важно, сколько он заработал и на что он живет, это точно. Но если человек начинает назначать ненужные исследования или специально дорогостоящие препараты, то, вообще говоря, это – не здесь

».

Важно, что в отличие от руководителей государственных ЛПУ, в частных клиниках под экономическим эффектом понимают комплексные экономические оценки с учетом всех составляющих: и стоимость оборудования, и условия его приобретения, и стоимость расходных материалов, и качество гарантийного обслуживания. «

Мы, конечно, о сервисе думаем

», – говорит один руководитель. Другой поясняет: «

Потому что купил аппарат, а потом он сломался, и через полгода только механик приедет, – мне это тоже уже не нужно

». В расчет принимаются также расходы, связанные с установкой, ремонтом помещения, обучением персонала и т. д. «

А оборудование стоит дорого и занимает много места. А место – это тоже деньги, арендная плата

», – считает руководитель частной клиники. «

А для того чтобы компьютерный томограф установить, надо готовить площадку. Мало купить томограф, – это же целое инженерное сооружение. Электричество тяни, плиту антивибрационную устраивай, практически в треть стоимости надо готовить площадку, где его установить. Очень сложные и дорогие инженерные сети. А обслуживать потом?

» – поясняет руководитель другой клиники. Причем расходы на содержание и установку оборудования могут быть даже выше его непосредственной стоимости. Например, в одной из клиник, для того чтобы соответствовать стандартам ISO 2008, пришлось потратить 1 млн евро, из которых существенная часть ушла на ремонт помещений, а не на медицинское оборудование и новые технологии: «

я не могу сказать, что мы серьезно поменяли технологии, но все обеспечение этой технологии, допустим, вентиляцию, пришлось полностью выбросить… и поставить систему контроля влажности, фильтрации и т. д. Полностью поменяли покрытие стен, был кафель, стал медицинский пластик. Поменяли оборудование

».

Важно отметить, что, помимо учета всех составляющих стоимости новых технологий, в частных клиниках не только рассчитывается отдача непосредственно от данного оборудования, но и анализируется комплексная эффективность его использования: «

для меня всегда важны два компонента: за сколько аппарат окупается, и какой вклад он вносит в целом в работу клиники

», – поясняет директор одной из клиник. Таким образом, понимание экономического интереса в частных клиниках соответствует мировой практике, в отличие от руководителей государственных ЛПУ, которые под экономическим интересом понимали возможность врачей зарабатывать как за счет формально оказываемых услуг, так и за счет неформальных платежей от пациентов.

Реже в качестве интереса к инновациям упоминаются повышение престижа, улучшение имиджа, получение доходов в более отдаленной перспективе. Более того, в отличие от государственных ЛПУ, руководители частных клиник специально подчеркивали, что «

для нашей клиники мотив “купить, чтобы мы были круче всех

”,

не звучит

». Репутация в частных клиниках «зарабатывается» за счет других факторов. Несмотря на стремление быть лидерами в своей области, больницы не стремятся внедрять новые модные технологии без уверенности в их эффективности: «

…есть, например, клиники, которые что-то модное тут же берут. Мы этого не делаем, потому что для нас надежность важнее

», – говорит руководитель одной из компаний.

Как показал анализ (см. раздел 3.4) в государственных ЛПУ доминировали четыре основных интереса к внедрению новых технологий, повышающих престиж этих ЛПУ: привлечение пациентов, привлечение врачей, личная удовлетворенность, особое положение в городе/области. Из перечисленных интересов руководители частных клиник отмечали только два – привлечение пациентов и привлечение врачей.

Например, для того чтобы не терять пациентов, частным клиникам пришлось закупить лабораторное оборудование, хотя экономически выгоднее было перенаправлять пациентов на анализ в государственные ЛПУ. Однако для удобства пациентов, повышения скорости и надежности результатов практически все частные клиники закупили собственные лаборатории. Вот как рассказывает об этом руководитель одной из клиник: «

Например, оборудование для исследования гормонов мы покупали исходя из того, что нам надоели бесконечные ошибки у смежников… Оборудование для инфекций, передаваемых половым путем, мы купили только из-за этого. Там ситуация была еще хуже, чем с гормональными тестами… Мы постоянно выслушивали жалобы по принципу: вы ничего не нашли, а у меня есть жалобы; у меня нет жалоб, а вы нашли. Так как же вы ничего не находите, а у партнера есть? Как только мы купили и поставили свое оборудование, эти жалобы, связанные с некачественностью и неточностью во времени (т. е. обещали завтра, а сделали через неделю), закончились

».

Другой интерес – удержание/привлечение врачей – также иногда упоминался руководителями частных компаний в связи с покупкой нового оборудования. Когда врачи просят какое-то оборудование, им могут пойти навстречу, чтобы удержать их в клинике. Однако такое происходит не для всех врачей, только для так называемых звезд. «

Есть люди как исключение, для которых почти все исполняется… У нас есть врач, у которой меньше, чем за месяц вперед, записи нет, и было бы больше, только она записывает раз в месяц на один месяц, и все. В течение 30 мин. у нее на следующий месяц формируется запись… Иногда она уже капризничает, конечно. Но, вообще говоря, она… знает, что практически получает безотказно все, что хочет. Но это, так скажем, то, что называется звездой, на которую идут люди, у которой реально хорошие результаты и у нее действительно запись

», – рассказывает руководитель частной клиники.

Аналогично складывается и в других частных клиниках: в индивидуальных случаях происходят покупки техники «под врача». По просьбе уникальных специалистов оборудование может закупаться, даже если руководство осознает, что реальной потребности в нем нет. В государственных ЛПУ руководители также отмечали важность покупки нового оборудования для привлечения врачей, однако акцент чаще всего был другой – оборудование «выбивали» не под «звезд», а чтобы заполучить хоть какого-то врача на вакантное место. Однако, по мнению руководителей, в частных клиниках покупка оборудования ради удержания врача встречается намного реже, чем в государственных.

Таким образом, основным интересом частных медицинских организаций по отношению к внедрению новых технологий является обеспечение клинической и экономической эффективности. Соотнося это с моделями принятия решений о новых технологиях медицинскими организациями за рубежом, можно сделать вывод, что поведение частных медицинских организаций в России следует описывать в терминах синтеза моделей принятия финансово-экономических и медико-технологических решений.

Интересы повышения престижа, имиджа, получения выгод в более отдаленной перспективе, хоть и имеют место, но проявляются реже. Тем не менее некоторые руководители говорили о том, что ситуация, скорей всего, будет меняться: «

Сейчас действительно проявляется тенденция к тому, что каждая уважающая себя клиника должна иметь либо компьютерный томограф, либо магнитный резонанс. Но в настоящее время я не вижу, что их отсутствие как-то снижает наш имидж и престижность нашей клиники. Может быть, в перспективе мы и пойдем на такого рода инвестиции для того, чтобы поднять именно статус

».

В целом в каждой из клиник есть примеры, когда в разных ситуациях решение принималось преимущественно исходя из экономических интересов, или из медицинской целесообразности, или руководствуясь репутационными соображениями. Сами руководители часто говорили об использовании многих критериев при выборе технологий. Так же как и работники государственных ЛПУ, руководители частных компаний отмечали взаимозависимость всех трех видов интересов.

Процесс принятия решений о внедрении новых технологий.

В отличие от государственных ЛПУ, где существовало два основных способа организации процесса принятия решений (сверху и снизу), в частных клиниках возможен только один вариант – решения формируются в самой клинике, инициативы ни от органов управления здравоохранением, ни от собственника не поступают.

Процесс принятия решений о внедрении новых технологий и закупке оборудования сильно различается в обследованных пяти клиниках – от авторитарного принятия решений топ-менеджером до коллективного, организованного в рамках формальных процедур. Различия обусловливаются размерами клиник (чем крупнее учреждение/сеть больниц, тем сильнее потребность в четко выстроенной системе управления всеми процессами, включая инновации), установившимися традициями, влиянием учредителей, наличием сертификации по стандартам ИСО (ISO) 2001–2008.

Руководитель одной относительно небольшой клиники (врач по образованию) рассказывает: «

У нас, в нашей клинике много что не совсем правильно, не так, как хочет бизнес. В нашей клинике… достаточно высока моя субъективная роль. Это не очень здорово. Выбираю и принимаю решения практически я сам, зачастую субъективно

».

В другой клинике, которая тоже не может «похвастаться» большими размерами, также главную роль играют руководители компании – генеральный директор с экономическим образованием и главный врач, которые, являясь миноритарными акционерами клиники, отвечают за инвестиции в новые технологии и покупку нового оборудования. Обычно процесс покупки новой технологии в этой клинике инициируют заведующие отделениями или врачи, которые приходят с просьбой приобрести для них оборудование с определенными характеристиками. Если главный врач и генеральный директор считают просьбу обоснованной, проводится конкурс: «

у нас есть менеджеры среднего звена, есть заведующие отделением, которые помогают в сборе первичной информации. Какие-то определенные вещи заведующие отделением могут сделать на своем этапе. То есть какие-то выводы, какую-то аналитику предоставить, но…принимаем решения мы вместе с главным врачом… Приходит ко мне (или к главному врачу) заведующий отделением и говорит, что нужно именно такое оборудование… потому-то. Естественно, выбор фирмы-поставщика лежит в принципе на нас с главным врачом… Другими словами, врачи могут рекомендовать, но потом, при заключении договора, мы все равно ориентируемся по цене, проводим свой личный тендер

».

В крупных медицинских компаниях, включающих сеть клиник, естественно, все процессы, связанные с процессом внедрения инноваций, организованы сложнее. Например, две крупные компании для оптимизации процессов управления прошли сертификацию по стандартам ИСО 2001–2008, причем, как утверждают руководители данных клиник, «

сертифицированы не просто так, на бумаге, а нормальной немецкой сертифицирующей фирмой

»; «

у нас имеется ИСО 2001–2008… У нас вся инфраструктура по менеджменту качества, менеджменту управления работает по международным стандартам

».

Процесс принятия решений о внедрении новых технологий и покупке нового оборудования в этих двух клиниках встроен в сертифицированную систему управления. Процесс отстроен таким образом, что информация/инициатива о внедрении новых технологий может поступить от любого специалиста – будь то врач, руководитель любого уровня, медицинский представитель и т. д. Важно, что полученная информация в системе не потеряется, она будет всесторонне проанализирована, технология будет изучена или апробирована, и только при наличии выраженного клинико-экономического эффекта внедрена.

Процесс исследований и внедрения инноваций – непрерывный. Вот как его описывает владелец и руководитель сети стоматологических клиник: «

Комиссия по инновациям принимает решение. Соответственно у нас выделяют человека или группу людей, которые проводят исследования… Дальше ведутся переговоры с той или иной компанией, если мы принимаем технологию на апробацию. Дальше мы проводим апробацию другой группой людей, и это докладывается на комиссии по инновациям, и дальше уже комиссия по инновациям принимает решение о внедрении той или иной технологии. Если это медицинская техника, то принимают и механики, которые все смотрят… Маркетинг тоже смотрит… Так мы обращаем внимание, в первую очередь, на клинические составляющие, на медицинские и физические параметры… Понимаете, у нас есть как бы “простыня параметров”, по которой мы смотрим, какие технологии как работают. Дальше определяем лучшие из них, устанавливаем их в виде стандартов, и уже затем в этой системе обязываем всех врачей овладеть… этими стандартами. И дальше они работают с этими стандартами

».

Все руководители частных клиник подчеркивали различные подходы, применяемые при оценке необходимости покупки стратегического, ранее не используемого оборудования, и покупки оборудования на замену выбывшего: «

Изначально есть вещи, которые выработали физические ресурсы. Просто стандартная замена. А есть принципиальные вещи, которые образуют новое направление, над которыми приходится очень серьезно думать

». Как правило, замена выбывшего оборудования производится на основании оценки технического состояния парка медицинского оборудования. Вот как описывает это руководитель одной из клиник: «

Естественно, мы анализируем состояние технического парка медицинского оборудования, кроме того, проводится техническое обслуживание разными фирмами, представителями. Мы понимаем ресурс работы

». Причем оборудование может устареть и морально, тогда оно тоже нуждается в замене: «

Есть оборудование, которое имеет имиджевую составляющую. Это связано с пластической хирургией в косметологии. У нас есть косметологический центр, где действительно есть необходимость обновления парка с точки зрения морального старения. И чтобы выглядело красиво, и чтобы внесли какую-то изюмину, новизну в работу… для того, чтобы пациент попробовал что-то новое

».

Закупка нового, ранее не используемого оборудования или расходных материалов требует внимательного изучения. Если «комиссия по инновациям», действующая в одной компании, или отдел «финансового анализа и стратегического планирования» в другой компании выносит положительное решение о внедрении относительно недорогой технологии (например, закупки нового расходного материала вместо ранее используемого), то такое решение, как правило, реализуется достаточно легко. Тем не менее, если речь идет о приобретении дорогостоящего оборудования, здесь учитываются бюджетные ограничения и приоритеты компании. Вот как это происходит в одной из клиник: «

Процесс принятия бюджетных решений у нас таков. Каждый год осенью мы начинаем составлять бюджет на следующий год, соответственно мы трясем всех, что бы они хотели закупить… Затем смотрим, что бы мы хотели ввести, какие филиалы, какие у нас планы развития. Соответственно этому определяем бюджет… А дальше считаем, что мы заработаем. Нет денег на все заявки – проводим секвестр бюджета. Мы определяем вместе с врачами наиболее актуальные, наиболее значимые направления, и понимаем, что вот эти деньги мы заработаем. Более того, если, предположим, акционеры поставили стратегические задачи, развиваем систему филиалов… мы делаем оценку стоимости проекта, определяем источники финансирования… и верстаем план. Все исходит из стратегической задачи развития…

».

После утверждения бюджета проекта или положительного решения о приобретении дорогостоящего оборудования выбирают поставщика этого оборудования. Выбор осуществляется с учетом многих факторов – не только физических и ценовых характеристик, но и дополнительных условий, которые могут предложить поставщики. Особое внимание уделяется гарантийному и постгарантийному обслуживанию, условиям поставки и оплаты (например, в рассрочку), дополнительным услугам, предоставляемым поставщиками (обучение, помощь в поиске кредита и т. д.). В отдельных компаниях обязательна предварительная апробация оборудования.

В целом все руководители подчеркивали, что при стратегических покупках дорогостоящего оборудования в оценке целесообразности его приобретения участвуют разные специалисты, а нередко решение откладывается «на потом»: «

Мы планировали покупку магнитно-резонансного томографа, планировали достаточно давно, практически с момента открытия клиники, но купили через три года после открытия. Потому что для себя решили, что пока не наработаем определенный поток пациентов, который не даст более или менее гарантированной загрузки этого томографа, тратить 2 млн долл. как-то совсем тяжело. А через три года, когда поняли, что у нас уже достаточно большой поток пациентов и есть связь с лечебными учреждениями, мы провели серьезный тендер. Выбрали ту машину, которая нас удовлетворяла по качеству и по цене

».

Руководители частных клиник подчеркивают, что не стремятся к избыточному приобретению оборудования: «

мы не стремимся, так сказать, к гипертратам на оборудование

», – говорит генеральный директор одной из компаний. Руководители оценивают будущие потоки пациентов, возможности использования мощностей государственных ЛПУ, экономическую отдачу от инвестиций. В этом принципиальная разница с государственными медицинскими учреждениями – при отсутствии четкого планирования руководители государственных ЛПУ вынуждены закупать впрок, просить больше, чем нужно, и часто даже то, что не нужно. Вот как комментирует разницу в подходах один из руководителей сети частных клиник: «

Во многом психология советского врача, вот мы когда начинали, было так: раз – и запасов на полгода. Зачем вам столько? Молчание. Вы поймите одно, что материальный запас – это замороженные деньги. Теперь после долгого битья по голове, после введения жестких нормативов материальных запасов и финансовых наказаний и поощрений за превышение этих норм, мы ввели все-таки эту норму материальных запасов в те рамки, которые нам нужны. Опять же психология человека, работающего в бюджетной сфере, такова, “закажем на год – дадут наполовину. Потом оно будет лежать”

».

Другое важное отличие в практике закупки медицинской техники и оборудования частными больницами состоит в том, что цена приобретаемого аналогичного оборудования в 2–3 раза меньше цены, уплачиваемой по конкурсам, проводимым государством. На это указывали все без исключения руководители частных клиник. Приведем примеры.

Генеральный директор сети клиник: «

Государство покупает по баснословным ценам, сейчас начали немножко сжимать, но все равно, скандалы с тем же “Сименсом”, с “Мерседесом”, все это у нас на слуху. Это только верхушка айсберга. В неформальных беседах представители производителей предлагают цены, официальный прайс. Мы говорим, вы уберите его… Я прекрасно знаю, сколько это стоит на рынке в Финляндии, через некоторое время они приносят прайс с 70 %-ной скидкой

».

Руководитель клиники: «

Вот приходим и, например, рентгеновский аппарат берем, а нам говорят: “Вы только не говорите, за какую цену его взяли”, потому что для федеральных учреждений это в 2 раза дороже стоит. Это смешно. Это уже все знают. Причем ладно бы просто сливали, зарабатывали деньги, но, говорят, чаще всего покупается то, что не нужно. Вот, например, для нашей областной больницы купили дорогой, за 300 или 400 тыс. евро какой-то передвижной компьютерный томограф, на машине, с отдельной электростанцией. И никого не волнует, что по дорогам Ленинградской области он никак до больных доехать не может. Просто дорог нет. Порядок цен там иногда бывает в 2, а то и в 3 раза больше

».

Генеральный директор клиники: «

Был один из наших соотечественников в Дюссельдорфе, на медицинской выставке и соответственно рассматривал там возможность приобретения компьютерного и магнитно-резонансного томографов. Стоимость, которая заявляется в России, была в 3 раза выше, на выставке он мог договориться и приобрести. Понятно, что все это элементарно можно отследить, да и проверить при желании, по какой цене приобретено то или иное медицинское оборудование, и сколько оно стоит соответственно в Европе

».

Генеральный директор, по совместительству главный врач клиники: «

Разница с государственными учреждениями при покупке абсолютно очевидная. Когда приходят представители любой компании, продающей оборудование, первое о чем мы спрашиваем, – сколько стоит. 100 рублей, но мы не бюджетные, не государственные, поэтому говорим – 50. Все. Вот с 50 мы начинаем торговаться, и еще опускаем до 40 от стартовой. Как только мы обозначаем, что покупаем на собственные заработанные деньги, нам снижают

».

Таким образом, процесс принятия решений о внедрении новых технологий и организация закупок нового оборудования в частных клиниках имеют принципиальные отличия от практики, осуществляемой в государственных ЛПУ.

3.5.6. Проблемы развития частного сектора здравоохранения в России

В ходе интервью с руководителями частных клиник о внедрении новых технологий неизбежно поднимались и вопросы о проблемах развития частной медицины. Поскольку наука ощущает сильный дефицит знаний о состоянии частного сектора здравоохранения, считаем вполне оправданным представить в этой книге систематизированное описание проблем, о которых говорили наши респонденты.

Административные барьеры.

Руководители частных клиник отмечали, что существуют административные препятствия, мешающие их нормальному функционированию. Например, получение лицензии на дополнительные виды услуг, продление действующей лицензии – все организовано крайне неэффективно. Вот как описывает этот процесс руководитель одной из частных клиник: «

Вот работаешь пять лет. Вроде бы площади те же, и врачи те же, и услуги те же, но опять необходимо собирать весь начальный пакет документов. Ну крайне неэффективно. Зачем все заново собирать? Если можно было бы ввести более простую уведомительную систему… Это же каждый раз открывается лицензионное дело, эти тома, как уголовного дела, растут, и ты несешь их в бумажном виде. Это вечное хождение. Вот глупость-то какая. Роспотребнадзор дал разрешение, одну услугу добавляешь через полгода, лицензируешь ее, требования надзора такие же, как и полгода назад, но ты заново все должен начать, собирать документы, сдавать, показывать, платить за все в целом. Цикл начинается каждый раз, тот же самый

».

Другой пример – проверки. «

Нас… дергают довольно жестко, довольно регулярно и это стоит нервов… Если вы пришли по-настоящему проверить качество, я бы считал, что это правильно. Но к этому формально подходят!

» – жалуется руководитель другой клиники.

Решение этих проблем отвлекает много сил, требует времени и экономических затрат, но они не носят критического характера для развития частной медицины. Более того, несмотря на то что бюрократичность многих процедур раздражает, респонденты отмечали, что некоторые вопросы все-таки стало проще решать, чем раньше. Например, в 2002 г. одна из частных клиник в числе первых в городе установила стационарный рентген. По словам руководителя клиники, в то время они «

пробили очень тяжелые препятствия со стороны надзирающих органов… Там был полный абсурд. Мы были готовы выполнить любые требования. Только скажите, какие. Но для людей в этих органах было страшно дать разрешение частной клинике. Еще были неформальные компоненты, и это очень тяжелое препятствие

». В настоящее время получить разрешение на установку оборудования стало значительно проще: «

По сравнению с тем, что было – теперь это вообще просто ерунда. Конечно, там шероховатости бывают, но они уже рабочего порядка. Даже если мы говорим про теневые или не теневые вещи и прочее, но они уже обычные

».

Легче стало и с проверками. Вот как комментирует эту ситуацию генеральный директор одной из клиник: «

одно время допекали… Они же ходили как? Приходили перед Новым годом, перед отпуском летом, – понятно, какие это были хождения… Но вот вышел указ, что только с разрешения генпрокуратуры, по постановлению прокуратуры, вот как-то не лезут уже два года… И я так слышу, общаясь с коллегами, с главными врачами частных клиник, что не ходят, побаиваются ходить. Нужно основание. А если жалоб на тебя нет, судебного иска нет, то что идти-то?

».

Устаревшие санитарные нормы и правила.

Руководители частных клиник выражают беспокойство в отношении устаревших санитарных норм и правил (далее – санпинов), так как они не позволяют динамично развиваться новым технологиям и медицинским учреждениям, с одной стороны, и обусловливают крайнюю неэффективность использования помещений государственными ЛПУ – с другой.

Вот как комментирует действие старых санпинов руководитель одной из частных больниц: «

Дезинфекционные средства поменялись, лекарства поменялись, технологии оказания помощи поменялись. Площадей таких не нужно… По санпинам требуют огромные площади… лаборатория мочевая должна быть аж 40 метров, а зачем она нам 40 метров?.. У нас сейчас закрытые системы, абсолютно безопасные, эффективные, безопасные для пациента, врача, с точки зрения инфекционных заболеваний. И это касается всего, и кабинета для УЗИ, рентгена, и т. д. Больницам просто столько не нужно площадей…

». Сегодня современные анализаторы располагаются на гораздо меньших площадях, медицинская техника стала компактнее и безопаснее, чем та, которая использовалась в 1960–1970 годах. На необходимость изменения санпинов руководители частных ЛПУ указывали неоднократно, действуя через ассоциацию частных клиник.

Проблемы с подбором персонала.

Руководители частных клиник, в отличие от государственных, указывали на проблемы с подбором персонала. На данную проблему указывали все опрашиваемые представители частной медицины, за исключением директора одной небольшой частной клиники: «

По некоторым позициям мы до сих пор не можем закрыть, принять в штат, работаем и до сих пор как бы ищем. Есть приличные люди, но они не соглашаются перейти полностью сюда. Медицинские кадры – это главная проблема. Кадры, на самом деле, это то, что очень сильно сдерживает развитие. Последние несколько лет мы активно занимаемся развитием сети, и мы близки к пределу. Потому что нам некем комплектовать те клиники… Огромное количество людей с дипломами о высшем медицинском образовании и очень мало врачей. Такое вот несоответствие. Корочка есть, а врача нет

», – комментирует ситуацию директор одной из клиник. «

Профессиональные знания никакие. Если раньше купить экзамен или зачет было практически невозможно, то сейчас это на каждом шагу. И это очень прискорбно

», – подтверждает другой.

Для клиник, работающих в том числе с иностранцами, проблемой является поиск сотрудников, которые помимо профессиональных навыков знали бы иностранные языки: «

в возрасте 50 почти не найти свободного английского. Это из Советского Союза… Мне 54, и где там мой английский, какой у меня английский? Никакой. Сейчас выпускники института еще не врачи, но английский знают

».

Удивительно, что в отличие от руководителей частных клиник, главные врачи государственных ЛПУ Санкт-Петербурга полагали, что проблем с кадрами в городе нет. Скорей всего это связано с тем, что требования, выдвигаемые к врачам в частных клиниках, намного выше, чем в государственных. Косвенно это подтверждают и некоторые высказывания руководителей частных клиник. В частности, помимо профессионализма, знания иностранных языков важны и другие качества: «

такие факторы, как умение общаться с пациентом… Должны быть люди, нормально выглядящие… я имею в виду ухоженный, подстриженный, чистый, в чистом халате и т. д., умеющий держаться, умеющий не приседать перед пациентом и не хамить пациенту… Кроме того, еще один очень существенный момент для нашей клиники, абсолютно типичный, абсолютно значимый. Я стараюсь подбирать людей, которые все-таки приходят в первую очередь лечить, а не зарабатывать. Понятно, что всем нужно заработать, но я имею в виду, что люди приходят использовать то, что правильно, то, что показано пациенту, не думая при этом про сумму по счету

». Руководитель другой клиники подчеркивает разницу между врачами государственных ЛПУ и персоналом вверенной ему клиники: «

Они как бы ювелиры. Им страшно трудно работать в поликлинике, в больнице, где большое количество пациентов, где их внимание рассеяно, он сбивается, и нет возможности сконцентрироваться и что-то довести до конца

».

В отличие от главных врачей государственных ЛПУ, руководители частных клиник отмечают, что не только у них имеются проблемы с персоналом, но в целом в городе есть проблемы по отдельным специалистам. Например, «…

по интерпретации компьютерных и магнитно-резонансных программ специалистов не хватает, они всюду мало-мальски работают, но мы хорошо знаем, что за этим исследованием мы пойдем вот сюда, а вот туда мы вообще не пойдем. Только когда крайняя нужда, хотя там и прекрасное оборудование…

», – считает директор одной из клиник.

Другая проблема, которая волнует многих руководителей частных клиник, – совместительство. Во всех клиниках имеются совместители, и это оправдано во многих случаях: «

там, где человек понимает, что он будет достаточно востребован, у нас штатные работники. Как только касается, например, хирургов, которые понимают, что здесь мало операций, и он будет терять квалификацию, – никто не идет, и мы не приглашаем. Мы хотим, чтобы люди были в рабочей форме

», – рассказывает директор одной из клиник. Руководитель другой клиники придерживается такой же точки зрения: «

узкие специалисты, которых мы не можем загрузить, конечно, работают по совместительству, и это нормально. Это нормальная практика в Европе и Америке, когда врач до обеда в государственной клинике работает, после обеда – в частной. И никто не считает это преступлением

». Однако, по его мнению, руководители государственных ЛПУ, а также заведующие отделением, и даже коллеги врача часто негативно относятся к совместительству: «

У нас главные врачи встречают это в штыки… Считается, что это увод пациентов из госклиники. Хотя мы зачастую сталкиваемся с обратным. У нас были случаи, когда дипломированные высококвалифицированные врачи делали у нас полный прием и предлагали оперировать на их базе

».

Тем не менее далеко не всегда с совместителями возникают проблемы. Иногда частные клиники выстраивают гармоничные отношения с совместителями и государственными ЛПУ, в которых они работают. Есть примеры, когда часть лечения осуществляется в государственном ЛПУ, а другая в частном: «

У нас, например, нет установки для дробления камней в почках. Наш уролог смотрит пациента, и если мы это не можем сделать у себя, пациент едет к ним. Ему будет сделана нашим же хирургом в городской больнице операция, а потом он вернется к нам, и дальнейшее лечение будет проходить здесь

». В данном случае речь не идет об уводе пациента из одной больницы в другую; наоборот, это продуктивное сотрудничество, от которого выигрывают и пациент, и клиника.

Зная проблемы с кадрами, руководители клиник готовы осуществлять обучение врачей за свой счет («

Мы сейчас ищем контакт с лечебными учреждениями, мы готовы платить стипендии ординаторам, для того, чтобы они приходили уже к нам, закончив ординатуру

») или даже собственными силами: «

У нас такая серьезная проблема с кадрами, что мы готовы, и я об этом подумываю, чуть ли не у себя устраивать дополнительное обучение

». Следует отметить, что одна из компаний создала собственный институт последипломного образования, в котором проходят обучение врачи-стоматологи: «

Там разные программы, есть однодневные, двухдневные, трехдневные семинары. Есть программы, где мы готовим интернов, ординаторов, аспирантуру вот с этого года запускаем, и дальше у нас идет повышение квалификации и специализации… Работаем на всю Россию, потому что лицензию мы выдаем государственного образца… Мы только студентов не обучаем

».

Ценовая конкуренция со стороны государственных ЛПУ.

Ключевая проблема, сдерживающая инновационное развитие частной медицины, по мнению руководителей частных медицинских учреждений, состоит в отсутствии четко определенных гарантий государственной медицинской помощи. Де-факто государственные ЛПУ уже давно перестали быть бесплатными для населения. По мнению одного из руководителей частной клиники, врачи в государственных ЛПУ – это «

сбор отдельно взятых частных предпринимателей: предприниматель, который держит инфраструктуру; предприниматель, который оборудование покупает и откаты получает на материалах; предприниматель, который работает как узист, например, и он договаривается с другим предпринимателем, который к нему присылает. То есть, это одни частники, сбор частников

».

Идеальная ситуация для руководителей частных клиник – это четкое разграничение между бесплатными и платными услугами: «

Государство должно честно сказать своим гражданам, за что же оно платит, и за что же оно не в состоянии заплатить

», – считает руководитель одной из клиник. Руководитель другой клиники уточняет: «

Государственные учреждения, хорошо оснащенные за бюджетные средства, оказывают услуги по демпинговым ценам. И если говорить про идеал (не осуществимый), хорошо бы, чтобы в государственных учреждениях не оказывали платных услуг

».

Поскольку сегодня практически любую услугу можно получить в государственной медицинской организации за плату, получается, что частная система медицинской помощи является не дополняющей, а конкурирующей с государственной, причем конкурирующей и по цене, и по качеству.

Некоторые респонденты указывали на то обстоятельство, что по отдельным услугам расценки в государственных клиниках сопоставимы с теми, что предлагает частная медицина: «

Там такая система своеобразная. Вот вроде ты берешь за 500 руб., а там поехало, такой грабеж идет по мелочам по 50, по 30 руб. В итоге в конце у тебя получается приличная сумма. Отличия получаются небольшие, на 20–30 % меньше, чем у нас. Так еще и доктору надо заплатить. Здесь парадокс, как официанту в ресторане ты платишь. Процент от счета.

Если счет равен 30 тыс. руб., то неудобно как-то доктору тысячу дать. Надо дать, например, пять

».

Тем не менее все руководители частных клиник отмечали, что существуют в условиях демпинга со стороны государственных ЛПУ. Это связано с тем, что оборудование в государственные больницы поставляется бесплатно для самих больниц: «

80 % дорогостоящего оборудования принадлежит государству или ведомственным структурам, которые за него не платят, и поэтому государственные больницы имеют возможность оказывать услугу по демпинговым ценам

».

Кроме того, по мнению руководителей частных клиник, их коллеги из государственных ЛПУ не учитывают и другие важные составляющие, влияющие на стоимость медицинской услуги: «

Бюджет города платит, поэтому главному врачу невыгодно считать, сколько у него там электричества сгорело, сколько воды израсходовано, отопления вылетело в трубу

». Таким образом, частные клиники изначально вынуждены закладывать в стоимость услуг гораздо больше издержек, чем врачи государственных клиник, когда устанавливают официальные расценки на платные услуги, и тем более, когда речь идет о неформальных платежах. Учитывая высокую стоимость высокотехнологичной помощи и оборудования, на котором она оказывается, небольшие объемы платежеспособного спроса на такие услуги, частным клиникам невыгодно инвестировать в покупку целого ряда дорогостоящего оборудования: «

в связи с существованием такой экономической модели частным клиникам недоступен очень большой пласт высокотехнологичной хирургии, диагностики. Все то, за что пациент не может заплатить сам. Потолок, на что мы можем рассчитывать, это абдоминальная хирургия, косоглазие, пластическая хирургия. Там мы делаем очень серьезные, очень сложные операции. Весь спектр гинекологических операций, то, за что пациент может заплатить сам. Как только мы идем в сложную нейрохирургию, кардиохирургию – государство нас не финансирует, а пациент за это заплатить не может

».

Тем не менее в случае необходимости оказания высокотехнологичной помощи частные клиники перепродают медицинские услуги клиникам-партнерам, в том числе государственным. Другими словами, по высокотехнологичным услугам они выступают в качестве посредников между своими пациентами и другими клиниками (часто государственными). Роль частных клиник сводится к тому, чтобы выбрать наилучшего врача/больницу и обеспечить предоставление услуг.

Действующая система государственного финансирования здравоохранения, с одной стороны, создает экономические препятствия для инвестиций в частный сектор, но с другой – позволяет частным клиникам заработать за счет государства: «

мы заключаем договора и отдаем эту услугу на аутсорсинг государственным медицинским учреждениям… Учитывая гипертрофированность нашей экономики, в том числе в отрасли здравоохранения, мы заключаем с государственными медицинскими учреждениями договор на оказание платной услуги по демпинговой цене, которая не включает амортизацию данного оборудования, поскольку оно работает в государственном учреждении. И великолепно наши пациенты получают лечение, а платят нам по нормальной цене, и мы имеем прибыль

», – рассказывает руководитель одной из частных клиник.

Руководители частных клиник обращают внимание на негативные последствия при оказании платных услуг государственными ЛПУ по демпинговым ценам.

«

С одной стороны, на сегодняшний день обывателю хорошо, что есть такая государственная система, которая реально де-факто коммерческая. Но она демпингует, она позволяет мне по минимальным ценам у них лечиться. Это для меня, как для обывателя, большой плюс сегодня. Но с другой стороны, это же мне не позволяет получать качественную медицинскую помощь, требующую смежников, интеграции усилий разных смежников. Я могу получить отдельные виды специализированной помощи, потому что в государственном учреждении есть специалисты… Но в целом, что касается интеграционной медицины, эта медицина соответственно обречена, потому что государственная система – это уже сборище частных предпринимателей

».

Издержки взаимодействия с государственными ЛПУ.

Такую практику перепродажи услуги широко используют частные клиники. Для оказания услуг, которые редко пользуются спросом, частным клиникам не имеет смысла закупать медицинскую технику, практичнее заключать контракты с партнерами, в том числе с государственными. Однако часто при таком партнерстве возникают проблемы качественного оказания медицинской услуги. Это может выражаться в разных формах.

Во-первых, отдельные руководители указывали на то, что даже при полной оплате услуги по прейскуранту все равно приходится неформально доплачивать врачам в государственных ЛПУ, потому что в противном случае используются разные способы вымогательства денег: «

Реально система строится на вымогательстве. Все что угодно начинают делать. И в коридор положат и ждут, пока не приехал и деньги не привез

».

Во-вторых, государственные клиники часто не готовы принять пациента быстро. Иногда проще отвезти пациента из Санкт-Петербурга в Финляндию, чем в соседнее государственное ЛПУ: «

К моему большому сожалению, проще отправить на экстренную коронарографию пациента в Хельсинки, чем в Институт кардиологии… У нас договор с институтом кардиологии был и есть действующий. Мы всегда оплачивали все обязательства. Но если я позвоню сейчас в Институт кардиологии и скажу, что у меня есть экстренный пациент, которого нужно сейчас (принять), мне скажут через “три дня”. А если я сейчас позвоню в Хельсинки и скажу “доктор, у меня есть пациент, могу привозить?”, он скажет “привози”

».

Препятствия для развития государственно-частного партнерства (ГЧП).

На момент проведения исследования реализованных проектов ГЧП среди исследуемых частных клиник не было. Тем не менее одна из компаний была активно вовлечена в разработку проектов ГЧП в Санкт-Петербурге и Татарстане. Предполагается, что данная компания будет участвовать в строительстве клиники, ее управлении и лечении пациентов, в том числе и за счет государственных средств.

Некоторые руководители частных клиник высказывали заинтересованность в участии в ГЧП посредством оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи. В принципе при введении полного тарифа оплаты медицинской помощи из средств ОМС по остальным видам медицинских услуг частные компании были бы заинтересованы и в оказании прочих видов медицинской помощи. Тем не менее для осуществления такой деятельности существует много препятствий.

Например, даже те компании, которые получили государственную лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не могут добиться, чтобы государство финансировало оказание соответствующих услуг частными клиниками: «

…мы не допускаемся к высокотехнологичной медицинской помощи. Несмотря на то что имеем федеральную лицензию на оказание услуг, нам уже второй год отказывают во включении в список финансирования

», – рассказы вает руководитель частной клиники. Государство не допускает частные клиники к высокотехнологичной помощи даже несмотря на то, что, по заверениям руководителей клиник, у них стоимость медицинских услуг будет ниже, чем в государственных ЛПУ, и показатели эффективности выше. Например, по мнению генерального директора частной клиники, передача права оказания услуг по экстракорпоральному оплодотворению его клинике позволила бы помочь значительному числу бесплодных пар: «

В медицине экономический показатель считается очень просто. Вот выделенная сумма, вот успешность, вот деньги, вот количество детей, поделили одно на другое – получится, сколько стоит ребенок. Нет ничего проще… Сколько у вас будет стоить ребенок? – 900 тыс. руб. А мы провели оценки, у нас стоит 250… Но нет ответа. Потому что никому это не интересно. Никому не интересно, что за эти деньги можно получить на 100 детей больше, если купить услугу у тех, кто умеет это делать…

».

Другие частные клиники также столкнулись с невозможностью получения государственного финансирования. При этом даже обращения в суд не принесли каких-либо результатов. В частности, показателен пример одной из кардиоклиник, рассказанный ее руководителем: «

Наши коллеги, кардиоклиника, судилась, буквально на днях, как раз по вопросу включения в федеральный заказ… Они посчитали, что смогут пройти в общественные фонды, получить госфинансирование. Я не знаю, на что они рассчитывали, это небольшая клиника, которая специализируется на диагностической кардиологии, но решили начать делать коронарографию диагностическую и стентирование, закупили за два с лишним миллиона долларов оборудование. Они могли бы делать 1,5 тысячи стентирований в год, а делают 300… Они получили федеральную лицензию на высокотехнологичную помощь, но при попытке войти в систему госфинансирования их отсекают напрочь

». При этом руководители понимают причины отказа – они признают, что государство будет в первую очередь поддерживать государственные ЛПУ даже при их очевидной более низкой эффективности.

В отличие от высокотехнологичной медицинской помощи, участие в ОМС по другим видам медицинской помощи на сегодня для обследованных частных клиник было малоинтересно. Это связано и с неполным тарифом, и с необходимостью ведения сложной бухгалтерии. «

Когда мы подумали о том, как внедрить ОМС, то поняли, что нужна вторая бухгалтерия. Там все настолько непросто… Сегодня нам это зачем? По высоким технологиям там уже есть ради чего, там деньги по некоторым позициям вполне адекватные

».

Помимо сложной системы расчетов, частным медицинским организациям в рамках прежнего законодательства было крайне сложно получить право на работу в системе ОМС. Так, одна из компаний, даже добившись через суд права на участие в ОМС, столкнулась с необходимостью прохождения тарифных комиссий, открытием спецсчетов, установкой специального программного обеспечения и т. д. Решение о вхождении в ОМС было принято, как рассказывает генеральный директор данной клиники, по двум причинам: «

У меня есть программа стимулирования персонала, мы лечим людей, тех, кто работает у нас, бесплатно, или за очень небольшие деньги. Несмотря на то что эти услуги включены в ОМС, мы ни копейки не получаем из ОМС. Хотя платим все взносы. В итоге, ну давайте хоть попробуем, убьем двух зайцев, какие-то деньги получим из ОМС и отработаем систему работы в ОМС

».

Несмотря на значительные издержки, связанные с участием в ОМС, руководители частных клиник считают, что в перспективе участие в ОМС может быть для них полезно. Выгоды возможны, даже если тарифы будут не очень высоки, но при этом государство позволит ввести соплатежи: «

Мы очень заинтересованы в выходе и на ОМС, и особенно на высокие технологии… Было бы здорово, если бы законодательно были бы разрешены соплатежи. У человека есть полис. Декларируется, что он может с этим полисом идти куда хочет, но это декларация. Если бы это реализовывалось, он пришел сюда, пожалуйста, используй, – это уже снижает твои расходы. У тебя есть страховка ДМС. Пожалуйста, используй ее в рамках того, что тебе разрешено. Не хватило денег, может быть, ты согласишься доплатить, может быть, не согласишься доплатить

».

Другой возможный вариант, при котором вхождение в ОМС будет выгодно частным медицинским организациям, – это направление пациентов в частные поликлиники по государственному заказу в новых районах массовой застройки или в районах, где недостаточно государственных поликлиник.

3.5.7. Интегральные характеристики процесса внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских организациях

Сравнительный анализ практики принятия решений о внедрении новых технологий в государственных и частных клиниках Санкт-Петербурга позволяет сделать ряд интересных выводов. В частных клиниках круг участников инновационного процесса включает врачей, представителей собственника и управляющих при доминирующей роли последних. При этом у менеджеров частных клиник, в отличие от руководителей государственных ЛПУ, существует достаточно большая степень свободы в подготовке и принятии решений при рамочном контроле со стороны собственника.

Обследованные частные клиники сильно различаются по организации процесса принятия решений о внедрении новых технологий и сравнительной роли в нем указанных фигур. В крупных клиниках прослеживается присутствие четких формальных процедур принятия решений относительно инноваций, с конкретным определением требований к новым технологиям.

Руководители и врачи частных клиник более активны в поиске информации об инновациях и используют гораздо более широкий круг источников, чем их коллеги в государственном секторе.

Критерии оценки новых технологий и их иерархия схожи во всех частных клиниках и заметно отличаются от приоритетов государственных ЛПУ. Первым по приоритетности выступает критерий клинической эффективности. Это, на первый взгляд, может показаться неожиданным результатом, но такая приоритетность, очевидно, обусловлена особенностями становления частной медицины в России и высоким динамизмом ее развития. Частным клиникам с самого начала приходилось отвоевывать пациентов у государственных ЛПУ, завоевывать и укреплять авторитет и уважение высоким качеством предоставляемых услуг. Это и обусловило приоритетность клинической эффективности, даже иногда в ущерб краткосрочной экономической целесообразности.

Вместе с тем клиническая эффективность не является абсолютно доминирующим критерием. Следом за ним идет экономическая эффективность. Повышение имиджа оказалось менее значимым критерием, этот эффект рассматривается как производный от клинических результатов.

Напомним, что в государственных ЛПУ к приоритетам относятся повышение престижа и экономические эффекты, которые, однако, рассматриваются весьма узко (принимаются во внимание доходы, которые можно получить от использования оборудования, и текущие затраты на его эксплуатацию). В частных клиниках экономический эффект оценивается комплексно, с учетом всех составляющих: и стоимости оборудования, и условий его приобретения, и стоимости расходных материалов, и качества гарантийного обслуживания. И это соответствует общемировой практике, в отличие от экономических оценок, которые принимают во внимание государственные ЛПУ.

Ни одна из трех моделей внедрения новых технологий, по которым действуют западные клиники (см. раздел 1.2), в чистом виде не оказалась приемлемой для описания действий частных клиник в России по внедрению новых технологий. Их следует описывать в терминах синтеза моделей принятия финансово-экономических и медико-технологических решений.

Несмотря на успехи в развитии своей деятельности, частные клиники сталкиваются с серьезными барьерами, и прежде всего на пути развития высокотехнологичной медицины. Это обусловлено конкуренцией и демпингом со стороны государственных ЛПУ, оказывающих платные медицинские услуги населению, как официально, так и неофициально, устаревшими санитарными нормами и правилами, прямыми административными запретами.

Полученные выводы были сделаны на основании анализа опыта ЛПУ, работающих в Санкт-Петербурге. Разумеется, следует осторожно относиться к возможности обобщения этих выводов в масштабах всей страны, принимая во внимание значительные различия в условиях функционирования систем здравоохранения в разных регионах (уровень развития сети государственных ЛПУ и рынка труда медицинского персонала, размеры платежеспособного спроса на медицинские услуги и др.). Тем не менее, по нашему мнению, сформулированные выводы о различиях в институциональных возможностях и мотивации к нововведениям между руководителями государственных и частных медицинских организаций являются инвариантными для подавляющего большинства российских регионов.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика.2013. 2013

Еще по теме 3.5. Внедрение новых медицинских технологий в частных медицинских организациях:

  1. 3.5. Внедрение новых медицинских технологий в частных медицинских организациях. 3.5.1. Метод исследования
  2. 3.5.7. Интегральные характеристики процесса внедрения новых медицинских технологий в частных медицинских организациях
  3. 4.7. Использование возможностей государственно-частного партнерства при внедрении новых медицинских технологий
  4. 4.7. Использование возможностей государственно‑частного партнерства при внедрении новых медицинских технологий
  5. 2.2. Роль оценок клинико‑экономической эффективности медицинских технологий в принятии решений о внедрении новых технологий[6]. 2.2.1. Понятие оценки медицинских технологий
  6. Глава 1.Принятие решений о внедрении новых технологий в медицинских организациях: теория и опыт эмпирических исследований
  7. 1.2. Модели принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских организациях
  8. 1.2. Модели принятия решений о внедрении новых технологий в медицинских организациях[4]
  9. Коллектив авторов. Внедрение новых технологий в медицинских организациях. Зарубежный опыт и российская практика.2013, 2013
  10. 3.4. Внедрение новых медицинских технологий в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. 3.4.1. Субъекты инновационной деятельности в медицинских учреждениях
  11. 3.4.3. Модели принятия решений в медицинских учреждениях о внедрении новых медицинских технологий
  12. 3.4. Внедрение новых медицинских технологий в государственных и муниципальных медицинских учреждениях
  13. 3.3. Практика принятия решений региональными органами управления здравоохранением о внедрении новых технологий. 3.3.1. Метод эмпирического изучения практики принятия решений о внедрении новых медицинских технологий
  14. Глава 4 Направления и механизмы повышения эффективности внедрения новых технологий в российских медицинских учреждениях
  15. Глава 3 Практика принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в российском здравоохранении
  16. Глава 3 Практика принятия решений о внедрении новых медицинских технологий в российском здравоохранении
  17. Глава 4. Направления и механизмы повышения эффективности внедрения новых технологий в российских медицинских учреждениях
  18. 2.2. Роль оценок клинико-экономической эффективности медицинских технологий в принятии решений о внедрении новых технологий
  19. Глава 2 Роль государства во внедрении новых медицинских технологий: зарубежный опыт