<<
>>

■ Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты — одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, и более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний.

Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд чел., а постоянными носителями вируса являются около 350 млн жителей земного шара.

Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) является фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы-возбудители гепатитов А, В, С, Е, D и G (последний открыт в 1995 г.). Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепадновирусам, содержит ДНК. На его поверхностной оболочке находится поверхностный антиген — HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, они предохраняют организм от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепадновирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени.

Источники инфекции ВГВ — больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса. Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований.

В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до клинических проявлений и изменений биохимических показателей (повышения активности аминотранс- фераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования.

Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье).

Клиника вирусного гепатита В

Инкубационный период вирусного гепатита В — от 40 до 180 дней. ВГВ начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфибрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет окраску, приобретая серо-белый цвет.

Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает максимума во второй-третьей неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.

Вирусный гепатит В (ВГВ) характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в том числе в виде острой печеночной недостаточности.

Исходом ВГВ может быть выздоровление либо затянувшаяся до трех месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 мес.) течения, которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков — токсико-аллергический гепатит).

У взрослых около трети случаев ВГВ протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность в определении ВГВ имеет выявление HesAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и антикоровых IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита.

Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и наличие иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительные результаты анализов на HesAg сохраняются в течение 6 мес. и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ.

Хронический гепатит В может протекать бессимптомно — как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, или как синдром хронической усталости. Наиболее частым итогом эволюции ВГВ является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу. При профессиональном ВГВ больные могут умереть от других причин (например, цирроз печени) раньше, чем разовьется первичный рак печени.

Таким образом, у взрослых инфекция, вызванная ВГВ, может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчивается, как правило, выздоровлением, хроническое носи- тельство развивается у 6—10% взрослых, перенесших острую ВГВ- инфекцию.

Частота выявления парентеральных гепатитов, в частности ВГВ, зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей — чаще, чем среди взрослых, в городах — чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы пациентов.

Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры инфекции гепатита встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведенные в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины пациентов и у трети медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине (Косарев В.В., Бабанов С.А., 2009). В западноевропейских странах один из каждых 180 медработников инфицируется ежегодно возбудителем гепатита В (около 18 тыс. медработников в год или 50 — в день) (Van Damme, Tormans, 1993).

Существуют многочисленные данные о передаче ВГВ от медицинских работников пациентам, хотя это происходит значительно реже, чем распространение инфекции от пациентов к медикам. Вероятность передачи ВГВ от медика пациенту возможна при выполнении инвазивных процедур, когда кровь из порезов на руках медработника попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи пациентов (стоматологические манипуляции, полостные операции, при которых высока вероятность микропорезов рук или уколов иглами; выполнение инвазивных процедур без перчаток медиками, страдающими эксудативным дерматитом, а также другие ситуации.

Клинический пример: пациентка К-ва, 1949 г. рождения, 45 лет работает старшей операционной медсестрой операционно-перевязочного блока в течение 25 лет.

Впервые маркеры гепатита «В» обнаружены при очередном профосмотре в июне 2001 г., и пациентка направлена на обследование в клинику СамГМУ, где находилась с 14 июня по 9 июля 2001 г. В результате обследований выявлены жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, тяжесть в правом подреберье. Объективно: пальмарная эритема, множественные сосудистые звездочки на коже верхнего плечевого пояса, увеличение печени, увеличение селезенки. В общем анализе крови: лейкопения, тромбоцитопения, тимоловая проба — 7,5 ед.; АлАТ-1,68 ммоль/л, билирубин — 22,4 ммоль/л; маркеры гепатита — HbsAg+, AntiHbcor+ и AntiHbeAg+; ПЦР — ДНК не выявлено. Данные УЗИ: повышение эхогенности паренхимы печени, неровность контуров, умеренное увеличение размеров селезенки; сцинтиграфия — диффузное увеличение печени.

На основании полученных результатов установлен диагноз: хронический вирусный гепатит «В» умеренной степени активности фаза интеграции вируса.

В результате анализа санитарно-гигиенической характеристики условий работы выяснено, что в течение года пациентка участвовала в 194 оперативных вмешательствах. В ее обязанности также входила подготовка и стерилизация инструментов для работы, обработка использованных инструментов, перевязки оперированных больных. Из журнала травматизации: 02.11.2000 г. в 22 ч 50 мин во время погружения использованных инструментов в раствор для проведения дезинфекции после оперативного вмешательства пациенту Г-ву 1973 г. рождения, уколола палец через перчатку. Пациент Г-в страдал хроническим вирусным гепатитом В. 15.12.2000 г. в 12 ч при обработке послеоперационной раны больной В-вой во время перевязки произошло повреждение кожных покровов и перчатки зажимом. Медсестра В-ва была носителем вируса гепатита В.

Эпидемиологическое обследование подтвердило, что инфицирование произошло на работе, вероятный источник инфекции — пациент Г-в и медсестра В-ва, вероятный фактор передачи инфекции — кровь.

Учитывая все представленные материалы, КЭК центра профпатологии сделала следующее заключение: хронический вирусный гепатит В. Заболевание классифицировано как профессиональное.

Вирусный гепатит С (ВГС)

Вирусный гепатит С (ВГС) вызывает РНК-содержащий вирус, который находится в крови в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально — аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период вирусного гепатита С продолжается 50—85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвертого инфицированного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу — суммарных или класса М.

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) имеют определенные особенности клинического течения. По нашему мнению, к ним относятся:

■ более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

■ развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего ток- сико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);

■ наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;

■ частое развитие осложнений гепатита — печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Отсюда — более тяжелое течение заболевания и неблагоприятный прогноз.

Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью инфицированных пациентов (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и специалисты терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая предосторожность. В то же время в крови больных вирус гепатита обнаруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз ВГВ в 1 мл).

К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, диагноз профессионального вирусного гепатита которым подтвержден, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей инфекции — суперинфекцию — вирусный гепатит D. ВГД может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами B и D происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отличаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция ВГД у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя вируса ВГВ проявляется острым началом, высокой температурой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечноасцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.

Клинический пример: пациентка Б-ко, 53 года, работала врачом- эндоскопистом, стаж работы — 24 года, направлена в профцентр в марте 2003 г. Жалобы — на общую слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, частые носовые кровотечения, снижение аппетита, похудание, появление синяков на коже. По данным санитарно-гигиенической характеристики выявлено, что при проведении фиброгастроскопии пациенту X получила микротравму руки. Пациент X страдал хроническим вирусным гепатитом «В + С + + D». При прохождении очередного профосмотра у пациентки Б-ко был диагностирован хронический вирусный гепатит «В + С + D», по поводу которого пациентка принимала лечение. Данные карты эпидемиологического обследования подтвердили профессиональный генез заболевания. Объективно выявлена иктеричность кожных покровов, наличие синяков и телеангиоэктазий на коже, неровность и бугристость края печени, увеличение печени на 3,0 см ниже края реберной дуги, небольшое увеличение селезенки. Лабораторные данные: выраженная тромбоцитопения — 40 тыс. в общем анализе крови, увеличение билирубина до 32 ммоль/л за счет связанной фракции, увеличение АлАТ и АсАТ, снижение альбуминов до58% увеличение гамма-глобулинов до 22%, снижение сулемовой пробы до 1,3 мл, увеличение тимоловой пробы до 11 ед. В крови пациентки определены антитела HCVкласса G, антитела к HbsAg, антитела HDV класса М. Методом полимеразной цепной реакции выявлена ДНК вируса «В» и РНК вируса «С». При ультразвуковом исследовании установлено увеличение размеров печени, неровность края печени, повышение эхогенности паренхимы печени и уплотнение печеночных вен. Заключение КЭК центра профпатологии: хронический вирусный гепатит смешанной этиологии «В + D+ С», выраженной степени активности, репликативная стадия, фаза обострения. Цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, стадия декомпенсации. В последующем, при присоединении обострения интеркуррент- ного заболевания, хронического панкреатита появились симптомы печеночной недостаточности и наступила смерть.

Лечение

Лечение острых и хронических гепатитов и циррозов печени проводится в инфекционных стационарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной с включением полноценных белков. Больным рекомендуются: легко эмульгируемые жиры (растительное масло), вегетарианские супы, нежирные сорта говядины, телятина, крольчатина, нежирные куры и цыплята, говяжья печень, нежирные сорта рыбы (судак, сазан, лещ и др.), крабы, креветки, обезжиренные молочные продукты (творог, кефир, простокваша), белковый омлет, каши (гречневая, овсяная, манная), свежие овощи, спелые фрукты, мед, варенье, мармелад.

Больным противопоказаны: тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), супы на мясном, рыбном, грибном бульоне, колбасы, свинина, баранина, сосиски, сардельки, консервы, утки, гуси, жирная рыба (осетровые, сом, налим и др.) икра, сливки, сыры, сметана, крутые и сырые яйца, квашеные и соленые овощи, дыня, орехи, конфеты, мороженое, грибы, острые приправы, майонез.

Этиотропное лечение как острых, так и хронических гепатитов с длительной персистенцией вируса проводится а-интерферонами. Они обладают противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. При их назначении следует учитывать, что около 5% больных не переносят интерфероны, а 30—40% нуждаются в индивидуальном дозировании препарата.

Одним из широко применяемых a-интерферонов является рекомбинантный интерферон a-2p. Благодаря своим свойствам (низкая способность вызвать образование нейтрализующих антител; препарат является препаратом первой линии при лечении вирусных гепатитов. Основным показанием к его назначению является репликация вируса. При хроническом гепатите В интерферон a-2p назначается по 5 ME 5—7 раз в неделю, либо 10 ME 3 раза в неделю в течение 6—12 мес.; при хроническом гепатите С препарат назначается по 3 ME 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 12—18 мес. Возможно его сочетание с препаратами урсодезоксихо- левой кислоты для коррекции холестаза. При остром гепатите С интерферон a-2p рекомендуется вводить по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 недель (возможна схема более высоких доз).

Кроме интерферонов, при лечении вирусных гепатитов по показаниям применяются глюкокортикостероиды, препараты, улучшающие кислородный обмен, антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза, гепатопротекторы, анаболики, витамины.

<< | >>
Источник: Косарев В.В., Бабанов С.А.. Профессиональные болезни: Учеб. пособие.— М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М,2011. 2011

Еще по теме ■ Вирусные гепатиты:

  1. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
  2. РЕФЕРАТ. ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И Д2018, 2018
  3. ■ Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников
  4. Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных (общие положения)
  5. Противовирусная терапия, рекомендуемая для лечения ВИЧ-инфекции на фоне вирусных гепатитов В и С21
  6. Противовирусные средства для этиотропной комбинированной терапии хронических вирусных гепатитов у детей
  7. ■ Токсические и токсико-аллергические гепатиты
  8. ВИРУСНЫЕ ЛИХОРАДКИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ЧЛЕНИСТОНОГИМИ, И ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (A90-A99)
  9. ГЕПАТИТА (ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ)
  10. РЕФЕРАТ. ВИРУС ГЕПАТИТА C2018, 2018
  11. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ (B15-B19)
  12. Критерии эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов
  13. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
  14. ПРОФЕСІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ 3 ПЕРЕВАЖНИМ УРАЖЕННЯМ ГЕПАТОБІЛІАРНОІ СИСТЕМИ (ТОКСИЧНІ ГЕПАТИТИ)
  15. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В