<<
>>

Р-Адреноблокаторы

В течение многих лет ББ используются для лечения ИБС, аритмии, АГ. В последние годы показания для применения этой группы препаратов дополнились сердечной недостаточностью. Механизм действия ББ обусловлен их способностью селективно блокировать (3-адренорецепторы (АР) сердечной мышцы и других тканей.

Наиболее признанной классификацией ББ является их деление на неселективные и /3^селективные в зависимости от их аффинности к |3-АР: неселективные ББ конкурентно блокируют как (3,-, так и (3,-АР, в то время как селективные ББ — только (3,-АР. Некоторые ББ способны также блокировать и а -АР.

В табл. 10.7 представлена локализация (3,-, (32- и а,-АР в различных тканях и органах и эффект, связанный с их активацией [14].

Механизм действия ББ полностью объясняется эффектами блокады (3,- и (3,-АР [14].

• Антигипертензивное действие обусловлено:

■ снижением сердечного выброса;

» блокадой почечной секреции ренина и AT II.

• Антиишемическое действие обусловлено:

■ уменьшением потребности миокарда в кислороде вследствие снижения ЧСС, сократимости миокарда и САД;

■ продлением диастолы вследствие снижения ЧСС и увеличением перфузии миокарда в диастолу.

• Антиаритмическое действие обусловлено:

■ снижением скорости проведения импульса в SA- и AV-узлах, увеличением рефрактерного периода в AV-узле;

■ снижением ЧСС;

■ снижением выброса катехоламинов.

• Улучшение функции ЛЖ сердца обусловлено:

■ снижением ЧСС и увеличением перфузии сердца в диастолу;

■ снижением потребности миокарда в кислороде;

■ улучшением энергетики миокарда вследствие блокады выброса свободных жирных кислот из жировой ткани;

■ антиаритмическим действием.

Вполне очевидно, что все положительные эффекты ББ в основном обусловлены их воздействием на (3,-АР, в то же время блокада (3,-АР (исходя из их локализации в органах и тканях) сцеплена преимущественно с негативными эффектами (бронхоспазм, спазм периферических сосудов, нарушение обмена глюкозы и липидов и др.).

Поэтому во избежание большинства нежелательных действий были синтезированы ^-селективные ББ, воздействующие только на сердечную мышцу и некоторые ткани, где также представлены (3,-АР. Однако необходимо помнить, что селективность ББ дозозависимая и исчезает при назначении больших доз (3,-селективных ББ.

Ряд ББ обладает способностью не только блокировать (3-АР, но слабо их стимулировать, что называется внутренней симпатомиметической активностью. Если она выражена в основном за счет стимуляции (3,-АР сосудов (как у пиндолола, целипролола), то у препаратов появляется дополнительное сосудорасширяющее свойство. Некоторые ББ дополнительно блокируют а,-АР (карведилол) или а2-АР (це- липролол), что также обеспечивает сосудорасширяющую активность этим препаратам, поскольку стимуляция а-АР приводит к спазму сосудов (см. табл. 10.7).

Важной характеристикой препаратов является их липо- или гид- рофильность, т. е. жиро- или водорастворимость. Липофильные препараты (например, метопролол) на 80-100% метаболизируются в печени, поэтому с осторожностью должны назначаться больным с поражением печени, но могут быть назначены пациентам с ХПН без редукции дозы. У липофильных препаратов более короткий период действия в связи с их быстрой инактивацией в печени. Нежелательным свойством липофильных ББ является их способность проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывая депрессию. Гидрофильные препараты (например, атенолол) выводятся из организма в основном почками, поэтому требуют коррекции дозы у больных с ХПН. Гидрофильные ББ относятся преимущественно к препаратам длительного действия. Они не способны проникать через гематоэнцефалический барьер, поэтому в меньшей степени влияют на психоэмоциональное состояние пациентов. Отличительной особенностью бисопролола (Конкора) от атенолола и метопролола является его ам- фофильность, т.е. сбалансированный клиренс. Конкор выводится из плазмы крови двумя равноэффективными путями:

- 50 % превращается в неактивные метаболиты;

- 50 % выводится почками в неизмененном виде.

Таким образом, у больных с легкими и средневыраженными нарушениями функции почек или печени изменения дозы Конкора не требуется. Это особенно актуально для больных с сахарным диабе-

Таблица 10.7. Локализация и эффекты активации Р,-, Р2- и а-адренорецепторов в организме человека bgcolor=white>Повышение сократимости Гликогенолиз, захват К+
Ткань Рецептор Эффект
Сердце:

синоатриальный (SA) узел атриовентрикулярный (AV) узел предсердия желудочки

м,

а,-р,'рг ®1' Pi' pj

Повышение ЧСС

Повышение скорости проведения импульса

Повышение сократимости Повышение скорости проведения импульса

Артерии и вены а,-а, Р,-Р2 Сокращение

Расширение

Скелетные мышцы Р2
Печень а,-Р2 Гликогенолиз и глюконеогенез
Поджелудочная железа Рг Секреция инсулина и глюкагона
Жировая ткань Р, Липолиз
Бронхи Р, Бронходилатация
Почки «Ц

Р,

Реабсорбция Na и воды Секреция ренина
Желудочно-кишечный тракт Р, Релаксация
Окончания симпатических нервов Р, Выброс норадреналина
Щитовидная железа * Конверсия Т4 в Т5
Паращитовидные железы М, Секреция паратгормона
Активность липопротеинлипазы а,

Р,'Р2

Снижение активности фермента Повышение активности фермента

том, поскольку у таких пациентов часто встречаются подобные нарушения.

Современные ББ и их фармакологические особенности представлены в табл. 10.8.

Таким образом, при выборе ББ для лечения АГ необходимо учитывать сразу несколько параметров: селективность препарата, его липо- или гидрофильность, способность оказывать сосудорасширяющее действие.

Таблица 10.8. Фармакологическая классификация современных ББ
Препарат Селек

тивность

Внутренняя симпатомиметическая активность Липофиль-

ность

Периферическая вазодилатация
Неселективные
Анаприлин (пропрано- лол, обзидан) м, 0 Высокая
Надолол (коргард) Р|* Р2 0 Низкая
Пиндолол (вискен) Р.'Р> ++ (Р2) Высокая +
Тимолол (тимоптик) р,| Р2 0 ,
|3, -селективные
Атенолол (теноретик) р, 0 Низкая
Бетаксолол (локрен) р, 0 Умеренная
Бисопролол (конкор) р, 0 »
Метопролол (беталок) р, 0 Высокая
Небиволол (небилет) р, 0 Умеренная +
Ацебутолол (ацекор) р, + (Р,) »
Целипролол (селектол) Р|'а2 + (Р2) » +
Неселективные с блокадой а,-АР
Карведилол (дилатренд) р,р,°, 0 Умеренная +
Лабеталол Pi' Pj< Q1 +(Р2) Низкая +
Дилеволол 0*9, +начиналось в конце 1980-х годов, ког-

да спектр селективных ББ не был столь широк, как в настоящее время, можно предположить, что большинство пациентов получали неселективные ББ I генерации (пропранолол) без сосудорасширяющей активности, что и обусловило столь высокий риск СД типа 2. В исследовании LIFE, проведенном относительно недавно, длительное применение селективного ББ атенолола (более 4 лет) у лиц с АГ привело к развитию СД типа 2 de novo только у 8 % пациентов [16], что в 3,5 раза меньше, чем в исследовании ARIC.

Препаратом с высоким индексом кардиоселективности является Конкор (бисопролол). Он имеет в два раза выше уровень селективности в отношении бета-1 рецепторов, чем атенолол и метопролол. Влияние высокоселективного бета-блокатора Конкора (бисопроло- ла) на уровень глюкозы крови у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа изучено в исследовании Н. U. Janka и соавт. После 2-х недель терапии бисопрололом (Конкором) оценивали концентрацию глюкозы крови спустя 2 ч после приема препарата или плацебо, при этом достоверных различий в изменении уровня глюкозы в группе бисопролола и плацебо не отмечено. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что на фоне лечения бисопрололом (Конкором) у больных с сахарным диабетом не наблюдается гипогликемии и не требуется коррекции дозы пероральных антидиабетических средств.

Влияние на ИР. Установлено, что диабетогенный эффект ББ во многом обусловлен свойством неселективных ББ усиливать ИР тканей. В то же время, по данным метаанализа S. Jacob и соавт. [17], обобщившего несколько исследований по лечению больных с АГ (3-блокаторами, оказалось, что некоторые ББ могут даже увеличивать чувствительность периферических тканей к инсулину (рис. 10.4).

Среди препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину (оцененную по индексу НОМА), оказались ББ, в т. ч. и неселективные в отношении (3-АР, но обладающие выраженной сосудорасширяющей активностью и способностью блокировать а,- или а2-АР (карведилол, целипролол, дилеволол). Возможно, расширение сосудов и связанная с этим облегченная доставка инсулина к тканям имеют большее значение в устранении ИР, чем (3-селективность ББ.

К ББ, не оказывающим негативного метаболического действия, относится и небиволол (небилет). Этот препарат является в 10 раз более селективным ББ, чем метопролол, и, кроме того, обладает прямы-

Изменение от исходных знамений, %

Jacob SetaL Amer.

J.Hypertens. 1998:11:1258-65

Рис. 10.4. Влияние Р-блокаторов на чувствительность к инсулину у лиц с АГ

ми сосудорасширяющими свойствами за счет стимуляции выброса эндотелиального NO. Сосудорасширяющее действие небиволола осуществляется за счет уникальной способности этого препарата стимулировать Р,-АР [18]. В ГУ ЭНЦ РАМН проведено много работ, посвященных изучению высокоселективного ББ небиволола у больных СД типа 1 и 2 с АГ и ИБС. В исследованиях И. И. Дедова, И. 3. Бонда- ренко[19] и Ю. А. Соляник [20] показано, что небиволол не только не нарушает углеводного и липидного обмена у больных СД типа 2, но и достоверно снижает гипертриглицеридемию и устраняет ИР тканей (доказано клэмп-методом). Применение небиволола у больных СД типа 1 с ДН вызывает антипротеинурический эффект, не уступающий иАПФ [21].

Гипогликемия. При применении ББ (даже селективных) у больных СД всегда необходимо помнить об опасности тяжелого гипогликемического состояния, особенно у тех лиц, которые не ощущают предвестников гипогликемии. Гипогликемия на фоне применения ББ не редко протекает атипично в связи со сниженным выбросом катехоламинов, обусловливающих симптомы гипогликемии. Например, может отсутствовать тахикардия и тремор при сохранении сильного потоотделения. Выход из гипогликемического состояния у больных, получающих ББ, также затруднен. Это связано с тем, что основные механизмы повышения сахара крови в ответ на гипогликемию (секреция глюкагона, гликогенолиз и глюконеогенез) заблокированы (см. Побочные метаболические эффекты ББ). Поэтому больным с СД типа 1 и 2 с лабильным течением заболевания — частым чередованием гипо- и гипергликемии, а также больным с нарушенным распознаванием гипогликемических состояний (вследствие автономной полинейропатии) ББ следует назначать крайне осторожно.

<< | >>

Еще по теме Р-Адреноблокаторы:

  1. р-адреноблокаторы
  2. а-Адреноблокаторы
  3. Лекарственные средства, угнетающие активность симпатической нервной системы
  4. Тести для контролю
  5. Клінічна фармакологія блокаторів периферійних α-адренорецепторів
  6. Адренобдокоторы
  7. 1.3. Клінічна фармакологія антиангінальних та гіпотензивних лікарських препаратів
  8. Критерії ефективності та безпечності медикаментозної терапії в кардіології
  9. Тести для контролю
  10. 14.Лекарственные средства, применяемые при артериальной гипертензии
  11. Хронічна гіпертензія
  12. Взаємодія ААП I класу з іншими лікарськими засобами
  13. С07. БЛОКАТОРИ БЕТА-АДРЕНОРЕЦЕПТОРІВ
  14. Взаємодія ААП III класу з іншими лікарськими засобами
  15. Взаємодія АК з іншими лікарськими засобами
  16. Взаємодія пероральних гіпоглікемізуючих ЛП з ЛП інших фармакологічних груп. Особливості використання при наявності супутньої патології. ЛП, які негативно впливають на рівень глікемії
  17. Классификация адренергических средств