<<
>>

Глава 6. диагностика, профилактика И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗАХ

Дифференциальной диагностике помогают: анамнестические данные; данные объективного обследования; данные лабораторного, инструментального и функционального исследований, таких как: бронхофиброскопия, биопсия слизистой бронхов, трансбронхиальная биопсия легочной ткани, пункция лимфатических узлов корней легких, исследование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа, специальные исследования мокроты, специальные аллергические пробы, особенности клинической картины пневмокониозов, данные консультаций узких специалистов; данные документов (профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, амбулаторной карты, карты профосмотров).

В клиникорентгенологической картине различных видов пневмокониозов наблюдается много общих признаков. В то же время в зависимости от состава вдыхаемой пыли они имеют и некоторые различия (см. клиническую картину силикоза, силикатозов, карбокониозов и других видов пневмокониозов). Различия касаются сроков развития пнев- мокониозов, формы фиброзного процесса в легких, склонности к прогрессированию и осложнениям.
Так, например, силикоз возникает при менее длительном стаже работы в контакте с пылью, чем другие виды пневмокониозов. Он характеризуется преимущественно наличием узелковой формы пневмофиброза, обычно имеет более выраженную тенденцию к прогрессированию и значительно чаще сочетается с туберкулезом легких. При асбестозе развивается в основном интерстициальная форма пневмофиброза, который нередко наблюдается в сочетании с хроническим бронхитом, а иногда — и с бронхогенным раком.

В тех случаях, когда у лиц, длительно работающих в условиях воздействия пыли, обнаруживается диссеминированный процесс в легких, необходимо иметь в виду возможность развития не только пневмокониоза, но и некоторых других непрофессиональных заболеваний: диссеминированного туберкулеза легких (медиастинальнолегочная форма саркоидоза), диффузного фиброзирующего альвеолита, карциноматоза легких.

Для дифференциальной диагностики важно учитывать клиническую симптоматику соответствующих заболеваний.

Диссеминированный туберкулез легких возникает вследствие распространения туберкулезной инфекции по кровеносным, лимфатическим путям и бронхам. По течению различают острые, подострые и хронические формы туберкулезной диссеминации. К острым формам диссеминированного туберкулеза относят и милиарный туберкулез.

Пневмокониозы приходится дифференцировать, главным образом, от хронической, реже — подострой и острой форм диссеминированного туберкулеза. Клиническая картина различных форм милиарного туберкулеза (тифоидной, легочной, менингеальной) очень своеобразна. Милиарный туберкулез, как правило, наблюдается у детей и лиц пожилого возраста и в настоящее время почти не встречается.

Острая форма диссеминированного туберкулеза в отличие от пневмокониозов характеризуется быстрым развитием и выраженной клинической картиной, сопровождающейся признаками интоксикации, явлениями бронхиолита. Нередко обнаруживаются симптомы внелегочной локализации туберкулезного процесса. На рентгенограммах легких у таких больных определяются многочисленные мелкоочаговые тени, наибольшее число которых, как и при узелковой форме пневмокониоза, расположены главным образом в средних и нижних отделах легких. Однако при этом отсутствуют интерстициальные изменения, а также уплотнение и расширение корней легких. Кроме того, обычно эффективна антибактериальная терапия. Все это позволяет отличить острую форму диссеминированного туберкулеза от пневмокониоза. Для дифференциальной диагностики пневмокониозов от диссеминированного туберкулеза, помимо клинико-рентгенологических данных, следует использовать также результаты туберкулиновых проб.

Медиастинально-легочную форму саркоидоза не всегда легко дифференцировать от пневмокониоза, так как клиническая картина этой формы саркоидоза может быть весьма скудной, а по рентгенологическим признакам нередко напоминает пневмокониоз.

Различают три стадии легочного саркоидоза.

Стадия I характеризуется поражением внутригрудных лимфатических узлов; II стадия сопровождается поражением легких в виде: а) интерстициальных изменений, б) мелкоочаговых изменений, в) средне и крупноочаговых изменений, г) конгломерирующих изменений (без фиброза). Для III стадии характерно появление конгломерирующих изменений, которые сочетаются с фиброзом, и массивного очагового или диффузного фиброза легких.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет наличие у заболевших внелегочных признаков, встречающихся при сар- коидозе: поражение наружных и внутрибрюшинных лимфатических узлов, кожи, опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, скелетных мышц, сухожилий и их влагалищ), глаз, нервной системы, сердца, печени, селезенки, почек, желудочно-кишечного тракта и др. При саркоидозе чаще, чем при пневмокониозах, отмечаются ухудшение общего состояния, боли в суставах. Заболевание может начаться остро, появлением лихорадки, артралгий, узловатой эритемы с последующим развитием медиастинальной лимфоаденопатии. В крови обнаруживаются лейкопения и моноцитоз, отсутствует чувствительность к туберкулину. Эффективна глюкокортикоидная терапия.

По рентгенологическим признакам для медиастинально-легочной формы саркоидоза весьма характерно значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, имеющих полициклические контуры. Этот признак по существу может быть основным для дифференциальной диагностики саркоидоза I стадии. В то же время при пневмокониозе I стадии корни легких обычно умеренно расширены, они приобретают «обрубленный» вид. Кроме того, при пневмокони- озе всегда обнаруживаются интерстициальные изменения в легких.

Нередко по рентгенологическим данным трудно установить различие между II стадией легочного саркоидоза и II стадией пневмо- кониоза. Однако для саркоидоза II стадии более типичны интерстициальные изменения сетчатого характера, на фоне которых обычно определяются полиморфные мелкоочаговые тени, локализующиеся преимущественно в прикорневых зонах легких при пневмокониозе II стадии интерстициальные изменения, как правило, сопровождаются деформацией легочного рисунка, а появляющиеся узелковые тени имеют ровные контуры и располагаются главным образом в кортикальных отделах легких.

Наиболее трудно по рентгенологическим данным дифференцировать легочный саркоидоз III стадии от пневмокониоза III стадии. При саркоидозе III стадии слияние очаговых теней обычно наблюдается в прикорневых зонах, при этом контуры образующихся затемнений не имеют четких границ. Для пневмокониоза III стадии характерно слияние узелковых теней чаще в кортикальных отделах легких. Возникающие фиброзные поля преимущественно округлые или овальные, с более четкими контурами, чем при саркоидозе. Одновременно отмечается тенденция к смещению образующихся конгломератов к корням легких. Нередко бывают массивные плевральные сращения. В отличие от саркоидоза при пневмокониозе (особенно силикозе) значительно чаще выявляются петрификаты в корнях легких и присоединяется туберкулезная инфекция.

Для дифференциальной диагностики саркоидоза и пневмоко- ниоза может быть использована бронхоскопия с транстрахеобронхиальной пункционной биопсией перитрахеобронхиальных лимфатических узлов. Определенное значение для диагностики саркоидоза у таких больных имеют туберкулиновая анергия и положительная проба Квейма.

Диффузный фиброзирующий альвеолит, как и пневмокониоз, по рентгенологическим признакам характеризуется интерстициальными изменениями и диссеминированными узелковыми тенями, которые расположены преимущественно в средних и нижних отделах легких. Однако в отличие от пневмокониоза интерстициальный процесс в легких при диффузном фиброзирующем альвеолите имеет мелкосетчатый вид. Поэтому при дифференциальной диагностике важно учитывать их клиническую картину.

В противоположность пневмокониозу диффузный фиброзиру- ющий альвеолит может иметь не только постепенное, но и острое начало. Ранним признаком его является быстро возникающая прогрессирующая одышка, которая нередко предшествует развитию рентгенологических изменений в легких. Больных беспокоят чувство стеснения в груди и небольшой кашель, появляется цианоз, наблюдается симптом «барабанных пальцев». В легких прослушиваются влажные хрипы, иногда отмечается кровохарканье.

Может быть умеренная эозинофилия, повышается СОЭ. При выраженной гипоксе- мии обнаруживается полицитемия.

Карциноматоз легких обычно возникает вследствие метастази- рования лимфогенным и гематогенным путями первичного ракового узла, расположенного в молочной, щитовидной, поджелудочной железах, желудке и легких.

Дифференциальная диагностика пневмокониоза и карциномато- за легких наиболее затруднена при мелкоочаговой форме последнего. В отличие от пневмокониоза клиническая картина карциноматоза легких значительно более тяжелая и нередко сопровождается интоксикацией. У больных наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. На рентгенограммах легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами. Отсутствует «обрубленность» корней легких. Отмечаются быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфатических узлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия.

Пневмокониозы иногда приходится дифференцировать от некоторых форм системных заболеваний: ревматоидного артрита, гра- нулематоза Вегенера, волчаночного васкулита легких и др. В этих случаях особенно важно учитывать своеобразие клинической картины указанных заболеваний.

Лечение пневмокониозов

В лечении пневмокониозов упор делается на этиологическое (прекращение контакта с пылью) и патогенетическое лечение. Патогенетическое лечение включает использование средств: улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту средства); снижающих давление в малом круге кровообращения (эуфиллин и др.) и сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов сердечной мышцы, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде; антиги- поксантов, антиоксидантов, при явлениях сердечной недостаточности — сердечных гликозидов. А также применяется витаминотерапия (группа витаминов В, витамин С), биогенные стимуляторы (стекловидное тело, пеллоид дистиллят, экстракт плаценты, продигизон, гумизоль и др.), адаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, женьшень, пантокрин, апилак и др.), УФО, УВЧ, диатермия на грудную клетку, вибромассаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

В осложненных случаях пневмокониоз при активизации специфической микрофлоры — туберкулостатические препараты; при активизации неспецифической микрофлоры — антибиотики и сульфаниламидные препараты; при наличии приступов удушья — симпато- миметики, антихолинергические препараты, метилксантины; при спонтанном пневмотораксе — дренирование плевральной полости. Больные сидерозом в лечении, как правило, не нуждаются.

Профилактика пневмокониозов

Профилактика пневмокониозов основывается на совершенствовании технологических процессов (герметизация, механизация, технологий, вынос пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнение воздуха и др.); качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских

осмотров и периодических в процессе работы медицинских осмотров (согласно Приказам МЗ и МП РФ № 90 от 14 марта 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», № 83 МЗ и СР РФ от 16 августа 2004 г. «Об утверждении перечней вредных и /или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)»), основная цель которых — определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью. Важное значение в профилактике пневмокониозов играет регулярное использование индивидуальных средств защиты: противопылевые респираторы, защитные очки, специальная противопылевая одежда, необходимо наличие в исправном состоянии и регулярное использование коллективных средств защиты: местная приточновытяжная вентиляция и увлажнение перерабатываемых материалов. Необходимо оздоровление лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, регулярное использование дополнительных к обеденному оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория, регулярное дополнительное питание.

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с производственной пылью служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; хронические заболевания бронхолегочной системы; искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.

♦ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ

1. Перечислите принципы дифференциальной диагностики пневмокониозов.

2. Сформулируйте основные критерии проведения медико-социальной экспертизы при пневмокониозах.

3. Опишите роль предварительных и периодических медицинских осмотров в профилактике пылевых заболеваний легких.

4. Назовите общие медицинские противопоказания для приема на работу в контакте с производственной пылью.

5. Перечислите принципы рациональной фармакотерапии при пневмокониозах.

<< | >>
Источник: Косарев В.В., Бабанов С.А.. Профессиональные болезни: Учеб. пособие.— М.: Вузовский учебник: ИНФРА-М,2011. 2011

Еще по теме Глава 6. диагностика, профилактика И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗАХ:

  1. ■ Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеваниях
  2. Глава 17. экспертиза связи заболевания С ПРОФЕССИЕЙ И МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  3. Реформа первичной медико-социальной помощи
  4. Образ жизни как медико-социальный фактор здоровья
  5. 3.6. Организация медико-социальной помощи в Кемеровской области
  6. Алкоголизм, курение и наркомания как медико-социальная проблема
  7. Оздоровление окружающей среды — медико-социальная проблема
  8. Инфекционная и неэпидемическая заболеваемость. Ее медико-социальное значение
  9. Анализ заболеваемости с ВУТ как критерий оценки экономической эффективности медико-социальных мероприятий
  10. Основные показатели здоровья населения России. Их медико-социальная оценка
  11. Общая заболеваемость. Основные критерии и показатели. Их медико-социальная оценка
  12. Медико-социальные аспекты инвалидизации населения. Структура и организация работы экспертной комиссии. Порядок оформления документов по стойкой утрате трудоспособности
  13. Восстановительно-реабилитационные центры и их структура. Медико-социальное значение восстановительного лечения.
  14. Организация стоматологической помощи. Медико-социальные факторы стоматологической заболеваемости