<<
>>

Доказательная медицина об эффективности ББ при СД

1. ББ в печении ССЗ

На рис. 10.5 представлены данные о завершенных рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению эффективности ББ на различных стадиях сердечно-сосудистого континуума.

Отдельно отмечены исследования, в которые были включены больные СД.
Факторы Атеросклерої АГ.Тд^др. ИКС -Г.ТА Инфаркт

миокарда

Сердечная

не іостнточностк”"*' ( '“Pi*

CIBIS-ПнШ, MERIT-IIP, SENIORS
C APRICORN, ISIS-1, LIFE, MIAMI
APSIS, ASIST, TIBET, ТІ BBS
САРРР, HAPPHY GEMINI, MRC, NORDIL, STOP-2, TOMHS, I KPDS
Больные с СМ были включены в нсслслованни: ( IB1S-II ■ III, MKR1T-HF, SENIORS,MIAMI, ISIS-1, CAPRICORN, САРРР, NORDIL, UKPDS

Рис.

10.5. p-Блокаторы в профилактике и лечении ССЗ (рандомизированные клинические исследования)

ВБ и артериальная гипертензия

Исследование UKPDS. Одно из первых доказательств безопасности и эффективности применения ББ при СД типа 2 стало в результате завершения исследования UKPDS [22], в котором сравнивались сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, а также микрососудистые осложнения (ДН, ДР) у больных СД типа 2 с АГ, получавших либо иАПФ каптоприл в дозе по 25-50 мг 2 раза в день (400 человек), либо селективный ББ атенолол в дозе 50-100 мг/день (358 человек).

По истечении срока наблюдения (8,4 года) в обеих группах был достигнут одинаковый уровень контроля АД: 144/83 мм рт. ст. в группе каптоприла и 143/81 мм рт. ст. в группе атенолола. При этом значимых различий по конечным оцениваемым точкам (смертность, связанная с диабетом; частота сердечно-сосудистых событий, микрососудистые осложнения) между группами не получено. Иными словами, каптоприл и атенолол вызывали одинаковый протективный эффект в отношении микро- и макрососудистых осложнений у больных СД типа 2 (табл. 10.9).

В качестве комментария хотелось бы отметить, что исследование UKPDS начиналось в конце 1970-х годов, когда каптоприл был единственным представителем иАПФ на мировом рынке. В те годы был принят режим назначения каптоприла по 25-100 мг 2 раза в день. Однако позже было признано, что такой режим приема препарата не способен вызывать стойкий гипотензивный эффект в течение суток, поскольку у этого препарата короткий срок действия (4-6 ч). Для стабильного контроля АД требуется 3-4-кратный прием препарата в

Таблица 10.9. Эффективность каптоприла и атенолола у больных СД типа 2 (по данным исследования UKPDS) bgcolor=black>Каптоприл (п = 400)
Показатель Атенолол (п = 358) :--------------------------------------------

Относительный риск (95 % доверительный интервал)

Смерть, связанная с СД 48 34 1,27(0,82-1,97)
Общая смертность 75 59 1,14(0,81-1,61)
Инфаркт миокарда 61 46 1,20(0,82-1,76)
Инсульт 21 17 1,12(0,59-2,12)
Заболевание периферических сосудов 5 3 1,48(0,35-6,19)
Микрососудистые осложнения 40 28 1,29 (0,80-2,10)

суточной дозе 150 мг [23].

Поэтому сравнение короткодействующего каптоприла с длительно действующим атенололом было не вполне корректно по режиму дозирования. Тем не менее оба препарата оказали сходное протективное действие. После получения результатов исследования UKPDS стало очевидным, что применение селективных ББ у больных СД типа 2 и АГ безопасно и эффективно.

Исследование GEMINI (The Glycemic Effects in Diabetes Mellitus: Carve- dilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives). В этом рандомизированном двойном слепом исследовании [24] была поставлена цель провести прямое сравнение двух ББ в лечении АГ у больных СД типа 2: мегопроло- ла — Pj-селективного ББ и карведилола — неселективного ББ, обладающего дополнительным свойством блокировать а -АР. Исследователи предположили, что вследствие блокады а!-АР карведилол будет обладать преимуществом перед метопрололом не только за счет его уже доказанной сосудорасширяющей активности, но и, возможно, за счет более благоприятного воздействия на метаболические параметры (дис- липидемия, ИР), поскольку блокада с^-АР способствует повышению активности липопротеинлипазы, расщепляющей ТГ (см. табл. 10.7).

В исследование было включено 1235 больных с АГ и СД типа 2. Одна группа (п = 1Ъ1) получала метопролола тартрат в дозе по 50-200 мг 2 раза в день, вторая (м=498) — карведилол в дозе по 6,25-25 мг 2 раза в день в течение 35 нед. При этом все больные продолжали принимать ранее назначенные блокаторы РАС (иАПФ или АРА) в прежней дозе. При сравнении показателей контроля гликемии оказалось, что в ходе лечения в группе карведилола средние значения HbAlc не изменились, а в группе метопролола они увеличились на 0,15 %; чувствительность к инсулину (определяемая по индексу НОМА) улучшилась на карведилоле, но не на метопрололе (индекс снизился на 9,1 и 2 соответственно). Риск МАУ был значимо ниже на карведилоле, чем на метопрололе (6,4 и 10,3 % соответственно).

Таким образом, данное исследование полностью развеяло миф об опасности применения ББ при СД и доказало, что карведилол не только не ухудшает метаболический контроль при СД типа 2, но даже улучшает чувствительность тканей к инсулину.

Безусловно, результаты этого исследования не могут быть перенесены на всю группу ББ, поскольку карведилол обладает дополнительными свойствами а, -блокатора, что и объясняет полученные метаболические эффекты. В данном исследовании применялся карведиол (Дилатренд) компании Хоффман — ля Рош.

ББ и сердечная недостаточность

Изучению эффективности ББ при сердечной недостаточности посвящено несколько исследований, в т. ч. MERIT-HF (Metoprolol CR:XL Randomized Intervention Trial in congestive Heart failure), CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) и SENIORS (Study of the Effects of Nebivo- lol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure).

Целью исследования MERIT-HF [25] было определить безопасность и эффективность ББ у больных с сердечной недостаточностью. Был включен 3991 больной в возрасте в среднем 63 года с сердечной недостаточностью II—IV класса по HYHA. Около 25 % включенных больных составляли пациенты с СД типа 2. Двойным слепым методом больные были рандомизированы на 2 группы: получающие мето- пролол CR (длительного действия) в дозе от 25 до 200 мг или плацебо. При этом пациенты продолжали принимать диуретики (90 %), иАПФ (89 %) и дигиталис (63 %). Исследование было прекращено преждевременно через год от начала лечения в связи с очевидным преимуществом метопролола. Общая и сердечно-сосудистая смертность была соответственно ниже при метопрололе на 34 и 38 %.

Аналогичные результаты были получены в исследовании CIBIS-II [26], где изучался препарат бисопролол у сходной категории больных. В этом исследовании количество больных СД типа 2 составляло 12 %. Сердечно-сосудистая смертность на бисопрололе снизилась на 34 %.

Совсем недавно завершилось исследование CIBIS-III, целью которого было показать, что стартовая монотерапия бисопрололом с последующим переводом больных с хронической сердечной недостаточностью на комбинацию ББ бисопролола и иАПФ эналаприла, не уступает традиционному обратному порядку терапии (иАПФ энала- прил с последующим включением ББ бисопролола) в предотвращении суммы смертей и госпитализаций.

Результаты 6 месяцев монотерапии каждым из препаратов с последующим переводом на комбинированное лечение (18 месяцев) впервые подтвердили гипотезу о том, что выбор стартовой терапии хронической сердечной недостаточности (ББ бисопрололом или иАПФ эналаприлом) не влияет на первичную точку (сумму смертей и госпитализаций к концу наблюдения) и должно основываться на решении врача в отношении каждого конкретного больного.

При отдельном анализе подгруппы больных СД в обоих исследованиях оказалось, что риск смертности у больных СД типа 2, получавших ББ, был на 46 % ниже, чем у больных СД, не лечившихся ББ.

Двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование SENIORS [27] ставило задачу оценить эффективность не- биволола (селективного ББ с сосудорасширяющей активностью) в лечении сердечной недостаточности. Исследование включало более 2000 пожилых пациентов (> 70 лет), из которых 26 % имели СД типа 2. Период наблюдения составлял около 2 лет. В результате небиволол доказал свою эффективность и хорошую переносимость в лечении данного контингента больных, в т. ч. у больных СД типа 2: достоверно снизились сердечно-сосудистая смертность и частота госпитализаций по сравнению с группой на плацебо.

Таким образом, проведенные исследования доказывают очевидные преимущества применения ББ у больных СД с хронической сердечной недостаточностью.

ББ в лечении постинфарктного периода

Возможность применения ББ в раннем постинфарктном периоде была изучена в исследованиях MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction) [28], ISIS-1 (First International Study on Infarct Survival) [29], CAPRICORN (Carvedilol Post Infarct Survival Control in LV Dysfunction) [30].

Во всех перечисленных исследованиях было показано, что применение ББ в постинфарктном периоде (первые 3 мес. после острого инфаркта миокарда) более эффективно у больных СД, чем у больных без СД (табл. 10.10).

Таблица 10.10. Эффективность ББ в постинфарктном периоде у больных без СД и с СД
Исследование (препарат) Снижение относительного риска смертности после острого инфаркта миокарда, %
Больные без СД Больные с СД
MIAMI (метопролол) -12 -50
ISIS-1 (атенолол) -15 -22
CAPRICORN (карведилол) -23 -26

hspace=0 vspace=0 align=center>

Таким образом, все перечисленные исследования доказывают неоспоримое преимущество применения ББ у больных СД с ИБС в постинфарктном периоде.

Более того, как было показано в исследовании ВІР (Bezafibrate Infarction Prevention), отмена ББ у больных СД с ИБС удваивает смертность [31].

Несмотря на очевидные преимущества применения ББ при СД, по- прежнему, только 40-50 % больных СД получают ББ в постинфарктном периоде. Вероятно, этим можно объяснить тот факт, что при общей тенденции к снижению сердечно-сосудистой смертности в популяции в целом, у больных СД в последние годы частота кардиальной патологии не только не снизилась, но даже повысилась [32].

2. ББ в лечении патологии почек

Способность ББ замедлять прогрессирование патологии почек отмечается как у больных с ДН [33], так и у лиц без СД [34]. Оставался неясным вопрос, связан ли этот эффект ББ только с их антигипертензивным действием или они обладают специфической нефропротек- тивной активностью, как и иАПФ. Было проведено несколько контролируемых и неконтролируемых сравнительных клинических исследований иАПФ и ББ, в которых оценивали влияние обеих групп препаратов на темпы снижения СКФ и на уровень ПУ у больных с диабетической нефропатией (табл. 10.11).

Таблица 10.11. Темп снижения СКФ у больных с ДН, получавших ББ и иАПФ
Препарат Срок наблюдения Темп снижения СКФ, мл/мин/год Источник
Метоп рол ол и эналаприл 2 года 5,6 и 2,0 35
Атенолол + фуросе- мид и лизиноприл 18 мес. -6,2 и -2,6 36
Атенолол и лизиноприл 6 лет -3,5 и-1,0 37
Атенолол и кап- топрил 2 года -4 и-5 38
Метоп рол ол и рамиприл 2 года 0и+1 39

Как следует из представленных данных, в отношении замедления темпов снижения СКФ при ДН часть исследований продемонстрировали существенные преимущества иАПФ перед ББ, другие обнаружили равную эффективность препаратов. В отношении снижения альбуминурии или ПУ практически все вышеперечисленные исследования отмечают большую эффективность иАПФ. В клиническом исследовании, проведенном в отделении диабетической нефропатии ЭНЦ РАМН, сравнивали антипротеинурический эффект селективного ББ небиволола (в дозе 5 мг/сут) и иАПФ эналаприла (в дозе 10 мг/сут) у больных СД типа 1 на разных стадиях ДН. Было показано, что при 3-месячном лечении небиволол в большей степени снижал МАУ, чем эналаприл (на 54 и 35 % соответственно). Влияние обоих препаратов на степень протеинурии было схожим: экскреция белка с мочой снизилась на 38 % в обеих группах [21]. Более эффективное действие небиволола на стадии микроальбуминурии может быть объяснено его выраженным эндотелиотропным действием, сопровождающимся улучшением вазомоторной и других функций эндотелия сосудов [21].

Относительно недавно было завершено проспективное рандомизированное сравнительное исследование влияния иАПФ эналаприла и ББ метопролола на гистологические изменения ткани почек у больных СД типа 1 с МАУ. По данным исследования, оба препарата оказывают одинаковое сдерживающее влияние на прогрессирование морфологических признаков гломерулопатии: толщину базальной мембраны клубочков, объем мезангиального матрикса и индекс склерозирования почечной ткани [40].

СД, НАУЧАТ) -► МАУ ---------- * ПУ ------ ► ХИН --------------- ► 1,,ал,п'
смерть

AASK

UKPDS, GEMINI

Рис. 10.6. P-Блокаторы в профилактике и лечении заболеваний почек (рандомизированные клинические исследования)

К настоящему времени завершены всего 3 крупных рандомизированных клинических исследования, включавших в свои задачи изучение нефропротективной активности ББ (рис. 10.6).

Исследование UKPDS показало равную эффективность каптопри- ла и атенолола в предупреждении МАУ, а также в уменьшении уже развившейся МАУ. Исследования GEMINI и AASK (African American Study of renal disease and Иурегуетіоп)провоципись у больных без СД и также продемонстрировали антипротеинурическую эффективность ББ.

<< | >>
Источник: Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди- Д26 цинское информационное агентство»,2006— 344 с.: ил., табл.. 2006

Еще по теме Доказательная медицина об эффективности ББ при СД:

  1. Доказательная медицина об эффективности АБ при СД
  2. Доказательная медицина об эффективности диуретиков при СД
  3. Доказательная медицина об эффективности иАПФ при СД
  4. Доказательная медицина об эффективности АРА при СД
  5. Данные доказательной медицины
  6. РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
  7. Применение анализа «стоимость-эффективность» в медицине
  8. Коллектив авторов. Восстановительная медицина / под ред. В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова. — Ростов н/Д: Феникс,2008. — 411 с. — (Медицина)., 2008
  9. Наумов Л. Б.. Учебные игры в медицине/ [Предисл Р. Ф. Жукова]. — Т.: Медицина, 1986(Є), 320 с. ил., табл., 1986
  10. Эффективность.
  11. Клиническая эффективность
  12. Критерии эффективности лечения