<<
>>

Доказательная медицина об эффективности иАПФ при СД

1. иАПФ в печении ССЗ

Количество рандомизированных клинических исследований, проведенных с использованием иАПФ для оценки их эффективности при лечении ССЗ, превышает количество исследований с применением любой другой группы препаратов.

На рис. 10.23 суммированы основные международные рандомизированные клинические исследования, посвященные изучению эффективности и безопасности применения иАПФ у больных с различными ССЗ. Большинство из перечисленных исследований включали пациентов с СД.
"пн’ск-Г -------- ► ________________ ь. Инфаркт

АГ,РСД и др. ПЬГ" 1|/К миокарда

Сердечная ^ недостаточность * Смерть

ATLAS, CONSENSUS I. NETWORK. SOLV'D
CATCH.
EL VERA, LIVE. LORAMI. RESERVE.TREND
AIRE, K.AiMIS. ISIS-4, CIISSI-J, HEART, SAVE, TRACE
EIROPA, HOPE, PEACE, QITET, SCAT
A BCD, ALLHAT ANBP-2, CAPPP, EWPHE, HOPE, SCAT, STOP-2, UKPDS
Рис. 10.23. иАПФ в профилактике и лечении ССЗ (рандомизированные клинические исследования)

иАПФ и артериальная гипертензия (данные плацебо контролируемых исследований)

Эффективность иАПФ в профилактике и лечении сердечно-сосудистых исходов у больных с АГ была суммирована в метаанализе, выполненном международной группой исследователей (Blood pressure Lowering treatment Trialists’ Collaboration) в 2000 г.

[58]. В нем приведены сравнительные данные 4 исследований, в которых у больных с ИБС оценивалась эффективность иАПФ по сравнению с плацебо. Как известно, именно плацебоконтролируемые исследования дают представления об истинной эффективности препарата (табл. 10.23).

Согласно представленным данным, по сравнению с плацебо иАПФ снижают риск инсульта на 30 %, ИБС на 20 %, смерти от сердечно-сосудистых причин на 26 %.

Подробно хотелось бы рассмотреть наиболее масштабное исследование HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), включавшее 9297 больных в возрасте старше 55 лет, имевших документированные сердечно-сосудистые осложнения или СД типа 2 с хотя бы одним сердечно-сосудистым фактором риска. В течение 4,5 лет больные получали иАПФ рамиприл (10 мг/сут) или плацебо. В конце исследования оценивали частоту инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности, сердечно-сосудистую и общую смертность. Исследование НОРЕ было завершено на 6 мес. раньше намеченного срока в свя-

Таблица 10.23. Рандомизированые плацебоконтролируемые исследования, оценивающие влияние иАПФ на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность
Конечные точки Количество событий/всего больных ОР (95%довери-
(исследования) иАПФ плацебо тельный интервал)
Инсульт
НОРЕ 156/4645 226/4652 0,69 (0,57-0,84)
PART 2 7/308 4/309 1,76(0,52-5,94)
QUIET 1/878 1/872 0,99(0,06-15,85)
SCAT 2/229 9/231 0,22(0,05-1,03)
Суммарно 166/6060 240/6064 0,70(0,57-0,85)
ИБС
НОРЕ 459/4645 570/4652 0,81 (0,72-0,91)
PART 2 24/308 35/309 0,69(0,42-1,13)
QUIET 48/878 54/872 0,88(0,61-1,29)
SCAT 8/229 13/231 0,62 (0,26-1,47)
Суммарно 539/6060 672/6064 0,80 (0,72-0,89)
Сердечная недоста-
ТОЧНОСТЬ
НОРЕ 147/4645 173/4652 0,85 (0,69-1,06)
PART 2 7/308 10/309 0,70(0,27-1,82)
QUIET НД нд НД
SCAT НД НД НД
Суммарно 154/4953 183/4961 0,84 (0,58-1,04)
Основные сердечнососудистые события
НОРЕ 726/4645 919/4652 0,79(0,72-0,86)
PART 2 33/308 40/309 0,82 (0,54-1,28)
QUIET 49/878 55/872 0,88 (0,61-1,29)
SCAT 12/229 26/231 0,47 (0,24-0,90)
Суммарно 820/6060 1040/6064 0,79 (0,73-0,85)
Сердечно-сосудис-
тая смертность
НОРЕ 282/4645 377/4652 0,75 (0,72-0,86)
PART 2 8/308 18/309 0,45 (0,20-1,01)
QUIET 13/878 14/872 0,92 (0,44-1,95)
SCAT 4/229 7/231 0,58 (0,17-1,94)
Суммарно 307/6060 416/6064 0,74(0,64-0,85)
Общая смертность
НОРЕ 482/4645 569/4652 0,85 (0,76-0,95)
PART 2 16/308 25/309 0,63(0,35-1,18)
QUIET 27/878 27/872 0,99 (0,59-1,68)
SCAT 8/229 11/231 0,73 (0,30-1,79)
Суммарно 533/6060 632/6064 0,84 (0,76-0,94)

Примечание: НОРЕ — Heart Outcomes Prevention Evaluation; PART 2 — Prevention of Atherosclerosis with Ramipril 2; QUIET — Quinapril Ischemic Event Trial; SCAT — Simvastatin/enalapril Coronary Atherosclerosis Trial; нд—нет данных.

Таблица 10.24.
Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 2 в начале исследования MICRO-HOPE (по [80])
Показатель Рамилрил (п = 1808) Плацебо (п = 1769)
Средний возраст, годы 65,3 65,6
Мужчины, п 1112 1143
Средняя длительность СД, годы 11,1 11,8
Лечение гипергликемии, п диета 331 300
инсулин 432 482
пероральные препараты 957 895
инсулин + пероральные препараты 88 92
МАУ, п 955 587
НЬА1С (более верхней границы нормы), % 123 124
Средний уровень креатинина сыворотки, мкмоль/л 93,8 94,0
ИБС в анамнезе, п 1046 1093
Дислипидемия, п 1174 1161
АГ, п 1045 951
Курильщики, п 274 270

зи с очевидным преимуществом лечения рамиприлом — суммарная частота инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти была на 20 % ниже, чем в группе плацебо.

Важно отметить, что только 50 % больных, включенных в исследование НОРЕ, имели АГ. У остальных пациентов регистрировался нормальный уровень АД. В начале исследования средние значения АД составили 139/79 мм рт. ст. в обеих группах, через 2 года от начала исследования уровень АД снизился до 135/76 мм рт. ст. в группе рамиприла и до 138/78 мм рт. ст. в группе плацебо, в конце исследования — до 136/76 и 139/77 мм рт. ст. соответственно. Следовательно, снижение уровня АД в группе рамиприла составило в среднем 3/3 мм рт. ст. (САД и ДАД соответственно). Несмотря на столь незначительное снижение АД, протективное влияние рамиприла на сердечно-сосудистые исходы было сопоставимым с таковым в исследовании UKPDS 38 [23], в котором снижение уровня АД составило 10/5 мм рт. ст. Полученные данные позволили

Рис. 10.24. Достижение конечных точек у больных СД типа 2 (по [80])

сделать вывод о том, что рамиприл (как представитель класса иАПФ) оказывает специфическое защитное действие на сердечную мышцу и сосуды, не связанное только с его антигипертензивным свойством.

Отдельно проанализирована субпопуляция больных с СД типа 2, число которых составило 3577 человек (исследование MICRO-HOPE), у которых дополнительно оценивали частоту ДН [80]. Клинико-лабораторная характеристика больных СД типа 2 представлена в табл. 10.24.

Из представленных данных следует, что больные СД типа 2, получавшие плацебо или рамиприл, были сопоставимы по исходным показателям. Через 4,5 года исследования у больных, получавших рамиприл, отмечалось достоверное по сравнению с плацебо снижение ОР сердечно-сосудистой смерти на 37 %, инфаркта миокарда на 22 %, инсульта на 33 %, ДН на 24 % (рис. 10.24). При этом также, как и в группе без СД, динамика среднего уровня АД была незначительной.

Исследование НОРЕ было первым, показавшим, что лечение иАПФ может предупреждать сердечно-сосудистые осложнения у больных с выраженными сосудистыми осложнениями независимо от исходных значений АД и антигипертензивного эффекта, а также преимущества иАПФ в отношении профилактики не только макро-, но и микрососудистых осложнений у больных СД типа 2 (до этого времени превентивное влияние иАПФ на ДН было доказано только для больных СД типа 1).

Исследование EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) [81] — крупнейший и самый длительный проект, в котором изучалась возможность предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и смерти с помощью преиндоприла, назначенного в дополнение к стандартному лечению больных с четко верифицированной стабильной ИБС.

Впервые изучалось лечебное воздействие ингибитора АПФ на популяции, состоящей исключительно из больных стабильной ИБС без СН, независимо от возраста, наличия факторов сердечно-сосудистого риска и состояния функции левого желудочка.

Лечение периндоприлом (Престариумом) сопровождалось значительным (на 20 %) снижением риска развития первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ИМ и остановка сердца с успешной реанимацией; р = 0,0003).

Благоприятный эффект периндоприла наблюдался среди различных подгрупп больных, независимо от наличия или отсутствия АГ, сахарного диабета, перенесенного ранее ИМ, сопутствующей терапии.

Значительно, на 39 %, снизилась необходимость в госпитализации больных, принимающих периндоприл, в связи с развитием ХСН (р = 0,002) по сравнению с группой плацебо. Периндоприл также оказал выраженное профилактическое действие в отношении развития ИМ — риск достоверно уменьшился на 24 %.

Преимущество терапии периндоприл было отчетливым в разнообразных подгруппах больных: у мужчин и женщин; у пациентов разного возраста; у перенесших инфаркт миокарда; у страдавших сахарным диабетом или артериальной гипертензией; у получавших по поводу основного заболевания те или иные виды лечения. Дополнительный анализ, проведенный у 1 502 больных с сопутствующим сахарным диабетом в рамках дополнительного исследования PERSUADE (PERindopril SUbstudy in coronary Artery disease and DiabEtics), подтвердил эффективность периндоприла — риск смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца снизился на 19%, нефатального инфаркта миокарда без зубца Q — на 34 % и госпитализации вследствие ХСН — на 46 %. Этот результат не зависел от уровня АД и был значим у всех пациентов, включая больных с нормальными цифрами АД, что еще раз подтверждает протективные и антиатеросклеротические эффекты периндоприла, независимо от его антигипертензивного действия. Профессор Кіш

Fox на конгрессе Американского кардиологического колледжа в марте 2001 года подчеркнул значимость результатов для больных сахарным диабетом, получавших возможность избежать самых грозных осложнений — ИМ и сердечной недостаточности, которые являются главными причинами смерти этих пациентов. Он отметил, что эти результаты подтверждают эффективность периндоприла в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений, как уже было продемонстрировано главными результатами исследования EUROPA.

<< | >>
Источник: Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди- Д26 цинское информационное агентство»,2006— 344 с.: ил., табл.. 2006

Еще по теме Доказательная медицина об эффективности иАПФ при СД:

  1. Доказательная медицина об эффективности ББ при СД
  2. Доказательная медицина об эффективности АБ при СД
  3. Доказательная медицина об эффективности диуретиков при СД
  4. Доказательная медицина об эффективности АРА при СД
  5. Данные доказательной медицины
  6. РЕКОМЕНДАЦИИ, ОСНОВАННЫЕ НА ПРИНЦИПАХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
  7. Применение анализа «стоимость-эффективность» в медицине
  8. Противопоказания к применению иАПФ:
  9. Применение иАПФ на стадии ХПН
  10. Механизмы действия иАПФ и АК
  11. Данные сравнительных исследований иАПФ
  12. Коллектив авторов. Восстановительная медицина / под ред. В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова. — Ростов н/Д: Феникс,2008. — 411 с. — (Медицина)., 2008
  13. Наумов Л. Б.. Учебные игры в медицине/ [Предисл Р. Ф. Жукова]. — Т.: Медицина, 1986(Є), 320 с. ил., табл., 1986
  14. Эффективность.
  15. Клиническая эффективность
  16. Критерии эффективности лечения
  17. Представление результатов анализа « стоимость-эффективность »
  18. ЭФФЕКТИВНЫЙ ДИУРЕТИК
  19. Повышение эффективности кардиоверсии