<<
>>

ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция - инфекционная болезнь, вызываемая вирусом, передающимся преимущественно половым путем, характеризующаяся в клинически выраженных случаях развитием иммунодефицита с присоединением оппортунистических инфекций.

Характеризуется многолетней персистснцией вируса, вызывающей нарушение иммунной и нервной регуляции организма, которые приводят к гибели больного от поражений вторичного порядка, описанных под названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД).

Распространенность. Первые случаи СПИДа впервые зарегистрированы в США в 1981 г., затем обнаружены в Европе и в Австралии. После открытия вируса (1983) было установлено, что СПИД-лишь один из возможных финалов ВИЧ-инфекции, которому предшествует длительный период разнообразных клинических прояв4Йрий, не вызывающих, однако, длительной нетрудоспособности.

Дальнейшие исследования показали, что начало эпидемии ВИЧ- инфекции приходится на семидесятые годы, так как в сыворотках, датируемых с этого периода, обнаруживаются антитела к вирусу.

Наиболее ранние серологические находки и более высокая по сравнению с другими регионами заболеваемость позволяют пока считать Центральные районы Африки территорией, на которой в середине 70-х годов началась современная пандемия. Отсюда в конце 70-х годов ВИЧ, как полагают, попал с мигрантами на Гаити и оттуда в США. Из США, имеющих наибольший объем международных связей, вирус в начале 80-х годов проник в сопредельные страны, а также в Европу, Австралию, Азию и Океанию. Очевидно, в Европу вирус проникал также и из Африки. Так, в СССР в 1987 г. более чем в 70% всех зарегистрированных случаев инфекции среди местного населения были доказаны африканские источники заражения.

В связи с особенностями изменений уровня заболеваемости пораженных контингентов во времени выделяют 3 зоны пандемии.

К 1-й относят Центральную Африку и Карибский бассейн с преимущественной передачей вируса при гетеросексуальных контактах, ко 2-й - Северную Америку и Западную Европу, Австралию и Океанию с преобладанием циркуляции вируса в группе гомосексуалистов и наркоманов и к 3-й - Восточную Европу и Азию, где пока отмечается только начало эпидемии и ее характер пока не определен.

Существует международная регистрация только случаев СПИДа, которая лишь частично характеризует распространенность ВИЧ- инфекции, так как СПИД развивается в течение 10 лет только у половины зараженных. Следовательно, соотношение всех инфицированных и больных может колебаться в значительной мере в зависимости от этапа эпидемии на конкретной территории.

По статистике ВОЗ, на 31.01.1990 г. число случаев заболеваний СПИДом в 177 странах мира составило 215144. Учитывая сложность клинической диагностики ВИЧ-инфекции и намеренное искажение информации некоторыми странами, число инфицированных на январь 1990 г. можно предположить в 15 млн. человек.

Отмечается явная неравномерность распределенности инфекции по континентам и странам. Особенности передачи возбудителя обусловливают преимущественное поражение городского населения.

По данным ВОЗ, наиболее высокий уровень заболеваемости отмечался в странах Карибского бассейна: Бермуды-140 на 100 000, Французская Гвиана-127, Багамы-87. На четвертом месте Конго-57, на пятом Малави-34 и на шестом США-30. В то же время наибольшее число случаев заболеваний было зарегистрировано к началу 1990 г. именно в США.

В Европе наиболее пораженными являются Швейцария и Франция (7,6 на 100 000 населения, соответственно 502 и 4211 случаев).

В СССР на 1.06.1990 г. зарегистрировано 510 случаев ВИЧ- инфекции среди советских граждан и 505 среди иностранцев. Случаев заболеваний СПИДом среди советских граждан-33, среди иностранцев - 3. Наибольший удельный вес (около 50%) составили дети, зараженные в стационарах Калмыкии, Ростовской и Волгоградской областей, Ставропольского края при повторном использовании шприцев, не подвергавшихся промежуточной стерилизации.

Среди остальных примерно 15% были гомо- и бисексуалисты, 2% заразились при переливании инфицированной крови, остальные - при гетеросексуальных контактах. Это указывает на то, что вирус уже циркулирует среди постоянного населения СССР. Небольшую группу (около 5%) обнаруженных серопозитивных составили лица, отказавшиеся дать сведения о вероятном источнике заражения (2 из них работали в Африке;

Тестирование доноров в 1990 г. показало весьма низкий уровень зараженности населения СССР - 1 зараженный на 1,5-2 млн исследований, что составляет надежду на то, что имеется время для организации профилактических мероприятий.

Этиология. ВИЧ - представитель семейства Retrovindae подсемейства Lentivinnae. Отличается повышенной тропностью к Т- лимфоцитам-хелперам человека, в особенности к их специфическому рецептору гликопротеидной природы. Одно время считалось, что все патологические процессы, вызываемые вирусом, обусловлены поражением отих клеток. Однако впоследствии выяснилось, что вирус способен поражать также макрофаги, нейтрофилы и нервную ткань (хотя нс вполне ясно, какие клетки). ВИЧ склонен длительное время сохраняться в лейкоцитах и неактивной форме и вообще способен длительно находиться с защитными системами организма хозяина в состоянии равновесия, в связи с чем последний в течение многих лет может оставаться источником заражения без выраженных клинических проявлений, что обусловливает трудность современной диагностики и длительную активность источников возбудителя инфекции.

В то же время ВИЧ неустойчив во внешней среде, быстро уничтожается всеми известными дезинфицирующими средствами, даже при температуре 56° С теряет активность в течение получаса. ВИЧ настолько адаптирован к клеткам лейкоцитарного ряда, что передастся от человека человеку только при прямом контакте «кровь- кровь» или «сперма-кровь». Пет убедительных данных, что заражение ВИЧ может осуществляться через неповрежденные внешние покровы. С отсутствием адаптации к какому-либо переносчику связана его неспособность передаваться трансмиссивным путем, хотя ВИЧ и обнаруживали в желудках комаров, клопов и клещей в течение нескольких дней после кровососания у зараженных людей.

Из химиотерапевтических средств ВИЧ чувствителен к азидоти- мидину и ряду других противовирусных агентов, которые частично блокируют его размножение. Однако данных о том, как влияет лечение этими препаратами источника возбудителя на вероятность заражения полового партнера или реципиента крови, пока нет. Известно, однако, что при приеме азидотимидина выделить вирус от

вирусоносителя можно, что допускает и возможность заражения другого человека.

ВИЧ имеет несколько серотипов, среди которых наибольшее значение имеет ВИЧ-1, доминирующий в современной пандемии. ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке, однако он также уже отмечен в разных странах Европы и Америки. Имеется еще ряд штаммов ВИЧ, однако существенных особенностей эпидемиологии вызываемой ими инфекции они не определяют.

Источник возбудителя инфекции. Единственный источник ВИЧ- инфицированный человек. Возможность заражения близкими видами вирусов обезьян не изучалась.

Локализация ВИЧ преимущественно в лейкоцитах и нервной ткани обусловливает ограниченный характер его передачи. Передача вируса связана только с клетками лейкоцитарного ряда. Значительное их количество содержится в крови, сперме, цервикальном секрете, небольшое-в слюне, слезах и других выделениях. Считается, что достаточная для заражения доза вируса содержится только в крови и сперме и, возможно, в секрете женских половых органов. Количество лейкоцитарных элементов возрастает в очагах воспаления, которые, кроме того, легко травматизируются, что сопровождается»', кровотечением, естественно повышающим количество выделяемого вируса.

Несмотря на возможность попадания крови в другие экскреты, достоверных случаев заражения, в которых участвовали слюна, слезы или пот, не установлено. Вероятно, что если достаточная для заражения доза ВИЧ содержится в 0,1 мл крови, то такая доза должна содержаться в количествах этих жидкостей, парентеральное попадание которых маловероятно. Так как для эффективного инфицирования вирус должен попасть парентерально в ткань, содержащую лимфоидные клетки, то предполагали возможность передачи ВИЧ через слюну при укусе, но практика пока не подтвердила достоверность этого предположения.

Инфицированный становится заразным довольно быстро. По некоторым данным, переливание крови от зараженного лица уже через 1-2 нед после предполагаемого заражения приводит к развитию инфекционного процесса у реципиента. Наблюдали случай, когда ребенок заразился от матери при кормлении грудью, которое продолжалось не более месяца после заражения матери кровью инфицированного донора. Практически источником возбудителя инфицированный остается до конца жизни и даже в трупе вирус переживает несколько суток. Существуют предположения, что зараженный человек может быть менее интенсивным источником возбудителя в периоды, когда продукция антител превосходит репродукцию вируса. Однако практически доказать это невозможно. Учитывая, что вирус локализуется преимущественно в крови и выделениях половых желез, дополнительную угрозу для полового партнера представляет кровотечение из половых органов инфицированного. Особенно это имеет значение при передаче вируса от женщин мужчине, так как в экскретах женских половых органов вируса значительно меньше, чем в сперме. Наблюдали один бесспорный случай заражения двух мужчин от одной женщины, у которой была незаживающая эрозия шейки матки, причем их половые сношения часто сопровождались кровотечениями из этой эрозии. В то же время из 12 половых партнеров женщин, не имевших видимых заболеваний половой сферы, заразился только один.

Механизм передачи возбудителя инфекции. Доминирующим механизмом передачи возбудителя ВИЧ-инфекции является контактный, основной путь передачи ВИЧ-половой. Доказательствами приоритета этого пути передачи может считаться установленная многими авторами зависимость вероятности обнаружения признаков инфекции от числа половых партнеров, как среди гомосексуалистов в Нью-Йорке и Сан-Франциско, так и среди африканского гетеросексуального населения. Не менее доказательными являются случаи заражения при наличии немногих и даже одного полового партнера, особенно тогда, когда у последнего определятся признаки инфекции. Показательными являются и сообщения о выявленных эпидемических цепочках из лиц, связанных межу собой половыми отношениями.

Половую передачу подтверждают и частые сообщения о том, что первые больные, выявленные в ряде стран, имели сексуальные контакты с выходцами из районов повышенной заболеваемости. Косвенно подтверждает половую передачу вируса отсутствие случаев заболевания среди тех членов семей больных, которые не состояли в половой связи с инфицированными лицами и не были их детьми, родившимися после предполагаемого заражения.

Особенности половых сношений гомосексуалистов предполагают, что особенно опасным является анальное половое сношение. Теоретическую базу этой концепции поддерживают соображения о структурных особенностях слизистой оболочки прямой кишки, которая выстлана двуслойным эпителием, в отличие от влагалища, покрытого многослойным плоским эпителием, выполняющим функцию механической защиты.

Некоторые считают, что риск заражения для пассивного партнера при анальном сношении повышается из-за наличия в слизистой оболочке прямой кишки крипт, где задерживается сперма, а также от скопления в этой области лейкоцитов. Частая травматизация партнеров при анальном половом сношении давно известна и естественно можно предполагать, что это обеспечивает более частое проникновение вируса, находящегося в крови и сперме, особенно в лимфоцитах, во внутреннюю среду организма неинфицированного партнера. Кроме того, частая травматизация может вызывать и изменения воспалительного характера, вызывающие повышенную миграцию лейкоцитов в район травмы, что дополнительно может способствовать заражению. Если распространение болезни среди гомосексуалистов и бисексуалов в США, на Гаити, а также случаи заражения от них женщин можно объяснить тенденцией к анальным сношениям, то увязать с ними распространение заболеваний в Африке не удается. Только одна из 49 инфицированных проституток в Руанде, по данным Van de Perre (1986), допускала анальные сношения с ограниченным количеством партнеров, что достаточно убедительно говорит о том, что и естественные генитальные сношения даже с ограниченным числом партнеров приводят к заражению. Некоторое время считалось, что заражения мужчины от женщины не бывает, так как вирус передается только в составе спермы. Более поздние наблюдения полностью опровергли подобные заблуждения. Сообщается о высокой частоте заражения «нанимателей» больных проституток. Немало сообщений о случаях заражения лиц, не имевших других факторов риска, кроме контакта с проститутками или другими инфицированными женщинами, поступило из Европы и США.

Если исходить из представлений о том, что вирус, преимущественно находящийся в лимфоцитах крови и сперме, может проникнуть в организм только через поврежденные покровы, Цш генитальное сношение менее травматично и должно реже приводить к заражению, чем анальное. Свою роль могут сыграть и воспалительные процессы на слизистых оболочках половых органов, повышающие их проницаемость для вируса. Вполне достаточно, наверное, и микротрав- матизации, играющей роль при передаче возбудителей и других венерических заболеваний. Некоторые исследователи даже приводят шкалу риска заражения ВИЧ при разных формах половых сношений. Наиболее опасной, по их мнению, является роль пассивного партнера при анальном сношении. Однако ряд наблюдений указывает, что анальные сношения не являются существенным фактором распространения ВИЧ.

Radian (1986), наблюдая 60 женщин - половых партнеров мужчин- бисексуалистов, выявил 7 серопозитивных, лишь одна из которых сообщила об анальных сношениях. Redfield и соавт. (1986), наблюдая пары, в которых один из половых партнеров был инфицирован ВИЧ, установили одинаковую частоту передачи от мужчин к женщине (6 из 18 наблюдений) и от женщин к мужчине (2 из 6 наблюдений) во всех случаях, где произошло заражение при исключительно вагинальных и оральных сношениях; в 2 случаях применения анальных сношений заражение не было установлено. Fibchl (1987) в другой группе из 45 пар, где заразились 11 из 17 мужчин (65%) и 15 из 28 (54%) женщин, отметил возрастание риска заражения для женщин при оральном сношении и при отсутствии «барьерных» контрацептивов. Однако позднее было показано, что в передаче вируса от женщины мужчине может играть роль и экскреция вируса с нормальным цервикальным секретом [Vogtel et al., 19861. Эти авторы выделили вирус из генитального секрета у 4 из 14 серопозитивных женщин, в то время как из крови вирус удалось выделить у 7, что дает основание считать роль этого способа экскреции вируса вполне реальной.

Имеются сведения, указывающие на прямую зависимость вероятности инфицирования от количества половых партнеров и наоборот, на снижение этой вероятности при использовании элементарных мер, прерывающих половую передачу. Mann и соавт. (1987) выявили 27% серопозитивных среди 377 обследованных проституток в Киншасе (Заир). Отмечалась четкая связь частоты серопозитивных случаев с количеством половых партнеров: у серопозитивных среднее количество половых партнеров 600, у серонегативных - 300. Среди проституток, более 50% клиентов которых пользовались презервативами, зараженность достоверно снижалась.

Malkin (1987) не выявил ни одного серопозитивного среди 38 студентов католической семинарии в возрасте до 15 лет, ни одного серопозитивного среди 61 пациента больницы, но обнаружили 6 из 68 больных с венерическими болезнями в одной из стран южнее

Сахеля. Это, по мнению авторов, явилось доказательством отсутствия других путей передачи возбудителя инфекции, кроме полового.

В то же время в США и в Западной Европе распространение вируса среди населения при гетеросексуальных контактах к 1985 г. еще не играло существенной и заметной роли. Среди заразившихся выявились лишь половые партнеры мужчин-бисексуалистов, наркоманов обоего пола, гемофиликов.

Обследование 400 проституток и других сексуально активных женщин в Сан-Франциско не установило интенсивной гетеросексуальной передачи. Серопозитивными оказались 15 проституток и женщин, имевших большое количество половых партнеров. Однако все 15 принимали наркотики внутривенно или имели длительную связь с представителями основных групп риска. Отсутствие корреляции с количеством половых партнеров в этом исследовании, по-видимому, объясняется незначительной циркуляцией вируса в гетеросексуальной популяции Сан-Франциско. Такие же данные получали в Лос- Анжелосе, Нью-Йорке и Майами, однако там обнаруживали 19% серопозитивных проституток - наивысший уровень, выявленный в США среди этого контингента. Roades et Redfield (1986) пришли к выводу, что 4 наблюдавшихся ими серопозитивные женщины (25%) заразились в связи с большим количеством половых связей в районе с высокой заболеваемостью.

Поэтому наиболее убедительно гетеросексуальную передачу вируса доказывают описания конкретных случаев. Fransen и соавт. (1986) описали, например, 4 генерации больных при гетеросексуальной передаче. Серопозитивный моряк, имевший связи с проститутками на Гаити в 1979 г., заразил 3 из 6 своих подруг, одна из которых имела случайную связь с донором, который и был первым выявлен как серопозитивный. Других источников возбудителя инфекции ни у кого выявить не удалось, как в серопозитивных среди других жителей их маленького городка.

В. В. Покровский и соавт. (1987) описали случай, когда от одного гомосексуалиста, заразившегося в Танзании в 1982 г.,

вирус последовательно приобрели 5 его половых партнеров- бисексуалистов, 5 женщин, вступивших с ними в половую связь, 2 ребенка, родившиеся от этих женщин, 5 реципиентов крови одного из биссксуалистов и, наконец, муж одной из реципиенток. Следовательно, в этом наблюдении удалось зафиксировать все виды передачи, кроме кормления грудью, с переходом от гомосексуального к гетеросексуальному распространению.

Очевидно, гетеросексуальная передача вируса доминирует в Африке и на Гаити и в ближайшее время может стать основной в США и Европе.

Несколько к иной категории относится вопрос о том, насколько высока вероятность передачи вируса при половом контакте с носителем. Па этот счет имеются довольно противоречивые сведения, показывающие (например, случай с донором в истории, описанной Fransen), что однократная связь может привести к заражению и наоборот, что даже длительные половые отношения не приводят к заражению партнера независимо от способов полового сношения. Здесь, вероятно, играют роль случайность и ряд феноменов, связанных с индивидуальной восприимчивостью. Все же, бесспорно, ВИЧ-инфекция менее заразна, чем сифилис и гонорея, что говорит о ее слабой пока адаптации к человеку.

Второй естественный путь передачи ВИЧ- - от инфицированной матери ребенку. Существование его, безусловно, доказывают случаи заболевания детей, родители которых принадлежат^ к группам «риска». Таких больных в США описано к концу 19!^Рг. около 200.

Selvyn и соавт. (1985), сравнивая исходы беременности у серонегативных и серопозитивных наркоманок, установили, что все 6 младенцев, родившихся у первой группы, были интактны, а 4 родившиеся от инфицированных матерей, имели антитела к вирусу.

Из 109 детей пораженных семей в исследовании Fischl и соавт. (1986) 14 были больны СПИДом и все были рождены от серопозитивных матерей. Дети серопозитивных отцов и серонегативных матерей не имели признаков инфекции. Считается, что вероятность инфицирования ребенка при беременности и родах составляет 20-40%.

Значительно большую роль в передаче вируса придают грудному вскармливанию. Впервые о возможности такой передачи высказались Zigler и соавт. в 1985 г. К концу 1988 г. имелось уже около десятка наблюдений, подтверждающих, что вирус передается ребенку или с молоком матери, или с ее кровью, попадающей в молоко [Пйкровский В. В., Сервецкий И. Г., 1988; Zigler et al., 1988], причем последний даже придает этому почти большее значение, чем заражению во время беременности и родов.

Многочисленные исследования показывают, что, кроме половой передачи и передачи вируса от инфицированной матери ребенку, не существует других путей, которые при естественном поведении человека могли бы обеспечить циркуляцию вируса в человеческом обществе (к искусственным путям передачи мы, разумеется, относим все парентеральные вмешательства, включая и внутривенное введение наркотиков). Даже длительное бытовое общение с больными СПИДом и инфицированными вирусом не приводит к заражению, о чем свидетельствует полное отсутствие достоверного описания таких случаев в литературе, несмотря на то что только больных СПИДом насчитывается в мире более 100 000. Поэтому нет смысла обсуждать и возможность воздушно-капельной передачи, хотя иногда вирус и обнаруживается в малых дозах в слюне инфицированных лиц. Экскви- зитный случай, описанный авторами, наблюдавшими 30 медицинских работников, которых искусал сумасшедший больной СПИДом, выявил, что слюна не играет эпидемиологической роли даже и при парентеральном введении, так как ни один из пострадавших не заразился. Даже направленные исследования не выявили бытовой передачи вируса. Peterman и соавт. (1986) наблюдали 46 лиц, проживающих вместе с больными в среднем 37 мес. 86% пользовались общими туалетами, 37%-общей посудой, 65% целовались с инфицированными не реже 1 раза в неделю. Никто из этих людей не заразился, чего нельзя сказать об одном муже и 2 детях инфицированных (11% сексуальных партнеров, наблюдавшихся в исследовании).

В аналогичном исследовании Saltzman и соавт. (1986) 435 из 136 домочадцев больных СПИДом оказались интактны. Единственный серопозитивный в этом исследовании был ребенок больной СПИДом женщины, который заразился парентерально. Остальные обследованные пользовались общими с больными ножницами (10%), зубными щетками (11%), полотенцами (43%), расческами (58%), тарелками (50%), стаканами (50%), 90% пользовались общими ванными и туалетами, 39% спали в той же постели, 90% обнимались с вирусоно- сителями, 70% целовали их в щеку и 18%-в губы. Подобные данные приводят Fischl и соавт. (1986) и др. Конечно, нельзя исключить какие-то исключительные случаи бытового заражения, но они, надо полагать, вряд ли будут встречаться намного чаще, чем бытовая передача возбудителя малярии.

К реальным и весьма значимым путям передачи вируса относятся случаи парентерального заражения, первое место среди которых занимает внутривенное введение инфицированной крови.

Факт широкого распространения заболевания среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, может быть объяснен лишь переносом крови на шприцах, не подвергавшихся стерилизации так же, как эпидемия среди больных гемофилией - получением инфицированных факторов свертывания. Относительно все ясно и со случаями заражения при переливании крови.

По-настоящему спорным представляется вопрос о роли других парентеральных вмешательств и случайных инцидентов с повреждением кожных покровов инфицированными или возможно инфицированными предметами. Как и в истории с гепатитом В, инструментальному фактору в передаче ВИЧ-инфекции голословно пытались придать большое медицинское значение. Однако Массгау (1987), обследовав 944 медицинских работников, имевших документированное попадание инфицированных материалов на слизистые оболочки или парентеральное повреждение загрязненным предметом, обнаружил только одного серопозитивного (обследовались в среднем через 14,8 мес после инцидента, 57%-через год и более).

Kunls и соавт. (1987) не нашли серопозитивных ни среди 15 медицинских работников, имевших подобные случаи, ни среди 102 постоянно работающих с больными СПИДом или материалами от них. Henderson и соавт. (1987) не нашли серопозитивных среди 163 пострадавших медиков (у 53 были парентеральные повреждения). Всего среди 844 медиков, профессионально соприкасавшихся с 400 больными СПИДом, нашлись только 3 серопозитивных (все - представители контингентов «риска»). Авторы этой работы, учитывая возможность ложноотрицательных результатов ИФА, подсчитали, что заражение может возникнуть не более чем в 1,8% случаев попадания экскретов больных на слизистые оболочки или повреждения кожи инфицированными предметами.

В литературе описано нс более 3 достоверных случаев заражения медицинского персонала при парентеральном повреждении и ни одного достоверного случая заражения, возникшего в процессе профессиональной деятельности без подобных происшествий. Все это ставит под сомнение вероятность большого значения нозокомиального, преимущественно шприцевого, пути передачи, якобы существующего в развивающихся странах, даже если учесть, что инструменты там редко стерилизуют. Однако отрицать возможность таких случаев нельзя. Имеются многочисленные свидетельства того, что ВИЧ реже передастся парентерально, чем гепатит В: описаны случаи, когда от инфицированного обоими вирусами больного заражались парентерально только гепатитом. При гепатите В к заражению приводят около 10% парентеральных инцидентов с медицинским персоналом, т. е. вероятность заражения возбудителем гспатит^^В парентерально не менее чем в 5 раз выше, чем ВИЧ.

Окончательный итог дискуссии о роли инструментального пути передачи в распространении ВИЧ-инфекции подвело обнаружение ее нозокомиального очага в детской больнице в г. Элисте, который поддерживался с апреля по декабрь 1988 г. исключительно за счет передачи вируса нестерильными иглами и шприцами. За этот период последовательно были инфицированы друг от друга 27 детей в возрасте до одного года и 6 женщин, госпитализированных вместе с ними. Более высокая частота инфицирования в данном случае была обусловлена тем, что в госпитальных условиях имеет место чередование внутривенных и внутримышечных инъекций, в то время как медицинский персонал получает, как правило, только поверхностные повреждения кожи, реже приводящие к заражению. При анализе этой вспышки была установлена также высокая вероятность того, что женщина может заразиться от ребенка при кормлении грудью. Первоначальным источником в стационаре оказался ребенок, чья мать заразилась от отца, получавшего в 1981 г. парентеральное лечение в Конго.

Кроме переливания крови и факторов свертывания в искусственной передаче ВИЧ, могут играть роль пересадка органов, гемодиализ, искусственное осеменение, хотя последний случай заражения 4 из 8 женщин, получивших сперму от бисексуала-вирусоносителя, можно отнести и к половому пути передачи вируса.

При производстве иммуноглобулинов и протеинов крови вирус инактивируется.

Восприимчивость населения. Вопрос о восприимчивости к ВИЧ- инфекции нельзя признать достаточно изученным, так как инфекция имеет слишком короткую историю. В тех случаях, когда партнер зарегистрированного зараженного ВИЧ остается неинфицированным, можно предполагать влияние иммунного статуса, отсутствия травмы у обоих партнеров, низкой заражающей дозы и др. Мы наблюдали одного гомосексуалиста, имевшего 4 зараженных партнеров, у которого не было признаков заражения. Можно, однако, полагать, что восприимчивость людей к ВИЧ всеобщая, так как при переливании инфицированной крови заражаются практически все реципиенты.

Приобретенного иммунитета нет. Возможно заражение инфицированного лица новыми штаммами, которое ухудшает прогноз. Иммуногенные препараты, обладающие защитными свойствами, не созданы.

Характеристика эпидемического процесса. В развитии пандемии ВИЧ-инфекции решающее значение имеют социальные факторы. Вероятность завоза ВИЧ на ранее свободную от него территорию определяется степенью развития международных связей. Связь низкой поражснности населения СССР с ограничением международных контактов в начале 80-х годов очевидна. При распространении ВИЧ в Европе определенную роль сыграли закупки препаратов крови в США, где значительное число доноров к этому времени было инфицировано. Вирус вначале распространился среди наиболее уязвимых групп - гомосексуалистов в связи с высокой вероятностью инфици

рования при анальном сношении и частой смене половых партнеров. Затем началось вовлечение гетеросексуальной части населения, которое происходит посредством гетеросексуалистов и бисексуа- листов, а также проституток, которые часто являются наркоманками. Контингент наркоманов крайне неблагополучен в отношении ВИЧ-инфекции, так как использование одного шприца несколькими наркоманами - обычное явление.

Интенсивность распространения вируса среди населения какой- либо территории зависит от количества половых партнеров и распространенности парентеральной наркомании (особенно на ранних этапах). Количество половых партнеров в основном обусловлено сложившимися стереотипами полового поведения, на которые в свою очередь оказывают несомненное влияние экономические факторы. Так, в Африке в быстро растущих городах в услових постоянного голода и практического отсутствия какого-либо источника заработка для женщины, кроме проституции, последняя играет в распространении ВИЧ-инфекции огромную роль. Напротив, в странах, где общий высокий уровень жизни и культуры населения дают возможность предпочесть профессию проститутки другим занятиям, дающим достаточный заработок, проституция мало распространена и играет не очень существенную роль в распространении вируса.

На распространение ВИЧ влияют и такие социальные факторы, как уровень и качество медицинского обслуживания, в особенности соблюдение безопасности при парентеральных процедурах, и уровень сексуальной грамотности населения. По-видимому, на распространение ВИЧ, особенно в развивающихся странах, оказывает влияние и распространенность воспалительных заболеваний половой сферы, что также связано с уровнем развития медицины.

При проникновении вируса в гетеросексуальный контингент населения возникает угроза передачи его детям. В связи с этим существует вероятность бесконечной естественной циркуляции вируса среди населения, что, кстати, позволяет допустить возможность длительной циркуляции вируса в прошлом в территориально изолированных группах населения.

Особенности передачи ВИЧ обусловливают отсутствие периодичности и сезонности.

Среди зараженных преобладают лица сексуально активного возраста. В Африке еще один возрастной пик заболеваемости отмечается в возрасте до 5 лет, что является следствием парентеральной передачи, а в возрасте 8-13 лет отмечается снижение процента инфицированных, что, однако, является лишь временным явлением, так как следует ожидать в этом регионе продолжения увеличения количества зараженных детей, которые будут преодолевать 5-7-летний рубеж.

В целом учитывая отсутствие специфической профилактики, следует ожидать продолжения распространения инфекции. В Африке, где профилактика наименее эффективна, заболеваемость будет расти. В США и Западной Европе существует угроза распространения ВИЧ среди гетеросексуальных лиц.

В СССР ожидается быстрое распространение ВИЧ среди гомосексуалистов и наркоманов, опережающее поражение остальной гетеросексуальной части населения.

Клиническая и лабораторная диагностика. Диагноз ВИЧ-инфекции клинически достаточно сложен в период ранних проявлений болезни, длящийся несколько недель, а иногда и леп когда заболевание проявляется лихорадкой, фарингитом, увели^гаем лимфатических узлов, печени, селезенки, пятнистой сыпью, к которым могут присоединяться диарея и явления энцефалита. В последующий период, длящийся годы, доминирующим симптомом является увеличение лимфатических узлов разных групп - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия. Ухудшение иммунного статуса сопровождается появлением кандидозных поражений полости рта, воспалительных заболеваний половых органов, герпетической инфекцией. Когда иммунная защита снижается еще сильнее, развивается септическое поражение, пневмония, чаще вызванная пневмоцистой, криптоспо- родиоз и опухоли, среди которых преобладает саркома Капоши. В ряде случаев в клинике ВИЧ-инфекции преобладает поражение головного мозга, протекающее в виде подострого энцефалита. Клинический диагноз ВИЧ-инфекции может быть поставлен чаще в случае генерализованной лимфоаденопатии, подострого энцефалита, типичных проявлений СПИДа: саркомы Капоши, пневмоцистной пневмонии и др.

В случае подозрения на ВИЧ-инфекцию, которое чаше основы-’ вается на эпидемиологических показаниях, сыворотка крови исследуется в иммуноферментной реакции (ИФА) с антигеном ВИЧ. Специфичность реакции подтверждается в реакции иммунного блотинга, представляющей собой тот же иммуноферментный анализ, но с использованием отдельных компонентов вирусного антитега, нанесенных на нитроцеллюлозу. Антитела обнаруживаются в 95-99% случаев ВИЧ-инфекции, но существуют периоды отсутствия антител до 3 мес после заражения, а также возможно снижение их количества перед смертью больного. Возможны и полностью серонегативные варианты инфекции. Эффективность выявления антител повышается при использовании нескольких тест-систем. В ранний период и реже в последующие этапы заболевания удается выделить антиген вируса. Во все периоды в высококвалифицированных лабораториях удается выделить вирус чаще из крови больного, иногда из других биологических жидкостей. За рубежом большое внимание уделяется реакции «цепи полимеразы», основанной на обнаружении нуклеотидов вируса. Другие клинико-лабораторные и иммунологические исследования имеют вспомогательное значение и позволяют оценить тяжесть течения заболевания, но не являются решающими при постановке диагноза.

В практике диагноз ВИЧ-инфекции в случае отсутствия убедительных лабораторных данных подтверждают эпидемиологические данные: сбор эпиданамнеза (принадлежность к группе повышенного риска заражения), обследование половых партнеров, реципиентов крови, детей и матерей (если речь идет о ребенке), человека, у которого подозревается ВИЧ-инфекция.

Профилактика и мероприятия по борьбе с ВИЧ-инфекцией. В мире не существует единой стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией. Не существует даже единой системы эпиднадзора, поскольку регистрация заболеваемости в большинстве стран до настоящего времени основывается на учете случаев развившегося СПИДа, в связи с чем преобладающая масса случаев ВИЧ-инфекции не учитывается. В США ВИЧ-

инфекцию начали регистрировать как самостоятельную нозологическую форму только с января 1988 г.

Система эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией эмпирически сложилась в большинстве стран как система учета случаев СПИДа и проверки донорской крови. В США обязательному обследованию на антитела к ВИЧ подлежат рекруты в вооруженные силы и ряд государственных служащих. В остальных странах Америки и Западной Европы обследование населения носит выборочный характер на добровольной основе. Широко практикуется также обследование обращающегося населения в лабораториях, где исследования проводятся анонимно или с гарантированной конфиденциальностью.

В СССР по приказу Министерства здравоохранения СССР № 1002 от 04.09.87 г. обязательному обследованию подлежат: доноры крови и органов; иностранцы, приезжающие в СССР на срок более 3 мес; советские граждане, находившиеся за рубежом более 1 мес; получившие множественные переливания крови; гомосексуалисты, проститутки и наркоманы; лица, соприкасавшиеся с больными или вирусоносителями, а в России и на Украине - беременные.

В программе выявления источников возбудителя ВИЧ-инфекции первое место занимает обследование доноров крови, спермы и органов с последующим отстранением серопозитивных от донорства, а также обследование половых партнеров серопозитивных лиц.

Обследование контингентов высокого риска заражения - проституток, гомосексуалистов и наркоманов - эффективно, однако большинство из них не афиширует свой образ жизни и не попадает на обязательное обследование. Обследование иностранцев и возвращающихся из-за границы только частично предупреждает проникновение ВИЧ из-за рубежа. Обследование остальных контингентов не имеет существенного противоэпидемического значения, так как они. не имеют принципиально более высокой роли в качестве источников инфекции по сравнению с другими группами взрослого населения, но эти исследования дают общие представления о характере эпид- процесса.

Возрастающее значение имеет анонимное обследование на антитела к ВИЧ, которое не только выявляет носителей, чаще чем плановые исследования, но и снимает страх заражения у мнительных людей.

В целях ограничения сексуальной активности выявленных источников они уведомляются об уголовном наказании в случае поставлення другого лица под угрозу заражения. В случае заражения наказание увеличивается.

С учетом неполной выявляемое™ носителей вируса при тестировании их крови на антитела к ВИЧ все перечисленные меры представляются частичными и недостаточными для того, чтобы прекратить проникновение вируса в СССР и уже начавшееся его распространение среди основного населения страны.

В связи с этим на первый план выходят профилактические мероприятия, среди которых главное место занимает обучение населения безопасному, с точки зрения возможного заражения ВИЧ, половому поведению. Населению рекомендуется ограничить количество половых партнеров и (или) использовать в качестве средства индивидуальной профилактики презервативы (кондомы), которые снижают риск заражения при половом сношении с зараженным ВИЧ в 200-500 раз (в зависимости от частоты разрывов презерватива).

Направленное обучение наркоманов свММтся к тому, чтобы обучить их методам стерилизации игл и шприцев.

Усиление контроля за стерилизацией медицинского инструментария является дополнительной мерой предупреждения ВИЧ-инфекции,

В целом учитывая сложившуюся практику проведения противоэпидемической работы в основном экстенсивными методами (за счет увеличения количества обследуемых) и низкий уровень пропаганды безопасного полового поведения, не следует ожидать быстрых успехов в борьбе с ВИЧ-инфекцией. Наиболее вероятен подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией в СССР, вплоть до 2000 г.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по эпидемиологии инфекционных болез- Р85 ней. В 2 томах. Т. Н/Под ред. В. И. Покровского. -М.:Медицина,1993.- 464 с., ил.. 1993

Еще по теме ИНФЕКЦИИ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ:

  1. Инфекции наружных покровов
  2. КАК И КАКИМ ПУТЕМ ПРОИСХОДИТ ЗАРАЖЕНИЕ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ
  3. ИНФЕКЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ИЛИ У ПАЦИЕНТОВ С ИММУНОСУПРЕССИЕЙ
  4. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ (ИНФЕКЦИЯ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА)
  5. ВИЧ-инфекция вульвы.Клинические формы ВПЧ-инфекции
  6. 41.2. Заражение ВИЧ-инфекцией
  7. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
  8. Глава 8 Прочие инфекции, не вошедшие в национальный календарь прививок, ГЕМОФИЛИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ ТИПА В (ХИБ-ИНФЕКЦИЯ)
  9. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
  10. ■ ВИЧ-инфекция
  11. Глава 24. СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД), ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
  12. Противовирусная терапия, рекомендуемая для лечения ВИЧ-инфекции на фоне вирусных гепатитов В и С21
  13. СОСТОЯНИЯ, ВОВЛЕКАЮЩИЕ НАРУЖНЫЕ ПОКРОВЫ И ТЕРМОРЕГУЛЯЦИЮ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО (P80-P83)
  14. Глава 41. Экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией. 41.1. Заражение венерической болезнью