<<
>>

Ишемическая нефропатия у больных СД

ИН потенциально рассматривается как причина неконтролируемой АГ и прогрессирующего снижения почечной функции у больных СД типа 2. При обследовании большой группы пациентов с генерализованным атеросклерозом, 50 % которых составляли больные СД типа 2, для оценки аорто-окклюзивных заболеваний и степени снижения кровотока в конечностях оказалось, что приблизительно у 40 % больных был ассоциированный стеноз почечных артерий — более чем у 50 % односторонний стеноз и у 30 % билатеральный [45].

В ряде работ [46,47] еще в 1970-1980-е годы было отмечено, что стеноз почечных артерий у лиц с диабетом встречается чаще, чем в общей популяции, но редко определялся до вскрытия ввиду ограниченных возможностей неинвазивных скрининговых процедур того времени.

Предпринятый Р. Т. Sawicki и соавт. [48] анализ более 5000 протоколов патологоанатомического исследования умерших в период между 1980 и 1988 г. показал в группе с прижизненной диагностикой стеноза почечных артерий, что 73 % больных страдали АГ, а 53 % — СД почти исключительно типа 2.

В общей группе частота стеноза составила 4,3 %, причем в 93 % случаев клинически не определенная. У больных СД типа 2 стеноз почечных артерий был в 2 раза чаще (8,3 %), еще чаще — у больных СД типа 2 с АГ (10,1 %). Билатеральный стеноз также чаще выявлялся у больных СД типа 2 по сравнению с лицами без диабета (43 и 30 % соответственно). Эти результаты убедительно показали, что СД увеличивает риск ИН и что необходимы методы своевременной клинической диагностики, особенно в группе риска.

Высокая частота ИН (30,8 %) в структуре патологии почек у пожилых больных СД типа 2, клинически не диагностируемая, выявлена по данным аутопсии [49]. ИН, по данным А. В. Гордеева, заняла 2-е место после ДН среди причин, приведших к тХПН.

Стеноз почечных артерий у больных диабетом приводит к различным почечным изменениям, включая тубулогломерулярную атрофию, интерстициальное воспаление и фиброз, что выявляется только при биопсии почки [50-52].

Необходимость и возможность своевременной диагностики ИН у больных СД типа 2 подтверждены при ДУЗС почечных артерий [53]. В 16,3 % случаев обнаруживался выраженный стеноз почечных артерий (> 70 %), из них в 83 % — односторонний, в 17 % — билатеральный, в 11,7 % — с тотальным тромбозом. Это были, в основном, пожилые мужчины, получавшие инсулин, злоупотреблявшие никотином, со сниженной функцией почек, плохо контролируемой АГ, коронарной патологией.

С другой стороны, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов, в частности сонных артерий, с большой вероятностью позволяет заподозрить у больных СД типа 2 ИН даже при отсутствии клинических проявлений [54].

Плохо контролируемая АГ у больных СД типа 2 диктует необходимость целенаправленного поиска поражения почечных артерий [55], особенно у пациентов, получающих для контроля АД 3 антигипертензивных средства и более. У них значительно чаще диагностируется ИН [56]. У этих пациентов стеноз почечных артерий — фактор риска быстрого снижения фильтрационной функции почек [57].

Высокая распространенность ИН при СД типа 2 может рассматриваться как результат вовлеченности почечных артерий в ускоренный генерализованный атеросклероз, в основе которого лежат метаболические, реологические и гемодинамические нарушения, во многом спровоцированные гипергликемией. Рост количества больных СД с ИН за счет повышения выживаемости и улучшения сердечно-сосудистого прогноза можно рассматривать, в какой-то мере, как результат медицинского прогресса. В свою очередь, хроническая ише- мизация почек, наслаиваясь на ДН, безусловно, ускоряет развитие почечной недостаточности у больных СД типа 2.

Экспериментальные данные подтверждают, что гипергликемия повышает риск почечных повреждений ишемического генеза. Непродолжительная ишемия левой почки у крыс самцов линии Wistar со стреп- тозотоцининдуцированным диабетом была причиной необратимого снижения почечной функции вплоть до тХПН, тогда как у контрольных крыс без диабета в этой же ситуации функция почек полностью восстанавливалась в наблюдаемые сроки.

Морфологические изменения у крыс с диабетом характеризовались атрофией канальцев, дилатацией сохранившихся канальцев, инфильтрацией интерстиция почек Т-лимфоцитами, макрофагами, моноцитами, а также фиброзом [58].

Эпизоды острой ишемии почек могут развиться у больных в клинической ситуации, осложняющейся гиповолемией, в частности у лиц, подвергшихся хирургическому лечению. Ряд процессов, включая предоперационную и послеоперационную потерю жидкости и наркоз, приводят к уменьшению внутрисосудистого объема и, следовательно, к снижению почечного кровотока и СКФ. К этим явлениям особенно предрасположены больные СД. Интересные данные получены в результате проспективного рандомизированного контролируемого исследования больных хирургических отделений. Контроль гликемии у этих пациентов на уровне 4,4-6,1 ммоль/л интенсивной инсулинотерапией снижал частоту различных осложнений, в т. ч. постишемического повреждения почек на 40 % по сравнению с больными, имевшими гликемию на уровне 10,0-11,1 ммоль/л и начинавшими получать инсулин только при гликемии > 11,9 ммоль/л [59].

Сходные данные описаны в работе, где наблюдались больные СД с трансплантированной почкой [60].

Патофизиологические механизмы повышенного риска постишемических повреждений при СД до конца не выяснены. Внутриклеточный оксидативный стресс с повышенной продукцией супероксида в митохондриях лежит в основе большинства метаболических изменений при диабете [61]. Нефротоксичность свободных радикалов проявляется прежде всего повреждением канальцевого аппарата почек. При ишемии почки также подразумевается оксидативный стресс со всеми последствиями [40]. Возможный синергизм патологических эффектов гипергликемии и ишемии особенно опасен для почек, вообще очень чувствительных к оксидативному стрессу. Кроме того нарушенная продукция NO, являющегося мощным вазоди- лататором, а также цитотоксином, при диабете может еще более повышать чувствительность к ишемическим повреждениям почек. Эти факторы, а также выраженность постишемических воспалительных реакций с триггерной ролью цитокинов, повышенная продукция эн- дотелинов, активация РАС способствуют тубулоинтерстициальным повреждениям, гибели эндотелиальных клеток, развитию фиброза интерстиция почек.

Атеросклеротический стеноз почечных сосудов поддерживает хроническую ишемизацию почек, придавая ей необратимый характер. Поэтому у больных диабетом ИН является одним из факторов в прогрессировании ДН и снижения почечной функции.

Учитывая, что СД является значимым фактором риска ИН, необходим широкий скрининг с использованием неинвазивных методов, прежде всего у лиц старше 50 лет с АГ. Успех лечения больных СД типа 2 во многом зависит от своевременной диагностики часто просматриваемой ИН в комплексе с другими поражениями почек.

Лечение. Несмотря на интенсивные клинические исследования в последние 10 лет, подходы к лечению больных с атеросклерозом почечных артерий до конца не определены.

Основные цели при лечении больных с ИН — сохранение функции почек, контроль АД, воздействие на кардиоваскулярные факторы риска. Лечение, как и обследование пациентов, должно быть максимально индивидуализировано и учитывать следующие факторы: возраст, общее состояние, выраженность атеросклероза внепочечной локализации, оценка риска инвазивных процедур, вероятность оптимизации контроля АД и улучшение почечной функции после коррекции стеноза почечных артерий.

Основные методы лечения пациентов с ИН: консервативная терапия (антигипертензивные, гиполипидемические, антикоагулянтные средства); чрескожная транслюминальная ангиопластика — ЧТА (с реконструкцией просвета сосуда или без нее); хирургическая (открытая) реваскуляризация.

Рекомендации по ведению больных должны базироваться на клинической характеристике, оценке почечной функции, локализации повреждения, степени асимметрии почечного кровотока, наличии сопутствующей патологии. Если в результате неинвазивного исследования подтверждается стеноз почечных артерий, рекомендуется сцинти- графия для определения гломерулярной фильтрации в каждой почке.

Если пациент имеет односторонний стеноз, нормальную почечную функцию, симметричный кровоток, можно продолжить наблюдение, консервативную терапию с агрессивной модификацией факторов риска атеросклероза.

У пациентов с односторонним стенозом и асимметричным кровотоком или билатеральным стенозом возможны ангиография и реваскуляризация в случае сохранной почечной функции. У пациентов с почечной недостаточностью предпочтительна магнитно-резонансная ангиография.

Прогрессирование почечной дисфункции, несмотря на успешные реваскуляризационные мероприятия, свидетельствует о том, что ИН — многофакторный синдром и необходимы постоянные комплексные усилия по воздействию на атеросклеротический процесс (отказ от курения, нормализация массы тела при ожирении, контроль гликемии, гиполипидемическая терапия статинами, антикоагулянты).

Достижения антигипертензивной терапии последних двух 10-летий связаны с широким применением иАПФ и АРА, имеющих особое значение для больных с ИН. Экспериментальные данные показали, что у крыс с односторонним клэмпом развитие гипертензии было отсрочено на фоне приема иАПФ, что подтверждает центральную роль AT II в ранней фазе патологического процесса [36]. Снижают ли иАПФ и АРА прогрессирование стеноза почечных артерий, неизвестно, но сердечно-сосудистую смертность пациентов с атероматозом почечных артерий они снижают по сравнению с пациентами, не получающими этой терапии [62]. Учитывая, что многие пациенты с ИН страдают сердечной недостаточностью, ДН, при которой препараты этого действия являются препаратами 1-го ряда выбора и вызывают доказанный рено- и кардиопротективный эффект, необходима разработка безопасного и контролируемого режима их применения.

При билатеральном стенозе почечных артерий терапия иАПФ и АРА должна рассматриваться как причина повышения уровня креатинина крови. При умеренно выраженном одностороннем стенозе почечных артерий (< 60 %) и без повышения уровня креатинина крови в течение 1-го месяца наблюдения иАПФ оказались достаточно безопасными [63]. В этом случае целесообразно контролировать размер почек, поскольку возможно прогрессирование односторонней почечной атрофии, несмотря на общую стабильную почечную функцию.

Следовательно, выявление одностороннего стеноза также важно, как и двустороннего при терапии иАПФ и АРА.

Для контроля АД при ИН можно применять и другие антигипертензивные препараты с учетом осложнений и сопутствующей патологии.

Эффективная гиполипидемическая терапия статинами должна рассматриваться как важный компонент консервативной терапии, способствующий регрессу процесса [64]. Эта терапия позволяет достичь стабилизации атеросклеротической бляшки в почечных артериях.

Прежде чем давать рекомендации о реваскуляризационных мероприятиях у больных ИН, следует учитывать следующие моменты: у 50 % пациентов заболевание не прогрессирует; реваскуляризация сопряжена с определенным риском; возможности консервативной терапии в последние годы значительно улучшились.

Наблюдение за большой группой американских пациентов со стенозом почечных артерий (> 70 %) показало развитие злокачественной гипертензии и/или снижение почечной функции только в 6 и 10% случаев соответственно [36]. Аналогичное исследование в Европе, включавшее пациентов со «случайно» обнаруженным стенозом почечных артерий, показало незначительное снижение СКФ и ни одного случая тХПН в течение 9 лет наблюдения [65].

Своевременная диагностика, возможности консервативной терапии, направленной на модификацию факторов риска атеросклероза, позволяют у стабильных пациентов придерживаться выжидательнонаблюдательной тактики.

Техника реваскуляризации зависит от степени поражения брюшной аорты. ЧТА со стентированием предпочтительна при одно- или двустороннем стенозе без ассоциированного поражения брюшной аорты. В противном случае — хирургическая реваскуляризация. Стентирование показано пожилым больным с тяжелой ИБС, хронической сердечной недостаточностью и цереброваскулярными заболеваниями. Оно выполняется без общей анестезии и продолжительной госпитализации, дает хорошие результаты при дистальной локализации атеросклеротических повреждений. Проспективная оценка ЧТА в течение 12 мес. у пациентов со стенозом почечных артерий и прогрессивным снижением СКФ показала, что интервенция может улучшить почечную функцию и отсрочить диализ [66]. Основным недостатком метода является частый рестеноз, хотя есть сообщения о его снижении при использовании новых модификаций стентов [12]. Развитие эндоваскулярной техники стентирования способствует снижению частоты рестеноза и острых осложнений процедуры.

Хирургическая реваскуляризация применяется при атеросклеротическом поражении устья почечных артерий или большой протяженности стеноза, окклюзии дистальных отделов почечных артерий, атеросклерозе брюшной аорты, рестенозе после ЧТА. Периоператив- ная летальность, по данным разных медицинских центров, составляет от 2,1 до 6,1 % при наложении обходного сосудистого шунта и от 1 до 4,7 % при почечной эндартерэктомии [67-69]. Факторами риска периоперативной летальности являются: необходимость аортальной реконструкции, выраженная азотемия в предоперационный период, необходимость двустороннего шунтирования, несостоятельность анастомоза, сердечная патология, неконтролируемая гипертензия, необходимость реконструкции аневризмы брюшной аорты.

Следует помнить о возможных редких осложнениях реваскуляризации, таких как инфаркт почки, холестериновая эмболия, ретроперитонеальная геморрагия.

Эффективность реваскуляризации почечных артерий определяется улучшением анатомических, клинических и гемодинамических показателей.

Возможная обратимость ИН после радикального вмешательства при наличии ДН оспаривается. Ранние исследования показали, что реваскуляризация менее эффективна у больных СД по сравнению с лицами без диабета [70]. Разработка эффективных и более безопасных методов вмешательства позволила улучшить результаты лечения этих больных. В сравнительном исследовании не выявлено достоверных различий между больными СД и без него в контроле АД, СКФ, частоте рестеноза после ЧТА при длительном наблюдении [71].

Исследования, проспективно оценивающие эффект сосудистой интервенции у больных с ИН, немногочисленны и противоречивы. По данным ряда авторов, ангиопластика без стентирования дает скромные результаты по контролю АД при сравнении с консервативной терапией [72, 73]. При билатеральном стенозе ЧТА более эффективна в контроле АД и почечной функции по сравнению с консервативной терапией, но сопровождается у ряда пациентов осложнениями [16]. Подобные результаты привели некоторых исследователей к признанию консервативной терапии как основной для пациентов с ИН [74].

Мультицентровое исследование, оценивающее эффективность стентирования у 1054 пациентов с ИН, показало достоверное снижение САД и ДАД, уровня креатинина, уменьшение количества принимаемых антигипертензивных средств, хорошую выживаемость больных с исходно нормальной или умеренно сниженной почечной функцией. Выживаемость была значительно сниженной у больных с двусторонним стенозом и исходно выраженной ХПН [75]. Возможно, более ранняя диагностика и адекватная реваскуляризация до развития ХПН предотвращают почечную дисфункцию и улучшают выживаемость пациентов с ИН. Своевременное стентирование способно снизить смертность от кардиоваскулярных событий среди больных с атероматозом почечных артерий, когда СКФ > 40 мл/мин [35]. Сопоставление ЧТА со стентированием и ЧТА без него показывает лучший анатомический эффект при стентировании без значимых различий в контроле АД и почечной функции [17]. Имеющиеся к настоящему времени малые проспективные исследования не могут предоставить достаточной информации о выживаемости пациентов с ИН после реваскуляризации. Необходимость выработки стандарта лечения пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий на основании результатов проспективных рандомизированных исследований не вызывает сомнений [76].

Стартовавшее в апреле 2004 г. большое исследование CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) призвано определить, снизит ли эндоваскулярное стентирование у рандомизированных пациентов с атеросклеротическим стенозом почечных артерий кардиоваскулярные события, летальность и тХПН при подключении к стандартизированной консервативной терапии. Исследование предполагает рандомизировать более 1000 пациентов для того, чтобы добиться достаточно убедительного ответа на этот вопрос. Результаты исследования помогут клиницистам определить риск и преимущества интервенции индивидуально для каждого пациента с этой патологией.

На сегодняшний день очевидна необходимость признания распространенности снижения почечной функции у пациентов вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий. Проблемы этих пациентов требуют незамедлительных исследований. Основное внимание до сих пор было сфокусировано на природе атеросклероза и эффектах восстановления сосудистой проходимости. Среди последних основное внимание уделялось контролю АД как основного показателя почечной функции. Современные интересы исследователей должны быть расширены изучением ранних стадий заболевания, механизмов, индуцирующих паренхиматозные почечные повреждения, вопросов клинической идентификации, прогрессирования процесса, а также разработкой стандартов консервативной и эндоваскулярной

терапии. Понимание патофизиологических механизмов развития ИН позволит принять превентивные меры воздействия на факторы риска, а дальнейшая оптимизация методов лечения улучшит не только почечный, но и сердечно-сосудистый прогноз этих больных.

<< | >>
Источник: Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди- Д26 цинское информационное агентство»,2006— 344 с.: ил., табл.. 2006

Еще по теме Ишемическая нефропатия у больных СД:

  1. ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
  2. ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ
  3. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
  4. Уратная нефропатия
  5. Оксалатная нефропатия
  6. Классификация диабетической нефропатии
  7. IGA-НЕФРОПАТИЯ (БОЛЕЗНЬ БЕРЖЕ, ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ВОЗВРАТНАЯ МАКРОГЕМАТУРИЯ, МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛИТ)
  8. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
  9. ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ
  10. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ
  11. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
  12. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (I20-I25)
  13. Ишемическая болезнь сердца.