<<
>>

КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Роль патологии почек как самостоятельного фактора риска в развитии и прогрессировании атеросклероза стала интенсивно обсуждаться лишь в последние 10 лет, поэтому и термин «кардиоренальный», или «нефрокардиальный», синдром также появился лишь в последние годы.

Установлено, что патология почек приводит к более быстрому прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов, что нельзя объяснить только традиционными факторами риска, такими как АГ, дислипидемия, ожирение, курение и др.

Несомненный интерес представляет изучение нефрокардиальных взаимоотношений при СД, поскольку практически у каждого третьего больного как СД типа 1, так и 2 развивается ДН. В настоящее время при оказании своевременной нефрологической помощи больные СД погибают не от уремической интоксикации, а именно от сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз крупных магистральных сосудов).

Только 30 % летальных исходов у больных СД типа 1 и 5 % — у больных СД типа 2 обусловлены ХПН, в то время как ведущей причиной смертельного исхода являются сердечно-сосудистые катастрофы [96].

В течение последних 5 лет на базе отделения диабетической нефропатии ЭНЦ РАМН проводилась работа по изучению нефрокардиаль- ных взаимосвязей у больных СД типа 1 и 2. Наибольший интерес представляет собой изучение этого синдрома у молодых больных СД типа 1 с ДН, у которых отсутствуют традиционные факторы риска сердечнососудистой патологии (пожилой возраст, дислипидемия, ИР и др.), что позволяет оценить значение самой патологии почек в развитии этого синдрома. Детальное кардиологическое обследование больных СД типа 1 с использованием не только рутинных методов регистрации ЭКГ, но и стресс-ЭКГ тестов показало, что даже у молодых пациентов (в возрасте 25-30 лет) ИБС развивается достаточно часто и это зависит от выраженности диабетического поражения почек.

Так, по данным нашего исследования, на стадии МАУ ИБС выявлялась у 13 % больных, на стадии ПУ — у 33 %, на стадии ХПН — у 53 % пациентов [97].

Установлено, что частота сердечно-сосудистых осложнений определяется рядом параметров, характеризующих функциональное состояние почек: величиной экскреции белка с мочой, СКФ, уровнем креатинина сыворотки крови. Данные эпидемиологических исследований показали, что при СД обоих типов риск преждевременной сердечнососудистой смертности повышен в 2-3 раза на стадии МАУ и в 9-10 раз на стадии ПУ по сравнению с лицами без СД и без патологии почек, соотнесенных по полу и возрасту [98]. Крупное популяционное исследование WESDR, включавшее больных СД типа 2, показало, что риск сердечно-сосудистой смертности в 2,2 раза выше в группе с МАУ и в 3,7 раза выше в группе с ПУ по сравнению с больными без поражения почек даже при стандартизации больных по всем традиционным факторам риска ИБС: возрасту, полу, уровню гликемии, дозе инсулина, уровню АД, наследственности по ИБС [99]. Исследование НОРЕ [100], включавшее лиц в возрасте старше 55 лет с факторами риска ИБС, также продемонстрировало в 2 раза большую частоту сердечно-сосудистой смертности у лиц с МАУ по сравнению с больными без патологии почек. Это соотношение выявлялось как у пациентов без СД, так и у больных СД типа 2.

Степень ПУ также имеет значение в определении сердечно-сосудистого прогноза. В исследовании Н. Miettienen и соавт. [101] показано, что летальность от ишемической болезни сердца и инсульта у больных сахарным диабетом типа 2 с ПУ > 300 мг/л в 2 раза выше, чем у больных с ПУ тХПН, требующей постоянной диализной терапии, сердечно-сосудистая смертность возрастает во много раз. Установлено, что 25-35-летний больной с тХПН имеет такой же риск сердечнососудистой смертности, как и 80-летний человек в общей популяции [103]. По статистическим данным о летальности больных на диализе в США (USRDS) за 1994-1996 гг., сердечно-сосудистые причины смертности в 10-30 раз превышают общепопуляционные значения (табл.

7.8) [103].

Таблица 7.7. Сердечно-сосудистые события и фильтрационная функция почек (по данным исследования НОРЕ [102])
Событие Kp(Mt > 1,4 и < 2,3 мг, % (п = 980) Кр < 1,4 мг,

' сыо

% (п = 8307)

Р
Острый инфаркт миокарда 16,3 10,5 < 0,001
Инсульт 5,0 4,0 нд
Сердечно-сосудистая смертность 11,4 6,6 < 0,001
Смертность в целом 17,8 10,6 0,007
Сердечная недостаточность 6,0 2,9 0,012
Реваскуляризация 19,6 16,9 НД

Примечание: НД — недостоверно.

Таблица 7.8. Среднегодовая сердечно-сосудистая смертность (%) в общей популяции и улиц при лечении диализом (при исключении факторов возраста и расы)
Характеристика популяции Больные без СД Больные с СД
Общая популяция 0,26 0,8
Гемодиализ 7,78 11,09
Перитонеальный диализ 7,09 13,22

Какие же дополнительные факторы риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности несет в себе патология почек? Их можно объединить в несколько групп:

1.

Факторы, связанные с повышенной проницаемостью почечных мембран (МАУ и ПУ).

2. Активация РАС почек (гиперсекреция AT II).

3. Почечная АГ.

4. Почечная анемия, связанная со сниженным синтезом эритропоэтина.

5. Накопление токсических метаболитов и уремических токсинов вследствие их сниженного почечного клиренса.

Микроапьбуминурия. Этот показатель является наиболее ранним маркером поражения почек при сахарном диабете и представляет собой высокоселективную экскрецию альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 300 мг/сут, не выявляемую рутинными методами исследования мочи. В настоящее время МАУ — общепризнанный маркер не только повреждения почечной ткани, но и фактор риска ССЗ. Так, в крупномасштабном популяционном исследовании, включавшем более 2000 обследуемых лиц, с длительностью наблюдения более 10 лет, установлено, что относительный риск ИБС у пациентов с МАУ в 2,0-2,5 раза выше, чем у лиц с нормальной экскрецией альбумина [104]. Такое соотношение риска сохранялось при равной степени АГ, гиперхолестеринемии и одинаковом возрасте пациентов. По результатам исследования МАУ заняла 2-е место после курения в рейтинге риска ИБС, опережая гиперхолестеринемию (> 7 ммоль/л) и АГ (САД > 160 мм рт. ст.).

Причина столь высокой атерогенности МАУ не вполне ясна. Предполагают несколько версий, объясняющих высокую ассоциацию МАУ с развитием атеросклероза:

1. МАУ является маркером повышенной проницаемости мембран всего сосудистого русла.

2. МАУ ассоциирована с маркерами воспаления.

3. МАУ отражает генерализованную дисфункцию эндотелия. Предполагают, что МАУ при СД может быть как маркером, так и

следствием дисфункции эндотелия сосудов, приводящей к повышенной проницаемости сосудистой стенки для форменных элементов крови, а также белков, липидов и других компонентов плазмы [105] (рис. 7.7).

Рис. 7.7. Изменение проницаемости базальной мембраны сосудов при СД

Доказательства повышенной проницаемости макромолекул через стенку сосудов при СД типа 2 были получены при внутривенном введении больным меченого |251-альбумина и меченых ЛПНП (1311-ЛПНП), после чего в течение часа оценивали исчезновение радиометки из кровотока [106].

Результаты исследования показали, что у больных СД типа 2 отмечается высокое транскапиллярное просачивание как альбумина, так и ЛПНП. Полученные данные демонстрируют сверхвысокую проницаемость стенки сосудов при СД, поскольку молекулы ЛПНП имеют в 3 раза большие размеры, чем молекулы альбумина. Проникающие через стенку сосуда белки и липиды дополнительно травмируют эндотелиальную выстилку сосудов, что приводит к активной экспрессии молекул адгезии на поверхности эндотелия и инициации воспалительной реакции с последующим формированием атеромы в месте отложения ЛПНП в интиме сосуда.

Наши исследования показали, что МАУ непосредственно ассоциирована с маркерами дисфункции эндотелия (эндотелином-1, vWf, нарушением синтеза NO) [97, 107] и маркерами воспаления. Так, у больных СД типа 1 стадия МАУ сопровождалась повышенной экспрессией адгезивных молекул ICAM-1 и Е-селектина в 1,5-2 раза по сравнению с нормой [108]. Эти молекулы служат маркерами активированного эндотелия сосудов и участвуют в воспалительной реакции в стенке сосудов. Кроме того, начиная со стадии МАУ, достоверно увеличивалась концентрация СРВ [97] — признанного маркера воспаления и атерогенеза [109]. У больных СД типа 2 нами было обнаружено также увеличение экспрессии адгезивных молекул и концентрации СРВ, максимально выраженное у пациентов с сосудистыми осложнениями. При этом активность указанных воспалительных маркеров прямо и достоверно коррелировала с толщиной ТИМ общей сонной артерии, являющейся маркером атеросклероза [110]. Таким образом, нами получены косвенные доказательства участия активированного эндотелия и маркеров воспаления в развитии атеросклероза, начиная со стадии МАУ.

<< | >>
Источник: Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди- Д26 цинское информационное агентство»,2006— 344 с.: ил., табл.. 2006

Еще по теме КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:

  1. Профилактика и лечение кардиоренального синдрома у больных СД
  2. СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ (ДВЗ-СИНДРОМ) В АКУШЕРСТВІ
  3. Синдром тестикулярної фемінізації (синдром нечутливості до дії андрогенів)
  4. Синдром надколенннково-бедренной боли (пателлофеморальный болевой синдром)
  5. HELLP-синдром
  6. Нефротический синдром
  7. Синдром Дауна
  8. Синдром Кушинга
  9. ГІПЕРТЕРМІЧНИЙ СИНДРОМ
  10. СУДОМНИЙ СИНДРОМ
  11. Хромосомы ХХУ синдром