<<
>>

КОРЬ

Корь - острая респираторная вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, этапным высыпанием пятнистопапулезной сыпи, энантемой, поражением конъюнктив и верхних дыхательных путей.

Распространенность. По частоте регистрации корь до начала массовой вакцинопрофилактики занимала одно из первых мест среди инфекционных заболеваний, уступая лишь острым респираторным болезням и гриппу. Коревая инфекция эндемична для всех без исключения стран мира и через различные промежутки времени регистрируется в виде эпидемий во всех населенных пунктах Земного шара.

Этиология. Корь вызывается вирусом, относящимся к роду Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Помимо коревого вируса, в этот род входят сходные по ряду свойств вирусы подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ), чумы собак и чумы рогатого скота. Штаммы вируса ПСПЭ, выделенные из мозга умерших больных, имеют свои отличительные характеристики.

Оболочка вируса кори содержит три слоя: белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные выступы. Диаметр вирио- нов вируса кори-120-250 нм, спирали нуклеокапсида -17 нм, шаг спирали-4,5 нм. Характерной особенностью вируса является отсутствие нейраминидазы.

Вирус обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и сим- пластообразующей активностью. Он агглютинирует эритроциты обезьян, но не агглютинирует эритроциты кур, морских свинок, мышей и других видов. Геном вируса представлен одной молекулой однонитчатой РНК.

Лабораторные животные к вирусу кори маловосприимчивы. Клинически выраженную коревую инфекцию с репродукцией вируса и формированием иммунитета можно наблюдать только на обезьянах. Вирус кори мало устойчив во внешней среде. Он быстро инактивируется при pH 2-4, снижает активность при 37° С, при 56° С инактивируется через 30 мин. Любые детергенты разрушают вирион. В высыхающих каплях слизи вирус сохраняется при 12-15° С в течение нескольких дней. Помимо температуры, разрушающее действие на вирус кори оказывают рассеянный свет, прямое солнечное облучение, высокие показатели относительной влажности воздуха. Оптимальной температурой для сохранения вируса кори является -15-20° С.

До настоящего времени в литературе не описано каких-либо вариантов вируса кори по биологическим свойствам, антигенной структуре или рекомбинации. Установлены общие антигенные детерминанты с вирусами чумы собак и чумы рогатого скота. У животных, перенесших чуму собак или чуму рогатого скота, появляются анти- гемагглютинины к вирусу кори. И наоборот, у людей, перенесших корь, появляются антитела не только к вирусу кори, но и к вышеуказанным вирусам.

Из наиболее важных субъединиц вириона наибольшей иммуно- генностью обладает гемагглютинин, а наименьшей - мембранный белок. Генетика вируса кори до настоящего времени изучена недостаточно.

Источник возбудителя инфекции. Источником возбудителя кори является только человек, находящийся в инкубационном (последние дни), продромальном периоде заболевания или в течение периода высыпания.

Возможность здорового вирусоносительства при кори до настоящего времени отрицается. Обнаружение в сыворотке крови части людей специфических противокоревых антител, несмотря на отсутствие указаний о переболевании этой инфекцией в анамнезе, объясняется чаще всего дефектами ее диагностики, особенно трудной в условиях широкого применения гаммаглобулинопрофилактики. Кроме человека, других резервуаров вируса кори в природе не описано.

Прослежен путь коревого вируса в организме. Он фиксируется на слизистой оболочке респираторного тракта, проникает в регионарные лимфатические узлы и там репродуцируется. Максимальная виру- семия имеет место к 7-8 дням с момента инфицирования, затем несколько снижается и вновь нарастает к концу продромального периода. Начало антителообразования приводит к появлению сыпи в результате взаимодействия вирусного антигена с антителами и появлению клеточной инфильтрации вокруг сосудов, что рассматривается как инфекционно-аллергическая реакция.

При коревой инфекции основным и обязательным звеном в патогенезе является системное поражение лимфатического аппарата с вовлечением окружающей межуточной соединительной ткани и развитием характерных дегенеративных синцитиальных образований. При этом поражаются практически все органы и ткани с наиболее значительными изменениями в легких, мозге и в пищеварительном тракте.

В патогенезе кори существенное значение имеет способность вируса вызывать состояние анергии с присоединением различных интеркуррентных заболеваний.

Механизм передачи возбудителя инфекции. Корь относится к инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Благодаря капельному механизму передачи даже мимолетная встреча восприимчивого к этой инфекции человека с источником возбудителя инфекции нередко заканчивается инфицированием. Как я при других инфекциях с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, и нтенси вность распространения кори зависит от тесноты и длительности общения с источником возбудителя инфекции.

Восприимчивость населения. Общение с источником возбудителя инфекции в течение 24 ч приводит к заболеванию около 40% восприимчивых к кори детей, в течение 48 ч —около 60%, а длительность контакта в течение 72 ч приводит к заболеванию около 80% восприимчивых детей.

Эпидемиологической наукой и практикой накоплены неопровержимые материалы, свидетельствующие о том, что после естественной коревой инфекции организм человека приобретает длительную и стойкую невосприимчивость к повторному заражению. Большинство ученых считают, что повторная корь представляет собой исключение и частота ее регистрации не превышает 1% от числа первичных случаев этой инфекции.

Динамика антителообразования у бальных корью людей изучалась в трех реакциях иммунитета: нейтрализации (pH), торможения гемаггл юти нации (РТГА) и связывания комплемента (РСК). Позднее было показано, что для изучения отдаленных после переболевания результатов пригодны лишь реакции нейтрализации и торможения гемаггл юти наци и. Появление противокоревых антител происходит начиная через сутки после появления сыпи, через 96 ч специфические антитела обнаруживают в 80% случаев, а к концу периода высыпания —у всех без исключения бальных. В период реконвалес- ценции происходит постепенное нарастание титров антител, которые достигают максимальных значений к 30-35-му дню после начала болезни.

Начиная с 1962 г. широко проводимые в мире серологические исследования кори доказали «детский» характер этой инфекции. Было показано, что к 10 годам жизни в Европе и Америке переболе- вают корью 90% детей и более. В то же время в странах Африки и Юго-Восточной Азии 90% детей переболевали корью уже к 5-летнему возрасту. Эти данные с несомненностью свидетельствуют об определяющей роли социальных условий жизни населения в эпидемиологии кори.

Учение об эпидемическом процессе кори убедительно свидетельствует о том, что основные меры борьбы с этой инфекцией должны быть направлены на третье звено эпидемического процесса, т.

е. на создание невосприимчивости детского населения. Этот вывод подтверждается тем, что противоэпидемические мероприятия, направленные на борьбу с источником возбудителя инфекции, не могут дать гарантированного эффекта нз-за эпидемиологической опасности больного корью уже в конце инкубационного и продромальном периодах, когда еще отсутствуют выраженные клинические проявления болезни. Разрыв же воздушно-капельного механизма передачи возбудителя кори является пока невыполнимой задачей.

Это положение нашло подтверждение и при применении гамма- глобулина, который хотя и не всегда обеспечивает защиту от заболевания, однако с гарантией облегчает течение коревой инфекции. Но гамма-глобулин нельзя рассматривать как средство массовой защиты детского населения от кори из-за кратковременности его действия и необходимости многократного применения.

Эпидемиологам давно известно, что инфекции с воздушно- капельным механизмом передачи возбудителя легче всего удается предупредить путем массовой иммунизации восприимчивого населения эффективными вакцинными препаратами. Именно поэтому со времени выделения вируса кори [Эндерс Д. и др„ 1954] во многих странах мира велись интенсивные исследования, направленные на получение эффективных препаратов для активной иммунизации против этой болезни.

Коревая инфекция является классическим примером болезни, при которой теоретическая обоснованность возможности ликвидации нс вызывает сомнения. В самом деле стойкий иммунитет после персбо- левания, единый во всем мире антигенный вариант вируса кори, отсутствие вирусоносительства, выраженная манифестносгь клинических форм инфекции, отсутствие других резервуаров вируса в природе, кроме человека, являют собой внушительный перечень признаков, необходимых для постановки вопроса о возможности ликвидации кори. А если к этому добавить, что уже в 1958 г. была доказана возможность аттенуации вируса кори с потерей им вирулентности и сохранением при этом иммуногенных свойств, то появилась возможность говорить еще об одном очень важном признаке-возможности создания эффективной живой вакцины.

Приоритет в создании живой коревой вакцины в СССР принадлежит

А. А. Смородинцеву и его сотрудникам. Плановая иммунизация против кори была внедрена в практику советского здравоохранения с 1967 г. Уже в первые годы массовой иммунизации было зарегистрировано значительное снижение заболеваемости корью (в 6 раз и более). При этом специфическая профилактика оказала существенное влияние на такие показатели эпидемического процесса, как уровень заболеваемости, периодичность, сезонность, возрастная структура заболевших и очаговость. Об эффективности плановой вакцинации против кори в СССР свидетельствует тот факт, что, начиная с 1983 г,, показатель заболеваемости этой инфекцией не превышал 100 на 100 ОСЮ населения, в то время как в довакцинальный период этот показатель никогда не регистрировался ниже чем 580,8; в 1986 г. показатель заболеваемости корью составил 58,8 на 100000 населения.

Наиболее значительное снижение заболеваемости корью как в отдельных союзных республиках, так и в стране в целом произошло ■ 1972-1976 гг. Вполне естественно, что в дальнейшем темпы снижения заболеваемости замедлились из-за высокого уровня охвата населения прививками, выраженной эффективности живой вакцины и, конечно, резкого снижения циркуляции «дикого» вируса среди населения за счет уменьшения количества его источников.

Наиболее существенные результаты в борьбе с корью были получены в тех городах, областях и республиках, в которых охват прививками восприимчивых к этой инфекции детей был доведен до 90% и более. Так, например, в Латвии показатель заболеваемости корью в 1969 г, составлял 1215,8 на 100 000 населения, а начиная с 1982 г. он не превышает 9,5; в 1986 г. показатель заболеваемости корью в этой республике составлял всего 1,8 на 100 000 населения. Эффективность вакцинопрофилактики подтверждается не только снижением уровня заболеваемости, но и изменениями в структуре инфекционной патологии. Так, за 1954-1958 и 1981— 1985 гг. корь составляла соответственно 21,9 и 4,5% в структуре инфекционной заболеваемости в СССР. Примерно такие же соотношения этих показателей имели место во всех без исключения союзных республиках.

Характеристика эпидемического процесса. Характерное для кори чередование периодических подъемов и снижения заболеваемости еще сохраняется. Однако если до начала плановой вакцинопрофилактики периодические подъемы заболеваемости регистрировались повсеместно с интервалом в 2-3 года, то в настоящее время эти интервалы существенно увеличились и на территориях с хорошей приви- тостью составляют 8-10 лет.

Массовая иммунизация против кори внесла существенные коррективы и в сезонное распределение заболеваемости. Так, если в довакцинальный период максимальные показатели заболеваемости корью регистрировались в декабре - январе, то в настоящее время наблюдается перемещение основного объема заболеваемости на весенне-летние месяцы. Изменение сезонности под влиянием плановой вакцинопрофилактики подтверждается и распределением ее по кварталам года. Так, во втором квартале в 50-е годы удельный вес заболевших корью в СССР составлял в среднем 28,7%, а в 80-е годы-43,9%. Изменение характера сезонных колебаний заболеваемости корью можно наглядно проследить не только на примере отдельных городов и районов, но и в отдельных союзных республиках и стране в целом.

До 1972 г. основную массу заболевших составляли дети дошкольного возраста и лишь наметилась тенденция к увеличению числа случаев кори среди школьников, однако, начиная с 1980 г., основная заболеваемость корью регистрируется среди школьников и подростков. Так, если среди зарегистрированных случаев удельный вес заболевших корью лиц в возрасте 15 лет и старше в 1967 г. составлял 0,2-0,3%, то в 1980 г. он вырос до 15,7%, в 1984 г.-до 21,3% и в 1987 г. составлял 31,0%.

Для коревой инфекции по-прежнему характерно наличие очаговости, однако в результате массовой иммунизации населения существенно изменилось соотношение различных по интенсивности очагов кори. Так, в довакцинальный период в Литве очаги с одним случаем заболевания составляли лишь 24,1% от общего числа зарегистрированных, с 2-4 случаями-43,7%, с 5 и большим количеством случаев - 32,2%. В 1979 г. привитость против кори составила 92,8% от числа подлежащих вакцинации детей и к 1980 г. очаги с одним случаем были зарегистрированы в 80,7%, с 2-4-в 16,1%, а с 5 и большим количеством случаев кори-в 3,2%.

Таким образом, основные черты эпидемического процесса кори.

сезонность, периодичность, возрастная структура заболевших и очаговость, могут быть использованы для прогнозирования тенденции развития эпидемического процесса, объективно и достоверно отражая фактическое влияние массовой вакцинопрофилактики. Уже не вызывает сомнения тот факт, что уровень привитости и защищенности населения от кори является главным регулятором эпидемического процесса этой инфекции. Однако массовая вакцинопрофи- лактика как в нашей стране, так и в других странах мира пока еще не в состоянии обеспечить искоренение этой инфекции. Более того, возникла новая проблема в связи с регистрацией случаев кори среди ранее привитых против этой инфекции детей. Появилась насущная потребность изучения причин вакцинальных неудач. Анализ случаев вакцинальных неудач позволил разделить их на первичные и вторичные, определяющие потерю приобретенного иммунитета через различные промежутки времени.

Первичные вакцинальные неудачи связаны главным образом с нестандартностью отдельных производственных серий живой коревой вакцины или ее частичной инактивацией при несоблюдении регламентированных условий хранения, транспортировки и применения. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть выраженную термолабильность вакцинного штамма вируса кори, которая требует хранения вакцины при минусовой температуре (оптимально -15-20° С) и транспортировки при температуре, не превышающей 10° С. Весьма важным требованием к применению живой вакцины против кори является ее хранение в растворенном состоянии не более 2 ч, так как более длительное хранение приводит к частичной инактивации вакцинного вируса. Особенно часто первичные вакцинальные неудачи регистрировались среди детей в период выпуска коревой вакцины с содержанием 50 и даже 100 прививочных доз в одном флаконе. Начиная с 1979 г. живая коревая вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1, 2 и 5 прививочных доз. Для успешной борьбы с первичными вакцинальными неудачами необходимо решение неотложной задачи по дальнейшему усовершенствованию этого препарата и в первую очередь повышению его стандартности и термостабильности.

Главной причиной вторичных вакцинальных неудач являлась иммунизация детей, не достигших 12-месячного возраста, у которых еще циркулируют в крови материнские противокоревые антитела. В специально организованных контролируемых эпидемиологических опытах было показано, что прививка 10-11-месячных детей сопровождается более низкими (на 20-30%) показателями сероконверсии и меньшим (на 1-2 Iq2) средним геометрическим титром антигемагглютининов по сравнению с результатами иммунизации той же серией живой вакцины детей старше 12 мес жизни. В последующем это нашло подтверждение и в эпидемиологических наблюдениях, в которых было показано, что во вспышечной заболеваемости дети, получившие прививки в 10-11-месячном возрасте, заболевали корью значительно чаще. К вторичным вакцинальным неудачам следует отнести и тех заболевших корью детей, которые вакцинировались живой коревой вакциной с одновременным введением гамма-глобулина. Последний применялся для уменьшения интенсивности и частоты прививочных реакций в первые годы массовой вакцинопрофилактики кори. Дело в том, что и циркулирующие в крови материнские противокоревые антитела и введенный в организм гамма-глобулин оказались серьезным препятствием для приживления в организме ребенка вакцинного вируса и его последующей репродукции. Это и явилось причиной дефектного иммуногенеза с быстрой утратой невосприимчивости к заболеванию корью.

Клиническая и лабораторная диагностика. Заболевание корью начинается остро и характеризуется цикличностью с последующей сменой четырех периодов: инкубационного, катарального, который чаще обозначается как продромальный, высыпания и реконвалес- ценции.

Инкубационный период при кори обычно не превышает 8-10 дней, но у части детей, получивших в очаге гамма-глобулин, он может удлиниться до 21-28 дней.

Продромальный период характеризуется нарастанием выраженности катаральных проявлений и температуры. На 2-3-й день болезни на слизистой оболочке рта появляется пятнистая энантема. Обычно за

1- 2 дня до высыпания у большинства больных на слизистых оболочках щек появляются беловатые точки, окруженные зоной гиперемии,-пятна Филатова - Коплика, один из наиболее важных пато- гномоничных для кори симптомов при постановке диагноза. К концу продромального периода больные выглядят довольно типично: одутловатое лицо, отечность век, частый сухой кашель, отмечается светобоязнь. Длительность продромального периода обычно составляет 3-4 дня. С начала продромального периода больной является источником возбудителя инфекции и активно выделяет вирус при кашле, чиханье и разговоре.

Третий период клинического течения кори-период высыпания - характеризуется максимально выраженными симптомами интоксикации на фоне появления сыпи. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице, лице и обычно в течение первых суток она распространяется на шею и верхнюю часть груди. В последующие

2- 3 сут сыпь распространяется на туловище и руки, а затем — на ноги.

Этапность высыпания и морфология сыпи являются патогномонич- ными признаками для коревой инфекции. Первые элементы сыпи имеют вид мелких пятен или папул розового или красноватого цвета. Затем эти элементы увеличиваются в размерах, сливаются, формируясь в неправильной формы пятнисто-папулезные образования. Эпидемиологически важно, что 1-й день появления сыпи у заболевшего корью считается 4-м днем инкубации для лиц, общавшихся с ним с 1-го дня заболевания.

Переход сыпи в пигментацию происходит так же поэтапно, как происходило высыпание. Начало пигментации сыпи означает переход заболевания в стадию реконвалесценции и свидетельствует об окончании периода заразности источника возбудителя инфекции. Патоморфологически пигментация обусловливается диапедезом эритроцитов в кожу во время высыпания и последующим распадом гемосиде- рина. В стадии пигменации сыпь постепенно бледнеет и в течение недели исчезает. Исчезновение сыпи сопровождается иногда отрубевидным шелушением кожи. Температура нормализуется, общее состояние больного улучшается. Стадия пигментации сопровождается анергией-ослаблением специфических и неспецифических факторов резистентности организма, в связи с чем больного следует тщательно оберегать от общения с источниками возбудителей любых других инфекций.

Нельзя не обратить внимания на трудности дифференциальной диагностики кори у ранее привитых детей. Как показали исследования II. С. Титовой (1986), пятна Филатова - Коплика регистрируются у заболевших корью ранее привитых против этой инфекции детей в 4,3 раза реже, чем среди заболевших непривитых. Существенно изменилась морфология сыпи и этапность высыпания, что требует дифференциальной диагностики с любым экзантематозом. В связи с увеличением числа диагностических ошибок появилась необходимость в серологическом подтверждении диагноза корь. Серологические обследования очагов коревой инфекции позволили исключить эту инфекцию в 31% очагов и у 24,1% заболевших.

Клиническая диагностика кори у непрививавшихся против этой инфекции детей не вызывает затруднений, так как эти случаи протекают манифестно с четкой клинической симптоматикой.

Для лабораторного подтверждения диагноза, а также для изучения иммуноструктуры населения используются серологические реакции нейтрализации (PH), торможения гемагглютинации (РТГА) и пассивной гемагглютинации (РПГА). Последняя реакция используется наиболее широко, так как для РТГА требуются эритроциты обезьян, дефицит которых мешает проведению плановых исследований. Если для изучения иммуноструктуры населения обычно пользуются однократно взятой сывороткой крови, то для установления диагноза кори у заболевшего требуется взятие двух сывороток, причем первая должна быть взята не позднее 3-го дня с момента появления сыпи, а вторая не ранее чем через 12 дней после получения первой сыворотки. Нарушения этих сроков приводят к диагностическим ошибкам, чаще из-за отсутствия четырехкратного нарастания антител, которое считается достоверным подтверждением диагноза.

Профилактика и мероприятия по борьбе С корью. При возникновении случаев заболевания корью заболевших изолируют на 4-10 дней с момента высыпания, в зависимости от клинического течения болезни. Изоляция при неосложненной кори производится на дому, а в случае возникновения эпидемиологических или клинических показаний больных госпитализируют. При этом не проводят заключительной дезинфекции, ее заменяют тщательной влажной уборкой и проветриванием помещения. Если случай кори возникает в закрытых детских учреждениях (детские дома, школы-интернаты и др.), то всех больных госпитализируют. Всем детям, общавшимся с больными, в возрасте от 3 мес до 1 года и не болевшим корью, в первые 5 дней после общения вводят внутримышечно гамма-глобулин и они подлежат разобщению сроком на 21 день, а не получившие по каким-либо причинам гамма-глобулина - на 17 дней. Если с больным корью общались дети, достигшие 12-месячного возраста и не болевшие этой инфекцией, то они подлежат вакцинации. При наличии противопоказаний к прививке таким детям вводят гамма-глобулин. Для раннего выявления заболевших за общавшимися с больными детьми устанавливают медицинское наблюдение.

Доказано, что единственной эффективной мерой профилактики и борьбы с корью является плановая иммунизация живой коревой вакциной всех детей, не болевших корью. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР за № 426 от 28 марта 1986 г. «О мерах по совершенствованию профилактики кори» живую вакцину против кори вводят детям в возрасте 12 мес однократно подкожно, в дозе 0,5 мл, и повторно однократно в возрасте 6 лет (под серологическим контролем), в дозе 0,5 мл. В СССР используют живую коревую вакцину в виде монопрепарата, тогда как в США, Канаде и 9 странах Европы используют ассоциированную вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи.

В настоящее время формирование коллективного иммунитета против кори среди населения в возрасте до 26 лет происходит главным образом за счет вакцинопрофилактики, а не перенесения инфекции. С каждым годом все большее количество детей рождается от ранее вакцинированных против кори женщин.

Установлено, что гуморальный поствакцинальный иммунитет снижается быстрее постинфекционного, а антигемагглютинины у привитых сохраняются менее длительно и на более низком уровне, чем после перенесенной кори.

Особенно большое значение это имеет для будущих матерей, передающих пассивную защиту от заболевания корью своим детям. Известно, что у детей, родившихся от переболевших корью женщин, пассивные материнские антитела сохраняются на протяжении 11-12 мес, что и объясняет низкую заболеваемость детей первого года жизни в прошлом. Исследования А.И. Заргарьянц (1985, 1987) показали, что дети, родившиеся от привитых против кори матерей, становятся восприимчивыми к этой инфекции значительно раньше. Оказалось, что срок сохранения и время утраты материнских анти- гемагглютининов находятся в прямой зависимости от уровня антител у новорожденных: быстрее и чаще теряют антигемагглютинины дети с низкими титрами антител при рождении, а с умеренными и высокими утрачивают их в более поздние сроки и реже. К 7 мес жизни восприимчивыми к кори оказываются 83,7; 55,1 и 25,0% детей с низкими, умеренными и высокими титрами при рождении соответственно, а к 10 мес-97,7; 89,8 и 67,8% соответственно. Установление длительности сохранения материнских противокоревых антител у детей, родившихся от ранее привитых и не болевших корью женщин, имеет первостепенное значение для определения оптимальных сроков иммунизации таких детей.

В связи с регистрацией случаев кори среди привитых в литературе дискутируется вопрос о необходимости внедрения плановой ревакцинации, которая, как считают ее сторонники, исправит все первичные и вторичные вакцинальные неудачи, сопровождающие специфическую профилактику этой инфекции. Однако эпидемиологические и иммунологические показания к ее внедрению отсутствуют. Так, заболеваемость корью среди привитых не превышает 4,5%. Тщательные эпидемиологические наблюдения показали, что за 18 лет иммунизации в Эстонии из 394 170 привитых против кори детей заболели этой инфекцией 11 948, или 3,2%, а в Литве за тот же срок из 1 200 729 привитых детей заболели корью 48 261, или 4,0%.

Однократно привитые против кори дети заболевают этой инфекцией в 16 раз реже по сравнению с непривитыми. Иными словами, 96% детей, однократно привитых живой коревой вакциной, оказались защищенными от кори, несмотря на неоднократные контакты с источниками возбудителя инфекции, что свидетельствует о высокой эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики и отсутствии эпидемиологических показаний к введению ревакцинации.

В литературе как доказательство недостаточной эффективности вакцинопрофилактики часто используется удельный вес заболевших корью привитых среди зарегистрированных случаев. Однако следует воздерживаться от употребления этого показателя, так как он не корректен. Приведем конкретный пример: в 1978 г. в Литовской ССР из 958 934 привитых против кори детей заболели этой инфекцией 674 ребенка, что составило среди 1072 зарегистрированных в республике случаев кори 62,8%. В то же время из общего числа привитых против кори детей заболели лишь 0,07%, что демонстрирует высокую эффективность плановой иммунизации против кори.

Изучение иммунологической структуры населения к коревому антигену в РТГА как наиболее информативной реакции при кори свидетельствует о наличии среди привитых 10-15% серонегативных к этой инфекции лиц при постановке реакции с 4 ГАЕ коревого антигена или 4-6% серонегативных лиц при использовании в реакции 1 ГАЕ антигена. Таким образом, наличие среди населения 4-6% восприимчивых к кори лиц среди ранее привитых контингентов никак нельзя отнести к разряду веских иммунологических обоснований необходимости внедрения в практику плановой ревакцинации, так как 94-96% привитых содержат в сыворотках крови коревые антигем- агглютинины и, таким образом, являются защищенными от этой инфекции.

Против целесообразности внедрения плановой ревакцинации свидетельствует и тот факт, что длительность поствакцинального иммунитета после однократного введения стандартной живой коревой вакцины составляет не менее 17 лет (срок наблюдения).

Выявленные при проведении серологического скрининга восприимчивые к кори контингенты должны незамедлительно вакцинироваться. Так, предусмотрено серологическое обследование детей в возрасте 6 лет, поступающих в школу, на наличие иммунитета к кори. Дети, у которых отсутствуют в сыворотке крови противоко- ревые антитела, должны перед приходом в школу быть привиты против этой инфекции.

В соответствии с научными предпосылками и практическими возможностями борьба с корью должна осуществляться в три этапа: первый - предотвращение вспышек инфекции и летальных исходов болезни, второй - стойкое обеспечение спорадического уровня заболеваемости, третий - составление программы ликвидации инфекции (эрадикация возбудителя).

Уже имеются все научные предпосылки для решения задач первого этапа. Успешное решение задач борьбы с любой инфекцией в масштабах всей страны возможно только в условиях осуществления единой системы эпидемиологического надзора.

Целью национальной программы эпидемиологического надзора за корью является снижение заболеваемости во всех республиках СССР до спорадического уровня путем недопущения вспышек инфекции, а также уменьшения тяжести заболевания, частоты осложнений и предотвращения летальных исходов болезни.

Эпидемиологический надзор за корью основан на эпидемиологическом наблюдении за факторами риска, определяющими интенсивность эпидемического процесса. Факторы риска при кори определяются: 1) фактической заболеваемостью корью с учетом полноты выявления больных и качества диагностики, тяжести клинических проявлений, прививочного анамнеза бальных, распределения инфекции во времени, по территориям, по возрастным группам и контингентам населения; 2) фактической восприимчивостью к кори различных групп населения на разных территориях страны, определяемой с помощью количественных иммунологических тестов.

По распространенности этих факторов определяют контингенты повышенного риска заболевания; такими контингентами являются группы населения на каждой конкретной территории, среди которых в настоящее время отмечаются наибольший уровень заболеваемости и наименьшая иммунная прослойка (защищенность).

В соответствии со спецификой факторов риска, свойственных коревой инфекции, эпидемиологический надзор включает 6 взаимосвязанных компонентов, осуществляемых планово и экстренно (в эпидемических очагах): 1) эпидемиологическое наблюдение;

2) иммунологический контроль; 3) клиническое наблюдение; 4) эпидемиологический анализ и эпидемиологическая диагностика (включая контроль фактической эффективности мероприятий); 5) разработку рекомендаций по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологическое наблюдение - это система сбора, «консолидации» информации не только о регистрируемой заболеваемости, но и о распространении в населении факторов риска, обусловливающих динамику эпидемического процесса, а также материалов, характеризующих эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эти данные необходимы для прогнозирования тенденции эпидемического процесса, разработки эпидемиологически обоснованных рекомендаций и принятия адекватных управленческих решений.

Иммунологический контроль — это комплексное иммунологическое обследование различных возрастных и профессиональных групп населения, предусматривающее решение многообразных задач эпидемиологического надзора. Иммунологический контроль позволяет оценить фактическую привитость и защищенность детей против кори, уровни индивидуального и коллективного иммунитета, эффективность плановой и экстренной иммунопрофилактики, интенсивность эпидемического процесса, качество диагностики и полноту выявления больных. Результаты иммунологического контроля позволяют обосновать меры по совершенствованию календаря профилактических прививок и экстренной коррекции иммунной прослойки. Плановый иммунологический контроль включает обследование организованных и неорганизованных детей каждого года жизни, а также взрослых (по 100 сывороток крови на каждый год жизни детей и каждую возрастную группу взрослых раздельно в городах и сельской местности). Экстренный иммунологический контроль проводится в очагах кори. Его объем зависит от размеров очага и определяется эпидемиологом. Все выявленные серонегативные к кори лица подлежат немедленной иммунизации.

Иммунологический контроль является неотъемлемой составной частью эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Это целиком и полностью относится и к эпидемиологическому надзору за коревой инфекцией. Чем больших успехов в борьбе с корью удается добиться, т. е. чем ниже будет уровень заболеваемости, тем более важную роль и значение будет приобретать иммунологический контроль, особенно на этапе ликвидации этой инфекции.

Клиническое наблюдение осуществляется с целью раннего и полного активного выявления больных. Это особенно важно при заносе кори в детские коллективы, в которых регистрируются случаи заболевания среди привитых, клиническое течение которых без манифестно выраженных патогномоничных симптомов представляет известные трудности для дифференциальной диагностики.

Эпидемиологический анализ и эпидемиологическая диагностика (включая контроль фактической эффективности проводимых мероприятий) необходимы для прогнозирования тенденций эпидемического процесса и разработки эффективных мер борьбы с инфекциями.

Эпидемиологический анализ должен включать оценку следующих мероприятий: организация прививочной работы, своевременность, полнота охвата населения иммунопрофилактикой, обоснованность медицинских противопоказаний к прививкам, эффективность консультативно-прививочной помощи; фактическая привитость населения и ее соответствие данным прививочной документации, фактическая защищенность населения; распространенность заболеваемости во времени, по территориям (в городской и сельской местности) и по возрастным группам населения, по детским учреждениям и т. п.; сроки диагностики и изоляции больных, клинические формы болезни, частота осложнений и летальных исходов; сроки и обоснованность проведенных противоэпидемических мероприятий, сроки ликвидации очагов с групповыми заболеваниями, доля вспышечной заболеваемости.

Эпидемиологический анализ должен составлять важнейший раздел работы эпидемиологов, однако до настоящего времени ему не уделяется достаточного внимания. Так, по данным С. С. Спотаренко и соавт. (1982), эпидемиологи сельских районных санэпидстанций уделяют эпидемиологическому анализу лишь 0,58-1,76% своего рабочего времени.

Основными критериями эффективности использования результатов эпиднадзора являются снижение заболеваемости, очаговости, летальности в сочетании с повышением качества проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по эпидемиологии инфекционных болез- Р85 ней. В 2 томах. Т. Н/Под ред. В. И. Покровского. -М.:Медицина,1993.- 464 с., ил.. 1993

Еще по теме КОРЬ:

  1. КОРЬ
  2. КОРЬ
  3. КОРЬ, СКАРЛАТИНА, ДИФТЕРИЯ, ГРИПП, ЭПИДЕМИЧЕСКАЯ МИАЛГИЯ.
  4. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК (B00-B09)
  5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕЙТРОПЕНИИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ИХ РАЗВИТИЯ
  6. Веки
  7. ПОНЯТИЕ О КАРАНТИНЕ
  8. ОСОБЕННОСТИ ВЫСЫПАНИЙ У ДЕТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
  9. КАК ПРЕДУПРЕДИТЬ ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
  10. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
  11. Тестовые задания к разделу «Кожа»
  12. Флакозид
  13. Флакозид
  14. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
  15. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ