<<
>>

Механизмы действия иАПФ и АК

иАПФ АК
Блокируют РАС Блокируют СНС
Эффективны при высокорениновой Эффективны при низкорениновой гипер-
гипертонии ТОННИ
Вызывают расширение артерий и вен Вызывают расширение артерий
Эффективны у лиц европейской расы Эффективны у лиц негроидной расы
Эффективны у молодых Эффективны у пожилых

Кроме дополняющего друг друга антигипертензивного механизма действия, эти препараты в комбинации вызывают более мощный ор- ганопротективный эффект в отношении снижения ГЛЖ, антиишемического и антиатеросклеротического влияния.

Эти данные получены при анализе результатов крупнейших рандомизированных клинических исследований НОТ [61] и Syst-Eur [146].

В настоящее время существует несколько фиксированных комбинаций этих двух групп препаратов: эналаприл (5 мг) + фелодипин (5 мг), беназеприл (10, 20 мг) + амлодипин (2,5, 5 мг). Последняя комбинация носит название Лотрел. Эффективность Лотрела для лечения больных с осложненной и неосложненной АГ была изучена в нескольких международных исследованиях: ALERT (Lotrel Evaluation in Hypertensive patients with arterial stiffness and left ventricular hypertrophy), SELECT (Systolic evaluation of Lotrel and comparative therapies), SOLACE (Safety of Lotrel versus Amlodipine in a comparative efficacy trial). Во всех исследованиях антигипертензивная активность Лотрела превышала монотерапию отдельными препаратами почти в 2 раза.

Дополнительно в исследовании SOLACE показано, что частота периферических отеков, осложняющих лечение амлодипином, была в 2 раза ниже при использовании Лотрела (27 % против 13 %). Таким образом, комбинация иАПФ и АК позволяет избежать нежелательных побочных эффектов, характерных для монотерапии.

иАПФ + АК (недигидропиридины). Эта комбинация оказывает непревзойденное (по сравнению с другими комбинациями препаратов) нефропротективное действие. Обе группы препаратов снижают пролиферацию и склерозирование мезангиального матрикса в почках и восстанавливают нормальную проницаемость базальных мембран клубочков для альбумина. При этом иАПФ, расширяя выносящую (эфферентную) артериолу клубочков, снижают внутриклубочковое давление, которое оказывает механическое воздействие на почечные мембраны, вызывая их повреждение. Максимальное нефропротективное действие комбинации иАПФ и недигидропиридинов наблюдается при ДН. Множество клинических исследований подтверждает эффективность данной комбинации. Так, в исследовании G. L. Bakris и соавт. [147] комбинация иАПФ трандолаприла и верапамила SR у больных СД типа 2 с ДН привела к достоверно большему снижению ПУ через год лечения по сравнению с монотерапией каждым препаратом в отдельности. Снижение ПУ составило 58,7 % при комбинации препаратов, 34 % при трандолаприле и 23,9 % при верапамиле. При этом различий в качестве контроля АД между группами не отмечалось. Аналогичные данные получены в других исследованиях при комбинации лизинопри- ла и верапамила, цилазаприла и верапамила, эналаприла и дилтиазема.

В настоящее время на рынке существует два препарата с фиксированной комбинацией иАПФ и недигидропиридина: эналаприл (5 мг) + дилтиазем (180 мг) и трандолаприл (2 мг) + верапамил SR (180 мг). Последний препарат выпускается под названием Тарка. Он имеет целый ряд преимуществ перед каждым отдельно взятым компонентом (табл. 10.34).

Таблица 10.34. Механизм действия препарата Тарка
Показатель Трандолаприл Верапамил SR Тарка
Снижение АД і і іі
ТГ 0 0 0/І
Глюкоза 0/І 0 0/І
Гипертрофия сосудистой стенки 4-і і і і і
Индекс гломеру- лосклероза і і іі
ПУ і 0/І іі

Примечание: 0 — нейтральный эффект.

Преимущества данной комбинации препаратов особенно выражены у больных СД.

Проведены исследования, доказывающие безопасность и эффективность применения Тарки у больных СД для лечения АГ и ДН. Препарат не влияет на углеводный и липидный обмен. По данным исследования М. Schneider и соавт. [148], лечение Таркой больных СД типа 2 не повлияло на показатели метаболизма углеводов (гликемию натощак, HbAlc, индекс ИР) и улучшили показатели липидного обмена (ХС ЛПНП и ТГ снизились на 4 и 11 % соответственно, ХС ЛПВП повысился на 5 %). Более того, в крупнейшем недавно завершенном исследовании INVEST (International Verapamil SR Trandolapril Study), изучавшем сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных с АГ и ИБС на фоне терапии верапамилом SR в сочетании с трандолаприлом (в различных дозах), оказалось, что данная комбинация дает не только выраженный кардиопротектив- ный эффект, но и снижает риск СД типа 2 на 15 % (по сравнению с комбинацией атенолол + тиазид) [67]. Кроме антидиабетического и кардиопротективного действия, комбинация верапамил SR + трандо- лаприл (Тарка) обладает выраженной нефропротективной активностью у больных с ДН — снижает протеинурию почти на 60 % [147].

АК + АРА. Эта комбинация обладает свойствами, сходными с комбинацией иАПФ + АК, и применяется для лечения больных с АГ и ИБС, ДН, прогрессирующим атеросклерозом.

иАПФ + агонисты 1(-ИР. Теоретически эта комбинация обладает огромным потенциалом у больных с АГ вследствие гиперактивности

РАС и симпатоадреналовой системы. Наиболее показана пациентам с метаболическим синдромом (ИР, ожирение и АГ), у которых установлена высокая активность обоих систем.

иАПФ + АРА. В настоящее время эта комбинация наиболее дис- кутабельна. С одной стороны, она чрезвычайно привлекательна с позиции наиболее полной блокады РАС и возможности устранения патологического воздействия AT II и альдостерона при сохранении стимуляции сосудорасширяющего брадикинина, с другой — вызывает опасения в отношении побочных эффектов со стороны почек (нарастание концентрации креатинина и калия сыворотки крови).

В настоящее время проводятся как экспериментальные, так и клинические исследования, испытывающие безопасность и эффективность данной комбинации препаратов. В эксперименте на крысах было показано, что комбинация лозартан + эналаприл [149] или вал- сартан + беназеприл [150] обладает более мощным антигипертензивным свойством и способностью уменьшать ГЛЖ, чем отдельно взятые компоненты. У животных с СД комбинация иАПФ и АРА в большей степени снижала альбуминурию и индекс гломерулосклероза, чем монотерапия препаратами [151].

Клинические испытания эффективности комбинации иАПФ и АРА, выполненные к настоящему времени у больных СД типа 1 и 2 с выраженной ДН, подтвердили высокую антигипертензивную и ан- типротеинурическую силу комбинации препаратов [152]. Однако эти исследования были непродолжительными (2-3 мес.).

На сегодня мы имеем результаты лишь одного длительного рандомизированного контролируемого клинического исследования COOPERATE (Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease), проведенного у больных с заболеваниями почек недиабетического ге- неза [153]. В этом исследовании риск тХПН у больных с заболеваниями почек, получавших лечение комбинацией лозартана (100 мг/сут) и трандолаприла (3 мг/сут) в течение 3 лет, был в 2 раза ниже, чем при монотерапии отдельно взятыми препаратами (11 % против 23 %). При этом контроль АД не различался между группами.

Результаты завершившихся исследований по оценке кардиопро- тективной эффективности комбинации блокаторов РАС у больных с АГ достаточно противоречивы: ряд исследований подтверждает большую эффективность комбинации иАПФ и АРА (Val-HeFT, CHARM), другие не находят ее преимуществ (VALIANT).

Для окончательного решения вопроса о целесообразности комбинации блокаторов РАС у больных с АГ инициировано несколько крупных рандомизированных клинических исследований: CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria study), ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial), которые ставят цель определить клиническую эффективность и побочные эффекты комбинации иАПФ и АРА как при СД, так и у лиц без нарушений углеводного обмена.

<< | >>
Источник: Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди- Д26 цинское информационное агентство»,2006— 344 с.: ил., табл.. 2006

Еще по теме Механизмы действия иАПФ и АК:

  1. Механизм действия
  2. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
  3. Механизмы действия ГК
  4. Глава З МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ
  5. Механизм действия
  6. Механизмы «антидиабетического» действия блокаторов РАС
  7. Механизм действия
  8. Механизм действия антибиотиков
  9. Механизм действия адъювантов
  10. Механизмы действия ноотропов