<<
>>

Многофакторный подход к лечению сахарного диабета и его осложнений

Согласно алгоритму оценки степени риска сердечно-сосудистых заболеваний, выработанному Комитетом Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP-ATP III) в 2002 г.

[1], всех людей подразделяют на три группы риска:

I — группа высокого риска (> 20 % за 10 лет) — это лица с клиническими проявлениями ИБС или эквивалентом ИБС;

II — группа среднего риска (от 10 до 20 % за 10 лет) — лица, у которых имеется 2 фактора риска и более;

III — группа низкого риска (< 10 % за 10 лет) — лица, у которых нет факторов риска или не больше одного.

Больные с СД всегда относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений даже при отсутствии клинических проявлений ИБС или других факторов риска, поскольку сам СД приравнивается к эквивалентам ИБС. Установлено, что при СД риск ИБС повышается в 2-4 раза, инсульта — в 2-3 раза, полной потери зрения — в 10-25 раз, уремии — в 15-20 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.

Почему же столь стремительно развивается патология перечисленных органов-мишеней при СД? Причина заключается в том, что при СД, как правило, одномоментно сосуществует сразу несколько факторов, повреждающих сосудистую стенку. Эти факторы условно можно подразделить на модифицируемые (которые можно корректировать) и немодифицируемые. Кроме того, при СД, помимо общих факторов риска, характерных для всей популяции, допол-

нительно имеются и специфические факторы, определяемые только у лиц с метаболическими нарушениями.

Факторы риска сосудистых заболеваний при СД
Модифицируемые Немодифицируемые
Характерные для популяции в целом Старший возраст Мужской пол Менопауза

Наследственная отягощенность по АГ и ССЗ

Наследственная отягощенность по СД

Артериальная гипертензия

Дислипидемия

Протеинурия

Анемия

Курение

Специфические для СД типа 2 и/или лиц с метаболическим синдромом
Гипергликемия

Гиперинсулинемия

Инсулинорезистентность

Первым слоем клеток, берущих на себя как метаболический, так и гидравлический (артериальное давление) «удар» является эндотелий сосудов.

Эти клетки, подвергаясь длительному воздействию гипергликемии и дислипидемии, а также механическому давлению изнутри вследствие высокого АД, постепенно «выходят из строя», начиная продуцировать факторы, ускоряющие процесс атерогенеза (см. рис. 5.1): снижается синтез эндотелиального фактора релаксации сосудов (NO), повышается секреция мощного сосудосуживающего фактора эндотелина-1, активируется экспрессия молекул адгезии, усиливаются агрегация тромбоцитов, окислительный стресс, пролиферация гладкомышечных клеток сосудов. Одновременно происходит процесс неферментативного гликозилирования белков сосудистой стенки, что приводит к ее утолщению, деформации, потере эластичности и повышению проницаемости для белков, липидов и других компонентов плазмы.

Учитывая все перечисленные выше факторы, ускоряющие развитие сосудистых осложнений при СД, Международная диабетическая федерация (IDF) (1998-1999), Американская диабетическая ассоциация (ADA) (2003-2005), Европейское общество кардиологов (ESC) (2003), Комитет Национальной образовательной программы по холестерину

Таблица 11.1. Целевые значения контроля гликемии, липидного обмена и АД у больных СД
Контроль

гликемии

HbAlc, % Гликемия

натощак,

ммоль/л

Гликемия через 2 ч после еды, ммоль/л
£6,5 £ 5,5 £7,5
Контроль ОХ, ммоль/л хслпнп, ХС ЛПВП, ТГ, ммоль/л
дислипидемии ммоль/л ммоль/л
1,0 (муж.) 1,3 (жен.)
Контроль АД САД, мм рт.
ст.
ДАД, мм рт. ст.
s 130 S80

* S. М. Grundy и соавт. (2004) — дополнение к NCEP-ANP III [2].

США (NCEP-ATP III) (2002-2004) установили жесткие требования к контролю гликемии, дислипидемии и АД для лиц с СД (табл. 11.1).

Более того, эти требования год от года ужесточаются. Так, Европейское общество по формированию политики в области СД уже предлагает установить целевые значения HbAlc на уровне < 6,1 %. Группа экспертов NCEP-ANP III в 2004 г. подготовила дополнения к Третьему докладу, учитывая результаты завершившихся исследований по контролю дислипидемии, в которых предлагает установить в качестве целевого значения ХС ЛПНП уровень < 1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, к которым в первую очередь относятся больные СД [2]. Уровень АД при СД не должен превышать 130/80 мм рт. ст.

Достаточно пи контропировать топько один из факторов риска дпя эффективной профилактики сосудистых осложнений при

СД? На этот вопрос уже получен ответ, вытекающий из результатов многоцентровых контролируемых исследований. Так, в исследовании UKPDS 33 [3] было показано, что интенсивный контроль гликемии (достижение HbAlc < 7 %) позволило значимо снизить риск микро- ангиопатий (ДН, ДР), но практически не повлияло на риск макрососудистых осложнений (рис. 11.1).

В другом фрагменте этого же исследования — UKPDS 38 [4] — было установлено, что при эффективном контроле АД (снижении САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст.) достоверно снижается риск микро-

і HbAlc на 1% (до 7%)

і

Достоверное снижение:

• Микроангиопа ши | 25%

• Мнкроальбумннурия j 35 %

(ні 12.им)

•Ретинопатия \ 21%

(1Н 12 лет)

Недостоверное снижение:

• Инфаркт миокарда

• Инсульт

Рис. 11.1. Контроль гипергликемии в профилактике сосудистых осложнений

Рис.

11.2. Контроль АД в профилактике сосудистых осложнений

ангиопатии, инсульта и сердечной недостаточности, но не изменяется риск инфаркта миокарда (рис. 11.2).

Результаты исследования 4S [5], изучавшего влияние липидсни- жающей терапии на сердечно-сосудистую смертность, в т. ч. у больных СД типа 2, показали, что достижение целевых значений ОХ и ХС ЛПНП значимо снижало риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (на 42 %) и инсульта (на 62 %). Влияние контроля дисли-

Таблица 11.2. Сравнительная эффективность контроля факторов риска в профилактике сосудистых осложнений СД
Фактор риска ИБС Инсульт ДН,ДР
Гипергликемия + + +++
АГ + +++ +++
Дислипидемия +++ +++ +/?
Примечание:«+» — влияет недостоверно,«+++»— ■ влияет достоверно.

пидемии на микрососудистые изменения при СД не анализировалось, предположительно — влияет, но не достоверно.

Таким образом, если обобщить данные клинических исследований по эффективности контроля различных факторов риска в профилактике сосудистых осложнений СД, то напрашивается вывод о том, что воздействие только на один из факторов риска не может полностью предупредить поражение всего сосудистого русла при СД (табл. 11.2).

Следовательно, только при соблюдении всех трех условий (контроль АД, гликемии и липидного обмена) можно ожидать существенного предупреждения или замедления развития микро- и макрососудистой патологии при СД.

Для подтверждения этой гипотезы было предпринято рандомизированное слепое контролируемое исследование STENO-2, целью которого являлось оценить эффект многофакторного подхода к лечению модифицируемых факторов риска на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 с МАУ [6]. Согласно дизайну, больные были разделены на 2 группы. Одна группа (п = 80) получала стандартное лечение, не ставившее целью достичь идеального контроля всех факторов риска: контроль гликемии допускался на уровне HbAlc < 7,5 %, АД < 160/95 мм рт. ст., ОХ < 6,5 ммоль/л, ТГ < 2,2 ммоль/л. В другой группе (и = 80) была поставлена задача достижения жестких целевых значений гликемии (HbAlc < 6,5 %), уровня АД (< 130/80 мм рт. ст.), липидного обмена (ОХ < 4,5 ммоль/л и ТГ < 1,7 ммоль/л). Для этого во второй группе применялась интенсивная схема лечения, которая подразумевала усиленную медикаментозную коррекцию всех факторов риска: инсулин получали 90 % больных, иАПФ — 79 %, статины — 85 %, аспирин — 87 % (75, 51, 22 и 56 % в первой группе соответственно). Исследование продолжалось

Рис. 11.3. Снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт, инсульт, ампутация, операции на коронарных сосудах) (по данным STE- N0-2)

почти 8 лет — с 1993 по 2001 г. Первичными конечными точками исследования была частота макрососудистых осложнений СД (смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, операции на коронарных сосудах, ампутация). В качестве вторичных точек оценивали частоту микрососудистых осложнений (ДР, ДН), а также нейропатии.

Через 8 лет наблюдения в группе интенсивного многофакторного лечения частота сердечно-сосудистых осложнений была на 53 % ниже, чем в группе стандартного контроля (рис. 11.3). При этом целевые значения контроля САД достигли 50 % больных, ДАД — 72 % больных, ОХ и ТГ — 71 и 58 % соответственно. Это в 2-3 раза больше, чем в группе стандартного лечения. Самой труднодостижимой задачей оказалась идеальная компенсация углеводных нарушений. Несмотря на то что 90 % больных получали инсулинотерапию, только у 16 % удалось достичь уровня HbAlc < 6,5 %. Снижения макрососудистых осложнений СД более чем на 50 %, не было достигнуто практически ни в одном из исследований, в которых основные усилия направлялись на контроль только одного из факторов риска (табл. 11.3).

В отношении микрососудистых осложнений эффект был еще более выраженным. В группе интенсивного контроля частота ДН снизилась на 61 %, ДР — на 58 %, нейропатии — на 63 %. Такой эффект не был достигнут ни в одном из предшествующих исследований.

Таблица 11.3. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений СД при контроле одного фактора риска
Фактор риска Исследование (препарат) Снижение риска сосудистых осложнений, %
Артериальная

гипертензия

НОТ (фелодипин) 51
НОРЕ (рамиприл) 25
LIFE (лозартан) 24
ВІР ((5-блокатор) 42
Дислипидемия 4S (симвастатин) 42
CARE (правастатин) 25
VA-HIT (гемфиброзил) 24
DIAS (фенофибрат) 23
Гипергликемия UKPDS (сульфомочевина/инсулин) 16
Гиперкоагуляция Antitrombotic Trialists Collaboration (аспирин) 25

Таблица 11.4. Частота достижения целевых значений контроля гликемии, АД и дислипидемии у больных СД типа 1 и 2 при длительности болезни более 20 лет (по данным ГУ ЭНЦ РАМН) [7]
Показатель СД типа 1, % (п = 141) СД типа 2, % In = 149)
САД < 130 мм рт. а. 36 12
ДАД < 80 мм рт. а. 43 42
ОХ < 4,8 ммоль/л 27 21
ТГ < 1,7 ммоль/л 66 44
НЬА1снеобходимо учитывать в первую очередь при назначении антигипертензивной терапии у больных с проявлениями метаболического синдрома (НТГ, ожирение, дислипидемия), поскольку риск СД типа 2 у этих лиц чрезвычайно велик.

Наиболее опасными с точки зрения риска СД типа 2 традиционно считались препараты из группы тиазидов и ББ.

Тиазидные диуретики в больших дозах (50-100 мг/сут) действительно усиливают ИР периферических тканей, приводят к развитию гипергликемии и дислипидемии, что нередко завершается развитием СД типа 2. Диабетогенный эффект тиазидов продемонстрирован в исследованиях ALLHAT [1] и ALPINE [2] при сравнении тиазидов с иАПФ или АК. Однако в исследовании ARIC [3] тиазиды, в отличие от ББ, не усиливали риска СД типа 2. В более ранних исследованиях MRFIT, SHEP и TOMHS было установлено, что дисметаболиче- ский эффект тиазидных диуретиков носит дозозависимый характер [4]. Таким образом, доказано, что применение препаратов в небольших дозах (менее 25-12,5 мг/сут) не сопровождается диабетогенным и дислипидемическим эффектами при сохранении достаточно выраженного антигипертензивного действия.

Р-блокаторы могут повышать риск СД типа 2 у лиц с отчетливыми проявлениями метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, наличие ИР). Диабетогенный эффект наиболее характерен для неселективных ББ, что связывают с блокадой (3,-адренорецепторов (см. гл. 10, разд. 10.2.2). В исследовании ARIC [3] риск СД типа 2 у пациентов, получавших ББ, через 6 лет наблюдения был на 28 % выше, чем у лиц без антигипертензивной терапии. У (3 -селективных ББ диабетогенный эффект выражен в меньшей степени, однако увеличение дозы препарата может привести к потере его селективности и развитию дисметаболических нарушений. Препараты, сочетающие в себе свойства не только (3-, но и а-адреноблокаторов (карведилол, целипролол, дилеволол), что обеспечивает им сосудорасширяющее действие, способны снижать ИР тканей и улучшать показатели углеводного и липидного обмена. Приведет ли это к профилактике СД типа 2, пока предсказать трудно. Для этого потребуются долгосрочные рандомизированные клинические исследования.

а-блокаторы оказывают благоприятное воздействие на показатели углеводного и липидного обмена: снижают ИР, нормализуют дис- липидемию [5]. Однако недавно завершившееся рандомизированное клиническое исследование ALLHAT [1] показало, что применение АБ доксазозина у больных с АГ приводит к увеличению частоты сердечно-сосудистых событий, включая сердечную недостаточность, в связи с чем эта группа препаратов в настоящее время не рекомендуется как базовая терапия для лечения АГ. Преждевременное прекращение лечения больных доксазозином в исследовании ALLHAT не позволило оценить его влияния на риск развития СД типа 2.

Антагонисты кальция в среднетерапевтических дозах не оказывают влияния на углеводный и липидный обмен. Более того, несколько недавно завершившихся крупных клинических исследований продемонстрировали снижение риска СД типа 2 при длительном их применении. Так, в исследовании INSIGHT [6] через 3 года наблюдения риск СД типа 2 в группе пациентов, получавших АК группы дигидропиридина нифедипин GITS, был на 24 % ниже, чем у больных, получавших диуретик ко-амилозид. В двух других исследованиях (CONVINCE и INVEST), основанных на применении АК из группы недигидропири- динов верапамила частота СД типа 2 была значимо ниже, чем у больных, получавших терапию ББ [7, 8].

Блокаторы РАС. К блокаторам РАС, используемым в клинической практике в настоящее время, относятся 2 группы препаратов — иАПФ и АРА. Долгое время эти препараты считались метаболически нейтральными, не оказывающими существенного воздействия на показатели углеводного и липидного обмена. Однако данные детального анализа крупных рандомизированных клинических исследований, основанных на применении этих препаратов у лиц с АГ и другими проявлениями метаболического синдрома, заставили с надеждой и оптимизмом пересмотреть отношение клиницистов к блокаторам РАС. Практически все исследования продемонстрировали достоверное снижение риска СД типа 2 при длительном применении иАПФ или АРА. И этому есть весомые теоретические обоснования, подтвержденные экспериментальными исследованиями.

<< | >>

Еще по теме Многофакторный подход к лечению сахарного диабета и его осложнений:

  1. Многофакторный подход к лечению сахарного диабета и его осложнений
  2. Лечение артериальном гипертензии при сахарном диабете
  3. Лечение артериальном гипертензии при сахарном диабете
  4. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (E10-E14)
  5. Сахарный диабет
  6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
  7. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
  8. Сахарный диабет: эпидемиология, классификация, диагностика.
  9. Артериальная гипертензия при сахарном диабете
  10. Верткин А.Л.. Сахарный диабет. Серия «Амбулаторный прием»: Эксмо; Москва.2015, 2015
  11. Глава б. Неотложные состояния при сахарном диабете
  12. Сахарный диабет
  13. Гипергликемия или транзиторный неонатальный сахарный диабет
  14. Молекулярная генетика артериальной гипертензии при сахарном диабете
  15. Клинические особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете