Многофакторный подход к лечению сахарного диабета и его осложнений

Согласно алгоритму оценки степени риска сердечно-сосудистых заболеваний, выработанному Комитетом Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP-ATP III) в 2002 г.

I — группа высокого риска (> 20 % за 10 лет) — это лица с клиническими проявлениями ИБС или эквивалентом ИБС;

II — группа среднего риска (от 10 до 20 % за 10 лет) — лица, у которых имеется 2 фактора риска и более;

III — группа низкого риска (< 10 % за 10 лет) — лица, у которых нет факторов риска или не больше одного.

Больные с СД всегда относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений даже при отсутствии клинических проявлений ИБС или других факторов риска, поскольку сам СД приравнивается к эквивалентам ИБС. Установлено, что при СД риск ИБС повышается в 2-4 раза, инсульта — в 2-3 раза, полной потери зрения — в 10-25 раз, уремии — в 15-20 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.

Почему же столь стремительно развивается патология перечисленных органов-мишеней при СД? Причина заключается в том, что при СД, как правило, одномоментно сосуществует сразу несколько факторов, повреждающих сосудистую стенку. Эти факторы условно можно подразделить на модифицируемые (которые можно корректировать) и немодифицируемые. Кроме того, при СД, помимо общих факторов риска, характерных для всей популяции, допол-

нительно имеются и специфические факторы, определяемые только у лиц с метаболическими нарушениями.

Первым слоем клеток, берущих на себя как метаболический, так и гидравлический (артериальное давление) «удар» является эндотелий сосудов.

Учитывая все перечисленные выше факторы, ускоряющие развитие сосудистых осложнений при СД, Международная диабетическая федерация (IDF) (1998-1999), Американская диабетическая ассоциация (ADA) (2003-2005), Европейское общество кардиологов (ESC) (2003), Комитет Национальной образовательной программы по холестерину

США (NCEP-ATP III) (2002-2004) установили жесткие требования к контролю гликемии, дислипидемии и АД для лиц с СД (табл. 11.1).

Более того, эти требования год от года ужесточаются. Так, Европейское общество по формированию политики в области СД уже предлагает установить целевые значения HbAlc на уровне < 6,1 %. Группа экспертов NCEP-ANP III в 2004 г. подготовила дополнения к Третьему докладу, учитывая результаты завершившихся исследований по контролю дислипидемии, в которых предлагает установить в качестве целевого значения ХС ЛПНП уровень < 1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, к которым в первую очередь относятся больные СД [2]. Уровень АД при СД не должен превышать 130/80 мм рт. ст.

Достаточно пи контропировать топько один из факторов риска дпя эффективной профилактики сосудистых осложнений при

СД? На этот вопрос уже получен ответ, вытекающий из результатов многоцентровых контролируемых исследований. Так, в исследовании UKPDS 33 [3] было показано, что интенсивный контроль гликемии (достижение HbAlc < 7 %) позволило значимо снизить риск микро- ангиопатий (ДН, ДР), но практически не повлияло на риск макрососудистых осложнений (рис. 11.1).

В другом фрагменте этого же исследования — UKPDS 38 [4] — было установлено, что при эффективном контроле АД (снижении САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст.) достоверно снижается риск микро-

і HbAlc на 1% (до 7%)

і

Достоверное снижение:

• Микроангиопа ши | 25%

• Мнкроальбумннурия j 35 %

(ні 12.им)

•Ретинопатия \ 21%

(1Н 12 лет)

Недостоверное снижение:

• Инфаркт миокарда

• Инсульт

Рис. 11.1. Контроль гипергликемии в профилактике сосудистых осложнений

Рис. 11.2. Контроль АД в профилактике сосудистых осложнений

ангиопатии, инсульта и сердечной недостаточности, но не изменяется риск инфаркта миокарда (рис. 11.2).

Результаты исследования 4S [5], изучавшего влияние липидсни- жающей терапии на сердечно-сосудистую смертность, в т. ч. у больных СД типа 2, показали, что достижение целевых значений ОХ и ХС ЛПНП значимо снижало риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (на 42 %) и инсульта (на 62 %). Влияние контроля дисли-

пидемии на микрососудистые изменения при СД не анализировалось, предположительно — влияет, но не достоверно.

Таким образом, если обобщить данные клинических исследований по эффективности контроля различных факторов риска в профилактике сосудистых осложнений СД, то напрашивается вывод о том, что воздействие только на один из факторов риска не может полностью предупредить поражение всего сосудистого русла при СД (табл. 11.2).

Следовательно, только при соблюдении всех трех условий (контроль АД, гликемии и липидного обмена) можно ожидать существенного предупреждения или замедления развития микро- и макрососудистой патологии при СД.

Для подтверждения этой гипотезы было предпринято рандомизированное слепое контролируемое исследование STENO-2, целью которого являлось оценить эффект многофакторного подхода к лечению модифицируемых факторов риска на развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных СД типа 2 с МАУ [6]. Согласно дизайну, больные были разделены на 2 группы. Одна группа (п = 80) получала стандартное лечение, не ставившее целью достичь идеального контроля всех факторов риска: контроль гликемии допускался на уровне HbAlc < 7,5 %, АД < 160/95 мм рт. ст., ОХ < 6,5 ммоль/л, ТГ < 2,2 ммоль/л. В другой группе (и = 80) была поставлена задача достижения жестких целевых значений гликемии (HbAlc < 6,5 %), уровня АД (< 130/80 мм рт. ст.), липидного обмена (ОХ < 4,5 ммоль/л и ТГ < 1,7 ммоль/л). Для этого во второй группе применялась интенсивная схема лечения, которая подразумевала усиленную медикаментозную коррекцию всех факторов риска: инсулин получали 90 % больных, иАПФ — 79 %, статины — 85 %, аспирин — 87 % (75, 51, 22 и 56 % в первой группе соответственно). Исследование продолжалось

Рис. 11.3. Снижение частоты сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт, инсульт, ампутация, операции на коронарных сосудах) (по данным STE- N0-2)

почти 8 лет — с 1993 по 2001 г. Первичными конечными точками исследования была частота макрососудистых осложнений СД (смерть вследствие сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, операции на коронарных сосудах, ампутация). В качестве вторичных точек оценивали частоту микрососудистых осложнений (ДР, ДН), а также нейропатии.

Через 8 лет наблюдения в группе интенсивного многофакторного лечения частота сердечно-сосудистых осложнений была на 53 % ниже, чем в группе стандартного контроля (рис. 11.3). При этом целевые значения контроля САД достигли 50 % больных, ДАД — 72 % больных, ОХ и ТГ — 71 и 58 % соответственно. Это в 2-3 раза больше, чем в группе стандартного лечения. Самой труднодостижимой задачей оказалась идеальная компенсация углеводных нарушений. Несмотря на то что 90 % больных получали инсулинотерапию, только у 16 % удалось достичь уровня HbAlc < 6,5 %. Снижения макрососудистых осложнений СД более чем на 50 %, не было достигнуто практически ни в одном из исследований, в которых основные усилия направлялись на контроль только одного из факторов риска (табл. 11.3).

В отношении микрососудистых осложнений эффект был еще более выраженным. В группе интенсивного контроля частота ДН снизилась на 61 %, ДР — на 58 %, нейропатии — на 63 %. Такой эффект не был достигнут ни в одном из предшествующих исследований.