<<
>>

Предупреждение тромбоэмболий

Тактика купирования ФП существенно зависит от длительности аритмии. При сохранении ФП (включая изолированную форму) >48 ч повышается риск тромбоэмболий и поэтому требуется антикоагулянтная терапия (рис.

44). На риск нор- мализационных тробмоэмболий влияют также другие факторы (пороки клапанов, наличие тромбов в левом предсердии, возраст, предшествующие тромбоэмболии, дисфункция левого желудочка и т.д.). Нередко при фармакологической кардиоверсии риск нормализационных тромбоэмболий не учитывается, что не является правильным (Lip G.Y.H. et al., 2014).

По данным исследования АСЕ возможно вместо варфарина проводить длительную терапию эноксапарином, который позволяет сразу добиться гипокоагуляции и не требует контроля.

C целью предупреждения нормализационных тромбоэмболий можно использовать новые оральные антикоагулянты — ингибитор тромбина дабигатран (150 мг 2 раза), ингибиторы Ха фактора — ривароксабан (20 мг 1 раз) и апиксабан (5 мг 2 раза), которые более продробно рассмотрены в разделе профилактики тромбоэмболий (Nagarakanti R.

et al., 2011; Piccini J.P. et al., 2013; Flaker G., et al., 2014).

При лечении антикоагулянтами тромбоэмболии после кардиоверсии возникают в 0,5-0,8% случаев, а без лечения — в 4,6-5,3% случаев (Arnold A.Z. et al., 1992).

При чреспищеводной эхокардиографии тромбы в предсердиях видны в 98%, поэтому при ФП длительность > 48 ч и отсутствии предсердных тромбов исследовалась ранняя кардиоверсия без предварительной 3-недельной антикоагулянтной терапии (ACUTE I). В этом случае пациентам назначают либо внутривенную инфузию гепарина (добиваясь времени свертывания крови в 1,52,5 раза выше исходного), либо подкожно вводят низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин 1 мг/кг 2 раза подкожно) и проводят кардиоверсию.

Данный подход имеет как позитивные стороны — снижение риска кровотечений и времени лечения, так и потенциально негативные — тенденция к повышению смертности (2,4 против 1%, p = 0,06), возможно более высокий риск тромбоэмболий по данным мета-анализа ранних исследований, дискомфорт от фиброга- стродуоденоскопии и последующего чреспищеводного исследования (Black I.W. et al., 1994; Moreyra E. et al., 1995). По данным европейского регистра в 72% случаев при ФП продолжавшейся более 48 ч перед кардиоверсией проводят 3-недельную антикоагуляцию и лишь в 28% случаев кардиоверсия выполняется сразу после чреспищеводной эхокардиографии (Hernandez-Madrid A. et al., 2013).

При чреспищеводной эхокардиографии после длительной антикоагулянтной терапии в 7,7% выявляются тромбы в левом предсердии, однако учет этих данных не повлиял на частоту тромбоэмболий после электрической кардиоверсии в исследовании LOCS.

Феномен плотного спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии, по-видимому, не повышает существенно риск тромбоэмболий при ранней кардиоверсии (Patel S.V., Flaker G., 2008).

В случае экстренной кардиоверсии при ФП длительностью > 48 ч и гемодинамическими осложнениями (стенокардия, инфаркт миокарда, шок, отек легких) назначают инфузию гепарина и одновременно непрямые антикоагулянты с последующей отменой гепарина через 4-5 дней после развертывания эффекта непрямого антикоагулянта.

После электрической и медикаментозной кардиоверсии развивается состояние «оглушенных» предсердий (atrial stunning) со снижением сократимости в области аппендиксов в течение 2-4 нед. В этот период возрастает риск тромбообразования, поэтому требуется терапия антикоагулянтами до 4 нед.

Целесообразна антикоагулянтная терапия перед кардиоверсией у пациентов с длительностью аритмии до 48 ч, но с наличием факторов риска тромбоэмболий, например, ревматическими пороками сердца, феноменом спонтанного эхоконтрастирования предсердий (похожие на дым завихрения, обусловленные вероятно агрегацией эритроцитов), сердечной недостаточностью, тромбоэмболиями в анамнезе, диабетом (ICSI, 2007; FinCV, 2013). В остальных случаях назначают при первой возможности инфузию нефракционированного гепарина или подкожно низкомолекулярный гепарин (ACCP, 2012).

<< | >>
Источник: Белялов Ф.И.. Аритмии сердца: монография; изд. 6, перераб. и доп.2014. 2014

Еще по теме Предупреждение тромбоэмболий:

  1. Профилактика тромбоэмболий при кардиоверсии
  2. Осложнения. Тромбоэмболии
  3. Предупреждение метастазов
  4. Тромбоэмболия легочной артерии
  5. Тромбоэмболии
  6. Тромбоэмболии при абляции.
  7. Профилактика тромбоэмболий
  8. Профилактика тромбоэмболий
  9. СРЕДСТВА ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  10. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
  11. Предупреждение развития сердечной недостаточности и нарушений легочной микроциркуляции
  12. РЕФЕРАТ. Гигиена питания. Желудочно-кишечные расстройства и их предупреждение.2017, 2017
  13. Реферат. Гигиена питания и предупреждение желудочно-кишечных заболеваний.2017, 2017
  14. Антикоагулянтная терапия при фибрилляции и трепетании предсердий