<<
>>

Профилактика рецидивов с помощью антиаритмических препаратов

Как и при других рецидивирующих тахиаритмиях в ряде случаев, обычно на непродолжительный период, возможно снижение частоты приступов ФП за счет контроля триггерных факторов. Например, прием ингибиторов протонной помпы пациентами с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть эффективны (Armaganijan L.

et al., 2012).

Существует два основных подхода при рецидивирующей ФП с использованием антиаритмических препаратов: постоянный профилактический прием анти- аритмиков (табл. 24) и периодическое восстановление синусового ритма без профилактического лечения.

При первом эпизоде ФП профилактическое лечение обычно проводят в течение 4 нед., основываясь на предположении, что предсердный электрический потенциал восстанавливается через 2—4 нед. В то же время, в исследовании Flec- SL продолжение лечения флекаинидом до 6 мес. на 14% снизило риск рецидивов, по сравнению месячным курсом (Kirchhof P. et al., 2012).

После первых приступов следующий эпизод аритмии может развиться через несколько месяцев и даже лет. От антиаритмической терапии можно воздержаться в случае нечастой и хорошо переносимой пароксизмальной ФП.

Ставить целью профилактического лечения полное устранение рецидивов аритмии нереалистично. Рецидивы аритмии возникают в среднем в 50% случаев, несмотря на лечение, соответствующее современным рекомендациям. Более разумно стремиться к снижению частоты приступов, их длительности и выраженности симптомов. Например, в ряде исследований критерием эффективности антиаритмических препаратов считали снижение числа приступов на 75% и более за 6 мес.

Выбор препарата определятся в основном наличием структурного поражения сердца, сопутствующей патологией, механизмом действия.

Препараты для профилактики ФП (ESC, 2010; РКО/ВНОА/АССХ, 2013; ACCF/AHA/HRS, 2011)

Таблица 24
Класс Препарат Суточные дозы
Хинидин 300-750 мг 2 раза
Пропафенон 150-300 мг 3 раза
Аллапинин 75-100 мг
Этацизин 100-200 мг
2 Метопролол 50-200 мг
3 Амиодарон 600 мг 1 мес., 400 мг 1 мес., затем 200 мг/сут
Дронедарон 400 мг 2 раза
Соталол 80-160 мг 2 раза

По данным кокрейновского мета-анализа исследований показан профилактический эффект (снижение частоты приступов на 30-81%) препаратов 1А (хини- дин, дизопирамид), 1С (пропафенон, флекаинид), III (амиодарон, дронедарон, соталол) (Lafuente-Lafuente C.

et al., 2012). В ряде исследований показана профилактическая эффективность бета-блокаторов (MIAMI, 1985; Kuhlkamp V. et al., 2000; Lafuente-Lafuente C. et al., 2012).

Данные по влиянию антиаритмических препаратов на общую смертность противоречивы и недостаточно надежны (Freemantle N. et al., 2011; Lafuente-Lafuente C. et al., 2012).

Заслуживают внимания результаты сравнительных испытаний препаратов, где было показано превосходство амиодарона перед препаратами 1 класса и соталолом. Например, в исследовании AFFIRM синусовый ритм сохранялся в течение года при лечении амиодароном у 62%, препаратами 1 класса — у 23%, а соталолом — 38% пациентов. В исследовании SAFE-T среднее время рецидива ФП после восстановления синусового ритма при лечении амиодароном было в 4-6,6 раза выше, чем при лечении соталолом, хотя у пациентов с ИБС эффективность препаратов достоверно не отличалась.

Дронедарон — препарат структурно сходный с амиодароном без йода — в 22,5 раза удлинял продолжительность синусового ритма по сравнению с плацебо, но был менее эффективен, чем амиодарон (EURIDIS/ADONIS, DIONYSOS). У пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП дронедарон снизил риск сердечно-сосудистых госпитализаций и смертность (ATHENA). Широкому использованию дронедарона препятствуют результаты исследования PALLAS, в котором выявили повышение частоты сердечной недостаточности, инсультов и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с длительностью ФП > 6 мес.

В случае связи ФП с физической или психоэмоциональной нагрузкой могут быть эффективны бета-блокаторы и соталол, а при ночой или постпрандиальной ФП — аллапинин, хинидин.

Контроль аритмии можно улучшить при оптимизации времени приема препарата с целью достижения пика эффективности лекарства в период наиболее частых приступов аритмии.

Если монотерапия неэффективна, то возможно подобрать комбинацию антиаритмических препаратов. Есть опыт сочетания бета-блокаторов, амиодарона или соталола с препаратами 1С класса (ACC/AHA/ESC, 2011).

По данным исследования VEPARAF добавление верапамила к амиодарону или пропафенону снижало риск рецидива ФП после успешной кардиоверсии с 35 до 20% в течение ближайших 3 мес. (De Simone A. et al., 2003).

Отсутствие структурного поражения сердца позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях.

Хорошим эффектом обладают препараты 1С класса (пропафенон, флекаи- нид). Применяют также и соталол, наиболее оптимальный режим назначения которого, по-видимому, составляет 120 мг 2 раза в сут (Benditt D.J. et al., 1999). Лечение соталолом возможно если исходный интервал QTc не превышает 460 мс, а в процессе лечения — 520 мс (ACC/AHA/ESC, 2011).

Некогда очень популярный хинидин используется редко. Сдержанное отношение к этому препарату появилось после мета-анализа исследований длительного лечения хинидином, который выявил повышение летальности до 2,9% по сравнению с 0,9% в контрольной группе (Coplen S.E. et al., 1990). Однако более поздние сравнительные исследования этот вывод не подтвердили (Southworth M.R. et al., 1999; SOCESP).

В исследовании CTAF у 65% пациентов, получавших амиодарон (10 мг/кг/сут 2 нед., 300 мг/сут 4 нед. и затем 200 мг/сут), в течение 16 мес. рецидивов аритмии не было, а при лечении пропафеноном или соталолом синусовый ритм сохранялся лишь у 37% пациентов.

Вместе с тем, лечение амиодароном требует контроля функции щитовидной железы и трансаминаз (каждые 6 мес.), а также рентгенографии грудной клетки (ежегодно). Недостатком препарата является очень медленное выведение из организма (до нескольких месяцев). Риск ЖТ при удлинении интервала QT во время лечения амиодароном считается низким (< 1%), поэтому электрокардиографический контроль рекомендуют не проводить, хотя описанный нами случай в разделе желудочковых тахикардий настораживает (ACC/AHA/ESC, 2011).

<< | >>
Источник: Белялов Ф.И.. Аритмии сердца: монография; изд. 6, перераб. и доп.2014. 2014

Еще по теме Профилактика рецидивов с помощью антиаритмических препаратов:

  1. Профилактика рецидивов
  2. Препараты, препятствующие развитию рецидивов
  3. Антиаритмические препараты
  4. Тесты антиаритмических препаратов
  5. Исследуемые антиаритмические препараты
  6. Антиаритмические препараты II класса: 3-блокаторы
  7. Антиаритмические препараты
  8. Типичные побочные эффекты антиаритмических препаратов
  9. Глава 8 Исследуемые антиаритмические препараты
  10. Применение антиаритмических препаратов при беременности
  11. Глава З Антиаритмические препараты І класса
  12. Глава 4 Антиаритмические препараты II класса: 3-блокаторы