<<
>>

Роль АГ в развитии ДР

Осознание роли АГ в развитии и прогрессировании ДР открывает для клиницистов новые возможности оказания лечебной и профилактической помощи больным СД, имеющим прямую угрозу потери зрения.

Безусловно, пусковым моментом в развитии ДР является гипергликемия. Именно длительное токсическое воздействие глюкозы нарушает эндотелиальную выстилку капилляров сетчатки, что приводит к утолщению базальной мембраны капилляров, потере перицитов и нарушению плазморетинального барьера. Кроме того, гипергликемия способствует нарушению ауторегуляции тонуса капилляров глазного дна, что приводит к повышению перфузии (гиперперфузии) сетчатки [81]. Ауторегуляция тонуса ретинальных капилляров необходима для поддержания в них стабильного кровотока при перепадах перфузионного давления. В норме при повышении АД сосуды сетчатки спазмируются, а при снижении АД — расслабляются, что сохраняет кровоток в самих капиллярах относительно стабильным. Длительное воздействие гипергликемии приводит к потере барорецепторной чувствительности сосудов к изменению кровяного давления, в связи с чем повышенное АД беспрепятственно передается на сосуды сетчатки, вызывая в них гиперперфузию и высокое гидравлическое давление [82].
Это «давление сдвига» оказывает механическое воздействие на стенки сосудов, усиливая их повреждение. В то же время, если повреждение капилляров приводит к их тромбозу и ишемии сетчатки, то соседние капилляры компенса-

Адаптировано из Gi/tow J.T. el а/ BrilJ Ophtalrml 1999

Рис. 7.S. Роль ретинальной гиперперфузии в развитии ДР

торно расширяются, вновь способствуя поддержанию гиперперфузии сосудов глазного дна (рис.

7.5).

В клинической практике ретинальное перфузионное давление (РПД) рассчитывается по формуле, включающей данные среднего АД (АД.р) в плечевой артерии и величину внутриглазного давления (ВГД), которое противодействует РПД:

РПД = 2/} АДср - ВГД .

Зависимость РПД от АДср не носит линейного характера. Так, увеличение АДср на 25 % приводит к увеличению РПД на 40 %. Именно поэтому даже незначительные изменения АД так опасны в отношении риска ДР.

В норме РПД не должно превышать 50 мм рт. ст. Более высокие значения РПД сопровождаются 5-6-кратным увеличением риска пролиферативной ДР и отека макулы [83].

Косвенным подтверждением гиперперфузионной гипотезы поражения сосудов сетчатки служит тот факт, что ДР прогрессирует медленнее при умеренном стенозе сонных артерий, когда ретинальный кровоток снижен [81], а также при повышенном внутриглазном давлении.

Метаболические и гемодинамические факторы ДР тесно взаимосвязаны. В эксперименте показано, что выраженная гипергликемия приводит к увеличению ретинального кровотока, компенсация углеводных нарушений способствует быстрой нормализации кровотока в сосудах сетчатки [84].

Роль АГ как фактора риска развития и прогрессирования ДР была установлена достаточно давно. М. A. Testa и соавт. [85] показали, что даже небольшое увеличение АД в пределах нормальных значений (от 130/80 до 140/90 мм рт. ст.) ускоряет прогрессирование ДР у больных СД типа 1. При СД типа 1 развитие и прогрессирование ДР в большей степени коррелирует с уровнем ДАД [86]. Так, крупнейшее исследование WESDR [87] показало, что при СД типа 1 высокое ДАД является таким же мощным фактором риска ДР, как и неудовлетворительная компенсация углеводного обмена. Наличие АГ в дебюте заболевания сопровождалось увеличением риска пролиферативной ДР на 91 %. Наименьший риск ДР отмечается при ДАД < 75 мм рт. ст. При СД типа 2 более тесные связи ДР установлены с уровнем САД. Детальный анализ исследования UKPDS [88] показал, что риск ДР при уровне САД > 140 мм рт.

ст. почти в 3 раза выше, чем при контроля АД, а также в группах с эналаприлом и нисолдипином. Различия в результатах, полученных в исследованиях UKPDS и ABCD в отношении прогрессирования микроангиопатий (и в частности, ДР), объясняют несколькими причинами:

- меньший срок наблюдения в исследовании ABCD (5 и 9 лет);

- меньшее снижение уровня САД в процессе лечения в исследовании ABCD (на 6 и 16 мм рт. ст.);

- худший гликемический контроль в исследовании ABCD.

Предполагают, что при СД типа 2 существует порог чувствительности микроциркулягорного русла к уровню АД, ниже которого исчезает превентивное воздействие антигипертензивной терапии на прогрессирование микроангиопатий. По-видимому, при СД типа 2 таким порогом является АД < 140/90 мм рт. ст.

В отличие от СД типа 2 при СД типа 1 такого порога не существует. Об этом убедительно свидетельствуют результаты завершившегося исследования EUCLID [93]. Это исследование впервые поставило задачу оценить возможности первичной и вторичной профилактики ДР с помощью иАПФ лизиноприла у больных СД типа 1 с нормальным АД. Параллельно оценивалась нефропротективная активность препарата. Через 2 года наблюдения у больных, получавших лизиноприл, риск первичной ДР был на 50 % ниже, а риск прогрессирования ДР — на 82 % ниже по сравнению с пациентами на плацебо. Одновременно отмечалось и снижение экскреции альбумина с мочой на 46 % в группе больных с МАУ. При этом качество контроля гликемии между группами на лизиноприле и плацебо не различалось. Безусловно, защитный эффект иАПФ в данном исследовании нельзя объяснить его антигипертензивным действием, поскольку между группами отмечалась лишь незначительная разница в уровне ДАД, равная 3 мм рт. ст. В то же время профилактическое воздействие иАПФ в отношении ДР и ДН косвенно подтверждает гипотезу о гиперперфузионном механизме повреждения сосудов сетчатки и почечных клубочков, поскольку именно эта группа препаратов способна устранять гиперперфузию тканей даже при нормальном уровне АД.

Эти препараты также обладают дополнительными негемодинамическими свойствами — антипролиферативными и антиокислительными [94], что усиливает органопротективный эффект иАПФ.

В настоящее время проводится широкомасштабное международное клиническое рандомизированное исследование DIRECT(Diabetic Retinopathy Candesartan Trials) с целью определить, могут ли блокаторы АТ,-рецепторов (кандесартан) обеспечить первичную профилактику ДР у больных СД типа 1 с нормальным АД и профилактику прогрессирования ДР у больных с СД типа 1 и 2 вне зависимости от исходного уровня АД [95]. Программа включает более 5 тыс. больных СД и рассчитана на 3 года лечения. Результаты планируется получить к 2007 г.

Таким образом, в настоящее время не вызывает сомнений необходимость тщательного контроля АД не только для профилактики сердечно-сосудистых осложнений СД, но и для предупреждения развития и быстрого прогрессирования ДР. Остается открытым вопрос, имеет ли принципиальное значение, какую именно группу антигипертензивных препаратов выбрать для наиболее эффективной профилактики ДР. Исследования ABCD и UKPDS не показали принципиальных различий в выборе препарата, однако исследование EUCLID продемонстрировало очевидные преимущества иАПФ. Проводимое в настоящее время исследование DIRECT, основанное на применении препарата из группы АРА, позволит приблизить ответ на этот вопрос.

<< | >>
Источник: Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: ООО «Меди- Д26 цинское информационное агентство»,2006— 344 с.: ил., табл.. 2006

Еще по теме Роль АГ в развитии ДР:

  1. Роль VEGF в развитии ДН
  2. Роль АГ в развитии и прогрессировании ДН
  3. Роль VEGF в развитии ДР
  4. Роль АГ в развитии ИБС при СД
  5. Роль VEGF в развитии макрососудистых осложнений при СД
  6. ПРОГРАММА ЭВОЛЮЦИОННОГО РАЗВИТИЯ Вселенский Разум имеет программу эволюционного развития, которая заложена в нашем разуме на уровне подсознания.
  7. Роль ИЛ-2 in vivo
  8. Роль вирусов в патологии
  9. 2.2. РОЛЬ ОСОБИСТОСТІ У СИСТЕМІ УПРАВЛІННЯ
  10. Роль эйкозаноидов в воспалении
  11. РОЛЬ ЧРЕЗМЕРНОЙ АФФЕРЕНТНОЙ ИМПУЛЬСАЦИИ
  12. РОЛЬ МАССОПЕРЕНОСА В ТКАНЕВОМ ГОМЕОСТАЗЕ
  13. РОЛЬ ИНТЕРСТИЦИЯ В МАССОПЕРЕНОСЕ
  14. Роль РАС в возникновении СД
  15. Часть 8. РОЛЬ И МЕСТО АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ В АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
  16. Роль кожи в общей патологии