Тромбоэмболии при абляции.

Манипуляции в левом предсердии могут сместить локальный тромб (не спонтанное эхоконтрастирование), способствуют образованию тромба при проведении катетеров через межпредсердную перегородку и вызвать тромбоэмболию.

Перед абляцией рекомендуют провести эффективную антикоагуляцию в течение 3 нед. при длительности ФП более 48 ч (HRS/EHRA/ECAS, 2012). Если данное лечение невозможно, проводят чреспищеводную эхокардиографию. Многие инвазивные центры выполняют чреспищеводную эхокардиографию всем пациентам перед абляцией.

Применение катетеров с ирригационной системой на фоне лечения варфари- ном значительно снижает риск инсультов (Di Biase L. et al., 2010).

Процедуру проводят на фоне адекватной антикогуляции. Если используется тактика отмены варфарина (за 3-5 сут), то в качестве «моста» вводят эноксапа- рин 1 мг/кг дважды в день до вечера перед абляцией, а во время процедуры используют нефракционированный гепарин — нагрузочная доза 100 ед/кг и инфузия 10 ед/кг/ч, поддерживая активированное частичное тробопластиновое время на уровне 30-400 с (Vazquez S.R.

Продолжение приема варфарина во время процедуры позволило снизить риск перипроцедурного инсульта и малых кровотечений по сравнению с переходом на низкомолеклярный гепарин по данным исследования COMPARE (2014). Продолжение терапии ривароксабаном при катетерной абляции не уступало терапии варфарином (Lakkireddy D., et al., 2014 ).

А вот применение дабигатрана нецелесообразно ввиду значительного повышения риска кровотечений (6% против 1%) и тромбоэмболий (Lakkireddy D. et al., 2012; Hito I. et al., 2013; Sardar P . et al., 2014). В последнем случае целесообразно прекратить прием дабигатрана после утренней дозы в предшествующий день и возобновить прием через 4 ч после вмешательства (Kim J.S.

После процедуры через 4-6 ч назначают оральные антикоагулянты (варфа- рин, дабигатран, апиксабан, ривароксабан) и в случае приема варфарина продолжают введение эноксапарина 0,5 мг/кг до достижения терапевтического уровня МНО.

Оральные антикоагулянты применяют до 2 мес. и далее при наличии факторов высокого риска тромбоэмболии (CHA2DS2-VASC > 2), независимо от эффективность абляции (HRS/EHRA/ECAS, 2012; ESC, 2012). Продолжение антикоагулянтной терапии через 2 мес. после абляции основывается на оценке риска тромбоэмболий, а не наличии симптомов или типе ФП в связи с возможными асимптомными эпизодами ФП.

После процедуры изоляции легочных вен на фоне терапии антикоагулянтами в 12% случаев выявили новые очаги повреждения головного мозга (Martinek M. et al., 2013). Предикторами церебральных тромбоэмболий были возраст, спонтанной эхоконтрастирование предсердий и аблация сложных фракционированных предсердных электрограмм.

Если решается вопрос о прекращении антикоагулянтной терапии, то целесообразно использовать длительное мониторирование ЭКГ для выявления асимп- томных тахиаритмий.